SOLICITUD DE BECA “SEMILLERO DE TALENTOS”

1. DATOS DEL SOLICITANTE

Apellido y nombre: ________________________________________________________

Edad: _____________________ DNI: __________________________________

Domicilio:
_______________________________________________________________________

Teléfono: __________________________ Mail: ________________________________

Localidad:______________________________________Provincia:_________________

2. DATOS ACADÉMICOS:

Carrera: _________________________________________________________________

Año de ingreso: _____________ Año que cursa: ____________________________

Institución: _______________________________________________________________

Importante: Adjuntar Certificado Analítico de la Universidad

3. INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR: Composición e ingresos

Apellido y nombre Edad Parentesco Trabajo/estudio/jubilación/pensión Sueldo

Total de ingresos

Declaro bajo juramento que todos los datos consignados en esta declaración son
completos y exactos, y me comprometo a comunicar cualquier modificación de lo
informado, en caso de ser necesario, dentro de los quince (quince) días de entregado el
presente. Asimismo me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omisión, dará lugar
al rechazo de la solicitud y/o suspensión de la beca. Tomo conocimiento que, en caso de
ser becado, asumiré el compromiso de prestar colaboración a modo de pasantía no paga
en la empresa o institución que apadrina.

Lugar y fecha: Palpalá, ____ de ________________ de 2019.

Firma del solicitante: _______________________________________

DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR:

 Fotocopia del DNI del solicitante y todo el grupo familiar.

 Certificado analítico extendido por la Universidad donde estudia y donde consten

las asignaturas cursadas, aprobadas y sus calificaciones finales

 Certificado de residencia y convivencia con todas las personas declaradas en el

apartado 3.

 El grupo familiar conviviente mayor de 18 años deberá presentar: si es

desocupado, trabaja en forma independiente o es ama de casa: declaración jurada
de ingresos antes Juez de Paz. Si trabaja en relación de dependencia último
recibo de sueldo. Si es jubilado último recibo de haberes jubilatorios. Y si es
estudiante constancia de alumno regular.

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CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN (para el aspirante)

En el día de la fecha …../…./….. se recibió el formulario de inscripción Beca Semillero de

Talentos con la documentación solicitada correspondiente
a……………………………………………………………………………………………………….

Firma del responsable:……………………………………………