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Trastorno negativista desafiante

Criterios Clínicos Generales.

Todos los niños en su temprana infancia mantendrán ciertos comportamientos

disruptivos, agresivos, desafiantes, entre otros. Esto es normal, ya Freud a principios del

siglo veinte indicaba que los niños son a-morales, pulsionales, que no median entre lo

posible y su goce. Los infantes van incorporando las reglas y la moral a partir de sus

padres y su entorno.segun que texto?

Pero hay niños que mantienen estos comportamientos por mayor tiempo de lo

esperable. Niños que se los observan hostiles, enojados, poco colaborativos, que ante

cualquier propuesta de la autoridad su respuesta es NO, ante la demostración de agrado

por una producción estos la eliminan. Discuten continuamente con los adultos, desafían

las reglas, niegan sus responsabilidades, son provocadores, inquisitivos y burlones hacia

las personas que les rodean; culpan y reprochan a los demás de sus errores, suelen ser

irritables, quisquillosos, resentidos y vengativos; además con frecuencia tienen

problemas académicos. Infantes que se les dificulta la quietud, necesaria, sobre todo, en

los espacios áulicos; que demuestran comprensión de las pautas de comportamiento,

pero no pueden acatarlas. Niños que no llegan a armar vínculos significativos con sus

pares, ya que su entorno se va alejando por el comportamiento que presentan. De donde

surgen estas observaciones?

El diagnóstico suele realizarse en la edad escolar, durante la primaria; aunque la

Licenciada Terrie Moffitt (2002) licenciada en que? De donde es? indica que al recabar

la información de la historia vital del niño resulta posible verificar la presencia de

algunas manifestaciones en edades más temprana, entre los 2 y 3años.

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Este comportamiento se va volviendo un asunto de preocupación, a medida que

los niños crecen. Porque, aparentan, no adquirir o con la necesidad de corromper normar

consensuadas de comportamiento social, haciéndose notar la problemática en el entorno

familiar, como escolar. Según Terrie Moffitt (2002), este no es un trastorno menor de la

infancia, indica que los casos severos no tratados en la temprana edad de que edad

estamos hablando? En el primer párrafo sostenes que Freud establece que es normal

podrían traer aparejados en la adolescencia Conducta Disocial y en la adultez un

Trastorno de la Personalidad Antisocial. Por ende, es imprescindible una observación

minuciosa de los niños que presentan este tipo de comportamiento; no exclusivamente

por el estrato social, sino que son niños que no están disfrutando de su infancia; niños

que a pesar que juegan y arman escenas simbólicas, están manifestando a través de sus

conductas disruptivas cierto padecer. El psiquismo infantil se está construyendo, y es la

infancia el momento de llenarlo de representaciones y recursos simbólicos para el mejor

armado posible de esa psiquis.

Criterios de evaluación diagnostica.

El diagnóstico de un trastorno mental debe tener una utilidad clínica: debe

favorecer que el profesional pueda determinar el pronóstico, los planes de tratamiento y

los posibles resultados del mismo. Es necesario indicar que el diagnostico de un

Trastorno no equivale a la puesta en marcha de un tratamiento. En el caso del TND las

instituciones educativas que detectan cierta anomalía en el comportamiento del niño

requieren una consulta con un profesional y un informe diagnostico del paciente. Pero

en muchos casos la sintomatología presentada por los niños no aqueja a los padres, ya

que estas conductas son egosintónicas en la dinámica familiar. En este punto debemos

comenzar a pensar que influencia poseen estas dinámicas familiares con el TND (es
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algo que trataremos más adelante). A lo que hacíamos referencia es que el diagnostico

no es sinónimo de tratamiento.

A modo explicativo, hacemos mención que las guías diagnosticas que tomamos

de referencia hacen mención al mismo trastorno con distinto nombre. En el DSM-5 esta

expuesto como Trastorno Negativista Desafiante y en el CIE-10 lo nombran como

Trastorno Disocial Desafiante Oposicionista.

A continuación, plantearemos los criterios de evaluación diagnostica usados

habitualmente por los profesionales del área de salud mental, nombrados anteiormente.

El DSM-5 (2014) incorpora el TND dentro de los Trastornos destructivos del

control de los impulsos y de la conducta; propone los siguientes criterios para su

evaluación:

A. Un patrón de enfado/ irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa

que dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro

síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la

interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano.

Enfado/irritabilidad

1. A menudo pierde la calma.

2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.

3. A menudo está enfadado y resentido.

Discusiones/actitud desafiante

4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños

y los adolescentes.
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5. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de

figuras de autoridad o normas.

6. A menudo molesta a los demás deliberadamente.

7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.

Vengativo

8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis

meses.

Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos

comportamientos para distinguir los que se consideren dentro de los límites

normales, de los sintomáticos. En los niños de menos de cinco años el

comportamiento debe aparecer casi todos los días durante un periodo de seis

meses por lo menos, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). En los

niños de cinco años o más, el comportamiento debe aparecer por lo menos una

vez por semana durante al menos seis meses, a menos que se observe otra cosa

(Criterio A8). Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado

mínimo orientativo para definir los síntomas, también se deben tener en cuenta

otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la intensidad de los

comportamientos rebasan los límites de lo normal para el grado de desarrollo

del individuo, su sexo y su cultura.

B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o

en otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de

amigos, compañeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las áreas

social, educativa, profesional u otras importantes.

C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un

trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno

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depresivo o uno bipolar. Además, no se cumplen los criterios de un trastorno

de desregulación perturbador del estado de ánimo.

Especificar la gravedad actual:

Leve: Los síntomas se limitan a un entorno (p. ej., en casa, en la escuela, en el

trabajo, con los compañeros).

Moderado: Algunos síntomas aparecen en dos entornos por lo menos.

Grave: Algunos síntomas aparecen en tres o más entornos. (DSM-5, 2014, pp.

243-244)

El CIE-10 lo nomencla dentro de los Trastornos del Comportamiento y de las

Emociones de comienzos habitual de la infancia y adolescencia, y a su vez como un

sub-tipo del Trastornos Disociales. Los criterios propuestos por la entidad nombrada

anteriormente son:

Es un tipo de trastorno disocial que normalmente se da en niños jóvenes,

se caracteriza por una conducta marcadamente desafiante y desobediente, y por

un comportamiento disruptivo en el que no se dan actos de delincuencia o las

formas mas agresivas del trastorno disocial. El trastorno requiere que se cumplan

todos los criterios del trastorno disocial F91.0. Un comportamiento malicioso o

travieso grave no es en sí mismo suficiente para el diagnóstico. Se debe utilizar

esta categoría con cautela, (…).

CDI-10

A. Deben cumplirse los criterios generales para el trastorno disocial (F91).

B. Deben estar presentes cuatro o más síntomas del criterio G 1 de F91, aunque

no pueden estar presentes más de dos síntomas de los ítems 9-23.

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C. Los síntomas del criterio B deben ser mal adaptativos o inadecuados para el

nivel de desarrollo del niño.

D. Al menos cuatro de los síntomas deben estar presentes durante seis meses

como mínimo. (CIE-10, 2000, p. 211)

Ante lo expuesto en los criterios A y B, nos vemos en la necesidad de

profundizar sobre puntos especificados del Trastorno disocia.

CDI-10

G 1. Patrón de conducta repetitivo y persistente que conlleva la violación de

los derechos básicos de los demás o de las normas sociales básicas

apropiadas a la edad del paciente. La duración debe ser de al menos

seis meses, durante los cuales algunos de los siguientes síntomas están

presentes (…). Nota: los síntomas 11, 13, 15, 16, 20, 21, Y 23 necesitan

que se produzcan sólo una vez para que se cumpla el criterio.

El individuo presenta:

1. Rabietas excepcionalmente frecuentes y graves para la edad y el

desarrollo del niño.

2. Frecuentes discusiones con los adultos.

3. Desafíos graves y frecuentes a los requerimientos y órdenes de los

adultos.

4. A menudo hace cosas para molestar a otras personas de forma

aparentemente deliberada.

5. Con frecuencia culpa a otros de sus faltas o de su mala conducta.

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6. Es quisquilloso y se molesta fácilmente con los demás.

7. A menudo está enfadado o resentido.

8. A menudo es rencoroso y vengativo.

9. Miente con frecuencia y rompe promesas para obtener beneficios y

favores o para eludir sus obligaciones.

10. Inicia con frecuencia peleas físicas (sin incluir peleas con sus hermanos).

11. Ha usado alguna vez un arma que puede causar serios daños físicos a

otros (…).

12. A menudo permanece fuera de casa por la noche a pesar de la

prohibición paterna (desde antes de los trece años de edad).

13. Crueldad física con otras personas (…).

14. Crueldad física con los animales.

15. Destrucción deliberada de la propiedad ajena (diferente a la provocación

de incendios).

16. Incendios deliberados con la intención de provocar serios daños.

17. Robos de objetos de un valor significativo sin enfrentarse a la víctima,

bien en el hogar o fuera de él (…).

18. Ausencias reiteradas al colegio, que comienzan antes de los trece años.

19. Abandono del hogar al menos en dos ocasiones o en una ocasión

durante más de una noche (…).

20. Cualquier episodio de delito violento o que implique enfrentamiento

con la víctima (…).

21. Forzar a otra persona a tener relaciones sexuales.

22. Intimidaciones frecuentes a otras personas (…).

 10

23. Allanamiento de morada o del vehículo de otros. (CIE-10, 2000, pp.

207-208)

Ante lo expuesto por los criterios evaluadores de este trastorno podríamos

aventurarnos en a decir que estos niños están enojados, algo les sucede; no por el hecho

en sí que produjo la conducta disruptiva, sino por situaciones y figuras significativas, ya

que en ambos criterios indican que buscan desafiar a la autoridad o a quienes la

representan en determinados ámbitos. Por ello podríamos suponer la existencia de

alguna problemática vincular con los padres o quienes cumplan su función, ya que ellos

son los sujetos que representan simbólicamente la autoridad y el NO como formador del

aparato psíquico, y sobre todo del YO y el SUPERYO freudiano. Según que autor?

Siguiendo con esta idea las manifestaciones ofensivas o incisivas que presentan, podría

referirse a su propio padecer, haciendo notar a través del sufrimiento que le producen al

otro, su propio padecer. Incluso en el criterio propuesto por el CIE-10 indica que

frecuentemente se asocia con trastornos emocionales.

También es necesario tener cautela en el momento de diagnosticar, un niño con

mal comportamiento no se convierte en un niño con TND. Se deben cumplir mas de 4

criterios evaluadores, darse por periodos mayores a seis meses, y tener en cuenta que en

mayor frecuencia estos niños comenzaron con sus manifestaciones a una edad temprana.

Estos no son niños violentos, dañinos; sino que no logran conectarse con el entorno y

con ellos mismos desde las pautas consensuadas de comportamiento.

Haciendo mención a los párrafos anteriores Pascual-Castroviejo indica:

(…) Los síntomas del TND suelen aparecer antes de los 8 años, presentan poca

variabilidad a lo largo del desarrollo y se mantiene desde la etapa preescolar, a la

edad escolar y hasta la adolescencia. Además, estas conductas en niños menores

 11

se relacionan con trastornos internalizantes y externalizantes, (…) (Pascual-

Castroviejo, 2002, p. 14)

Se debe tener en cuanta cual es la cultura de la que proviene el niño, como es el

comportamiento esperable de dicha cultura; como también cual es la dinámica familiar

en la que el niño se formó.

No se debe hacer foco exclusivamente a los criterios cuantitativos, sino también

en la evaluación clínica, en la observación minuciosa del paciente y su entorno, a como

juega, como crea, a la transferencia y contratransferencia que se da en el consultorio

(aspectos que se detallaran en capítulos próximos).

Para una buena evaluación diagnostica del TND debemos indicar porque esta

nomenclado como un Trastorno que afecta a la conducta del sujeto que lo padece. Por

ende, pasaremos a detallar que es un trastorno y que es la conducta.

Trastorno. El CIE-10 (2000) indica que el concepto de Trastorno no es preciso.

La guía del diagnosticador, anteriormente nombrada, utiliza este término para señalar la

presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas observables en la práctica

clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o perturban la

actividad del sujeto, trayendo aparejadas problemáticas sociales.

El DSM-5 (2014) identifica al trastorno como Trastorno Mental directamente.

Señalando que ninguna definición puede abarcar todos los aspectos del padecimiento

psicológico humano. Señala la siguiente conceptualización.

Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración

clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o del

comportamiento de un individuo, que refleja una disfunción de los

 12

procesamientos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen a su

función mental. Habitualmente los trastornos mentales ván asociados a un estrés

significativo o una discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades

importantes. Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés

usual o una perdida (…) no constituye un trastorno mental. Un comportamiento

socialmente anómalo (…) y los conflictos existentes principalmente entre el

individuo y la sociedad, no son trastornos mentales salvo que la anomalía o el

conflicto sean resultado de una disfunción del individuo, como las descritas

anteriormente. (DSM-5, 2014, p. 5)

Por ende, podríamos vislumbrar que un trastorno en un conjunto de

conductas/síntomas que entorpecen el normal procesamiento psíquico. Perturbando un

amplio espectro de la vida del sujeto, sea social, laboral y académico. Así como

también, a la hora de diagnosticar un trastorno se debe ser cuidadoso sobre las

vicisitudes personas por las que está pasando el paciente.

Conducta. Este apartado no se si va en este capitulo…. A continuación,

detallaremos brevemente que es la conducta. Inicialmente debemos indicar que esta

misma es el objeto de estudio de la psicología, Watson (1913). Señalada así luego de un

largo periodo histórico (fines del siglo diecinueve, principios del veinte), donde se

debatió epistemológicamente cual era el objeto científico de la psicología.

Freud en el artículo “Una dificultad del psicoanálisis” (1917) planteo, que tres

son las heridas narcisistas del ser humano, la primera (planteándolo cronológicamente),

que nuestro planeta no es el centro del universo, sino uno más; la segunda, que no

somos los reyes de la creación, sino un producto de la evolución de las especies; y, en

 13

tercer lugar, que no somos seres puramente racionales, sino que gran parte de nuestra

conducta es desconocida. A su vez consideraba que la conducta era el resultado de tres

fuerzas en conflicto, YO, ELLO y SUPERYO. Que no es nuestro raciocinio, ni nuestro

comportamiento consiente el que nos autodefine; sino el inconsciente y lo que de el

emerge.

El término conducta esta tabulado por ser cita textual? Como pasamos de

Freud a Bleger?, aplicado a las manifestaciones del individuo, tiene siempre la

connotación de estar dejando de lado lo más central o principal del ser humano:

los fenómenos propiamente psíquicos o mentales. Estos últimos serían realmente

los fenómenos más importantes, dado que originan la conducta; (…)

Etimológicamente la palabra conducta es latina y significa conducida o guiada;

es decir, que todas las manifestaciones comprendidas en el término de conducta

son acciones conducidas o guiadas por algo que está fuera de las mismas (…). El

cuerpo es solamente un instrumento o un vehículo del que se vale la mente

(alma) para manifestarse. (…) Nuestro estudio de la conducta se hace en función

de la personalidad y del inseparable contexto social, del cual el ser humano es

siempre integrante; estudiamos la conducta en calidad de proceso y no como

"cosa", es decir, dinámicamente. (Bleger, 1968/2007, pp. 23-27).

Se han tomado las anteriores definiciones de conducta, ya que ellas no se cierran

en un mero comportamiento normal o anormal, sino que la conducta es la manifestación

de procesos psíquicos complejos. Por ende, podríamos suponer que las conductas que

presentan los niños con TND es lo superfluo de las conflictivas intra-psíquicas que

vivencia el niño. Expuesto esto, la propuesta es escuchar estas conductas disruptivas,

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ven cuales son las necesidades que emanan de estos niños; no simplemente aquejarse

del mal comportamiento que presentan.

Este primer capitulo esta un poco desordenado…. Hablas muchos temas… sin

conexión…. O por lo menos en algunos parrafos no hay nexos.

Te aconsejo en este primer capitulo (por ahora) es trabajar aspectos históricos

del trast. Desde cuando se lo comienza a estudiar, a partir de que investigaciones, como

llega al DSM V, se lo llamaba de otra forma?, forma parte de algún espectro?

Luego definir que es el trast. Según DSMV y CI10

Y cerrar el capitulo con algún tipo de conclusión que permita la coneccion con el

cap 2.

Al explicar conducta en este cap queda desconectado… hay una mezcla.. de

conductismo, Freud y Bleger…

Vi que en el cap 2 trabajas etiología… m parece que tendría que formas parte de

este capitulo….