EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Introducción:
Más de 200 millones de personas son llevadas a cirugía cada año en el mundo,
y se considera que la población quirúrgica está cada vez más aumentando en
complejidad medica. En los Estados Unidos, el 26% de los eventos adversos en
pacientes hospitalizados son atribuibles a procedimientos invasivos y/o cirugías;
se estima que de estos eventos adversos peri operatorios el 44% son
prevenibles. De aquí que dentro de los principales objetivos de la evaluación
preoperatoria están tanto la optimización de la condición médica del paciente
como el reconocimiento del riesgo preoperatorio de complicaciones (7).
A continuación se presentan las consideraciones más importantes de la
evaluación preoperatoria desde el enfoque del anestesiólogo.

La consulta preanestésica:
En los últimos años la valoración preoperatoria se ha trasformado
significativamente desde una evaluación pre quirúrgica al ingreso hospitalario o
el día anterior a la cirugía; hasta una evaluación multidisciplinaria con una
aproximación basada en la optimización del estado médico y la coordinación del
equipo de salud en el cuidado del paciente durante el procedimiento y los días o
semanas posteriores al mismo; esto último ha demostrado mejorar los
desenlaces de seguridad, satisfacción del paciente, optimización de los
recursos, reducción en las pruebas diagnósticas, consultas a sub especialistas
innecesarias, cancelaciones de procedimientos y días de estancia hospitalaria,
así como la disminución en las complicaciones, la mortalidad y la morbilidad peri
operatoria. De acuerdo a esto serán objetivos de la valoración preoperatoria los
resumidos en la Tabla 1. y deberán hacer parte activa de la misma el paciente y
su familia, el personal de salud en contacto con el paciente (cirujano,
anestesiólogo, internista y enfermera), así como el personal de coordinación de
quirófanos o salas de procedimientos ambulatorios, las unidades hospitalarias y
las clínicas ambulatorias. (7)
El modelo de evaluación preoperatoria no es único y su aplicación dependerá de
las necesidades de la población quirúrgica a la que se aplique y deberá
individualizarse acorde a la situación clínica del paciente, teniendo en cuenta la
amplia variación en el nivel de complejidad medica, así como a los recursos que
el sistema de salud disponga (7). En términos generales la evaluación
preoperatoria deberá realizarse a todos los pacientes que se someterán a
procedimientos diagnósticos o terapéuticos, con variaciones de enfoque acorde
al paciente y sus morbilidades concomitantes. Podrían exceptuarse únicamente
los pacientes sin enfermedades sistémicas severas que requieran anestesia
tópica o local (1).
La consulta preanestésica se debe realizar días antes de la cirugía en un
ambiente alejado del quirófano, de modo que se cuente con el tiempo suficiente
para la solicitud de estudios específicos requeridos, la interpretación posterior de
los mismo, la solicitud de las interconsultas requeridas, la instauración de
estrategias de optimización perioperatoria y la educación necesarias para el
paciente. Es importante señalar que, este intervalo de tiempo, se puede adaptar
a las características específicas de cada paciente y al tipo de procedimiento
quirúrgico a realizar. Por tanto no existe un tiempo mínimo único establecido
para su realización (1). Por ejemplo, para procedimientos considerados poco
invasivos, se acepta una evaluación preoperatoria el día anterior o el mismo día
del procedimiento quirúrgico, sin embargo para procedimientos de alto riesgo,
considerados como invasivos o en un paciente con una enfermedad sistémica
concomitante, este tiempo claramente es insuficiente (4).

Historia Clínica:
La historia médica y el examen físico son la mejor estrategia para identificar
problemas preoperatorios. Su adecuada realización se considera la herramienta
más sensible para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de presentar
problemas asociados con el acto anestésico o quirúrgico. El tiempo asignado a
la consulta de la valoración preanestésica se puede optimizar mediante el uso
de cuestionarios, que no sustituyen la valoración del anestesiólogo, sino que
facilitan la identificación de puntos importantes y que documentan las respuestas
de los pacientes (1). Se presenta un ejemplo de cuestionario dirigido
recomendado por la Sociedad Colombiana de Anestesiológia en su manual de
preparación del paciente para el acto quirúrgico en la Tabla 2.
La anamnesis debe prestar especial atención a indagar y documentar:
- Procedimiento programado y motivo del procedimiento quirúrgico.
- Antecedentes personales de complicaciones quirúrgicas y/o anestésicas.
- Alergias e intolerancia a medicamentos u otras sustancias, especificando el
tipo de reacción.
- Uso de medicamentos (prescritos, de venta libre, herbales, nutricionales,
etc.).
- Antecedentes patológicos y estado actual de la(s) enfermedad(es).
- Estado nutricional.
- Estado cardiovascular y pulmonar.
- Clase funcional.
- Estado hemostático (historia personal o familiar de sangrado anormal).
- Posibilidad de anemia sintomática.
- Posibilidad de embarazo en mujeres en edad fértil.
- Historia familiar de complicaciones anestésicas.
- Tabaquismo, consumo de alcohol y otras sustancias.
- Identificación de factores de riesgo para infección del sitio quirúrgico
(tabaquismo, diabetes, obesidad, desnutrición, enfermedades crónicas de la
piel).

Examen Físico:
La exploración física deberá realizarse enfocada en aquellos aspectos
relacionados con el desarrollo del acto anestésico, por lo que es fundamental
evaluar:
- El peso, talla e índice de masa corporal: datos necesarios para establecer
dosis de medicamentos anestésicos, cálculo de líquidos perioperatorios,
pérdidas permisibles, tamaños de los dispositivos de vía aéreay conocer el
estado nutricional del paciente.
- Signos vitales incluyendo presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria: los
datos basales de los mismos permiten identificar el adecuado control de
patológias crónicas como hipertensión arterial o arritmias cardiacas, asi como
 definir las metas hemodinámicas en el intraoperatorio y las estrategias de
monitorización.
- Exploración cardiaca: identificación de arritmias, soplos cardiacos, signos de
descompensación de falla cardiaca, cuya presencia modificaran no solo la
técnica anestésica si no también la monitorización hemodinámica y la
planeación del posoperayorio.
- Exploración pulmonar: identificación de signos de enfermedad pulmonar
crónica como espiración prolongada, acropaquias, tórax en tonel, ruidos
respiratorios sobreagregados, hipoventilación, etc.
- Evaluación de la vía aérea y la estimación de la dificultad en su manejo:
fundamentales para definir la necesidad de equipos o procedimientos
adicionales que eviten situaciones como las de no intubación o no ventilación
no anticipadas. Si bien la valoración de la vía aérea corresponde a un
capítulo aparte y complementario a este, en términos generales debe
saberse que ninguna exploración de forma aislada es suficiente en sí misma
para detectar los casos de vía aérea difícil. En cambio, la combinación de
varias mediciones y predictores de via áerea difícil, alcanza los mejores
valores predictivos positivos y negativos en la identificación de la dificultad en
el manejo de la vía aérea. Dentro de estas se incluyen: La clasificación de
Mallampati y su correlación con la dificultad de la laringoscopia directa con el
Cormack-Lehane, las distancias tiromentoniana y esternomentoniana, la
apertura bucal, el test de la mordida o protrusión mandibular, los grados de
Bell- House Doré de movilidad cervical, el diámetro circunferencial del cuello
y el estado de la dentadura. Cuando un paciente tiene alteracion de tres o
más predictores de los anteriormente mencionados el Odds Ratio (OR)
aumenta a 8 y mejora el Valor predictivo positivo (VPP) a más del 60% para
predecir via aerea dificil (13). Se considera que unicamente la historia de vía
aérea dificil probada en un acto anestésico previo y la radiopterapia de
cabeza y cuello, son considerados predictores independientes de
laringoscopia dificil y ventilación con máscara facial difícil respectivamente.

Estudios Prequirúrgicos:
El paradigma sobre la solicitud de exámenes paraclínicos ha cambiado en las
últimas décadas en todo el mundo. Los exámenes paraclínicos que no se sus-
tenten en hallazgos de la historia médica o del examen físico no son costo-
efectivos, no confieren protección médico-legal y pueden llegar a ser peligrosos
para los pacientes (1); en la medida en que generán estudios diagnósticos,
tratamientos y procedimientos inecesarios. No se considera que exista ningún
estudio prequirúrgico de rutina. Cualquier estudio preoperatorio que se ordene
debe solicitarse de acuerdo a un propósito específico de modo que la
interpretación de su resultado modifique y optimice el manejo perioperatorio (4).
Por otra parte, la literatura actual no es específica para definir el tiempo máximo
que deben tener los estudios preoperatorios, ni establecer una regla única para
ordenarlos, pues varian las consideraciones específicas de cada paciente. Sin
embargo, se considera aceptable contar con estudios de hasta 6 meses de
antigüedad, si la condición clínica y la historia medica del paciente no ha
cambiado sustancialmente. Si la historia medica ha cambiado, por ejemplo por
hospitalizaciones recientes, o cuando los resultados de los paraclínicos
determinarán la elección de la técnica anestésica, por ejemplo la anestesia
regional en el contexto de terapia anticoagulante, es recomendable actualizarlos.
Describir las indicaciones de la extensa lista de exámenes paraclínicos
disponible en el ejercicio clínico se considera fuera del objetivo de este capítulo;
sin embargo se revisan a continuación la utilidad de los principales paraclínicos
empleados en la práctica diaria.
Electrocardiograma (ECG): Los estudios observacionales reportan hallazgos
anormales en el ECG de pacientes asintomáticos en el 4,6 al 44,9%. Sin
embargo estas alteraciones son causa de cancelación quirúrgica o cambio en el
manejo solo en el 0,46 al 2,6% de los casos. Es por esto que se considera de
utilidad solo en pacientes con indicación clínica para su realización; los cuales
incluyen aquellos con enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria o
programados para procedimientos invasivos, o en aquellos con factores de
riesgo cardiovascular conocidos o identificados en el interrogatorio. Se reconoce
que las alteraciones del ECG son mayores en pacientes ancianos o con
multiples factores de riesgo cardiovascular, por lo que tradicionalmente se ha
considerado realizarlo en mayores de 65 años, pero la edad por sí sola no debe
considerarse una indicación para solicitarlo. El electrocardiograma preoperatorio
no se recomienda en pacientes que serán sometidos a procedimientos de bajo
riesgo, a menos de que en la historia médica o el examen físico se indique que
se trata de un paciente de alto riesgo (4).
Otras evaluaciónes cardiovasculares: Los estudios observacionales reportan
hallazgos anormales en la ecocardiografía transtorácica en el 25% de pacientes
asintomáticos o no seleccionados y pruebas de esfuerzo anormales en el 24%
de estos; sin embargo los cambios en el manejo perioperatorio solo ocurren en
el 2% de los mismos. En pacientes con indicación cardiaca las ecocardiografías
trastorácicas anormales son el 25,2% y llevan a la cancelación de cirugía en el
0,8% de los casos. Mientras que las pruebas de estrés anormales se reportan en
un 15,2-61,9% en polación con indicación clínica; llevando a la realización de
otros estudios cardiacos adicionales más especificos en el 39,5%. Teniendo en
cuenta estas cifras, debe considerarse que la solicitud de los mismos consiste
en balancear los aspectos de riesgo/beneficio, costos, factores de riesgo
cardiovasculares del paciente y tipo de cirugía. La evaluación cardiaca
preoperatoria puede incluir la necesidad de consultar a otros especialistas, como
cardiólogos, médicos internistas y llevar a cabo estudios de tamizaje o
diagnóstico no invasivos como las pruebas de estrés a otros más invasivos
como las imágenes nucleares, el ecocardiograma trastorácico y el cataterismo
cardiaco. (4)
Radiografía de tórax: Se reporta que hasta el 0,3 a 60,1% de las imágenes
pulmonares solicitadas en pacientes asintomáticos pueden ser anormales,
modificando el manejo peroperatorio en el 0,3 a 20,3% de estos. Cifras que
varian en los pacientes con indicación par su realización por presencia de
síntomas o historia sugestiva de enfermedad pulmonar, en quienes se
encuentran anormalidades en el 7,7 a 86% de pacientes, posponiendo o
modificando la conducta quirúrgica en un 0,5 a 17,1% (4). Dado lo anterior se
considera que se debe obtener una radiografía de tórax (en proyecciones
anteroposterior y lateral) en pacientes con signos o síntomas sugestivos de
enfermedad cardiopulmonar no diagnosticada o crónica inestable (1). Estos
incluyen tabaquismo, infección pulmonar reciente con síntomas no resueltos,
EPOC descompensado, enfermedad cardiaca agudizada. No se considera que
la edad por si sola o la presencia de estas patológias en sí mismas son
indicaciones inequívocas de la radiografia de tórax perioperatoria.
Otros estudios de Función pulmonar y Espirometría: Incluyen la evaluación por
especialistas en neumología o la realización de estudios no invasivos o
invasivos pulmonares como la espirometria, las pruebas de difusión con
monóxido de carbono, la pulsoximetria, o la gasimetría arterial. Su utilidad
preanestesica debe ser balanceada por el anestesiólogo considerando
costo/beneficio. Las características clínicas para considerarlos incluyen el grado
de invasión del procedimiento, la presencia de EPOC o Asma sintomáticas,
escoliosis o enfermedades pulmonares restrictivas y cirugías de resección
pulmonar tipo neumonectomia o lobectomías, donde su utilidad radica en
predecir la función pulmonar posoperatoria.
Hemoglobina o Hematocrito (Hb o Hto): La solicitud rutinaria de Hb o Hto no está
indicada. Las consideraciones clínicas que justifican su solicitud incluyen
procedimientos invasivos con grandes recambios de líquidos o moderado-alto
riesgo de sangrado, enfermedad hepática, extremos de la vida, historia de
anemia, sangrado u otra enfermedad hematológica. El conocimiento previo de
los niveles de Hb o Hto una vez se tienen facilitan el cálculo de pérdidas
permisibles intraoperatorias y optimizan el uso temprano de hemoderivados. Se
conoce que la realización de un hemoleucograma completo en pacientes sanos
de forma rutinaria revelan anormalidad en un 2,9 a 9% de estos, con cambios en
el manejo solo en el 2,9%. Por lo cual la realización de un hemograma completo
debe solicitarse solo bajo sospecha clínicas dirigida y con objetivos de manejo
previamente establecidos.
Test de Coagulación: En pacientes sanos sin indicación la anormalidad de los
estudios de coagulación alcanza el 0,06 a 21,2%, lo que con lleva a
cancelaciones quirúrgicas hasta del 4%. La recomendación general es que si la
historia médica sugiere la posibilidad potencial de problemas de coagulación, se
deben obtener pruebas de coagulación como el Tiempo de sangría, el Tiempo de
protrombina (TP), el Tiempo parcial de protrombina (TPT) y el recuento
plaquetario. Ejemplo de esto son las gestantes preeclampticas en las que se
planea realizar técnicas neuroaxiales de analgesia en el trabajo de parto o
anestesia para cesarea. Otros ejemplos incluyen la enfermedad renal crónica, la
disfunción hepática, la enfermedad hematológica de base o su sospecha por
eventos de sangrado previos o aparición espontánea de equimosis, petequias o
púrpura húmeda. En anestésia regional tampoco se considera que el plan de
realizar estas técnicas por si solas sean una indicación para la realización
rutinaria de test de coagulación.
Electrólitos y otros estudios de química sanguínea ( Potasio, sodio, glucosa ,
función renal y hepática): Se recomiendan obtener en pacientes con consumo
crónico de digoxina, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina (ARA),
desordenes endocrinos, falla renal o hepática. Además debe recordarse que los
valores normales y la interpretación de algunos de estos estudios varian en los
extremos de la vida y en condiciones de cambios fisiológicos como el embarazo
o la vejez.
Uroanálisis: El uroanálisis preoperatorio de pacientes asintomáticos es anormal
en el 0,7 al 42% de la población y se relaciona con cambios en el manejo hasta
del 2,3 al 75%, por lo que se considera indicado únicamente en procedimientos
específicos como la implantación de protésis, procedimientos urológicos, o
embarazo, donde es costo efectivo el tratamiento antibiótico de la bacteriuria
asintomática, o en caso de la presencia de síntomas urinarios al interrogatorio.
Prueba de embarazo: La incidencia reportada de test positivos de embarazo en
mujeres en edad reproductiva varia desde un 0,002% en cirugía ortopédica
hasta 0,3% en pacientes que van a cirugía ambulatoria o el 2,6% en aquellas
que serán llevadas a procedimientos de esterilización. Dado que las
cancelaciones, y postergaciones del manejo quirúrgico alcanzan el 100% de los
casos de embarazo detectado antes de cirugía, se recomienda que se debe
obtener una prueba de embarazo en toda mujer en edad fértil y que tenga la
posibilidad de estar en embarazo dado por un retraso menstrual, por una
sospecha explícita de embarazo por parte de la paciente o por una posibilidad
incierta de embarazo (por ejemplo, menstruación irregular) (9).

Manejo de medicamentos perioperatorios:

Medicación habitual: Se debe realizar una revisión a fondo de los medicamentos
usados por el paciente (medicamentos formulados, no formulados, herbales y
suplementos nutricionales). En general, los medicamentos que contribuyan a
mantener la homeostasis se deben continuar durante el perioperatorio, excepto
los medicamentos que puedan aumentar la probabilidad de eventos adversos
(AINE, IECA/ARA, insulina e hipoglucemiantes, anticoagulantes, productos
biológicos, medicamentos para la osteoporosis, terapia hormonal, etc.) En
general, se deben suspender todos los medicamentos que no contribuyan a
mantener la homeostasis de los pacientes (medicamentos no prescritos,
herbales o naturistas, suplementos nutricionales, etc.) (1). En la Tabla 3. se
resumen las recomendaciones para el manejo perioperatorio de medicamentos
de uso crónico.
Especial atención merecen los fármacos antitrombóticos y antiagregantes. Se
calcula solo en los Estados unidos 6 millones de personas reciben fármacos
antitrombóticos para la prevención del tromboembolismo por fibrilación auricular,
colocación de válvulas cardiacas mecánicas o tromebolismo venoso y que de
estos anualmente el 10%, son llevados a procedimientos invasivos que
requieren suspensión temporal de la terapia. Sin embargo, debe recordarse que
el objetivo es tanto minimizar los eventos tromboembolicos como la hemorragia
mayor en el perioperatorio (5). Las recomendaciones de manejo perioperatorio
de los agentes antitrombóticos y antiagregantes tradicionales y nuevos se
resumen en la Tabla 4.
Suspensión del tabaquismo: Si bien el tabaquismo se considera un factor
protector frente a la nausea y vómito posoperatorio; se conoce ampliamente la
relación entre el consumo de cigarrillo y la inadecauda cicatrización de heridas o
la aparición de eventos trombóticos, esto asociado a alteraciones en la función
inmune, la producción de especies reactivas de oxígeno y el daño celular por
hipoxia celular, vasoconstricción y trombogenesis (11). Adicionalmente existen
en los cigarrillo múltiples componentes farmacológicos que tienen el potencial de
interactuar con los fármacos anestésicos; el tabaquismo aumenta el consumo de
opioides posoperatorios y puede prolongar el efecto de algunos anestésicos por
inducción enzimática hepática y producción de metabolitos activos con potencial
tóxico, así como disminuir la sensibilidad a los bloqueadores neuromusculares
por cambios en la sensibilidad de la placa neuromuscular (10). La mayoría de los
estudios encuentran que la abstinencia al tabaco entre 4 a 8 semanas reduce las
complicaciones perioperatorias y las reintervenciones quirúrgicas, pero el tiempo
exacto de abstienecia requerido paa tener estos beneficios se desconoce. Otros
autores consideran que incluso la abstinencia de horas a días puede ser
benéfica para los descenlaces cardiovasculares (11). En general, se recomienda
que se debe fomentar en los pacientes suspender el tabaquismo (1).
Profilaxis para tromboembolismo: Esta se debe obtener en todos los pacientes
con una cuantificación del riesgo perioperatorio de tromboembolismo venoso, y
dicha cuantificación se debe consignar en la historia clínica. En la Tabla 5. Se
presenta una escala para la estimación preoperatoria de riesgo para
tromboembolismo venoso. Se recomienda discutir las medidas apropiadas para
la prevención de estas complicaciones tromboembólicas con otros miembros del
equipo quirúrgico.

Ayuno preanestésico/prequirúrgico:
Las recomendaciones sobre ayuno preoperatorio (nada por vía oral) han sido
revisados y simplificados considerablemente en la última década; el principal
objetivo del ayuno es minimizar el riesgo de aspiración pulmonar de contenido
gástrico y la neumonitis posaspiración. El riesgo de neumonitis se ha
considerado tradicionalmente como la aspiración de contenido gástrico mayor a
0,4 mL/kg y pH del contenido gástrico < a 2,5. Sin embargo también debe
considerarse en pacientes con enfermedades sistémicas, los niños y los
diabéticos los efectos deletéreos del ayuno prolongado, dentro de los que se
incluyen la hipotensión durante la inducción, la hipoglicemia y la poca
colaboración. Los estudios actuales han establecido los tiempos de vida media
de vaciamiento gástrico tras la ingesta en 15 minutos para los líquidos claros,
completándose el 98% del vaciamiento a los 60 minutos, de modo que tras dos
horas de ayuno se garantiza el 100% de vaciamiento gástrico para líquidos
claros (12). De estos conceptos parte la publicación de guías de manejo que
establecen la regla «2, 4, 6, 8 horas», y se aplica a pacientes de todas las
edades. Se recomienda que el período de ayuno para líquidos claros, como
agua, jugos de fruta sin pulpa, bebidas carbonatadas, té claro y café sea de 2 h
o más antes de la cirugía. Se recomienda que el período de ayuno para leche
materna debe ser de 4 h o más antes de la cirugía. Mientras que para leche de
fórmula, leche no humana y comidas ligeras debe ser de 6 h o más antes de la
cirugía. En el caso de los alimentos fritos y grasos o carne debe ser de 8 h o
más, ya que estos alimentos pueden prolongar el tiempo de vaciamiento gástrico
(1). Los pacientes deben ser educados e informados de los requisitos de ayuno
con suficiente antelación y claridad.

Poblaciones especiales
Paciente embarazada: Hasta la fecha la evidencia disponible no ha demostrado
efectos teratogenicos especificos de ningún agente anestésico, sin embargo las
limitaciones éticas para obtener evidencia de calidad obligan a que persistan
dudas razonables al respecto. Las recomendaciones generales del American
Congress of Obstetricians and Gynecologists guidelines (ACOG) incluyen
posponer todas aquellas cirugías electivas hasta el posparto y en caso de
tratarse de cirugías prioritarias estas deberán posponerse idealmente al segundo
trimestre de gestación, donde el periodo de teratogenicidad ha desaparecido y el
riesgo de aborto y/o parto pretérmino es más bajo. En caso de indicaciones
urgentes de cirugía como la apendicitis o el trauma el principio general a aplicar
es que el bienestar materno conlleva al bienestar fetal.
Como se menciono previamente, es razonable la realización de una prueba de
embarazo prequirurgica en toda mujer en edad fértil y cualquier posibilidad de
gestación actual, pues los cambios fisiológicos propios de la gestación, los
efectos de la cirugía o la anestesia en el feto y la madre obligan a modificar la
técnica y consideraciones prequirurgicas en general (7). La cirugía en la
paciente embarazada implica además un manejo interdisciplinario, la discusión
sobre viabilidad fetal y las consideraciones sobre monitoria fetal intraoperatorias
que han de considerarse y planearse desde la misma valoración preoperatoria.
Paciente geriátrico: El paciente geriátrico, considerado como el mayor de 65
años, tiene incrementada la incidencia de comorbilidades y cambios fisiológicos
asociados a la edad que se relacionan con peores descenlaces posoperatorios,
hospitalizaciones prolongadas, necesidad de cuidados más especializados,
pérdida progresiva de la funcionalidad y muerte.
La evaluación preoperatoria incluye una evaluación sistemática de sus
comorbilidades, la función neurocognitiva, el grado de alteración de los sentidos,
el uso crónico de sustancias y medicamentos, el estado funcional, la presencia
de fragilidad, el estado nutricional y el riesgo de delirium. La identificación de
estos riesgos debe estar acompañada de la planeación de estrategias
específicas para mejorar los descenlaces. En la Tabla 5. se ilustran los
componentes del estado funcional que deben evaluarse y en la Tabla 6. Se listan
los factores de riesgo para delirium posoperatorio y las estrategias específicas
de manejo .
Por otra parte debe siempre considerarse que las decisiones quirúrgicas en los
pacientes geriátricos deben ser orientadas acorde a las metas terapéuticas
establecidas, considerando los riesgos potenciales y los beneficios realistas para
cada paciente individual (7).
Paciente pediatríco: Si bien la valoración preoperatoria del niño y sus objetivos
no difiere de la de cualquier otro paciente, existen algunos aspectos propios de
esta consulta en las que debe hacerse énfasis. Resulta fundamental indagar por
la historia familiar y perinatal y dado que las complicaciones pulmonares son la
principal causa de morbimortalidad en anestesia pediátrica, el interrogatorio
deberá dirigirse a evaluar la presencia de enfermedades respiratorias incluidas
el asma, la fibrosis quística, el tabaquismo pasivo, la prematurez con o sin
displasia broncopulmonar, y la presencia de síndrome gripal con síntomas
activos. Con respecto a este último vale resaltar que la presencia de infección
respiratoria de la vía aérea superior se asocia con hasta 4 veces mayor riesgo
de laringoespasmo, por eso la recomendación generalizada de posponer
aquellos procedimientos electivos hasta por 4 a 6 semanas del evento
infeccioso; sin embargo se acepta que este tiempo puede ser individualizado en
función de la situación social del paciente y su familia, la severidad de los
síntomas y signos clínicos y la relación del procedimiento con la recurrencia o no
resolución de los síntomas respiratorios superiores. En prematuros con <60
semanas de edad postconcepcional el riesgo de apnea neonatal implicará la
vigilancia del posoperatorio en UCE o UCI, aún tratándose de procedimientos
ambulatorios.
Por otra parte el examen físico requiere ser exhaustivo, en busca de alteraciones
cardiopulmonares no diagnósticadas previamente, la presencia de síndromes
dismorficos que puedan asociarse con la presencia de via aérea difícil. La
evaluación del peso, talla y estado nutricional con el calculo del peso ideal para
la edad asi como los aspectos generales del neurodesarrollo, resultan en
aspectos fundamentales en el calculo de dosis anestésicas y la elección de
fármacos a emplear.
En los niños está inidicado y claramente demostrado el beneficio de la
premedicación para manejo de la ansiedad y disminución de los trastornos
comportamentales en el posoperatorio, asi como la psicoeducación de los
padres, cuidadores y del mismo niño acorde al desarrollo propio de su edad. Las
recomendaciones de ayuno se aplican igual que en los demás pacientes (12).

Valoración del riesgo perioperatorio:

Reconocer oportunamente las variables de riesgo perioperatorio permite
predecir la frecuencia de morbimortalidad, así como tomar medidas a fin de
reducir las complicaciones, definir la necesidad de realizar evaluaciones
adicionales, elegir el mejor método de monitorización perioperatoria y preparar la
logística del servicio para la atención del paciente, asi como para realizar un
adecuado consentimiento informado.
La incidencia de complicaciones perioperatorias, según el National Surgical
Quality Improvement Program (NSQIP) con datos recolectados entre 2005 a
2013, ubica el sangrado masivo que requiere > de 4 unidades de sangre
trasfundida en el primer lugar, con una frecuencia del 5%, seguido por la
infección superficial de la herida con 2,2% y la sepsis con 1,7%. Si bien las
complicaciones mayores cardiovasculares como el paro cardiaco, el infarto del
miocardio y el embolismo pulmonar ocupan los más bajos lugares en frecuencia
con 0,4,0,3 y 0,3% respectivamente; son estos últimos los de mayor severidad e
implicaciones en descenlaces y morbimortalidad, por lo que la determinación de
riesgo preoperatorio de complicaciones mayores cardiovasculares se constituye
como elemento fundamental de la valoración preoperatoria.
La escala más utilizada y tradicionalmente conocida para la valoración del riesgo
anestésico es el sistema de clasificación de la Sociedad Americana de
Anestesiológos (American Society of Anesthesiologist-ASA). Este sistema de
clasificación solo valora el estado físico del paciente previo a la cirugía,
independientemente del tipo de cirugía, la edad o el resultado de pruebas
complementarias, por lo que se considera una evaluación cualitativa del riesgo
anestésico y no una valoración cuantitativa del riesgo quirúrgico global. Si bien
no es la mejor escala ni estrategia de evaluación del riesgo, su amplio uso y
conocimiento por diferentes disciplinas médicas la hacen aún vigente. Se
presenta en la Tabla 7.
Por otra parte, el escenario en pacientes de alto riesgo es diferente, puesto que
la incidencia de isquemia miocárdica en ellos, en cirugía no cardíaca, aumenta
hasta ser cercana al 40% durante el perioperatorio y la incidencia muerte en
cirugía no cardíaca oscila entre el 1 y el 5%. En este sentido, tanto el American
College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) como la
Sociedad Europea de Cardiologia en conjunto con la Sociedad Europea de
Anestesiología (ESC/ESA) han generado las Guías de Evaluación
Cardiovascular y Cuidados Perioperatorios para cirugía no cardíaca (8). Estas
guías entregan una base sólida para la estratificación de pacientes quirúrgicos
mediante la identificación de factores de riesgo cardiovascular específicos y la
evaluación de su estado funcional. Proponen una serie de algoritmos de toma de
decisiones, relacionados con el estudio y el manejo preoperatorio de estos
pacientes (6). Si bien tiene ligeras diferencias en el orden en que se realiza la
valoración, coinciden en seis pasos:
 Paso 1: Determine si se trata de una cirugía emergente o urgente. Se
considera Emergente la situación que amenaza la vida o la integridad física,
por tanto el procedimiento debe realizarse en menos de 6 horas y hay muy
poco tiempo para realizar una evaluación clínica completa. Mientras que se
considera Urgente cuando la situación clínica amenaza la integridad física
pero la cirugía puede realizarse en las siguientes 6 - 24 horas, en este caso
el paciente debe ser llevado a cirugía previa valoración de sus antecedentes
clínicos sin evaluación cardiaca adicional que retrase el procedimiento.
Existen otros tipos de procedimientos que se consideran como Sensibles al
tiempo, pues si bien no hay un riesgo inmediato a la vida, la condición clínica
del paciente puede empeorar si no se realiza el procedimiento, en esta
categoría se incluyen la mayoría de las cirugías oncológicas, donde se
considera que el retraso no debe ser mayor de 1 a 6 semanas. Por último
están las cirugias Electivas, donde la condición de estabilidad clinica de la
patología que indica el procedimiento permite que este se pueda retrasar
hasta un año. Si la cirugía es emergente o urgente los esfuerzos se dirigirán
al manejo de las posibles complicaciones intra y postoperatorias que afecten
las comorbilidades, por ejemplo, el manejo postoperatorio de líquidos en falla
cardiaca o el control de la hemorragia en pacientes anticoagulados. Si hay
datos clínicos que sugieran enfermedad cardiovascular significativa se harán
los estudios y el manejo correspondiente en el posoperatorio. Si la cirugía no
es urgente ni emergente pasamos al segundo paso.
 Paso 2: Determine si el paciente tiene una condición cardiaca activa. Es
decir, si hay presencia de condiciones cardiacas inestables o potencialmente
 inestables que incrementan dramáticamente la morbimortalidad
cardiovascular; estas incluyen, sindromes coronarios inestables (Angina
severa con clase funcional NYHA III-IV, Angina inestable, IAM reciente en los
últimos 30 días), arritmias significativas (Bloqueo AV Mobitz II o de tercer
grado, Supraventriculares con respuesta ventricular no controlada,
Bradicardia sintomática o Taquicardia ventricular recientemente conocida),
enfermedad valvular severa (estenosis aórtica severa, estenosis mitral
severa, disnea progresiva o con esfuerzo, presíncope con esfuerzo) y falla
cardiaca descompensada. En caso de que el paciente presente alguna de
estas condiciones la recomendación es suspender el procedimiento electivo y
estabilizar clínicamente, mediante la participación de un equipo
multidisciplinario que incluye a Cardiología, Hemodinamia, Cirugía
cardiovascular, de acuerdo con el nivel de intervención y las necesidades del
paciente. Se considerará que el paciente se encuentra estable cuando recibe
tratamiento médico óptimo y tiene disminución o control de los síntomas
detectados. Una vez estabilizado el paciente o si este no tiene una condición
cardiaca activa, se continua con el paso 3.
 Paso 3: Determine si la cirugía es de bajo riesgo. La complejidad del
procedimiento quirúrgico puede ser, en sí misma, el factor predictivo más
importante de morbilidad en el perioperatorio en muchos pacientes. El tipo y
la duración de la cirugía afectan significativamente el riesgo perioperatorio de
complicaciones cardíacas del paciente. Por definición, el promedio de muerte
cardíaca o IAM no fatal es mayor del 5% en procedimientos quirúrgicos de
alto riesgo, entre el 1 y el 5% en procedimientos de riesgo intermedio y
menor del 1% en procedimientos de bajo riesgo, como se ilustra en la Tabla
9. Si la cirugía es de bajo riesgo, se recomienda continuar con el
procedimiento quirúrgico sin evaluaciones adicionales, pero si es de riesgo
moderado o severo debe realizarse el paso 4.
 Paso 4: Determine si el paciente tiene buena capacidad funcional. La
determinación de la capacidad funcional es uno de los predictores más
relevantes en la evaluación del riesgo preoperatorio y se mide en
equivalentes metabólicos MET. 1 MET es igual a la tasa metabólica basal y
es posible estimarla de manera objetiva con una prueba de esfuerzo, pero
aún más fácil, puede ser evaluada a partir de la capacidad del paciente para
realizar actividades cotidianas. Como referencia, actividades del vivir diario
como vestirse o bañarse, usualmente requieren entre 2 y 3 MET, mientras
que deportes intensos como la natación o el ciclismo pueden requerir 10 o
más METS. Adicionalmente se considera que, si el pacientes puede caminar
una milla, sin percepción de disnea, la probabilidad de enfermedad coronaria
activa es baja. Pero si el paciente relata disnea asociada a dolor torácico, con
el ejercicio mínimo, la probabilidad de enfermedad coronaria es alta. Así, la
probabilidad de complicaciones serias es inversamente proporcional al
número de cuadras que se puedan caminar o el número de escalas que se
puedan subir. Por otra se considera que en algunos casos es fácil determinar
el estado funcional sobre todo si se encuentra en alguno de los extremos de
esta escala. Sin embargo, en los casos donde no se pueda establecer estos
extremos es necesario profundizar más en la historia clínica para aclarar el
verdadero estado funcional. Aquí es de utilidad la implementación de
preguntas: 1. ¿Puede caminar cuatro cuadras sin detenerse por síntomas
limitantes?, 2. ¿Puede el paciente subir dos pisos por escaleras sin
detenerse por síntomas limitantes?. Si la respuesta a estas preguntas es
afirmativa, indica una capacidad funcional >4 METS la cual es equivalente al
estrés fisiológico que representan la mayoría de los procedimientos
quirúrgicos bajo anestesia general; de modo que una capacidad funcional
menor a 4 METS se relaciona con un aumento de la incidencia de eventos
cardiacos posoperatorios. Mientras que cuando la capacidad funcional es
alta, el pronostico es excelente, incluso en presencia de insuficiencia
cardiaca o factores de riesgo adicionales. En las Tabla 10. Se presenta la
estimación objetiva de los requerimientos energéticos para diferentes
actividades, expresado en MET y en la Tabla 11. el indice de actividades de
la vida diaria de Duke. En los pacientes que serán sometidos a cirugía de
alto riesgo, independiente de si hay capacidad funcional adecuada, se
recomienda aplicar el paso 5 porque se ha demostrado que los pacientes que
 van a cirugías vasculares mayores (aorta torácica o abdominal), no son
verdaderamente asintomáticos, solo se limitan en sus actividades a un punto
de no percibir que están comprometidos en su clase funcional. .
 Paso 5: Evaluar los índices de riesgo y factores de riesgo individuales. Hasta
la fecha se han creado varias escalas de riesgo en pacientes portadores de
enfermedad cardiovascular. Dentro de estos se destacan los índices de
riesgo cardíaco de Gupta y Lee para cirugía no cardíaca. Numerosos
estudios han demostrado que todos tienen una sensibilidad y especificidad
aceptables, aunque es necesario tener en cuenta que los resultados son
variables y son dependientes de la prevalencia de la enfermedad cardíaca en
el tipo de población estudiada (4). Además, es importante aclarar que un
índice de clasificación de riesgo bajo no excluye a un paciente de riesgo
cardíaco perioperatorio, sino que indica una probabilidad baja de evento
cardíaco (6). Los índices multifactoriales, que combinan y asignan una
importancia relativa a muchos parámetros clínicos, son más útiles que
cualquier factor aislado para determinar el riesgo cardiovascular de un
paciente o el riesgo de morbilidad global, destacándose entre estos la
calculadora de riesgo del NSQIP, que estima de acuerdo a las características
preoperatorias una variedad de complicaciones según la cirugía específica,
desde las mínimamente invasivas hasta las más invasivas. Sin embargo,
este índice aun debe ser validado fuera de la base de datos del colegio
americano de cirujanos. En la Tabla 12 se presenta una comparación entre
los índices de riesgo LEE, Gupta y NSQIP.Las guías de evaluación
preoperatoria de la ACC/AHA recomiendan la utilización del índice de LEE
para realizar la evaluación del paciente, acorde a estas si el paciente tiene 1
o 2 factores de riesgo del índice de LEE no requiere estudios adicionales y
pueden ser llevados a cirugía. Pero si tiene tres o más factores de riesgo
del índice de LEE o va a cirugía de alto riesgo seguimos al siguiente paso.
 Paso 6: Al paciente con 3 o mas factores de riesgo de LEE se considera de
alto riesgo, por lo que se recomienda una prueba de provocación de
isquemia. Es decir un Ecocardiograma de estrés con dobutamina o una
Gammagrafía de perfusión miocárdica. Estas pruebas detectaran la isquemia
 de alto riesgo que es aquella que se encuentra en más de dos paredes o
más de cinco segmentos en la ecocardiografía o que es mayor al 20% en la
gammagrafía. En este caso debe aplazarse la cirugía y llevar a
revascularización profiláctica. En el caso de que estas pruebas no detecten
isquemia de alto riesgo, la conducta consiste en iniciar manejo farmacológico
y proseguir con la cirugía; en este punto la decisión es muy difícil y puede
generar temores en el tratante, sin embargo, la recomendación de las guías
es clara, y está basada en que la ecocardiografía de estrés tiene un valor
predictivo negativo alto, es decir, si es negativa, se asocia con una incidencia
muy baja de eventos cardiacos en pacientes sometidos a cirugía, pero el
valor predictivo positivo es realmente bajo (25-45%), esto quiere decir, que
aún cuando se detectan alteraciones de la movilidad parietal, la probabilidad
de que ocurra un evento tras la cirugía cardiaca es bajo.

Consentimiento informado y aspectos éticos:

La toma de decisiones compartidas es el nuevo paradigma de la ética médica,
esto incluye la reconciliación de dos puntos de vista: la del experto en medicina y
la del paciente con sus valores individuales y puntos de vista particulares
respecto a las terapias medicas actuales y futuras. Esto incluye por parte del
médico el respecto y cumplimiento de los principios básicos de la ética médica:
autonomía, beneficienca, no maleficencia y justicia (7).
A pesar de los retos únicos que implican obtener el consentimiento informado
para procedimientos anestésicos, a los pacientes, padres o cuidadores se les
debe proporcionar información respecto a los riesgos anestésicos generales y
específicos previstos, la severidad de la condición medica, el nivel de invasión
del procedimiento a realizar y sobre el cuidado anestésico y posoperatorio. Se
deben adoptar estrategias que permitan mejorar la comprensión de la
información con el fin de asegurar que los encargados de tomar las decisiones
están adecuadamente informados .
Además el equipo peri operatorio deben consultar con el paciente y, de ser
necesario con los comités de ética institucionales, aspectos controversiales
como las órdenes de no reanimación; estas discusiones deben hacer parte
temprana de la evaluación preoperatoria incluso por parte del equipo quirúrgico
(7).

Conclusiones:
El periodo perioperatorio comienza con el proceso de identificación y manejo de
comorbilidades no diagnosticadas o pobremente controladas, asi como la
optimización de la condición medica del paciente. Una evaluación preoperatoria
efectiva es la mejor oportunidad para evitar las complicaciones perioperatorias,
minimizar los riesgos de morbimortalidad, minimizar la estancia hospitalaria y
participar en la toma de decisiones compartidas respecto de la conducta
quirúrgica. Los conocimientos aplicados en la evaluación perioperatoria exigen
una amplia comprensión del periodo perioperatorio, para manejar los diferentes
grados de complejidad medica que pueden tener los pacientes quirúrgicos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y LECTURAS RECOMENDADAS

(1) Manual de práctica clínica basado en la evidencia: preparación del paciente

para el acto quirúrgicoy traslado al quirófano. Rev colomb anestesiol 2015:

43(1): 32-50.

(2) Evaluación preanestésica cardiovascular en cirugía oncológica. Rev colomb

anestesiol 2016:44(1):17-22.

(3) Valoración preanestésica en el paciente con enfermedad renal crónica

(énfasis en riesgo cardiovascular). Rev colomb anestesiol 2013:41(2):139-

145.

(4) Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. An Updated Report by the

American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia

Evaluation. Anesthesiology 2012;116:1-1.

(5) Management of Antithrombotic Therapy in Patients Undergoing Invasive

Procedures. N Engl J Med 2013; 368: 2113-24.

 (6) Sensibilidad, especificidad y valores predictivos de los índices cardíacos de

Goldman, Detsky y Lee. Rev colomb anestesiol 2014:42(3): 184-191.

(7) Preoperative evaluation. Anesthesiology Clin 34 (2016): 1-241.

(8) Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline

on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients

undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J

Am Coll Cardiol 2014; 64(22):e77–137.

(9) Nonobstetric Surgery during Pregnancy. En Chestnut´s Obstetric

anaesthesia. Principles and practice. 5th ed. 2014. Cap 17: 358-382.

(10) Smoking and anaesthesia: the pharmacological implications. Anaesthesia,

2009, 64, pages 179–186.

(11) The Impact of Smoking on Surgical Outcomes. J Am Coll Surg.Vol. 215,

No. 3, September 2012 : 418-426.

(12) Preoperative evaluation, premedication, and induction of anesthesia. En

Coté and Lerman. Practice of anesthesia for infants and children, 5 th ed. 2013.

Cap 4: 108-194.

(13) Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-

analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology 2005;

103:429–37.

ANEXOS

TABLA 1.

Objetivos de un programa de evaluación preoperatoria: Enfoque en el cuidado del

paciente
Evaluación preoperatoria

 Identificar, comunicar y minimizar los riesgos específicos de la cirugía y la anestesia

 Aplicar de acuerdo a los protocolos basados en la evidencia la realización de estudios
 diagnósticos pre quirúrgicos
 Desarrollar e implementar un plan individualizado de cuidado y de optimización médica
acorde con metas dirigidas evitando las cancelaciones y retrasos
 Revisar detalladamente los medicamentos habituales del paciente y dar instrucciones claras
y comprensibles en su uso preoperatorio, incluyendo analgésicos, nuevos medicamentos
necesarios para la optimización preoperatoria y la premedicación.

Iniciar el plan de cuidado postquirúrgico

 Planear el nivel de complejidad requerido para el cuidado posoperatorio (ambulatorio,

hospitalización general, UCE, UCI)
 Planear los servicios de rehabilitación y cuidado tras el alta médica hospitalaria, incluyendo
los servicios de trabajo social

Dar educación e instrucciones al paciente y su familia

 Reducir la ansiedad y mejorar la participación del paciente en su proceso de recuperación

posquirúrgica
 Confirmar el consentimiento informado antes de la cirugía

Traducido y modificado de Preoperative evaluation. Anesthesiology Clin 34 (2016): 1-15

TABLA 2.

Cuestionario recomendado para pacientes

¿Ha sido operado antes? Si_No_

¿Ha sufrido alguna reacción a la anestésia? Si_No_¿Cuál?_

¿Es alérgico a algún medicamento? Si_No_¿ Cuál?_

¿Tiene alguna otra alergia: yodo, esparadrapo, latex, alimentos, etc? Si_No_

¿Consume alguna droga: cannabis, cocaína, opiáceos, otras? Si_No_

¿Toma bebidas alcohólicas habitualmente? Si_No_

¿Tiene o ha tenido la presión arterial alta? Si_No_

¿Tiene algún problema del corazón: arritmia, angina, lleva marcapasos o desfibrilador? Si_No_

¿Ha tenido trombosis, tromboflbitis, flebitis? Si_No_

¿Necesita más de una almohada para dormir? Si_No_

¿Se ahoga o tiene dolor en el pecho para subir escalas? Si_No_

¿Ha fumado en el último año? Si_No_

¿Tiene alguna enfermedad pulmonar? Si_No_

¿Tiene apnea del el sueño?¿utiliza CPAP? Si_No_

¿Ha tenido alguna enfermedad del riñón? Si_No_

¿Ha tenido alguna enfermedad en el hígado o una hepatitis? Si_No_

¿Le han diagnósticado hepatitis B, C o VIH? Si_No_

¿Tiene diabetes? Si_No_

¿Usa insulina? Si_No_

¿Ha tenido desmayos, derrame cerebral, convulsiones o embolismo? Si_No_

¿Sangra fácilmente por heridas, nariz o encias? Si_No_

¿Ha tenido anemia? Si_No_

¿Tiene alguna objeción a la trasfusión de sangre? Si_No_

¿Toma aspirina o algún otro medicamento anticoagulante? Si_No_

¿Ha estado hospitalizado antes? Si_No_

¿Tiene algún diente flojo? Si_No_

¿Tiene prótesis dental? Si_No_

¿Usa lentes de contacto? Si_No_

¿Tiene pierciengs? Si_No_

¿Usa extensiones de cabello? Si_No_

¿Tiene algún otro problema medico? Si_No_ ¿Cuál?_

Tomado de Rev colomb anestesiol 2015: 43(1): 32-50

TABLA 3.

Manejo perioperatorio de medicamentos de uso crónico

Tipo de Grupo farmacológico Consideraciones
medicamento o
indicación

Cardiovascular Betabloqueadores No suspender

Clonidina No suspender

Estatinas No suspender

Antiarrítmicos No suspender

Bloqueadores de Considerar suspender en pacientes con disfunción

canales de calcio sistólica del ventrículo izquierdo
 Continuar la mañana de la cirugía o suspender una
dosis antes de la cirugía, según la resión arterial en
IECA/ARA el preoperatorio. Si no se suspende la presión
arterial debe ser monitorizada estrachamente
durante la inducción anestésica

AINES No selectivos De corta acción (ibuprofeno) suspender un día

antes de la cirugía. De acción prolongada
(naproxeno) suspender 3 días antes de la cirugía.

Suspender por lo menos 2 días antes por los

efectos renales
Cox-2 Selectivos

Endocrinos Hormona tiroidea No suspender

Estrógenos y Suspender 4 semanas antes de la cirugía si es

tamoxifeno posible. Si no se pueden suspender, asegurara
profilaxis de tromboembolismo venoso adecuada.

No suspender, adicionar dosis de estrés si el uso

crónico es mayor a 5 mg de prednisona al día (o
equivalente) en los 6 meses previos a la cirugía
Corticoesteroides

Neurológicos o Todos No suspender

Psiquiatricos

Osteoporosis Raloxifeno Suspender por lo menos una semana antes en

pacientes con riesgo de tromboembolsismo venoso

Suspender cuando exista dificultad para administrar

Alendronato en el perioperatorio

VIH/SIDA Todos No suspender

Reumatología Todos Pueden intervenir con la cicatrización, no siempre

es necesario suspender. Balancear riesgo beneficio

Diabetes Metformina Suspender por lo menos 24 horas antes de la

cirugía para prevenir la acidosis láctica

Suspender la mañana de la cirugía mientras se

Otros encuentre en ayuno
hipoglicemientes
orales Disminuir la dosis hasta 50%. Ajustar la glicemia
con esquema móvil de insulina cristalina
Insulinas de acción
prolongada

Herbales Todos Suspender por lo menos antes de la cirugía.

Pueden intervenir con la coagulación normal

Tomado de Rev colomb anestesiol 2015: 43(1): 32-50

TABLA 4.

Manejo perioperatorio de los agentes antitrombóticos y antiagregantes tradicionales y

nuevos
Agente Intervalo recomendado entre la Monitoreo de Reversión en caso
Farmacológico última dosis y el procedimiento laboratorio de sangrado
masivo

Agentes Anticoagulantes

Warfarina 1 -8 días, según el INR del INR Vitamina K oral o

paciente. El INR disminuye ≤ 1,5 intravenosa, con o
en 93% de los pacientes en 5 sin PFC. El
días concentrado de 4
factores se prefiere
al de 3 factores

Heparina no Interavenosa: 2-6 hrs, TTPa Sulfato de

Fraccionada dependiendo de la dosis Protamina

Subcutanea:12-24 hrs
dependiendo de la dosis

Heparinas de bajo Dosis profiláctica: 12 hrs Ninguno, Factor Sulfato de

peso molecular anti-Xa o niveles protamina (revierte
Dosis terapéutica: 24 hrs de anticuerpos en la anticoagulación
pacientes solo parcialmente)
seleccionados

Fondaparinoux 36-48 horas Ninguno, Ninguno,

considerar anti- considerar Factor
Xa especifico de VIIa recombinante
Fondaparinoux en alto riesgo de
sangrado

Dabigatran 1-2 dias con Dep de Cr ≥ 50 TTPa puede Ninguno,

ml/min; 3-5 dias con Dep de Cr usarse para considerar Factor
<50 ml/min seguimiento del VIIa recombinate y
efecto residual hemodiálisis

Rivaroxaban ≥1 día con función renal normal; TP o anticuerpos Ninguno,

2 dias con Dep Cr 60-90 ml/min; anti factor Xa considerar
3 días con Dep Cr 30-59 ml/min; concentrado de
4 días con Dep Cr 15-29 ml/min factores

Apixaban 1-2 días con Dep Cr >60 ml/min; Anticuerpos anti Ninguno,
3 dias con Dep cr 50-59 ml/min; factor Xa, sin considerar
5 días con Dep Cr <30-49 ml/min embargo los hemoperfusión o
valores normales concentrado de 4
pueden estar en factores
pacientes aun
con efecto
residual

Agentes Antiagregantes
Aspirina 7-10 días Ninguno, Trasfusión de
considerar plaquetas
pruebas de
cunción
plaquetaria

Aspirina con 7-10 días Ninguno, Trasfusión de

dipiridamol considerar plaquetas
pruebas de
cunción
plaquetaria

Cilostazol 2 días Ninguno Trasfusión de

plaquetas

Tienopiridinas Clopidogrel y ticagrelor: 5 días; Ninguno, Trasfusión de

(Clopidogrel, Prasugrel: 7 días; Ticoplidina 10- considerar plaquetas, pero su
Ticoplidina, 14 días pruebas de eficacia puede ser
Prasugrel, cunción limitada
Ticagrelor) plaquetaria

Traducido y modificado de N Engl J Med 2013; 368: 2113-24

TABLA 5.

Estimación preoperatoria de riesgo para tromboembolismo venoso

Factor de riesgo Puntos

Edad >60 años 1

Indice de masa corporal ≥ 40 kg/m2 1

Sexo masculino 2

SIRS/sepsis/choque séptico 3

Historia personal de tromboembolismo venoso 3

Historia familiar de tromboembolismo venoso 4

Cancer en curso 5

Riesgo mínimo:0 puntos; riesgo bajo: 1 a 2 puntos; riesgo moderado 3 a 5 puntos; riesgo
alto: ≥ 6 puntos

Tomado de Rev colomb anestesiol 2015: 43(1): 32-50

TABLA 6.

Componentes de la evaluación funcional

Actividades de la vida diaria: Baño, vestido, uso del sanitario, movilidad, continencia,
alimentación

Actividades instrumentales de la vida diaria: Uso del teléfono, compras, preparación de

alimentos, limpieza del hogar, lavado de ropa, uso del transporte, manejo de
medicamentos, manejo de las cuentas y finanzas

Otros: Fuerza muscular, equilibrio, marcha, velocidad de caminata, habilidades para

movilizarse

Tomado y traducido de Anesthesiology Clin 34 (2016): 171-183

TABLA 7.

Delirium posoperatorio
Factores de riesgo Estrategias de tratamiento

- >65 años - Reorientación

- Discapacidad cognitiva
- Enfermedad severa
- Deficit auditivo o visual
- Fractura de cadera reciente
- Infección
- Inadecuado control del dolor
- Depresión, uso de alcohol
- Falla renal, anemia, falla ventilatoria
- Malnutrición, deshidratación, alteraciones
electrolíticas
- Movilidad limitada y pobre estado funcional
- Polifarmacia
- Constipación, retención urinaria, presencia
de catéter urinario
- Procedimientos aórticos
- Uso de dispositivos sensoriales de apoyo
(lentes, audífonos)
- Higiene del sueño
- Movilización temprana
- Control adecuado del dolor
- Evitar fármacos de alto riesgo y
polifarmacia
- Restricción de dispositivos invasivos:
catéter urinario, línea arterial, etc.
- Estimulación cognitiva
- Interacción y acompañamiento familiar

Tomado y traducido de Anesthesiology Clin 34 (2016): 171-183

TABLA 8.

Clasificación de el asa (American Society of Anesthesiologist)

Grupo de Condición física Situación funcional %Mortalidad
riesgo ASA

I Paciente sano excepto Puede subir un piso de escaleras <0,03

por el motivo de la o caminar dos manzanas sin
cirugia disnea

II Enfermedad sistémica Puede subir un piso de escaleras 0,2

leve o moderada sin o caminar dos manzanas pero
limitaciones funcionales tendrá que detenerse tras finalizar
el ejercicio.

ASA I con ansiedad o miedo

Mujer gestante, tabaquismo

III Enfermedad sistémica No puede subir un piso de 1,2
grave con limitación escaleras ni caminar nos
funcional manzanas

La disnea se presenta en reposo

IV Enfermedad sistémica Requiere soporte de órganos 8

grave que constituye vitales, ventilación mecánica,
una amenaza constante vasopresor o inotrópico,
para la vida del paciente circulación extracorpórea

V Paciente moribundo que - 34

no se espera sobreviva
>24 h sin intervención
quiúrgica

VI Donante de órganos Declarado en muerte cerebral, -

pendiente de donación de
órganos

E: Sufijo que se adiciona a la clasificación, en cualquiera de sus categorías, para indicar cirugía
urgente e implica riesgo aumentado de mortalidad

TABLA 9.

Estimación del riesgo quirúrgico de acuerdo con el tipo de cirugía o intervención

Riesgo bajo (<1%) Riesgo intermedio (1-5%) Riesgo alto (>5%)

- Cirugia superficial - Intraperitoneal (esplenectomía, - Cirugía aórtica y vascular

- Cirugía de seno reparación de hernia hiatal, mayor
- Odontología colecistectomía) - Cirugía pancreática o
- Tiroides - Carotidea (paciente duodenal
- Ojo sintomático) - Revascularización abierta
- Reconstructiva - Angioplastia arterial periférica de miembros inferiores
- Carotidea (paciente - Reparación endovascular de - Resección hepática o de
asintomático) aneurisma vía biliar
- Ginecológica, - Cirugía de cabeza y cuello - Esofaguectomía
urológica u - Neurocirugía - Reparación de perforación
ortopédica menor - Trasplante renal intestinal
- Ortopédica mayor (columna, - Resección adrenal
cadera) - Cistectomía total
- Ginecológica o urológica mayor - Neumonectomía
- Intratorácica (no mayor) - Trasplante hepático
- Trasplante pulmonar

Tomado y traducido de J Am Coll Cardiol 2014; 64(22):e77–137

TABLA 10.

Estimación de requerimientos energéticos para actividades expresado en MET

1 a 4 MET ¿Se puede cuidar por sí mismo?
 ¿Cóme y se viste solo?

4 MET ¿Sube dos escalones?

¿Trabaja en casa: barre o lava platos?

>4 MET ¿Sube un tramo de escaleras?

¿Camina 100 cuadras?

¿Juega tenis dobles?

¿Hace pesados trabajos en casa: mover muebles pesados?

>10 MET ¿Nada o corre rapidamente?

¿Juega un partido de baloncesto, corre a 10 Km/h largas distancias, rema o

realiza cualquier deporte de competencia?

Tomado y traducido de J Am Coll Cardiol 2014; 64(22):e77–137

TABLA 11.
Indice del estado de actividad de Duke
Actividad Peso en
METS
Puede usted…
Cuidar de usted mismo, comer, vestirse, bañarse, usar el baño? 2,75
Caminar en el interior de su casa? 1,75
Caminar dos cuadras en plano? 2,75
Subir escaleras o escalar una colina? 5,50
Correr una corta distancia? 8,00
Puede trabajar en la casa limpiando el polvo o lavando platos? 2,70
Puede trabajar en su casa barriendo o moviendo vivéres? 3,50
Puede trabajar alrededor de su casa, subiendo pisos o moviendo muebles 8,00
pesados?
Hacer trabajos de jardinería como recoger hojas, barrer o llevar una pulidora de 4,50
césped?
Tener relaciones sexuales? 5,25
Participar en actividades reacrecionales moderadas como el golf, bolos, danza, 6,00
beisbol?
Participar en deportes como natación, tenis, futbol, basquetbol o patinaje en esquí? 7,50
Tomado y traducido de Anesthesiology Clin 34 (2016): 171-183

TABLA 12.

Factores usados en la estratificación del riesgo cardiovascular

Indice de Lee Indice de Gupta Modelo NSQIP

- Cirugía de alto riesgo - Edad Se construyó basado en

- Cardiopatía isquémica - Creatinina un conjunto de datos de
- Antecedentes de falla - Clasificación ASA más de 200.000 pacientes
cardiaca congestiva - Estado funcional de 180 hospitales, por lo
 - Antecedente de
enfermedad
cerebrovascular
- Uso de insulina
- Creatinina sérica >2,0
mg/dL
Cada respuesta afirmativa
suma un punto hasta un
máximo de 6 puntos. Estima
el riesgo de infarto del
miocardio, edema pulmonar,
fibrilación ventricular, paro
cardiaco, bloqueo cardiaco
completo. Bajo: ≤2 puntos;
Alto: >2 puntos.
Fuente: los autores
preoperatorio
- Lugar del
procedimiento
La calculadora reporta el
porcentaje el riesgo de infarto
de miocardio o paro cardiaco
en el intraoperatorio y a los 30
dias posoperatorios.
cual se considera que
tiene muy buena
capacidad de predicción.
Incluye 21 variables, entre
los cuales estan:
- Dependencia
funcional total
- Estado físico ASA
- Creatinina Sérica>1,5
mg/dL
- Edad
- Tipo de cirugía
La aplicación online se
encuentra disponible en
http://site.acsnsqip.org Una
vez se llenan los datos calcula
el riesgo de descenlaces
negativos con el porcentaje de
riesgo para cada uno y la
posibilidad de ocurrencia en
términos de promedio o por
encima del promedio.