ORIGINALES
ANALISIS DE LA PRESCRIPCION DE FARMACOS
ANTIULCEROSOS EN LOS HOSPITALES DEL SERVICIO
ANDALUZ DE SALUD
GAUME (Grupo Andaluz para la Realización de Estudios de Utilización de Medicamentos)
Palabras clave:
Antiulcerosos. Utilización de medicamentos.
Prescripción. Ulcera de estrés. Administración in-
travenosa. Hemorragia digestiva. Ulcera péptica.
Antagonistas H2.
Resumen:
Objetivo: Analizar la prescripción de los fármacos
antiulcerosos en los hospitales del Servicio An-
daluz de Salud en cuanto a su prevalencia, indi-
caciones y variables de administración (dosis
diaria, frecuencia y vía).
Método: Se realizó un estudio de prevalencia de
prescripción el 21 de junio de 1994. Se calculó
un tamaño muestral con un nivel de seguridad
del 95 por 100 y un error del 1,7 por 100. La
asignación de pacientes por hospital se hizo en
base a su tipo y número de camas y se seleccio-
naron por muestreo aleatorio simple. Mediante
cuestionario se obtuvieron de la historia clínica
datos relacionados con la prescripción y adminis -
tración de antiulcerosos.
Resultados: Participaron voluntariamente 27 hos-
pitales, se estudiaron 3.218 pacientes (50 por
100 mujeres). La prevalencia del uso de fárma-
cos antiulcerosos fue del 36,12 por 100 (34,48-
37,76). Los pacientes en tratamiento (39,67 por
100 de mujeres) tenían una edad media de 62,88
± 19,99. La prevalencia fue del 24,51 por 100
(23,04-25,98) para ranitidina, 6,29 por 100 (5,47-
7,11) para famotidina, 0,7 por 100 (0,42-0,98)
para cimetidina, 3,47 por 100 (2,87-4,07) para
omeprazol y 1,15 por 100 (0,81-1,48) para su-
cralfato. Los servicios con mayores porcentajes
de prescripción fueron UCI (80,95 por 100), di-
gestivo (73,98 por 100), neurocirugía (63,16 por
100), cirugía vascular (63,16 por 100), oncología
(56 por 100), cardiología (52,38 por 100) y medi-
cina interna (50,35 por 100). Los motivos de
prescripción más frecuentes fueron profilaxis de
sangrado por úlcera de estrés (32,26 por 100),
Correspondencia: M.a Dolores Guerrero Aznar. Servicio de
Farmacia. Hospital SAS La Línea. Avda. Menéndez Pela-
yo, 103. 11300 La Línea (Cádiz).
Fecha de recepción: 20-7-1995.
Farm Hosp 1995; 19 (4): 205-214
tratamiento con corticoides (8,09 por 100) o con
AINEs (7,66 por 100), politerapia (11,53 por 100)
y desconocido (14,03 por 100). La vía parenteral
se usó en un 34,52 por 100 de los pacientes en
tratamiento (infusión i.v. intermitente 66,58 por
100 y bolus i.v. 27,39 por 100). El uso de la vía
parenteral no estaba justificado en el 26,43 por
100 de los casos.
Conclusiones: Se detectó una alta prevalencia
de prescripción de antiulcerosos con una alta in-
cidencia de utilización incorrecta y de uso en pro-
filaxis en gastropatía por AINEs y/o corticoides.
Sólo un pequeño porcentaje de prescripciones
para profilaxis de úlcera de estrés se ajustaron a
los criterios generalmente aceptados para su uso
en esta indicación. Se observó un elevado uso
de la vía parenteral, no justificado en un impor-
tante porcentaje de casos.
Key words:
Antiulcer drugs. Prescription. Drug use. Stress ul-
cer. Gastrointestinal bleeding. IV administration.
Peptic ulcer. H2-receptor antagonists.
Summary:
Objective: Prescriptions of antiulcer drugs in the
hospitals of the Andalusian Health Service were
evaluated for their prevalence, indications and
administration variables (daily dose, frequency
and route).
Design: On 1994 June 21st a prescription preva-
lence study of antiulcer drugs was done. The
sample size was calculated for a 95% security le-
vel and an 1.7% error value. Patient distribution
was made by hospital type and size, and selec-
tion was randomly made. Antiulcer prescription
and administration data were obtained from the
prescription charts using a data sheet.
Results: 27 hospitals voluntarily participated and
3,218 patients were studied (50% women). An-
tiulcer drugs use prevalence was 36.12% (34.48-
37.76), 39.67% women. Mean age was 62.88 ±
19.99. Prevalence was 24.51% (23.04-25.98) for
ranitidine, 6.29% (5.47-7.11) for famotidine, 0.7%
(0.42-0.98) for cimetidine, 3.47% (2.87-4.07) for
omeprazole and 1.15% (0.81-1.48) for sucralfate.
Services with the highest rates of prescription
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were ICU (80.95%), digestology (73.98%), neu-
rosurgery (63.16%), cardiovascular surgery
(63.16%), oncology (56%), cardiology (52.38%)
and internal medicine (50.35%). The most fre-
quent prescription reasons were: stress ulcer ble-
eding prophylaxis (32.26%), corticosteroid or
NSAID treatment (7.66%), polimedication
(11.53%) and unknown reason (14.03%). Paren-
teral route was used in a 34.52% (66.58% inter-
mitent i.v. infusion and 27.39% i.v. bolus). Paren -
teral route was not justified in 26.43%.
Conclusions: A high prevalence of antiulcer
drugs prescriptions has been detected, as a con-
sequence of a high incidence of not justified treat-
ment and of prophylaxis for ulcers by NSAID or
corticosteroids. Only a little percentage of pres-
criptions for stress ulcer prophylaxis were made
in the ICU or had a generally accepted justifica-
tion of use. A high rate of not justified parenteral
route use has been detected.
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INTRODUCCION
La evaluación cualitativa de la prescripción de medi-
camentos se ha desarrollado mucho en los últimos años
en el medio hospitalario. Son usuales los estudios de
prescripción-indicación o de indicación-prescripción,
según se parta de un tratamiento y se busque un diag-
nóstico o viceversa, que se basan en general en estudios
de prevalencia sobre una muestra seleccionada de pa-
cientes. En Estados Unidos, sin embargo, se han desa-
rrollado mucho más las auditorías terapéuticas pobla-
cionales, que se realizan de forma rutinaria en base a
estándares previamente establecidos y validados por so-
ciedades científicas (Drug Use Evaluation Programs).
Aunque los estudios de evaluación de la prescripción
circunscritos a un solo centro hospitalario son útiles pa-
ra los propios médicos y gestores interesados en el pro-
ceso de mejora de la calidad asistencial, los estudios
que abarcan grupos de hospitales pueden tener más in-
terés para los planificadores sanitarios, las sociedades
científicas y los profesionales, quienes pueden compa-
rar sus perfiles de prescripción con los perfiles medios
de su entorno más inmediato.
Podemos citar una serie de características que hacen
a los fármacos antiulcerosos candidatos de interés para
la realización de un análisis de prescripción:
1. Son fármacos de muy amplio uso en el hospital.
Se utilizan para indicaciones muy diversas y por servi-
cios clínicos pertenecientes a especialidades médicas
muy diferentes.
2. Suponen una buena parte del gasto farmacéutico
de los hospitales.
3. Son muchos los estudios publicados (1, 2, 3, 4)
que muestran que se utilizan incorrectamente.
4. La similitud en perfiles de eficacia y seguridad
para los antihistamínicos H2 (anti-H2) ha llevado a al-
gunos profesionales (5, 6, 7, 8) a considerar cimetidina,
ranitidina y famotidina como terapéuticamente inter-
cambiables.
5. Con la aparición de los inhibidores de la bomba
de protones (omeprazol) ha habido que replantear el pa-
pel de cada nuevo fármaco. Se ha comercializado en
España también el lansoprazol y cabe esperar la apari-
ción de futuros fármacos.
El objetivo de este trabajo es triple: en primer lugar,
establecer la prevalencia de la prescripción de antiulce-
rosos en los hospitales del Servicio Andaluz de Salud
(SAS), en segundo cuantificar las principales indicacio-
nes para las que estos fármacos se prescriben y en terce-
ro describir las características de esa prescripción en
cuanto a tipo de fármaco, posología y vía de administra-
ción. Con ello se pretende detectar la magnitud de los
problemas relacionados con el uso de antiulcerosos para
estudiar la posibilidad de una posterior intervención.
METODO
De acuerdo con los objetivos planteados en el estu-
dio, se define prevalencia como el número de pacientes
ingresados en los hospitales del SAS en tratamiento
con fármacos antiulcerosos en el momento de la en-
cuesta.
Para su determinación se diseñó un estudio multicén-
trico en el que de forma voluntaria participaron 27 de
los 31 hospitales pertenecientes al SAS, con variedad
de tipos y tamaños, abarcando las ocho provincias de la
autonomía. Con base en este estudio de prevalencia se
realizó un estudio prescripción-indicación de antiulce-
rosos. El período de recogida de información fue lo
más estrecho posible, para lo cual se determinó como
fecha el 21 de junio de 1994.
Cálculo de la muestra
El cálculo muestral para la estimación de la preva-
lencia se realizó con la asunción de las siguientes pre-
misas:
a) El nivel de seguridad es del 95 por 100 (α = 0,05).
b) La proporción de pacientes a los que se les ad-
ministran estos fármacos durante su ingreso, estimada a
partir de estudios previos, es del 45 por 100 (9).
c) Posiblemente la magnitud de la prevalencia pue-
da verse algo afectada por el momento de la realización
del estudio en este tipo de fármacos, ya que algunas de
sus indicaciones experimentan variación estacional (10).
d) El tamaño muestral se ha calculado mediante la
fórmula para poblaciones infinitas:
n = z2*(p*q/e2)
n: Tamaño muestral. p: Prevalencia estimada. q: 1-p.
e: Error absoluto de muestreo.
El tamaño muestral calculado fue de 3.000 pacientes,
con lo que se asume un error de muestreo del 1,8 por 100.
El tamaño final fue de 3.218 pacientes, lo que supo-
ne una estimación de la prevalencia con un error de
muestreo del 1,7 por 100.

Tabla 1. Características de la muestra
Núm. de Núm. de
Tipo hospitales pacientes
(%) (%)
Comarcal ........................... 13 (48,15) 1.031 (32,04)
De especialidades .............. 7 (25,93) 1.224 (38,04)
Regional* .......................... 7 (25,93) 963 (29,93)
Total .............................. 27 (100) 3.218 (100)
* Con subunidades y hospitales dependientes de los mismos que se lis-
tan al final.
Para asegurar la representatividad de los resultados
se eligió un criterio de afijación proporcional bietápico,
realizado primero en función de la clasificación de hos-
pitales del SAS (11) (comarcal, de especialidades y re-
gional) y segundo conforme al número de camas con
que cada hospital participante contribuyó al estudio.
En cada hospital la selección de pacientes se hizo
mediante un muestreo aleatorio simple. Si la cama se-
leccionada no estaba ocupada, se eligió otra mediante
la utilización de tablas de números aleatorios facilitadas
a todos los centros participantes.
Recogida de datos
Se hizo a partir de la historia clínica mediante un im-
preso de recogida de datos en que para cada paciente
evaluado se anotaron edad, sexo, servicio clínico, an-
tiulceroso prescrito si procedía, dosis por toma, fre-
cuencia y vía de administración, asociación con antiáci-
dos, justificación en caso de uso de la vía intravenosa y
diagnóstico relacionado con la prescripción.
Fue confidencial, de forma que la identificación del
paciente quedaba en poder del propio hospital, y se en-
vió al grupo coordinador de forma codificada.
Un farmacéutico responsable en cada hospital se en-
cargó de la recogida de datos. Un coordinador por pro-
vincia contactó con cada hospital para resolver las du-
das metodológicas que pudieran surgir.
Los datos recogidos en los hospitales participantes
fueron examinados al menos por un miembro del equipo
investigador para identificar imprecisiones y omisiones.
Cuando se sospecharon problemas se contactó con el
farmacéutico responsable de la recogida de datos.
Análisis de los datos
A partir de listados del fichero obtenido se realizó un
muestreo aleatorio del 12,5 por 100 de los registros que
fueron cotejados con los correspondientes impresos de
recogida de datos.
Los datos se analizaron mediante DBASE IV y para
el tratamiento estadístico se usó el programa SPSS ver-
sión 4.00.
Se calculó la media y la desviación estándar para las
variables cuantitativas y la frecuencia absoluta y relati-
Farm Hosp 1995; 19 (4) 207
Figura 1.—Prevalencia del uso de antiulcerosos en hospitales
del SAS.
va para las variables cualitativas. En aquel grupo de va-
riables cuantitativas que presentaban una dispersión de
los resultados muy grande, se obtuvo la mediana y el
rango intercuartílico. En cuanto a la estadística analítica
utilizada, las variables cualitativas se analizaron me-
diante el criterio chi cuadrado de asociación e indepen-
dencia de caracteres. En las variables cuantitativas se
utilizó la prueba de análisis de la varianza para más de
dos muestras, seguida de la prueba de comparación
múltiple de Scheffe (p = 0,05). En este último caso para
muestras pequeñas que no se distribuyen de forma pa-
ramétrica, se empleó la prueba de Kruskall Wallis.
RESULTADOS
Características de la muestra
El número total de pacientes estudiados fue de 3.218,
con un porcentaje de mujeres del 50,06 por 100. En la
Tabla 1 se muestra su distribución según la categoría de
los hospitales. La edad media de los mismos fue de
55,72 ± 26,45.
Estudio de prevalencia
El número de pacientes que se encontraban en trata-
miento con fármacos antiulcerosos fue de 1.162, que
suponen una prevalencia del 36,12 por 100, con márge-
nes entre 34,48 y 37,76 por 100.
La edad media de los pacientes que tenían tratamien-
to fue de 62,88 ± 19,99. La prevalencia de uso de los
fármacos antiulcerosos fue mayor entre los hombres
(sólo un 39,67 por 100 de los pacientes en tratamiento
fueron mujeres). La edad media de los pacientes sin tra-
tamiento fue de 51,66 ± 28,71.
La prevalencia de prescripción de cada fármaco se
expresa en la figura 1, siendo para la ranitidina del
24,51 por 100 (23,04-25,98), para la famotidina del 6,29
por 100 (5,47-7,11), para la cimetidina del 0,7 por 100
(0,42-0,98), para el omeprazol del 3,47 por 100 (2,87-
4,07) y para el sucralfato del 1,15 por 100 (0,81-1,49).
208 Farm Hosp 1995; 19 (4)

Tabla 2. Porcentaje de prescripción de antiulcerosos por servicios clínicos

Núm. de
Servicio Cimetidina Ranitidina Famotidina Anti-H2 Sucralfato Omeprazol Todos
pacientes*

UCI .............................. 5,95 30,95 22,62 59,52 13,09 8,33 80,95 84

Digestivo ...................... 0 46,34 7,32 53,66 0 20,33 73,98 123
Cirugía vascular ........... 0 42,11 15,79 57,89 0 5,26 63,16 38
Neurocirugía ................ 2,63 44,74 13,16 60,53 2,63 0 63,16 38
Oncología .................... 0 22 30 52 0 4 56 50
Cardiología .................. 0 40,48 4,76 45,24 5,95 1,19 52,38 84
Medicina interna .......... 0,53 33,22 9,89 43,64 1,06 5,65 50,35 566
Neumología ................. 0 33,33 7,84 41,18 4,90 1,96 48,04 102
Hematología ................ 0 44 0 44 0 4 48 50
Cirugía general ............ 1,98 33,25 6,45 41,69 0 3,72 45,41 403
Neurología ................... 0 36,67 6,66 43,33 0 0 43,33 60
Traumatología .............. 0,3 29,14 7,97 37,41 0,92 1,53 39,88 326
Urología ....................... 0,84 23,73 5,93 30,51 0,85 0,84 32,20 118
Otorrinolaringología .... 0 21,67 3,33 25 0 6,66 31,67 60
Oftalmología ................ 0 8,96 2,99 11,95 0 1,49 13,43 67
Tocoginecología .......... 0 4,54 0,21 4,76 0,21 0,64 5,62 462
Psiquiatría .................... 0 2,9 0 2,9 0,72 2,17 5,8 138
Pediatría ....................... 0,43 3,03 0,43 3,89 0,43 0 4,33 231
Resto ............................ 1,11 24,30 5,35 30,76 0,90 3,21 34,86 218

Total ......................... 0,7 24,49 6,3 31,49 1,15 3,48 36,11 3.218

Se muestran los porcentajes de tratamiento con un determinado fármaco, que en horizontal totalizan el porcentaje total de prescripción de antiulcero-
sos. * Pacientes estudiados en cada servicio.

En la Tabla 2 se muestra el porcentaje de prescrip-
ción según los servicios clínicos a que pertenecían los
pacientes. Los servicios que presentan mayores valores
son UCI, digestivo, neurocirugía, cirugía vascular, on-
cología, cardiología y medicina interna, todos ellos por
encima del 50 por 100. Medicina interna (50,35 por
100) y cirugía general (45,41 por 100) suman el 30,11
por 100 de los pacientes estudiados y el 40,27 por 100
de las prescripciones de antiulcerosos.
El mayor porcentaje de prescripción de omeprazol se
encontró en digestivo (p < 0,05).
Indicaciones clínicas para las que se prescriben
En la Tabla 3 se muestra la distribución porcentual
de las indicaciones que justificaron la prescripción de
fármacos antiulcerosos. Es de destacar cómo la utiliza-
ción profiláctica supera ampliamente a las indicaciones
de tratamiento.
En pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA) la
prescripción de omeprazol supone un 40,57 por 100 del
total. De todos los pacientes en tratamiento con ome-
prazol, el 25,03 por 100 había sufrido una hemorragia
digestiva alta.
Características de la prescripción
La Tabla 4 muestra la dosis diaria media y la des-
viación estándar de los distintos antiulcerosos en las
indicaciones que suponen un mayor volumen de pacientes.
Respecto a las vías de administración, para el con-
junto de antiulcerosos, la vía oral representa un 65,48
por 100 de pacientes y la parenteral un 34,52 por 100.
En la figura 1 se observa el porcentaje oral-parenteral
para los distintos antiulcerosos.
En las figuras 2 y 3 se puede ver la distribución de las
distintas frecuencias de administración, en el conjunto
de los datos para cada uno de los antiulcerosos estudia-
dos, y en la Tabla 5 esquemas de administración para las
distintas indicaciones para las que fueron prescritos los
fármacos anti-H2, tanto para la vía oral como parenteral.
Por vía oral, la famotidina y el omeprazol suelen ad-
ministrarse cada veinticuatro horas (72,3 y 72,8 por 100,
respectivamente). La ranitidina se usa con mayor fre-
cuencia cada doce horas (63,5 por 100). En la cimetidi-
na existe una mayor dispersión, aunque la frecuencia
más utilizada es cada veinticuatro horas.
Por vía parenteral, la famotidina y el omeprazol suelen
utilizarse cada doce horas (78,6 y 53,4 por 100, respecti-
vamente). La ranitidina se usa cada ocho horas (46 por
100) o cada doce (37,8 por 100). En el uso de la cimetidi-
na parenteral la frecuencia más común es cada seis horas.
En la Tabla 6 se muestra la modalidad de adminis-
tración intravenosa para el conjunto de los antiulcero-
sos. La infusión intravenosa intermitente (66,58 por
100) y la inyección intravenosa directa (27,39 por 100)
totalizan la mayor parte de la administración.
En la Tabla 7 se muestran las razones que justifica-
ron el uso de la vía parenteral. Es de destacar que
aparentemente en el 26,43 por 100 de los pacientes no
existe ninguna razón que impida la administración oral.
Sólo en el 5,88 por 100 del total de pacientes con ad-
ministración parenteral de omeprazol, no estaba justifi-
cada esta vía.
El omeprazol fue asociado a antiácidos en el 2,93
 Farm Hosp 1995; 19 (4) 209

Tabla 3. Distribución porcentual de las indicaciones que justificaron la prescripción de fármacos

antiulcerosos en los hospitales del SAS

Núm. de
Motivo de la prescripción Anti-H2 Sucralfato Omeprazol Todos
pacientes*

Ulcera duodenal .......................................................................... 2,32 0 0,77 3,10 36

Ulcera gástrica activa benigna .................................................... 1,20 0,09 0,34 1,64 19
Hemorragia digestiva alta ........................................................... 3,44 0,09 2,41 5,94 69
Reflujo gastroesofágico .............................................................. 1,2 0 0,86 2,07 24
Condiciones de hipersecreción patológicas
Síndrome de Zollinger Ellison ................................................ 0,17 0 0 0,17 2
Otros ....................................................................................... 1,72 0 0,17 1,89 22
Profilaxis de úlcera duodenal recurrente .................................... 3,70 0,09 0,17 3,96 46
Profilaxis de síndrome de aspiración ácida ................................ 2,58 0 0,26 2,84 33
Profilaxis de sangrado por úlcera de estrés
Sepsis ...................................................................................... 1,12 0,09 0,34 1,55 18
Ventilación mecánica ............................................................. 1,38 0,26 0,09 1,72 20
Lesión craneal ......................................................................... 1,12 0,09 0 1,20 14
Fallo multiorgánico ................................................................ 0,95 0 0,09 1,03 12
Cirugía mayor ......................................................................... 10,41 0 0,52 10,93 127
Quemados ............................................................................... 0,52 0 0 0,52 6
Trauma múltiple ..................................................................... 1,46 0,17 0,09 1,72 20
Shock ...................................................................................... 0,60 0 0 0,60 7
Otros casos .............................................................................. 12,05 0,34 0,60 12,99 151

Total profilaxis de sangrado por úlcera de estrés ................... 29,61 0,95 1,73 32,26 375
Profilaxis de corticosteroides ..................................................... 7,49 0,34 0,26 8,09 94
Profilaxis de AINEs .................................................................... 7,23 0,17 0,26 7,66 89
Profilaxis de politerapia .............................................................. 9,98 0,69 0,86 11,53 134
Otros ........................................................................................... 3,96 0,26 0,59 4,82 56
Se desconoce .............................................................................. 12,56 0,52 0,95 14,03 163

Total ........................................................................................ 87,18 3,19 9,63 100 1.162

* Número de pacientes en tratamiento con antiulcerosos.

por 100 de pacientes en tratamiento y los antihistamíni- tratamiento con antiulcerosos) y prácticamente nulas
cos H2 en el 11,96 por 100. Fueron escasas las asocia- las asociaciones múltiples (anti-H2 u omeprazol + an-
ciones a sucralfato (1,11 por 100 de los pacientes en tiácidos + sucralfato).

Tabla 4. Dosis diaria media (desviación estándar) en el conjunto de datos para distintas indicaciones
de antiulcerosos vía oral y parenteral

Vía oral Vía parenteral

dosis diaria media (DS) dosis diaria media (DS)
Indicación
Ranitidina Famotidina Omeprazol Ranitidina Famotidina Omeprazol

Profilaxis sangrado úlcera de estrés .. 312,59 (101,96) 37,95 (11,72) 26,25 (9,57) 150,42 (66,92) 37,65 (6,54) 120 (32,66)
............................................................ 131 49 16 122 34 4
Profilaxis de corticosteroides ............ 281,63 (49,68) 38,10 (6,02) 30 (17,32) 154,55 (103,57) 36 (8,94) —
............................................................ 30 24 10 35 3 0
Profilaxis de AINEs ........................... 289,06 (75,78) 37,33 (7,04) 30 (14,14) 155,56 (113,63) 40 (0) 80 (0)
............................................................ 22 8 5 10 4 1
Profilaxis de politerapia ..................... 291,18 (44) 38,46 (5,55) 46,25 (47,49) 134,38 (32,22) 20 (0) 70 (42,43)
............................................................ 49 21 3 11 5 2
Otros .................................................. 286,36 (44,14) 42,5 (16,69) 24 (8,94) 101 (50,65) 40 (0) 100 (28,28)
............................................................ 48 15 2 18 2 1
Se desconoce ..................................... 292,50 (62,69) 39,17 (4,08) 24 (8,43) 147,14 (89,07) 40 (0) 40 (0)
............................................................ 68 13 8 32 1 2

Negrilla: Número de pacientes.

210 Farm Hosp 1995; 19 (4)

Figura 2.—Distribución de las frecuencias de administración vía oral. Porcentaje de pacientes con cada pauta de administración
respecto al total de pacientes que tenían prescrito por vía oral cada uno de los medicamentos analizados.

Del total de pacientes en los que los antiulcerosos se
utilizaron como profilaxis de sangrado por úlcera de es-
trés, el 55,47 por 100 usó la vía parenteral (3,2 por 100
infusión continua). Asimismo del total, sólo un 12,80
por 100 pertenecía a cuidados intensivos, con un 77,08
por 100 de uso de la vía parenteral (1,4 por 100 con in-
fusión continua).
DISCUSION
Existe una clara fluctuación estacional en la inci-
dencia de úlcera duodenal y HDA, aunque no en la úl-
cera gástrica (10), lo que puede afectar a la compa-
ración de estudios de este tipo hechos en distintas épo-
cas del año. La incidencia de estas patologías disminu-
ye entre los meses de julio y septiembre. Nuestro estu-
dio fue realizado en junio.
El número de pacientes estudiados supone un 20,56
por 100 de las camas disponibles en los hospitales del
SAS. Si tenemos en cuenta un índice de ocupación en
1994 del 79,13 por 100, podemos decir que se estudió
un 25,98 por 100 de la población a riesgo de tener una
prescripción de antiulcerosos.
Es de destacar la mayor utilización de estos fármacos
entre los hombres. Se ha comprobado que la prevalencia
de la enfermedad péptica es mayor en el sexo masculi-
no (12), pero hemos de tener en cuenta que la mayoría
de los pacientes recibieron estos medicamentos en base
a algún tipo de profilaxis.
Es sabido que la edad es un factor de riesgo para la
úlcera de estrés o por fármacos (12). En nuestro estudio
la edad media de los pacientes en tratamiento fue osten-
siblemente más alta que la edad media de los pacientes
sin tratamiento (p < 0,05).
Es difícil comparar los datos de prevalencia de uso
de estos fármacos ya que los estudios revisados emplean
distinta metodología (1, 13, 14). Sin embargo, se puede
decir que la utilización relativa de cada fármaco se apro-
xima a la lógica, de forma que el anti-H2 más empleado
es la ranitidina, que parece ser el más coste-efectivo (5).
La distribución de los porcentajes de prescripción
por servicios clínicos está dentro de lo que cabría es-
perar. Teniendo en cuenta que la mayoría de los pacien-
tes estudiados tenían una prescripción (justificada o no)
por motivos profilácticos, parece lógico que los servi-
cios con mayores porcentajes sean aquellos en los que
la agresividad de los tratamientos o las características
de la patología puedan conducir a lesiones de la muco-
sa gastroduodenal (UCI, cirugía cardiovascular, cardio-
logía y otros). La masiva prescripción de estos fárma-
cos en oncología y hematología podría estar justificada
por el intento de paliar el efecto lesivo de la quimiote-
rapia sobre la mucosa gastroduodenal, el frecuente uso
de corticoides como terapia adyuvante y el también fre-
cuente uso de AINEs (al igual que en el caso de trau-
matología) como analgésicos en este tipo de pacientes.
Sin embargo, tiene difícil explicación el alto porcen-
taje de prescripción en servicios como psiquiatría, toco-
ginecología, otorrinolaringología y oftalmología.

Figura 3.—Distribución de las frecuencias de administración vía parenteral. Porcentaje de pacientes con cada pauta de administra-
ción respecto al total de pacientes que tenían prescrito por vía parenteral cada uno de los medicamentos analizados.

000
 Farm Hosp 1995; 19 (4) 211

Tabla 5. Vía y frecuencia de administración de los antihistamínicos H2 en los distintos diagnósticos

Porcentajes vía oral Porcentaje vía parenteral

Motivo de la prescripción
x6 x8 x12 x24 x4 x6 x8 x12 x24

Ulcera duodenal ................................................ — — 37 26,30 — 15 4 18 —

Ulcera gástrica activa benigna .......................... — — 36 24,30 — — 14 21 —
Hemorragia digestiva alta ................................. — — 35 20,30 — 5 35 5 —
Reflujo gastroesofágico ..................................... — — 43 21,30 — — 29 7 —
Condiciones de hipersecreción patológicas
Síndrome de Zollinger Ellison ...................... — — 50 — — — 50 — —
Otros .............................................................. — — 25 25,30 — 5 25 20 —
Profilaxis de úlcera duodenal recurrente ........... — 5,12 37 30,30 — 2 9 16 —
Profilaxis de síndrome de aspiración ácida ....... — — 17 27,30 — 3 10 17 27,,,
Profilaxis de sangrado por úlcera de estrés
Sepsis ............................................................. — 7,69 30,77 15,38 — 7,69 30,77 7,69 —
Ventilación mecánica .................................... — — 12,50 16,25 — 6,25 12,50 62,50 —
Lesión craneal ............................................... — — 30,77 23,08 — — 7,69 7,69 30,77
Fallo multiorgánico ....................................... — — 54,55 18,18 — 9,09 9,09 9,09 —
Cirugía mayor ................................................ — 1,61 31,40 19,80 0,83 6,61 14,05 23,97 11,65
Quemados ...................................................... — — 50 33,33 — — — 16,66 —
Trauma mútiple ............................................. — 2,14 20,71 30,71 — 7,85 17,14 16,43 5,,,,
Shock ............................................................. 0,68 2,05 43,15 27,40 — 2,05 10,27 13,70 ,0,68
Otros casos .................................................... — — 39,13 26,09 — 4,35 2,17 21,74 ,6,52
Profilaxis de corticosteroides ............................ — — 43,68 37,93 — — 8,05 8,05 12,31
Profilaxis de AINEs .......................................... — 1,19 51,19 22,62 — — 11,90 11,90 ,1,19
Profilaxis de politerapia .................................... — 0,86 31,03 38,79 — 2,59 16,38 9,48 ,0,86
Otros .................................................................. — — 47,08 17,65 — — 5,88 23,53 5,88
Se desconoce ..................................................... — — 14,29 — — 14,29 42,86 28,57 —

Total .............................................................. 0,11 1,28 35,04 27,34 0,1 3,95 13,72 15,50 2,96

El uso de los distintos fármacos entre los servicios
clínicos presenta una distribución desigual.
El omeprazol representa aproximadamente un 10 por
100 del global de prescripciones de antiulcerosos estu-
diados. Este porcentaje se mantiene en la mayoría de
los servicios clínicos, siendo mayor en digestivo (27,5
por 100), lo que parece razonable en base a la patología
manejada en este servicio, en especial el tratamiento de
urgencia de la HDA, puesto que las úlceras gástricas y
el reflujo gastroesofágico grado IV, que son dos indica-
ciones claras para este fármaco, suelen tratarse en con-
sultas externas. Sin embargo, el alto número de pres-
cripciones en otorrinolaringología (21,03 por 100 del
total de prescripciones de antiulcerosos) y en psiquia-
tría (37,41 por 100) es cuestionable.
Tabla 6. Distribución porcentual de las distintas formas
de administración parenteral de antiulcerosos
Vía
Porcentaje
parenteral
Inf. continua ....................... 5,78
Inf. intermitente ................. 66,58
Iny. intravenosa directa ...... 27,39
Adición a NP ...................... 0,25
Es muy llamativa la distribución de las indicacio-
nes que justificaron la prescripción:
a) Un 15 por 100 de los pacientes recibía el medi-
camento como tratamiento de una patología digestiva
según las indicaciones aprobadas en nuestro país, es de-
cir, el tratamiento de las lesiones gastroduodenales y la
esofagitis.
Tabla 7. Razones que justifican el uso de la vía parenteral
Causa Porcentaje
Náuseas severas, vómito o diarrera ................ 7,48
Ileo .................................................................. 0,75
Aspiración nasogástrica continua ................... 3,49
Ayuno pre-postoperatorio .............................. 17,96
Enfermedad grave que compromete absorción
oral .............................................................. 12,97
Prevención neumonitis/aspiración ácida anes-
Núm. de tesia ............................................................. 0,5
Inconsciencia (ventilación mecánica, etc.) ..... 5,99
pacientes
No se especifican pero existe orden de nada
oral .............................................................. 11,72
23 Otras ............................................................... 12,72
265 No existe ninguna razón que impida la admi-
109 nistración oral (por ejemplo, existen otros
1 fármacos administrados por v.o.) ............... 26,43
212 Farm Hosp 1995; 19 (4)
b) Un 66 por 100 de los pacientes recibía el medi-
camento como profilaxis por distintos motivos. Aunque
es una indicación aprobada sólo en los casos de recu-
rrencia de úlcera duodenal, de posibilidad de síndrome
de aspiración ácida, y de sangrado por úlcera de estrés
en paciente grave, puede estar documentalmente justifi-
cada en determinadas ocasiones.
c) Finalmente un 14 por 100 de pacientes recibió el
medicamento sin justificación aparente.
La profilaxis de sangrado por úlcera de estrés su-
pone un 32,26 por 100 de pacientes. En este subgrupo
destaca el escaso número que presentaban la patología
para la cual existe un mayor consenso en la bibliografía
(4, 12, 15, 16) sobre posible profilaxis de sangrado por
úlceras de estrés (la sepsis, el shock, quemaduras exten-
sas, etc.). La mayor parte de los pacientes recibieron
una profilaxis, bien porque habían sido sometidos a ci-
rugía mayor (un 30 por 100 de los pacientes en profila-
xis de úlcera de estrés), con la consiguiente ambigüe-
dad existente, tanto en el propio concepto de cirugía
mayor como en el consenso sobre la necesidad de pro-
filaxis según el tipo de cirugía, o bien no se encuadra-
ban en las patologías que describe la bibliografía (apro-
ximadamente otro 30 por 100).
Excedió la capacidad de este estudio determinar el ti-
po de cirugía para el que realmente se está prescribien-
do este tipo de medicamentos como profilaxis, aunque
sería una interesante cuestión en el futuro.
Aunque las patologías en que la bibliografía contem-
pla la profilaxis de úlcera de estrés se atienden habi-
tualmente en UCI, en nuestro estudio sólo un 12,8 por
100 de los pacientes en tratamiento preventivo de esta
patología pertenece a unidades de cuidados intensivos.
El mantenimiento de altos valores de pH gástrico que
producen los anti-H2 y los antiácidos se ha considerado
como un factor de riesgo de neumonía por aspiración en
pacientes de UCI con intubación endotraqueal (17, 18).
En este sentido el sucralfato sería una buena alternativa
a los anti-H2 en la profilaxis de úlcera de estrés en di-
chos pacientes.
Sin embargo, esta opinión está controvertida (12, 19,
20, 21, 22, 23) puesto que la aspiración es más común
cuando el volumen gástrico es alto (el sucralfato y los
antiácidos aumentan el volumen gástrico). En nuestro
estudio se prescribieron para esta indicación los anti-
H2 y el sucralfato (no se estudiaron los antiácidos).
Las indicaciones aprobadas en España para los fár-
macos antiulcerosos no incluyen la profilaxis de úlcera
erosiva por medicamentos. La FDA (Food and Drug
Administration) tampoco recoge esta indicación. En
nuestro estudio los apartados correspondientes a profi-
laxis de corticosteroides, AINEs y politerapia (normal-
mente asociación de AINEs y corticosteroides) totali-
zan un 27,28 por 100 del uso.
Los corticosteroides pueden aumentar la capacidad
de otros medicamentos o factores del entorno para cau-
sar la formación de úlceras. Siempre que sea posible
conviene no asociarlos a AINEs (12, 28).
La prevalencia de úlcera gástrica en pacientes en tra-
tamiento crónico con AINEs es del 13 por 100 compa-
rada con la tasa de prevalencia normal del 0,28 por
100. Para úlcera duodenal 11 y 1,4 por 100, respectiva-
mente. Parece no haberse demostrado un efecto profi-
láctico beneficioso de ningún antihistamínico H2 en las
lesiones gástricas causadas por AINEs, aunque sí en la
úlcera duodenal (12). El fármaco aprobado para pre-
vención de la úlcera gástrica inducida por AINEs en
pacientes sin patología es el misoprostol. Su capacidad
para prevenir la incidencia de úlcera duodenal no ha si-
do establecida (25). Los anti-H2 no han sido aprobados
para esta indicación y parecen menos efectivos (27).
Sin embargo, la práctica médica parece seguir otro ca-
mino utilizando los fármacos antiulcerosos, sobre todo
los anti-H2 (24,70 por 100 sobre un total del 87 por
100 de las prescripciones de anti-H2).
Sería conveniente conocer la historia de uso de estos
medicamentos en cada paciente y racionalizar mediante
protocolos la utilización de fármacos en profilaxis de
úlcera erosiva por medicamentos.
Del análisis de las Tablas 4 y 5 se puede deducir que
no existen diferencias significativas en dosis, frecuen-
cia y vía de administración entre los diagnósticos in-
cluidos en profilaxis de úlcera de estrés y los restantes.
El papel de la terapia (salvo el caso de sucralfato) en
esta profilaxis es conseguir un pH gástrico por encima
de 3,5. Debido a la variedad de respuestas con diversos
regímenes de dosificación, la monitorización frecuente
del pH luminal es importante para asegurar una adecua-
da profilaxis (12, 15); en los datos obtenidos no hemos
observado pautas en base al valor del pH gástrico.
De la Tabla 6 destacamos el escaso uso de infusión
continua (5,78 por 100 de los casos). Así, aunque se ha
descrito que la infusión continua es la técnica más cos-
te-efectiva en profilaxis de sangrado por úlcera de es-
trés (12, 22) cuando es necesario el uso de la vía parente-
ral para mantener el pH deseado, los problemas prácticos
que se plantean hacen que esta vía de administración sea
poco utilizada, a no ser que el medicamento se adicione
a una nutrición parenteral concomitante. En HDA don-
de es de elección, prácticamente no se usa (1,44 por
100).
La administración de los anti-H2 en infusión intra-
venosa intermitente, aunque es la vía de administra-
ción más empleada para los antiulcerosos parenterales
(66 por 100 de los casos), aporta escasas ventajas tera-
péuticas frente a la administración en bolus, siendo esta
última mucho más coste-efectiva y, por tanto, de elec-
ción.
Otro punto muy importante a considerar es la idonei-
dad del tratamiento parenteral, una cuestión sobre la
que se ha escrito mucho (2, 4, 24). Tanto los fármacos
anti-H2 como el omeprazol tienen buena disponibilidad
oral y son seguros e igual de eficaces vía oral que pa-
renteral para la mayoría de las indicaciones. Sin embar-
go, el uso de la vía parenteral añade un riesgo extra de
manipulación sobre el enfermo y aumenta el coste. De
esta forma se puede decir que la vía oral es de elección
y que solamente se debe usar la vía parenteral por im-
posibilidad de usar aquélla.
En nuestro estudio existe un alto porcentaje de uso
de la vía parenteral de forma justificada (26,43 por
100). Además dentro del 12,72 por 100 de pacientes
para los que los encuestadores encontraron otras razo-
nes de administración parenteral, en muchos casos se

trata de una justificación tan poco razonable como que
existe una vía de acceso intravenoso que se aprovecha.
En cuanto a la asociación de antiácidos, el PDR
1994 (Physicians Desk Reference) comenta que se de-
ben dar antiácidos si se necesitan para alivio del dolor a
pacientes con úlcera duodenal activa, úlcera gástrica
activa benigna, estados de hipersecreción, reflujo gas-
troesofágico y esofagitis erosiva. El AHFS (American
Hospital Formulary Service) drug information indica
en las monografías de todos los antiulcerosos estudia-
dos que los antiácidos pueden ser dados para el alivio
del dolor en úlcera duodenal. No ha sido posible co-
mentar si se pautaron o prescribieron sólo para alivio
de dolor porque no se obtuvo este dato, pero es un he-
cho que hay pocas asociaciones.
Se concluye:
1. La prevalencia de la prescripción de estos fárma-
cos no ha podido ser comparada con estudios similares,
pero se considera muy alta en base a las situaciones de
utilización incorrecta detectadas en el estudio.
2. La mayor parte de las prescripciones para profila-
xis de la úlcera de estrés se dan fuera de la UCI (87,20
por 100). Del total tan sólo un pequeño porcentaje se
ajusta a las condiciones patológicas en las que existe un
mayor consenso sobre la utilidad de dicha profilaxis.
3. La profilaxis de úlcera por AINEs, corticosteroi-
des o politerapia, supone un alto porcentaje de prescrip-
ción en nuestros hospitales.
4. Existe un uso injustificado de la vía parenteral
que alcanza más del 30 por 100 de los casos, con un
abuso de la administración por infusión i.v. intermitente.
5. A la vista de los resultados de este estudio, existe
un amplio campo para la racionalización de la terapéuti-
ca con estos medicamentos que compete tanto a los pro-
fesionales implicados en su prescripción como a todos
aquellos responsables del uso racional del medicamento.
BIBLIOGRAFIA
1. Espinosa M I, Badía M B, Butiña T et al.: Farmaco -
epidemiología de antiulcerosos, estudio multicéntri -
co. XXXVI Congreso de la SEFH. León, 1991; 813-5.
2. Baciowicz A M: Conversion of intravenous ranitidi -
ne to oral therapy. DICP Ann Pharmacother 1991;
25: 251-3.
3. Raisch D W, Bootman J L, Larson L N y McGhan W
F: Improving antiulcer agent prescribing in a health
maintenance organization. Am J Hosp Pharm 1990;
47: 1766-73.
4. Fudge K A, Moore K A, Schneider D N, Sherrin T P
y Wellman G S: Change in prescribing patterns of
intravenous histamine2 -receptor antagonists results
in significant cost savings without adversely affec -
ting patient care. Ann Pharmacother 1993; 27: 232-7.
5. Calvo M V, Fruns I y Domínguez Gil A: Decision
analysis applied to selection of histamine H2-recep -
tor antagonist for the formulary. Am J Hosp Pharm
1990; 47: 2002-6.
6. Coppola P: Reducing costs with formulary limitation
of H2-receptor antagonists in a community hospital.
Hosp Pharm 1991; 26: 126-9.
7. Oh T y Franko T G: Implementing therapeutic inter -
Farm Hosp 1995; 19 (4) 213
change of intravenous famotidine for cimetidine and
ranitidine. Am J Hosp Pharm 1990; 47: 1547-51.
8. Falbe W J, Bess D T, Capers C C, Haymond J D y
Stahl A A: Effect of a criteriabased cost-containment
program on the selection of oral H2-receptor anta -
gonist. Am J Hosp Pharm 1992; 49: 632-3.
9. Grupo Andaluz para Estudios de Utilización de Me-
dicamentos (GAUME): Utilización de fármacos an -
tiulcerosos en los hospitales públicos de la Comuni -
dad Autónoma de Andalucía. Farm Hosp 1995; 19:
65-73.
10. Zimmerman J, Arnon R, Beeri R et al.: Seasonal
fluctuations in acute upper gastrointestinal bleeding:
Lack of effect of nonesteroidal anti-inflamatory
drugs. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1587-90.
11. Servicio Andaluz de Salud: Actividad asistencial en
atención especializada. Edición provisional. Sevilla,
1993.
12. Garnett W R y Dukes G E: Upper gastrointestinal
d i s o r d e r s . En: Koda-Kimble M A y Young Li Y
(eds.). «Applied therapeutics. The clinical use of
drugs». Vancouver, 1993; 19: 1-18.
13. Kowalsky S F, Hamilton R A y Figge H L: Drug use
evaluation: H2-receptor.
14. Segal R, Russell W L, Oh T y Ben-Joseph R: Use of
i.v. cimetidine, ranitidine and famotidine in 40 hospi -
tals. Am J Hosp Pharm 1993; 50: 2077-81.
15. Stress ulcer profilaxis (intensive-care patients). En:
American Society of Hospital Pharmacists. Criteria
for drug use evaluation, 1992; 3: 151-8.
16. Cicale M: Stress ulcer bleeding: Prophylaxis in the
ICU. Hosp Formul 1992; 27: 584-94.
17. Tryba M: Sucralfate versus antiacids or H2 antago -
nists for stress ulcer prophylaxis: A meta-analysis on
efficacy and pneumonie rate. Crit Care Med 1991;
19: 942-9.
18. Tryba M y Kulka P J: Critical care pharmacothe -
rapy. A review. Drugs 1993; 45: 338-52.
19. Apte N M, Karnad D R, Medhecar T P, Tilve G H,
Morye S y Bhave G G: Gastric colonization and
pneumonia in intubated critically ill patients recei -
ving stress ulcer prophylaxis: A randomized, control -
led trial. Crit Care Med 1992; 20: 590-3.
20. Eddleston J M, Vohra A, Scott P et al.: A compari -
son of the frequency of stress ulceration and secon -
dary pneumonia in sucralfate or ranitidine-treated
intensive care unit patients. Crit Care Med 1991; 19:
1491-6.
21. Fabian T C, Boucher B A, Croce M A et al.: Pneumo -
nia and stress ulceration in severely injured patients:
A prospective evaluation of the effects of stress ulcer
prophylaxis. Arch Surg 1993; 128: 185-92.
22. Tryba M: Pneumonia due to stress ulcer prophylaxis
with cimetidine: A necessary consequence? (Letter).
Arch Surg 1993; 128: 1078.
23. Coolx D Y, Witt L G, Cook R J et al.: Stress ulcer
prophylaxis in the critically ill: A meta-analysis. Am
J Med 1991; 91: 519-27.
24. Hatton J: Multidisciplinary drug-use evaluation for
strees ulcer prophylaxis. Am J Hosp Pharm 1992;
49: 1440-4.
25. American Society of Health System pharmacists.
American Hospital Formulary Service, 1995; 2021-
61.
214 Farm Hosp 1995; 19 (4)

26. Keith M R, Cason D M y Helling D K: Antiulcer
prescribing program in a state correctional sistem.
Ann Pharmacother 1994; 28: 792-6.
27. Koch M, Capurso L, Dezi A, Ferrario F y Scarpigna-
to C: Prevention of NSAID-induced gastroduodenal
mucosal injury: Meta-analisis of clinical trials with
misoprostol and H2 receptor antagonist. Dig Dis
1995; 13 (suppl. 1): 62-74.
28. Guslandi M y Tittobello A: Steroid ulcers: A myth
revisited. BMJ 1992; 304: 655-6.

GRUPO ANDALUZ PARA LA REALIZACION DE ESTUDIOS DE UTILIZACION

DE MEDICAMENTOS (GAUME)
Hospital Persona responsable Hospital Persona responsable

Jaén
Almería
H. Torrecárdenas H. Ciudad de Jaén
H. Torrecárdenas María José Tarín Remohí H. General Juan Francisco Marín Pozo
H. San José y Santa Adela Esther Fernández Iglesias H. Materno-Infantil Aurora Zamora Ardoy
H. Huércal-Overa María Angeles Rosado Souvirón H. Doctor Sagaz Miguel Rojas Sierra
H. Princesa de España Isabel Caba Porras
Cádiz
H. San Agustín de Linares María Trinidad Cantal Sánchez
H. Puerta del Mar María Dolores Sánchez Cabeza H. San Juan de la Cruz. Ubeda Teresa Ruiz Rico Ruiz Morón
H. de Jerez Manuel Lobato Ballesteros
H. de Puerto Real Juan José Borrero Rubio Málaga
H. Punta Europa Pablo Villanueva Jiménez
H. de La Línea Dolores Guerrero Aznar H. Carlos Haya
Manuel Cameán Fernández Pabellones A y B Carmen Sánchez Barroso
H. Materno-Infantil Esteban Valverde Molina
Córdoba H. Virgen de la Victoria Isabel Muros Fuentes
H. Reina Sofía H. Serranía de Ronda Mariana Zaragoza Rascón
H. Maternal Carmen Arquelladas Ruiz H. de Antequera Victoriano Padilla Martín
H. Infantil Mariola Caraballo Camacho H. Costa del Sol José Luis Moreno Haro
H. General José Antonio Ortiz Rueda
Traumatología Dolores Pérez Ferrieu
Sevilla
H. Provincial Máximo Cobos Muñoz
H. Los Morales Luisa Valverde Toresano H. Virgen del Rocío
H. Valle de los Pedroches José Ramón del Prado Llergo H. General y H. Infantil J. Pablo Quintero García
H. Traumatología Carmen Alamo Manosalbas
Granada
H. Maternal Catalina Buenestado Romero
H. San Cecilio Miguel Damas Fernández-Fígares H. Duques del Infantado Bernardo Santos Ramos
H. Virgen de las Nieves Antonio Aguila Barranco H. Virgen Macarena
H. General
H. San Lázaro José Manuel Carretero
H. Materno-Infantil Eugenio Vallejo Torres
H. Traumatología José Sánchez Morcillo H. Miraflores Gabriel Ramírez Soto
H. de Motril Benito Dorantes Calderón H. de Valme
H. de Valme Dolores Bejarano Rojas
Huelva H. El Tomillar Guillermo Buzo Sánchez
H. Juan Ramón Jiménez Julia Estaire Gutiérrez H. de la Merced Javier Bautista Paloma
H. Infanta Elena María Antonia Bolívar Raya Colaboración estadística CIBEST Elena Bartolomé Benito

Colaboradores: Ana María Pérez Suárez (H. Provincial de Córdoba); Mercedes García Mauriño, Nuria Muñoz Muñoz,
María Teresa Garrido Martínez, José María Cremados de Molina, Salvador Grutzmancher Saiz (H. Juan Ramón Jiménez de
Huelva); Isisio Henares Villorria, Manuela Gutiérrez Jiménez, Mercedes González Cárabe, Ana María Manzano Bonilla
(H. Puerta del Mar de Cádiz); Carmen Salina Rosillo, Librada Martínez Rodríguez, Manuel Martín Pelegrina, Francisco Ignacio
Sánchez Osorio (H. San Cecilio de Granada); Marcos Camacho Romera, María García López (H. de Motril); Inmaculada Rubio
Merino, María del Mar Oblaré Román, María Dolores García García, José Manuel González Alonso, Amparo Lluch Colomer
(H. Virgen del Rocío de Sevilla); José Manuel Fernández Ovies, María Angustias Soldo Alba, María Dolores Guerrero Chica
(H. Virgen de la Victoria de Málaga); Carlos Sevilla Jiménez, María José Pérez Armengol, María Victoria Fernández Feijoo,
Jorge Hernández Magdalena, Sebastián Ibáñez Bermúdez, Dolores Llamas del Castillo (H. Virgen de las Nieves de Granada);
Juan Luis Sampedro Villaseen, Monserrat Gómez Olmedo, Francisca Paloma Mozo, Cecilia Serrano Calahorra (H. San Agustín
de Linares); María Jesús Gómez Bellver, Pilar Gómez Germá, María Luisa González Torres, Rita Martín Muñoz, José Ramón
Avila (H. de Valme de Sevilla); María Teresa Gómez de Travecedo, Mercedes Ruiz Pérez, Asunción Almendral Vicente, Sole-
dad López Rubio, Estrella Lavado Gallardo (H. de Jerez); José Cabeza Barrera (H. de Puerto-Real); Mercedes Pajares Alonso
(H. Serranía de Ronda); Carmen Plata Casas (H. Infanta Elena de Huelva); Juan Capilla Díaz (H. San Juan de la Cruz de Ubeda);
José María González Romero, Esperanza López Carretero, Pedro Acosta Robles, Amelia María Chica Marchal (H. Torrecárde-
nas de Almería); Rosa Millán García (H. Ciudad de Jaén de Jaén); Florentina Horno Ureña (H. Princesa de España de Jaén);
M.a del Prado Plaza (Gestoría de usuarios del H. Virgen del Rocío).