UNIVERSIDAD SAN PEDRO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

PIELONEFRITIS

ASIGNATURA

MEDICINA INTERNA II

ASESOR

Dr. Pino

CICLO

VIII

AUTOR

Miguel Quezada, Jenniffer

CHIMBOTE - PERÚ
2019
I. INTRODUCCION
La pielonefritis aguda es una infección potencialmente mortal o que amenaza los
órganos y que de manera característica causa cicatrización del riñón. Un episodio de
pielonefritis aguda puede conducir a daño renal significativo; lesión renal
aguda ; formación de abscesos (p. ej., nefria, perinéfric); septicemia; o síndrome de
sepsis, shock séptico y fallo del sistema multiorgánico.

Un estudio poblacional de la pielonefritis aguda en los Estados Unidos encontró

tasas anuales globales de 15 a 17 casos por 10,000 mujeres y 3 a 4 casos por 10,000
hombres. Diagnosticar y manejar la pielonefritis aguda no siempre es sencillo. Existe
una amplia variación en la presentación clínica, la gravedad, las opciones y la
disposición de la enfermedad.

Los pacientes en el rango de edad de 5 a 65 años suelen presentar síntomas de

infección del tracto urinario inferior (IU) (p. Ej., Disuria, frecuencia,
urgencia, hematuria macroscópica , dolor suprapúbico) y síntomas clásicos de IU
superior (p. Ej., Dolor en el costado, dolor de espalda) , con o sin signos y síntomas
sistémicos (p. ej., fiebre, escalofríos, dolor abdominal, náuseas, vómitos,
sensibilidad en el ángulo costovertebral) y con o sin leucocitosis. Sin embargo, la
pielonefritis aguda puede presentarse como síntomas no específicos.

Varios estudios que utilizan marcadores inmunoquímicos han demostrado que

muchas mujeres que inicialmente presentan síntomas del tracto urinario inferior en
realidad tienen pielonefritis. Su pielonefritis a menudo se identifica cuando falla la
terapia de corta duración para la cistitis no complicada.

Con pacientes en edades extremas, la presentación puede ser tan atípica que la
pielonefritis no se encuentra en el diagnóstico diferencial. Los bebés pueden
presentar dificultad para alimentarse o fiebre, y los ancianos pueden tener un
cambio de estado mental o fiebre.

La pielonefritis aguda es compleja, y no hay un conjunto consistente de signos y

síntomas que sea sensible y específico para el diagnóstico. Por lo tanto, los clínicos
deben mantener un alto índice de sospecha.

En contraste con la gran cantidad de datos disponibles para el tratamiento de

la cistitis , hay datos menos sustanciales disponibles con respecto a la elección
adecuada de antibióticos o la duración de la terapia para la pielonefritis aguda. Una
causa adicional de preocupación es la creciente resistencia de los uropatógenos a
los agentes estándar. Sin embargo, se pueden hacer recomendaciones útiles.

El énfasis actual en la rentabilidad y el advenimiento de nuevos antibióticos ha

llevado a los médicos a reevaluar el beneficio de la hospitalización en pacientes con
pielonefritis aguda. La mayoría de los casos de pielonefritis no complicada en
mujeres jóvenes se pueden manejar con éxito en forma ambulatoria. Sin embargo,
el tratamiento ambulatorio de la pielonefritis aguda requiere atención de
seguimiento de cerca. La primera visita de seguimiento debe realizarse en 1 ó 2
días, según la estimación del médico de la gravedad de la infección. Cualquier
deterioro o mejora insatisfactoria justifica el ingreso de antibióticos por vía
intravenosa y la evaluación de cualquier complicación.

La pielonefritis complicada resulta de anomalías estructurales y funcionales,

manipulaciones urológicas o enfermedad subyacente; Incluye pielonefritis en
hombres y en ancianos. Cualquier paciente con pielonefritis complicada debe ser
referido, si es posible, a un médico capacitado en el manejo de estos casos (por
ejemplo, un nefrólogo, un urólogo o un especialista en enfermedades
infecciosas). El paciente requerirá un tratamiento continuo, incluidos cultivos
repetidos, estudios metabólicos y estudios de imagen apropiados.
DEFINICIÓN

La infección urinaria alta o pielonefritis es una enfermedad renal caracterizada por

la inflamación aguda sin complicaciones o con ellas, en la zona de la pelvis
renal próxima al uréter y al tejido renal. Normalmente solo afecta a un riñón.

En muchos casos la pielonefritis se produce como consecuencia de

una infección ascendente: si los agentes patógenos acceden a la vejiga a través de
la uretra, pueden llegar, desde ahí, a la pelvis renal por medio del uréter, que
transporta la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga urinaria.

A diferencia de la glomerulonefritis, en la que hay afectación de las nefronas, en

la pielonefritis se afecta normalmente el tejido conectivo del riñón. Sobre todo en el
caso de inflamación crónica, esta puede repercutir en mayor medida en otros sistemas
orgánicos.

Se diferencia entre:

Infección del tracto urinario no complicada es aquélla que se produce normalmente en

una mujer premenopáusica, no embarazada y sin alteraciones del tracto urinario.

Infección complicada se considera cuando afecta a pacientes con alteraciones

anatómicas o funcionales del tracto urinario.

La infección del tracto urinario recurrente (tres o más episodios al año) aparece en
embarazadas, hombres, inmunodeprimidos, tras manipulación urológica reciente, en
sondados o por microorganismos multirresistentes. Esta infección recurrente puede
ser recidivante, originada por el mismo microorganismo, o una reinfección, causada
por distintos microorganismos

INCIDENCIA

Una pielonefritis es una de las patologías renales más frecuentes, aunque menos que
las infecciones urinarias bajas.

En las mujeres la probabilidad de contraer esta enfermedad es el doble que en los

hombres. Afecta además con más facilidad a mujeres jóvenes activas sexualmente, y
también durante el embarazo. En el caso de los niños, suele deberse a malformaciones
urológicas.

Los factores de riesgo en mujeres premenopáusicas son el embarazo, las relaciones

sexuales, el uso de espermicidas o de diafragma y la existencia de una infección
urinaria previa. En mujeres posmenopáusicas se ha asociado la incontinencia urinaria a
la diabetes, a enfermedad neurológica o a la hipoestrogenemia.
La incidencia en el sexo masculino se ven dos picos de incidencia: durante el primer
año de edad y a partir de los 50, pues se incrementa con la edad a consecuencia de
la hiperplasia de la próstata, que dificulta la excreción de la orina y provoca que se
retenga una cierta cantidad en la vejiga tras orinar. Esta orina residual favorece el
crecimiento de gérmenes y puede causar una infección.

Otro grupo especialmente afectado por esta patología son las personas parapléjicas, ya
que en muchos casos tienen problemas de vejiga, incontinencias y por el uso de
sondas y cateterismos, suelen padecer a menudo infecciones de orina.

PIELONEFRITIS AGUDA

La pielonefritis aguda es una infección potencialmente mortal y que puede provocar

una cicatrización renal. La pielonefritis aguda resulta de la invasión bacteriana del
parénquima renal. Las bacterias generalmente alcanzan el riñón ascendiendo desde el
tracto urinario inferior. Las bacterias también pueden llegar al riñón a través del
torrente sanguíneo. El diagnóstico y el tratamiento oportunos de la pielonefritis aguda
tienen un impacto significativo en los resultados de los pacientes.

EPIDEMIOLOGIA

Los datos epidemiológicos sobre la incidencia de pielonefritis son limitados. Un estudio

poblacional de pielonefritis aguda en los Estados Unidos encontró tasas anuales
globales de 15-17 casos por 10,000 mujeres y 3-4 casos por 10,000 hombres. [ 5 ] Al
menos 250,000 casos de pielonefritis se diagnostican anualmente en los Estados
Unidos. El costo del tratamiento de la pielonefritis aguda se ha estimado en $ 2.14 mil
millones por año.

La pielonefritis aguda se desarrolla en el 20-30% de las mujeres embarazadas con

bacteriuria asintomática no tratada (ABU, por sus siglas en inglés) (2-9.5%), con mayor
frecuencia durante el segundo trimestre tardío y el tercer trimestre temprano. La
incidencia de la pielonefritis en bebés y niños es difícil de determinar debido a la poca
frecuencia de los síntomas típicos. Hasta el 25% de los niños con ITU y sin signos o
síntomas de pielonefritis tienen bacterias demostrables en el tracto urinario superior.

No se ha demostrado predilección racial de la pielonefritis. La pielonefritis es

significativamente más común en mujeres que en hombres, aunque esta diferencia se
reduce considerablemente con la edad, especialmente en pacientes de 65 años o
más. En las mujeres, la pielonefritis muestra una distribución trimodal, con una
incidencia elevada en niñas de 0 a 4 años, un pico en las mujeres de 15 a 35 años y un
aumento gradual después de los 50 años a otro pico a los 80 años.

En los varones, la distribución por edades de la pielonefritis es bimodal. Los varones

también muestran una incidencia máxima de pielonefritis entre los 0 y los 4 años de
edad. Las tasas aumentan gradualmente después de los 35 años de edad y alcanzan un
máximo a los 85 años. La pielonefritis aguda muestra una variación estacional. En el
estado de Washington, los casos ocurrieron con mayor frecuencia durante los meses
de julio y agosto entre las mujeres y durante agosto y septiembre en la población
masculina

FISIOPATOLOGIA

La pielonefritis aguda resulta de la invasión bacteriana del parénquima renal. Las

bacterias generalmente alcanzan el riñón ascendiendo desde el tracto urinario
inferior. En todos los grupos de edad, los episodios de bacteriuria ocurren con
frecuencia, pero la mayoría son asintomáticos y no producen infección. El desarrollo
de la infección está influenciado por factores bacterianos y factores del huésped.

Las bacterias también pueden llegar al riñón a través del torrente sanguíneo. Las
fuentes hematógenas de organismos grampositivos, como el estafilococo, son el abuso
de drogas por vía intravenosa y la endocarditis. La evidencia experimental sugiere que
la propagación hematógena de los organismos gramnegativos al riñón es menos
probable a menos que exista un problema subyacente, como una obstrucción. Hay
poca o ninguna evidencia que respalde la diseminación linfática de los uropatógenos al
riñón.

La mayoría de los datos bacterianos se derivan de la investigación con Escherichia

coli, que representa el 70-90% de las IU no complicadas y el 21-54% de las IU
complicadas (es decir, las IU que son secundarias a anomalías anatómicas o
funcionales que impiden el drenaje del tracto urinario; trastornos metabólicos, o
implican patógenos inusuales). Un subconjunto de E coli, la E coli uropatogénica
(UPEC), también denominada E coli patógena extraintestinal (ExPEC), representa la
mayoría de los aislamientos clínicos de las UTI.

UPEC deriva comúnmente de los grupos filogenéticos B2 y D, que expresan antígenos

O, K y H distintivos. Los genes UPEC codifican varios factores de virulencia (FV)
postulados, incluidas las adhesinas, sideróforos, protectinas y toxinas, además de tener
la ventaja metabólica de sintetizar sustancias esenciales.

Factores virulentos

Las adhesinas tienen regiones específicas que se adhieren a los epítopos de los
receptores celulares de una manera segura. Las adhesinas sensibles a la manosa
(generalmente fimbrias tipo 1) están presentes en prácticamente todas las E.
coli . Contribuyen a la colonización (p. Ej., Vejiga, intestino, boca, vagina) y
posiblemente a la patogénesis de la infección; sin embargo, también se adhieren a los
neutrófilos polimorfonucleares (PMN), lo que lleva a la depuración bacteriana.
Las adhesinas resistentes a la manosa permiten que las bacterias se adhieran a las
células epiteliales, resistiendo así la acción de limpieza del flujo de orina y el vaciado de
la vejiga. También permiten que las bacterias permanezcan cerca de la célula epitelial,
mejorando la actividad de otras FV.

La familia de adhesinas Fimbria P es asociada epidemiológicamente con prostatitis,

pielonefritis (70-90% de las cepas) y sepsis. Esta familia de adhesinas está asociada con
menos del 20% de las cepas de bacteriuria asintomática (ABU). La familia AFA / Dr está
asociada con diarrea, IU y particularmente pielonefritis en el embarazo. La familia S /
F1C está asociada con meningitis neonatal y ITU.

Los sideróforos están involucrados en la absorción de hierro, un elemento esencial

para las bacterias y posiblemente en la adhesión. Protectinas y sus contribuciones a la
virulencia incluyen los siguientes:

 Recubrimientos de lipopolisacáridos (LPS): resisten la fagocitosis

 Tra T y Iss: resisten la acción del complemento
 Omp T: escindir las proteínas de defensa del huésped (por ejemplo,
inmunoglobulinas)
 Las toxinas, que afectan a varias funciones de la célula huésped, incluyen lo
siguiente:
 Alfa-hemolisina
 Factor necrotizante citotóxico – 1
 Toxina de distensión citoletal
 Toxina autotransportadora secretada

Ningún VF único es suficiente o necesario para promover la

patogénesis. Aparentemente, se necesitan múltiples VF para asegurar la patogénesis,
aunque las adhesinas desempeñan un papel importante.

Cepas de bacteriuria asintomáticas.

Las cepas bacterianas que producen ABU pueden, en algunos casos, proporcionar una
medida de protección contra las infecciones sintomáticas de la UPEC y otros
organismos. Por otro lado, la ABU también puede causar un aumento de la morbilidad
y la mortalidad. Una vez que se establece la bacteriuria, estas cepas parecen dejar de
producir adhesinas, lo que les permite sobrevivir y persistir sin producir una reacción
inflamatoria

Patógenos

Como se señaló anteriormente, la UPEC explica la mayoría de los casos de pielonefritis

sin complicaciones y una parte significativa de los casos complicados de
pielonefritis. Los siguientes microorganismos también son comúnmente aislados:
  Staphylococcus saprophyticus
 Klebsiella pneumoniae
 Proteus mirabilis
 Enterococos
 S. aureus
 Pseudomonas aeruginosa
 Especies de enterobacter

Este es el mismo espectro de organismos cultivados en la cistitis. En el 10-15% de los

casos de cistitis sintomática, los cultivos que usan métodos de rutina siguen siendo
negativos, aunque los síntomas generalmente responden a la terapia con
antibióticos. En algunos casos, los cultivos que utilizan medios selectivos han
crecido Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum . Estos
datos no pueden extenderse a la pielonefritis aguda, pero sí ilustran las dificultades
para aislar el organismo causante.

Fijación epitelial y respuesta inflamatoria.

La evidencia sugiere que la patogenia de la pielonefritis toma un camino de 2

pasos. Primero, la UPEC se adhiere al epitelio y desencadena una respuesta
inflamatoria que involucra al menos 2 receptores, el glicosfingolípido (GSL) y el
receptor tipo Toll 4 (TLR4). En el modelo de ratón, GSL es el receptor primario y TLR4
se recluta y es un receptor importante para la liberación de quimioquinas. Cuando
TLR4 está ausente genéticamente, se desarrolla un estado de portador asintomático
en los ratones infectados.

En segundo lugar, como resultado de la respuesta inflamatoria, las quimiocinas (p. Ej.,
Interleucina-8 [IL-8], que es quimiotáctica para los PMN) se liberan y se unen al
receptor de quimiocinas activador de neutrófilos 1 (CXCR1), lo que permite que los
PMN crucen la Barrera epitelial en la orina. En los niños propensos a la pielonefritis,
por ejemplo, la expresión de CXCR1 ha demostrado ser significativamente más baja
que en los sujetos control.

Varios otros factores del hospedador militan contra la IU sintomática. La fagocitosis de

las bacterias en la orina se maximiza a pH 6.5-7.5 y una osmolalidad de 485 mOsm; los
valores que se desvían de estos rangos conducen a una fagocitosis significativamente
reducida o ausente. Otros factores importantes son la acción de enjuague del flujo de
orina en el uréter y la vejiga, la inhibición de la unión de la E coli de las fimbrias tipo 1 a
las células uroepiteliales por parte de la proteína Tamm-Horsfall secretada por células
tubulares, y la inhibición de la unión por parte de algunos mucopolisacáridos
superficiales Células uroepiteliales.

Infección complicada
La IU complicada es una infección del tracto urinario en la que se reduce la eficacia de
los antibióticos debido a la presencia de uno o más de los siguientes:

 Anomalías estructurales del tracto urinario.

 Anomalías funcionales del tracto urinario.
 Anormalidades metabólicas que predisponen a las ITU
 Patógenos inusuales
 Uso reciente de antibióticos
 Instrumental del tracto urinario reciente
 Obstrucción

La obstrucción es el factor más importante. Niega el efecto de enrojecimiento del flujo

de orina; permite que la orina se acumule (estasis urinaria), proporcionando a las
bacterias un medio en el cual se multiplican; y cambios en el flujo sanguíneo
intrarrenal, afectando el suministro de neutrófilos. La obstrucción puede ser extrínseca
o intrínseca. La obstrucción extrínseca ocurre con estreñimiento crónico
(particularmente en niños), hinchazón / masa prostática (p. Ej., Hipertrofia, infección,
cáncer) y masa retroperitoneal.

La obstrucción intrínseca se produce con obstrucción de la salida de la vejiga, cistocele,

bola de hongos, necrosis papilar, estenosis y cálculos urinarios. A medida que aumenta
el tamaño de la piedra, la probabilidad de que pase la piedra disminuye, mientras que
la probabilidad de obstrucción aumenta. No obstante, piedras tan pequeñas como 2
mm han resultado en obstrucción, mientras que las piedras de 8 mm ocasionalmente
han pasado espontáneamente.

Los cálculos infecciosos, los cálculos de ureasa o los cálculos de fosfato triple
compuestos de fosfato de magnesio o estruvita y apatito representan el 10-15% de
todos los cálculos urinarios. Se desarrollan de forma secundaria a la acción de los
organismos que dividen la urea y pueden crecer rápidamente y ramificarse (es decir,
cálculos de cuerno de ciervo).

Si no se trata, los cálculos de asta de ciervo destruirán el riñón y pueden causar la

muerte del paciente. Las complicaciones incluyen azotemia, hidroponefrosis, absceso
perinéfrico, pielonefritis (grave o terminal), sepsis y pielonefritis xantogranulomatosa.

El vaciado incompleto de la vejiga puede estar relacionado con la medicación (por

ejemplo, anticolinérgicos). El espermicida nonoxynol-9 inhibe el crecimiento de
lactobacilos. Los lactobacilos producen peróxido de hidrógeno, que protege el
ecosistema vaginal contra patógenos. Las relaciones sexuales frecuentes causan un
trauma mecánico local de la uretra en ambas parejas.

La mucosa vaginal atrófica en mujeres posmenopáusicas predispone a la colonización

de patógenos del tracto urinario y de las IU debido al mayor pH (5,5 frente a 3,8) y la
ausencia de lactobacilos. La prostatitis bacteriana (aguda o crónica) produce
bacteriuria, mientras que la prostatitis no bacteriana y el síndrome de dolor
pelviperineal (prostadinia) no lo hacen.

Los organismos inusuales incluyen Mycoplasma , Pseudomonas y organismos que

dividen la urea. Pseudomonas aeruginosa tiene varios mecanismos que promueven la
adherencia, incluidos alginato, otras proteínas de membrana, pili y exoenzima S
asociada a la superficie.

Los organismos que dividen la urea producen ureasa, que hidroliza la urea,
produciendo amoníaco, bicarbonato y carbonato; esto conduce a una orina más
alcalina y permite la formación de cristales (cálculo de staghorn) a partir de la
sobresaturación de carbonato apatito y estruvita. Los cálculos de cuerno de ciervo
continúan creciendo en tamaño, lo que lleva a una infección, obstrucción o ambas.

Las complicaciones de la obstrucción con infección superpuesta incluyen hidronefrosis,

pionefrosis, urosepsis y pielonefritis xantogranulomatosa . Además, los patógenos
pueden secuestrar en las piedras de estruvita, protegidas del sistema inmunológico del
huésped. Las especies de proteus son los organismos más comunes de división de
urea. Sin embargo, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas y Staphylococcus también pueden
producir ureasa y, a veces, participan en la formación de cálculos de cuerno de ciervo.

El embarazo produce cambios hormonales y mecánicos que predisponen a la mujer a

las infecciones de la tracción urinaria superior. El hidrouréter del embarazo,
secundario a factores hormonales y mecánicos, se manifiesta como una dilatación de
la pelvis renal y los uréteres (mayor en la izquierda que en la derecha), con los uréteres
que contienen hasta 200 ml de orina. La progesterona disminuye la peristalsis ureteral
y aumenta la capacidad de la vejiga. El útero agrandado desplaza la vejiga,
contribuyendo a la estasis urinaria. La IU complicada puede ser el resultado de uno o
más factores diversos.

La diabetes mellitus produce neuropatía autónoma de la vejiga, glucosuria, disfunción

de los leucocitos, microangiopatía y nefroesclerosis; Además, conduce a una
instrumentación vesical recurrente secundaria a la neuropatía. Las IU complicadas en
pacientes con diabetes mellitus incluyen las siguientes:

 Absceso renal y perirrenal.

 Pielonefritis enfisematosa
 Cistitis enfisematosa
 Infecciones por hongos
 Pielonefritis xantogranulomatosa
 Necrosis papilar

ETIOLOGÍA
Los uropatógenos que causan la mayoría de los casos de pielonefritis aguda y la
frecuencia con la que se cultivan en casos no complicados versus casos complicados, se
enumeran en la Tabla 1. Los patógenos inusuales incluyen micobacterias, levaduras y
hongos, y patógenos oportunistas como Corynebacterium urealyticum.

EXAMEN FÍSICO

El paciente puede o no tener fiebre. Si hay fiebre, la temperatura puede ser superior a
103 ° F (39.4 ° C). En contraste, la temperatura puede ser subnormal en pacientes con
sepsis asociada. La taquicardia puede o no estar presente, según la fiebre asociada, la
deshidratación y la sepsis.

La presión arterial generalmente está dentro del rango de referencia, a menos que el
paciente tenga hipertensión subyacente, en cuyo caso la presión puede elevarse por
encima de la línea de base del paciente. Una presión arterial sistólica por debajo de 90
mmHg sugiere un shock secundario a sepsis o absceso perinéfrico.

La apariencia del paciente es variable. Más comúnmente, el paciente se siente

incómodo o parece enfermo. Los pacientes generalmente no tienen una apariencia
tóxica, a menos que exista un problema subyacente, como sepsis, absceso perinéfrico
o deshidratación significativa.

En el examen abdominal, la sensibilidad suprapúbica generalmente varía de leve a

moderada sin rebote. La sensibilidad abdominal que no sea en el área suprapúbica
sugiere otro diagnóstico. Por lo general, los pacientes no tienen rigidez ni protección, y
los ruidos intestinales suelen estar activos.

La sensibilidad del ángulo del costado o costovertebral (ACV) suele ser unilateral sobre
el riñón afectado, aunque puede haber molestias bilaterales. La incomodidad varía de
ausente a severa. Este hallazgo generalmente no es sutil y puede ser provocado con
palpación leve o moderadamente firme.

En las mujeres, se debe realizar un examen pélvico. La sensibilidad del cuello uterino,
el útero y los anexos debe estar ausente. Cualquier hallazgo positivo sugiere un
diagnóstico adicional o alternativo. Si queda alguna duda sobre el diagnóstico, si hay
signos o síntomas de uretritis o vaginitis, o si hay antecedentes de dispareunia, debe
buscarse una causa ginecológica de los síntomas.

COMPLICACIONES

Las complicaciones ocurren con más frecuencia en pacientes con diabetes mellitus,
enfermedad renal crónica, enfermedad de células falciformes, trasplante renal
(particularmente durante los primeros 3 meses), SIDA y otros estados
inmunocomprometidos. A veces, puede ser difícil determinar si las entidades que se
enumeran a continuación se presentan como una complicación de la pielonefritis o si
se presentan en ausencia de pielonefritis, pero con signos y síntomas que sugieren una
pielonefritis. El punto importante es tener un alto índice de sospecha para estas
complicaciones.

Las complicaciones pueden involucrar cualquiera de los siguientes:

 Lesión renal aguda

 Daño renal crónico que conduce a hipertensión e insuficiencia renal
 Síndromes de sepsis
 Necrosis papilar renal
 Pielonefritis xantogranulomatosa
 Abscesos

DIAGNOSTICO

Consideraciones de enfoque

En el contexto ambulatorio, la historia clínica y el examen físico suelen sugerir la

pielonefritis, y los resultados del análisis de orina, que deben incluir un análisis
microscópico. Otros estudios de laboratorio se utilizan para identificar condiciones
complicadas y para ayudar a determinar si el paciente debe ser admitido.

Los casos fácilmente diagnosticados suelen ocurrir en mujeres embarazadas y no

embarazadas.El inicio insidioso puede ocurrir en lo siguiente:

 Hombres
 Pacientes en los extremos de la edad.
 Pacientes portadores de pielonefritis subclínica.
 Pacientes hospitalizados

Es posible que se requieran estudios de imagen para hacer el diagnóstico en bebés y

niños en los que la pielonefritis se presenta de manera insidiosa. Los estudios de
imagen rara vez están indicados para el diagnóstico de pielonefritis aguda en un adulto
que presenta signos y síntomas típicos, pero pueden estar justificados si la
presentación es atípica o confusa. También se justifica la obtención de imágenes si el
paciente se deteriora o no responde a la terapia, en cuyo caso las consideraciones
importantes son nefrolitiasis, uropatía obstructiva y absceso perinéfrico.

RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA

Las muestras de orina obtenidas para análisis de orina y cultivo deben aproximarse lo
más posible a la orina contenida en la vejiga. Los procedimientos para recolectar tal
muestra de orina son los siguientes:

 Captura limpia
 Cateterización uretral
 Aspiración suprapúbica con aguja

CAPTURA LIMPIA

Cuando se recolecta correctamente, una muestra limpia de captura refleja

adecuadamente la microbiología de la orina en la vejiga. Esta técnica puede ser
realizada por mujeres ambulatorias de 6 años de edad y mayores que no tienen ningún
impedimento físico limitante.

Es importante destacar que las pacientes mujeres deben lavar solo el área donde se
pasa la orina, lavarse de adelante hacia atrás, sujetar la taza por el exterior y mantener
los labios abiertos mientras recogen la orina. Esto es para asegurar que la orina entre
en la taza sin tocar los labios. La presencia de un gran número de células epiteliales en
el examen microscópico sugiere que la muestra no es una verdadera captura limpia y
no es confiable para el cultivo debido a la contaminación con el contenido vaginal.

La técnica de captura limpia también puede ser realizada por hombres ambulatorios
de 6 años de edad y mayores que no tienen ningún impedimento físico limitante. Las
muestras suelen ser fiables. Es importante destacar que el paciente debe limpiar la
cabeza del pene, retraer el prepucio (si no está circuncidado), mantener una buena
corriente y sostener la copa por el exterior. En presencia de epispadias o hipospadias,
se debe tener cuidado para mantener una buena corriente mientras se recoge la
muestra.

CATETERIZACIÓN URETRAL

La cateterización presenta un pequeño riesgo de introducción de bacterias en el

entorno de la vejiga normalmente estéril. Las circunstancias que justifican este riesgo
cuando es necesario un cultivo de orina incluyen lo siguiente:

 Incapacidad para vaciar, o dificultad para vaciar la orina incluso con hidratación
 Marcada obesidad o labia redundante en mujeres.
 Pacientes enfermos que no pueden realizar el procedimiento de forma fiable.
 Realización de un procedimiento urológico durante el cual se puede recoger
una muestra.
 Niños de 2 a 6 años de edad (si no se puede recolectar una muestra de captura
limpia asistida por un médico)
 Aspiración suprapúbica con aguja

La aspiración con aguja suprapúbica rara vez es necesaria. Las indicaciones son las
siguientes:

 Falta una alternativa

 Excluir la contaminación de otros métodos de recolección.
 Para verificar la presencia de un organismo infeccioso que de otra manera se
considera un contaminante
 Para verificar la infección en un bebé que tiene un resultado de cultivo positivo
a partir de una muestra obtenida de un dispositivo con correa

ANÁLISIS DE ORINA

La piuria se define como más de 5 a 10 glóbulos blancos (glóbulos blancos) por campo
de alta potencia (hpf) en una muestra hilada a 2000 rpm durante 5 minutos. Casi todos
los pacientes con pielonefritis tienen piuria significativa (> 20 glóbulos blancos / hpf),
aunque los números pueden ser más pequeños, especialmente en aquellos con
pielonefritis subaguda.

La prueba de la esterasa de leucocitos (LET) de la tira reactiva ayuda a detectar la

piuria. Los resultados de LET tienen una sensibilidad de 75-96% y una especificidad de
94-98% para detectar más de 10 WBC / hpf.
La prueba de producción de nitrito (NPT) para bacteriuria tiene una sensibilidad del 92-
100% y una especificidad del 35-85%. Puede ser falsamente negativo en presencia de
diuréticos, nitratos bajos en la dieta u organismos que no producen nitrato reductasa
(p. Ej., Enterococcus, Pseudomonas, Staphylococcus ). Combinado, el LET-NPT tiene
una sensibilidad del 79,2% y una especificidad del 81%, que es demasiado baja para ser
utilizada como el único estudio de detección de bacteriuria.

La hematuria macroscópica ocurre con poca frecuencia con la pielonefritis y es más

común con la cistitis (cistitis hemorrágica). Cuando hay hematuria macroscópica, el
diferencial debe incluir cálculos, cáncer, glomerulonefritis, tuberculosis, traumatismo y
vasculitis.

La hematuria microscópica puede estar presente en pacientes con pielonefritis aguda

no complicada, pero deben considerarse otras causas, en particular los cálculos. Esto
es especialmente cierto si el paciente no responde a la terapia. Los cilindros de
glóbulos blancos sugieren pielonefritis; sin embargo, las velocidades de centrifugado (>
2000 rpm) usadas para la preparación de sedimentos para análisis de orina a menudo
las fracturan y conducen a su ausencia en el sedimento.

Se espera proteinuria (hasta 2 g / día). Cuando supera los 3 g / día, debe considerarse
la glomerulonefritis.

La presencia de una sola bacteria en un espécimen de orina sin hilar mediante examen
microscópico de inmersión en aceite es equivalente a al menos 10 5unidades
formadoras de colonias (ufc) / ml. Las bacterias se identifican mucho más fácilmente
en una muestra teñida que en una no teñida.

Los hemocultivos están indicados en cualquier paciente que esté ingresando o que ya
haya sido ingresado. Aproximadamente el 12-20% de los pacientes tienen cultivos que
son positivos para la infección. La bacteriemia no se ha asociado con un mal resultado
a menos que haya septicemia u otra comorbilidad significativa.

Indicaciones para estudios de imagen

Es posible que se requiera una imagen para hacer el diagnóstico en bebés y niños en
los que la pielonefritis se presenta de manera insidiosa. Las imágenes están
garantizadas en el momento del ingreso en pacientes con las siguientes condiciones:

 SIDA
 Diabetes mal controlada
 Trasplante de órganos (particularmente renal)
 Otro estado inmunocomprometido.

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS
Las características de la pielonefritis aguda incluyen necrosis supurativa o formación de
abscesos dentro de la sustancia renal. En contraste, las características de la
pielonefritis crónica (nefritis intersticial crónica) incluyen atrofia y embotamiento
papilar, fibrosis intersticial con infiltrado inflamatorio (es decir, linfocitos, células
plasmáticas, neutrófilos [ocasionales]), túbulos (es decir, dilatados con posibles
coloides, contracto con atrofia) de epitelio) y fibrosis concéntrica alrededor de la capa
parietal de la cápsula de Bowman

TRATAMIENTO

Consideraciones de enfoque

Las mujeres más jóvenes ambulatorias que presentan signos y síntomas de

pielonefritis aguda no complicada pueden ser candidatas para terapia
ambulatoria. Deben ser de otra manera saludables y no deben estar
embarazadas. Además, deben tratarse inicialmente en el servicio de urgencias (DE) con
líquidos orales o intravenosos vigorosos, analgésicos antipiréticos y una dosis de
antibióticos parenterales. Los estudios han demostrado que la terapia ambulatoria
para pacientes seleccionados es tan segura como la terapia hospitalaria para un grupo
comparable de pacientes y es mucho menos costosa.

Use analgésicos según sea necesario. A principios del curso de la enfermedad, los
analgésicos parenterales a menudo son necesarios para reducir la morbilidad de los
síntomas. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y los narcóticos son
complementarios; No asuma que una clase es mejor que la otra.

La admisión suele ser apropiada para pacientes que están gravemente enfermos,
embarazadas o ancianos o que tienen trastornos comórbidos que aumentan la
complejidad del tratamiento o la tasa de complicaciones (p. Ej., Diabetes mellitus,
enfermedad pulmonar crónica, inmunodeficiencia congénita o adquirida). La admisión
también puede ser aconsejable para los pacientes cuya situación social es inestable,
debido a la posibilidad de un mal cumplimiento o un mal seguimiento.

La cirugía de emergencia puede estar indicada en un paciente con fiebre o con

resultados positivos de hemocultivos que duran más de 48 horas; en un paciente cuya
condición se deteriora; o en un paciente que aparece tóxico durante más de 72
horas. Estos pacientes pueden tener un absceso, pielonefritis enfisematosa o un
cálculo obstructivo. La etiología puede no ser inmediatamente evidente, pero un
cambio inesperado en el cuadro clínico justifica una evaluación inmediata para una
posible intervención quirúrgica.

Después de recuperarse de la infección aguda, los pacientes pueden ser candidatos a

cirugía electiva para revertir las condiciones que predisponen al riñón a infecciones
recurrentes y daño renal. Estas afecciones incluyen anomalías congénitas, fístulas que
afectan el tracto urogenital, hipertrofia prostática, cálculos renales y reflujo
vesicoureteral.

Selección de antibióticos

La selección de antibióticos suele ser empírica, ya que los resultados de los

hemocultivos y los urinarios rara vez están disponibles en el momento en que se debe
tomar una decisión. La selección inicial debe guiarse por los patrones locales de
resistencia a los antibióticos. Los resultados de los cultivos de las muestras
recolectadas antes del inicio del tratamiento deben verificarse en 48 horas para
determinar la eficacia del antibiótico.

El patógeno en las infecciones adquiridas en la comunidad suele ser E. coli u otras

enterobacterias. Los regímenes aceptables pueden incluir fluoroquinolonas,
cefalosporinas, penicilinas, penicilinas de espectro extendido, carbapenems y
aminoglicósidos. Si se sugieren enterococos en función de los resultados de la tinción
de Gram, la ampicilina o la vancomicina pueden reemplazar la fluoroquinolona. Si
existe alguna duda sobre el diagnóstico, la cobertura de Enterobacteriaceae y
Enterococci es aceptable.

Existe una mayor incidencia de infecciones por enterococos en pacientes

hospitalizados y en otros pacientes institucionalizados. La ampicilina o la amoxicilina
deben incluirse en el régimen. Si el paciente es alérgico a la penicilina, se debe sustituir
la vancomicina.

Al elegir un régimen de antibióticos empíricos, la consideración debe incluir el

antibiograma local y las tasas de resistencia a los medicamentos. Por ejemplo, en una
comunidad con creciente resistencia a las fluoroquinolonas, los agentes de esa clase
pueden no ser una opción ideal de primera línea. A la luz de la creciente resistencia, se
prefieren los tratamientos cortos. En un ensayo clínico, se demostró que un curso de 7
días de ciprofloxacina por vía oral es un tratamiento seguro y exitoso para la
pielonefritis aguda en mujeres, incluidas las mujeres mayores y las que tienen una
infección más grave.

Las características del paciente también deben ser consideradas. Por ejemplo, los
pacientes que han estado expuestos frecuentemente a antibióticos (p. Ej., Pacientes
con trasplante de órgano sólido y trasplante hematopoyético) o que son de
instituciones institucionales tienen un mayor riesgo de infección con patógenos
resistentes a los medicamentos, como la betalactamasa de espectro extendido.
Organismos productores o carbapenemasas.

Regímenes para casos complicados.

Con la pielonefritis aguda complicada, tratar a los pacientes por vía parenteral hasta
que la defervescencia y la mejoría en la condición clínica justifiquen el cambio a
antibióticos orales. Completar el curso de la terapia con un agente oral seleccionado
sobre la base de los resultados del cultivo. Los regímenes aceptables incluyen los
siguientes:

 Ampicilina y un aminoglucósido
 Cefepima
 Imipenem
 Meropenem
 Piperacilina-tazobactam
 Ticarcillin-clavulanate
 Ceftazidima-avibactam
 Meropenem-vaborbactam

Si el paciente es alérgico a la penicilina, se debe sustituir la vancomicina. La

vancomicina o linezolid son opciones si los enterococos son una consideración.

Meropenem-vaborbactam (Vabomere) es una combinación del antibiótico

carbapenem meropenem con el inhibidor de beta-lactamasa
vaborbactam. Específicamente, vaborbactam inhibe la producción bacteriana de
la enzima Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), que confiere resistencia a los
carbapenems.

En agosto de 2017, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos

(FDA) aprobó el meropenem-vaborbactam para adultos mayores de 18 años con
pielonefritis y otras infecciones complicadas del tracto urinario causadas por
Enterobacteriaceae susceptibles designadas: Escherichia coli , K pneumoniae , y
el complejo de especies Enterobacter cloacae .

La seguridad y eficacia de meropenem-vaborbactam se demostró en un estudio de

más de 500 adultos con IU complicada, incluida la pielonefritis, en la que se observó
una curación o mejoría de los síntomas y un cultivo de orina negativo en
aproximadamente el 98% de los pacientes tratados con meropenem-vaborbactam ,
frente a aproximadamente el 94% de los pacientes tratados con piperacilina-
tazobactam. Aproximadamente 7 días después de completar el tratamiento,
aproximadamente el 77% de los pacientes tratados con meropenem-vaborbactam
mostraron una resolución de los síntomas y un cultivo de orina negativo, en
comparación con aproximadamente el 73% de los pacientes tratados con piperacilina-
tazobactam.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

TERAPIA ANTIBIOTICA
Los pacientes que se presentan con pielonefritis aguda pueden tratarse con una dosis
única de un antibiótico parenteral seguido de terapia oral, siempre que se controlen
dentro de las primeras 48 horas. En un estudio de mujeres febriles, no embarazadas
que presentaban síntomas de pielonefritis aguda, el 25% fue hospitalizado; de los
pacientes no hospitalizados, el 80% se trató con una dosis parenteral única de
ceftriaxona o gentamicina, seguido de terapia oral (generalmente trimetoprim-
sulfametoxazol [TMP-SMZ]). El doce por ciento regresó con síntomas persistentes, la
mayoría en el primer día; La mayoría de estos fueron admitidos.

La pielonefritis aguda se ha tratado habitualmente con 14 días de antibióticos, y las

pautas de IDSA de 2010 mantienen esta recomendación para los agentes de TMP-SMZ
y beta-lactámicos. Sin embargo, la evidencia sugiere que en mujeres jóvenes y sanas
que reciben una fluoroquinolona, incluida la ciprofloxacina, el tratamiento puede
reducirse a 7 días. La levofloxacina, 750 mg / día, se puede administrar por 5 días. Los
varones jóvenes y sanos deben completar un curso de 14 días. El tratamiento
ambulatorio es apropiado para pacientes que tienen una infección sin complicaciones
que no justifica la hospitalización. Los antibióticos orales se usan para tratar a
pacientes con enfermedad leve a moderada. (Consulte la Tabla 2 a continuación para
obtener una descripción de los tratamientos ambulatorios para la pielonefritis).

Tabla 2. Tratamiento ambulatorio para la pielonefritis

Para las pacientes que se sospecha que tienen pielonefritis aguda, las pautas de 2010
de la Infectious Disease Society of America (IDSA) recomiendan el envío de orina para
pruebas de cultivo y susceptibilidad y luego iniciar el tratamiento con antibióticos
empíricos.

Las fluoroquinolonas son bien toleradas y bastante efectivas. Probablemente sean el

tratamiento antibiótico ambulatorio de elección para la pielonefritis. Ellos (junto con
TMP-SMZ) no eliminan los lactobacilos protectores de la vagina. Una advertencia
importante para el uso de fluoroquinolonas en los ancianos es su potencial para causar
una variedad de síntomas neuropsiquiátricos, desde convulsiones hasta
empeoramiento de la demencia.

En las comunidades donde la prevalencia de resistencia en uropatógenos a las

fluoroquinolonas no es mayor al 10%, las pautas de IDSA recomiendan que los
pacientes que no requieren hospitalización sean tratados con ciprofloxacina oral, 500
mg dos veces al día durante 7 días, con o sin Dosis inicial de 400 mg de ciprofloxacina
intravenosa. Si la resistencia a la fluoroquinolona del uropatógeno es superior al 10%,
se recomienda una dosis intravenosa inicial de un antimicrobiano parenteral de acción
prolongada (p. Ej., Ceftriaxona, 1 g). [ 3 ]

De forma individual, para las personas con IU de inicio en la comunidad y fiebre, un

estudio de casos y controles encontró que el riesgo de infección por E coliresistente a
la fluoroquinolona aumentaba si el paciente había sido hospitalizado recientemente o
se le había realizado un cateterismo urinario o si había usado un fluoroquinolona en
los últimos 6 meses .

FLUIDOS INTRAVENOSOS

Si no se tolera la ingesta oral, se justifica la hidratación intravenosa. Los líquidos

intravenosos deben incluir 1 L de dextrosa al 5% en solución salina para revertir
cualquier cetosis existente, independientemente de si se detectan cetonas en la
orina. La hidratación intravenosa adicional se logra con solución salina normal. Tenga
precaución con respecto a las condiciones que podrían verse afectadas negativamente
por cantidades inadecuadas de líquido, solución salina o glucosa.

TRATAMIENTO DE HOSPITALIZACIÓN

La decisión sobre el ingreso de un paciente con pielonefritis aguda depende de la

edad; factores del huésped, como la quimioterapia inmunodeprimida o las
enfermedades crónicas, las anomalías estructurales del tracto urinario conocidas, los
cálculos renales, la hospitalización reciente o la instrumentación del tracto urinario; y
la respuesta del paciente a la terapia de la DE.

 Admite a todos los pacientes con IU complicada. Los factores que complican
incluyen los siguientes:
 Anomalías estructurales (p. Ej., Cálculos, anomalías del tracto, catéter
permanente, obstrucción)
 Enfermedad metabólica (p. Ej., Diabetes, insuficiencia renal)
 Defensas del huésped dañadas (p. Ej., VIH, quimioterapia actual, cáncer activo
subyacente)
 El embarazo
 La admisión también está indicada para pacientes con pielonefritis
aparentemente sin complicaciones clínicas que tengan alguno de los siguientes
síntomas:
 Incapacidad para mantener una adecuada hidratación oral.
 Evidencia de inestabilidad vasomotora.
 Fiebre implacable a pesar de la terapia antipirética.
  Dolor debilitante o deshidratación que no se puede corregir rápidamente en el
ED

Cuidados en el hogar inadecuados o recursos para surtir recetas o cumplir con el

régimen médico (por ejemplo, pacientes sin hogar, adolescentes, pacientes ancianos
en un entorno de enfermedad aguda que están en riesgo de juicio confuso, pacientes
con problemas de abuso de sustancias u otros problemas que impidan el cumplimiento
adecuado) )

 La atención hospitalaria incluye lo siguiente:

 Continuar la atención de apoyo
 Monitoreo de resultados de orina y hemocultivos.
 Monitorear condiciones comórbidas de deterioro.
 Mantenga el estado de hidratación con líquidos por vía intravenosa hasta que
pueda mantenerse con la ingesta oral
 Continuar con los antibióticos por vía intravenosa hasta que se produzca la
defervescencia y una mejoría sintomática significativa; Conviértase en un
régimen oral adaptado a los resultados de urocultivo o hemocultivo.

En pacientes con pielonefritis aguda que requieren hospitalización, el tratamiento

comienza con antibióticos intravenosos (IV). La terapia intravenosa debe administrarse
durante 24 a 48 horas o hasta que los síntomas graves mejoren. Una revisión
sistemática de 8 ensayos controlados aleatorios en pacientes hospitalizados con
pielonefritis aguda encontró que el cambio temprano al tratamiento con antibióticos
por vía oral parece ser tan efectivo y seguro como los regímenes exclusivamente IV.

La duración de la terapia debe ser de al menos 10 a 14 días, incluida la terapia inicial

IV. Las circunstancias del paciente pueden justificar una terapia más prolongada.

La selección de un régimen debe basarse en los datos de resistencia local, y el régimen

debe adaptarse a los resultados de susceptibilidad. Los regímenes recomendados se
enumeran en la Tabla 3, a continuación. Sin embargo, un estudio multinacional en 184
pacientes encontró que la cefazolina no es inferior a la ceftriaxona para el tratamiento
empírico de la pielonefritis aguda en pacientes hospitalizados. A las 72 horas, se
produjo una defervescencia o normalización del recuento de glóbulos blancos en el
87,0% del grupo de cefazolina frente al 85,9% del grupo de ceftriaxona; Además, no se
observaron diferencias entre los dos grupos en cuanto a la duración de la estadía o el
reingreso a los 30 días por cistitis o pielonefritis. Tabla 3. Tratamiento hospitalario para
la pielonefritis aguda
PRONÓSTICO

El diagnóstico y el tratamiento oportunos de la pielonefritis aguda tienen un impacto

significativo en el resultado. Cualquier paciente con pielonefritis aguda que se
deteriora repentinamente o no responde a la terapia convencional puede tener una
complicación, un organismo resistente o una comorbilidad no reconocida.

La pielonefritis causa una considerable morbilidad, pero estos datos solo pueden
extrapolarse a partir de los datos de morbilidad para infecciones agudas del tracto
urinario inferior. Específicamente, la cistitis aguda en las mujeres produce
aproximadamente 6.1 días con síntomas, 2.4 días de actividad restringida, 1.2 días que
el paciente no puede trabajar o asistir a clase y 0.4 días postrado en cama.
Para los pacientes con pielonefritis que tienen una infección que amenaza a los
órganos, el examen de seguimiento es importante para asegurarse de que el paciente
esté progresando satisfactoriamente y de que la recuperación esté completa. El hecho
de no diagnosticar estas complicaciones de manera oportuna podría predisponer al
paciente a un mal resultado. Las pacientes embarazadas con pielonefritis tienen un
riesgo significativo de parto prematuro.

Kofteridis et al encontraron que la pielonefritis aguda está relacionada con

bacteriemia, estadías hospitalarias más prolongadas y mayor mortalidad en pacientes
con diabetes mellitus. En un estudio retrospectivo de 206 pacientes ancianos, 88 de los
cuales tenían diabetes, la bacteriemia se produjo en el 30,7% de los pacientes con
diabetes, pero solo en el 11% de los pacientes de control. Además, en comparación
con los pacientes de control, los pacientes con diabetes tuvieron fiebres más
prolongadas (mediana, 4,5 frente a 2,5 días), estancias hospitalarias más prolongadas
(mediana, 10 frente a 7 días) y mayor mortalidad (12,5% frente a 2,5%).

La mortalidad es mayor en pacientes mayores de 65 años; también es más alto con el

shock séptico, el estado de cama y la inmunosupresión. En los hombres, la mortalidad
también aumenta con el uso de antibióticos durante el mes anterior. La morbilidad
(estancia hospitalaria prolongada) tanto en hombres como en mujeres aumenta con
un cambio en el tratamiento inicial, la diabetes mellitus y el catéter permanente a
largo plazo

Pielonefritis no complicada

En mujeres sanas y no embarazadas con enfermedad no complicada, el pronóstico es

excelente para la recuperación completa y el daño mínimo al riñón. En hombres sanos
sin ninguna condición de complicación conocida, el pronóstico es bueno para la
recuperación completa; sin embargo, se recomienda la evaluación urológica para
descartar una condición de complicación subyacente. En bebés y niños, el pronóstico
es bueno. Es importante destacar que los niños deben someterse a una evaluación
urológica después del primer episodio para descartar anomalías estructurales.

La pielonefritis no complicada no es una enfermedad mortal en la era de los

antibióticos. La pielonefritis se convierte en una enfermedad potencialmente mortal
cuando se desarrollan afecciones secundarias, como la pielonefritis enfisematosa (tasa
de mortalidad 20-80%), absceso perinéfrico (tasa de mortalidad 20-50%) o uno de los
síndromes de sepsis (tasa de mortalidad general>> 25%).

PIELONEFRITIS CRONICA

La pielonefritis crónica se caracteriza por inflamación renal y fibrosis inducida por

infección renal recurrente o persistente, reflujo vesicoureteral u otras causas de
obstrucción del tracto urinario. El diagnóstico de la pielonefritis crónica se realiza a
partir de estudios de imagen como la ecografía o la tomografía computarizada. Ocurre
casi exclusivamente en pacientes con anomalías anatómicas mayores, más
comúnmente en niños pequeños con reflujo vesicoureteral (RVU).

El RVU es una condición congénita que resulta de la incompetencia de la válvula

ureterovesical debido a un segmento intramural corto. El RVU está presente en el 30-
40% de los niños pequeños con IU sintomáticas y en casi todos los niños con cicatrices
renales. También puede ser adquirido por pacientes con vejiga flácida debido a una
lesión de la médula espinal. El RVU se clasifica en 5 grados (IV), según el grado
creciente de reflujo. El diagnóstico de RVU se establece con frecuencia sobre la base
de la evidencia radiológica obtenida durante una evaluación para la infección
recurrente del tracto urinario (ITU) en niños pequeños.

Para obtener información sobre la educación del paciente, vea Infecciones del tracto
urinario (UTI) .

EPIDEMIOLOGÍA

En los Estados Unidos, el VUR puede estar presente en el 30-40% de los niños con
ITU. La tasa de prevalencia de RVU en hermanos de pacientes
con pielonefritiscrónica es de aproximadamente el 35%. El RVU y la pielonefritis
crónica son menos comunes en los niños afroamericanos que en los blancos, y la
pielonefritis crónica ocurre 3 veces más a menudo en los niños blancos. La
pielonefritis crónica también es dos veces más común en las mujeres que en los
hombres.

La pielonefritis crónica ocurre con más frecuencia en bebés y niños pequeños

(menores de 2 años) que en niños mayores y adulto

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

La pielonefritis crónica se asocia con una cicatrización renal progresiva, que puede
conducir a una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Por ejemplo, en la
nefropatía por reflujo, se sugiere que el reflujo intrarrenal de la orina infectada induce
una lesión renal, que cura con la formación de cicatrices. En algunos casos, se pueden
formar cicatrices en el útero en pacientes con displasia renal con defectos de
perfusión. La infección sin reflujo es menos probable que produzca una lesión. La
displasia también puede ser adquirida por obstrucción. Cicatrices de reflujo a alta
presión pueden ocurrir en personas de cualquier edad. En algunos casos, el
crecimiento normal puede provocar el cese espontáneo del reflujo a los 6 años.

Los factores que pueden afectar la patogenia de la pielonefritis crónica son los
siguientes:

 el sexo del paciente y su actividad sexual

  el embarazo, que puede conducir a la progresión de la lesión renal con pérdida
de la función renal
 factores genéticos;
 factores de virulencia bacteriana
 disfunción de vejiga neurogénica. En los casos con obstrucción, el riñón puede
llenarse de cavidades de absceso

PRONÓSTICO

El Estudio de Reflujo de Birmingham demostró claramente que el tratamiento médico

y quirúrgico son igualmente efectivos para prevenir el daño renal causado por el
RVU. Casi todos los niños deben recibir un ensayo de manejo médico.

Aunque la mayoría de los niños con pielonefritis crónica debida a RVU pueden
experimentar una resolución espontánea del reflujo, aproximadamente el 2% aún
puede progresar a insuficiencia renal, y el 5% puede tener complicaciones a largo
plazo, incluida la hipertensión.

La hipertensión contribuye a la pérdida acelerada de la función renal en personas con

pielonefritis crónica. La nefropatía por reflujo es la causa más común de hipertensión
en niños, y ocurre en el 10-20% de los niños con RVU y cicatrices renales. La resolución
de reflujo no parece corregir la hipertensión.

Las complicaciones de la pielonefritis crónica también pueden incluir las siguientes:

 Proteinuria
 Glomeruloesclerosis focal
 Cicatriz renal progresiva que conduce a enfermedad renal en etapa terminal
 Pielonefritis xantogranulomatosa (XPN): puede ocurrir en aproximadamente el
8.2% de los casos y en el 25% de los pacientes con pironefrosis; XPN puede
confundirse con cáncer renal.
 Pionefrosis - Puede ocurrir en casos de obstrucción.
 Cicatrización renal progresiva (nefropatía por reflujo)

EXAMEN FÍSICO

Algunos niños con pielonefritis crónica pueden informar lo siguiente:

 Fiebre
 Letargo
 Náuseas y vómitos
 Dolor en el flanco o disuria

Se puede observar lo siguiente en el examen físico:

  Hipertensión
 No prosperar en niños pequeños
 Ternura de flanco

CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS

La pielonefritis crónica puede parecerse a la siguiente :

 Nefropatía analgésica
 Tuberculosis renal
 Displasia renal
 Pielonefritis xantogranulomatosa
 Malakoplakia renal

Consideraciones de enfoque

Las cicatrices renales características del RVU a menudo están presentes en el

momento del diagnóstico inicial de la pielonefritis crónica. Se pueden desarrollar
nuevas cicatrices renales en el 3-5% de los pacientes después de la evaluación
inicial. La progresión de las cicatrices renales está inversamente relacionada con la
rapidez con la que se instituye el tratamiento antibiótico específico. La presencia de
nuevas cicatrices a menudo sugiere la aparición de infecciones de avance.

Los resultados del análisis de orina pueden revelar piuria. Obtenga un cultivo de orina,
que a menudo aísla bacterias gramnegativas, como Escherichia
coli o especies Proteus . Un resultado negativo del cultivo de orina no excluye un
diagnóstico de pielonefritis crónica. La proteinuria puede estar presente y es un factor
pronóstico negativo para esta pielonefritis crónica. La creatinina sérica y los niveles de
nitrógeno en la orina en sangre están elevados (azotemia).

Las muestras de biopsia renal muestran glomeruloesclerosis focal en la nefropatía por

reflujo avanzada, mientras que la XPN debe distinguirse de la malakoplasia renal en
función de la presencia de inclusiones llamadas cuerpos de Michaelis-Gutmann en esta
última.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Los hallazgos de una urografía intravenosa ayudan a establecer el diagnóstico de

pielonefritis, ya que revelan dilatación de los calicares y un embotamiento con
cicatrices corticales. La dilatación ureteral y el tamaño renal reducido también pueden
ser evidentes.

Los hallazgos de la cistouretrografía de evacuación (VCUG) pueden documentar el

reflujo de la orina a la pelvis renal y la dilatación ureteral en niños con reflujo grueso.
La exploración radioisotópica con tecnecio dimercaptosuccínico es más sensible que la
pielografía intravenosa para ayudar a detectar cicatrices renales. Esta es la prueba
preferida para muchos nefrólogos y radiólogos pediátricos, porque es sensible y fácil
de realizar.

Los hallazgos de la cistoscopia muestran evidencia de reflujo previo en los orificios

ureterales, incluso si las imágenes de cistouretrograma de evacuación (VCUG) no
muestran reflujo debido al cese espontáneo del reflujo debido a la pubertad.

La tomografía computarizada (TC) es el procedimiento de elección para ayudar a

diagnosticar la XPN. Las imágenes ecográficas renales pueden mostrar cálculos, pero la
ecografía no es un procedimiento de detección sensible para la nefropatía por
reflujo. Sin embargo, se sugieren muchos casos de RVU basados en los hallazgos
ecográficos prenatales.

TRATAMIENTO

Consideraciones de enfoque

VUR Etapas I y II

Este es el reflujo de la orina al uréter o pelvis renal sin dilatación ureteral. El

tratamiento médico con antibióticos, como amoxicilina, trimetoprim / sulfametoxazol
(Bactrim), trimetoprim solo o nitrofurantoína, suele ser suficiente.

Continuar con el tratamiento con antibióticos hasta la pubertad o hasta que se

resuelva el reflujo. La regla en estos casos es la resolución espontánea; La cirugía no
está indicada.

VUR Etapas III y IV (reflujo severo)

Los datos del Estudio de Reflujo de Birmingham muestran que las terapias médicas y
quirúrgicas para el reflujo son igualmente efectivas. La cirugía implica la
reimplantación de los uréteres, con la creación de un túnel submucoso adecuado y el
apoyo del detrusor. Las siguientes son indicaciones para la terapia quirúrgica:

Incumplimiento del régimen médico, con formación de nuevas cicatrices.

Infecciones de avance que ocurren en pacientes que cumplen con las normas

Mujeres en edad fértil que prefieren la terapia quirúrgica.

Reflujo persistente después de la pubertad en mujeres: debe tratarse quirúrgicamente

para prevenir posibles complicaciones (p. Ej., Pielonefritis, abortos durante el
embarazo)

VUR Etapa V (reflujo severo)

Se recomienda la cirugía en todos los niños mayores de 1 año con reflujo bilateral con
o sin presencia de cicatrices renales. Los pacientes de 1 a 5 años con reflujo unilateral y
sin cicatrización pueden tratarse inicialmente con profilaxis antibiótica.

DISUASIÓN / PREVENCIÓN

La lesión renal progresiva puede reducirse mediante la restricción de proteínas en la

dieta, mientras que el control agresivo de la presión arterial ayuda a disminuir la
progresión de la insuficiencia renal. Los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA) son particularmente beneficiosos en el tratamiento de la
hipertensión.

RESUMEN DE LA MEDICACIÓN

Las penicilinas (amoxicilina) y las cefalosporinas de primera generación son los

fármacos de elección debido a la buena actividad contra las barras gramnegativas y la
buena biodisponibilidad oral. En los bebés, la elección de los antibióticos es amoxicilina
o una cefalosporina de primera generación. En pacientes de 3 a 6 meses de edad, la
terapia se puede cambiar a sulfametoxazol o nitrofurantoína. Los niños mayores y los
adultos pueden ser tratados con trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim).

Una vez que se elige un antibiótico, se desaconsejan los cambios frecuentes en el

régimen de antibióticos para ayudar a prevenir el desarrollo de resistencia.

ANTIBIOTICOS

Resumen de la clase

La terapia con antibióticos debe ser exhaustiva y abarcar todos los patógenos
probables en el contexto de este entorno clínico.

Amoxicilina (Moxatag)

La amoxicilina interfiere con la síntesis de los mucopéptidos de la pared celular

durante la multiplicación activa, lo que resulta en una actividad bactericida contra
bacterias susceptibles.

Cefalexina (Keflex)

La cefalexina es una cefalosporina de primera generación que detiene el crecimiento

bacteriano mediante la inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana. Tiene
actividad bactericida contra organismos de rápido crecimiento.

Trimetoprim / sulfametoxazol (Bactrim DS, Septra DS, Sulfatrim)

Trimetoprim / sulfametoxazol inhibe el crecimiento bacteriano al inhibir la síntesis de
ácido dihidrofólico. Las especies bacterianas contra las que actúa incluyen patógenos
comunes del tracto urinario, excepto Pseudomonas aeruginosa.

Nitrofurantoin (furadantin, macrodantin, macrobid)

Este es un nitrofurano sintético que interfiere con el metabolismo de los carbohidratos

bacterianos al inhibir la acetilcoenzima A. La nitrofurantoína es bacteriostática en
concentraciones bajas (5-10 mcg / mL) y bactericida en concentraciones más altas.
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