Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control

ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES
Registro Diario de Vacunación de 0 a 15 años de edad (captación temprana)

BLOQUE A: DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.

Zona __________________________________ Provincia_____________________________ Cantón__________________ Parroquia _________________________ Distrito _______________Urbano_________ Rural___________

Mes Año
CNH:___________ Visitas domiciliarias:__________ Fecha Día
MIES

Unicódigo E.S__________________ Nombre del Establecimiento_____________________ Intramural: ESTABLECIMEINTO DE SALUD Extramural: CIBV:___________

IESS-SEGURO CAMPESINO MINEDUC E. General Basica* Atención comunitaria:__________

Tipo de Establecimiento________________ Bachillerato**

IESS-SEGURO CAMPESINO

BLOQUE B: DATOS DE LA PERSONA VACUNADA BLOQUE C: APLICACIÓN DE VACUNA

Lugar de residencia habitual Nacionalidad Autoidentificación étnica Menor de un año / (0 a 11 meses) 12 a 23 meses 5 años 9 años 15 años

Sexo

Primer Refuerzo

Tercer Refuerzo
No pertenece al

Segunda dosis

Segunda dosis
No (pertenece al Establecimiento

Primera dosis
Primera dosis
Si (Pertenece al Establecimiento
Edad en Meses y/o Años

Dosis única
Establecimiento

Refuerzo
Segundo
Número de Orden

Salud Dosis única Primeras dosis Segunda dosis Tercera dosis

Afro ecuatoriano/ Afro

Cédula de Ciudadania o

descendiente
Colombianos
Ecuatorianos

Venezolanos

Montubio/a
Apellidos y Nombres

Mestzo/a
Peruanos
de Salud)

de Salud)
Nº de Historia Clínica

Mulato/a
Provincia (Código)

Parroquia (Código)

Blanco/a
Cubanos

Indigena

Negro/a
Cantón (Código)

Otros

Otro

primeras 24 horas de nacido

aplicado la primera
nacido hasta los 364
desde el 2do día de

dT adulto hombres
dT adulto mujeres
bOPV (solo en el
BCG primeras 24

caso de haber
Hombre

dosis con IPV

Mujer

Pentavalente

Pentavalente

Pentavalente
Neumococo

Neumococo

Neumococo
días (Tardía)

completa)
de nacido

Rotavirus

Rotavirus

Varicela

bOPV

bOPV
horas

bOPV
*BCG

HPV

HPV
DPT

DPT
SRP

SRP
fIPV

fIPV

FA
HB
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1/5/2019 1 1 2 2 2 2

1/6/2019 3 2 1 3 3 2 1

1/7/2019 0 0

1/8/2019 0 0

1/9/2019 1 1 1 1 1 1 1

1/10/2019 1 1 1 1 1 1 1

1/11/2019 0 0

1/12/2019 1 1 1 1 1 1 1

1/13/2019 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1

1/14/2019 1 1 1 1 1

1/15/2019 0 0

1/16/2019 0 0 0 0

1/17/2019 0 0 0
1/19/2019 0 0 0

1/20/2019 0 0 0
1/21/2019 0 0 0
1/22/2019 0 0 0
23/012019 3 3 6 6 6 2 6
1/24/2019 0 0 0
1/25/2019 0 0 0
1/26/2019 1 1 1 1 1 1 1
1/27/2019 0 0 0 0
TOTAL 8 10 17 1 18 18 1 1 1 2 2 2 3 3 3 5 6 2 1
MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/Diciembre 2015

* Educación General Básica corresponde a los estudiantes de los 5 años hasta 14 años de edad. NOMBRE Y FIRMA DEL VACUNADOR: _________LIC. SANTIAGO GALIANO
**Bachillerato corresponde a los estaudiantes desde 15 años de edad.
VACUNADOS RESAGADOS INCOMPLETOS COMUNIDAD
18 4 3