ANEXOS

FORMATO N° 01
HOJA DE VIDA
PROCESO CAS N°………………………………….
I. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres
Nacionalidad
Fecha Nacimiento:
Lugar de Nacimiento: Dpto. /Prov. /Dist
Número de DNI
Número de RUC
Estado Civil
Domicilio Actual
Dpto. /Prov. / Dist.
N° de teléfonos fijo y móvil
Correo electrónico
Colegio profesional (N° si aplica)

SI
PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS NO
N° DE FOLIO(1)

Soy Licenciado de las Fuerzas Armadas y cuento con la Certificación y/o documentación correspondiente.

(1) Especificar el número de folio donde obra el documento.

SI
PERSONA CON DISCAPACIDAD NO
N° DE FOLIO(2)

Soy una persona con Discapacidad, y cuento con la acreditación correspondiente de conformidad con lo establecido por
la Ley N° 27050, CONADIS.

(2) Especificar el número de folio donde obra el documento.

Declaro que la información y documentos proporcionados son veraces y exactos, motivo por el cual
rubrico la copia de cada uno de ellos y autorizo su investigación. En caso de detectarse que se ha omitido,
ocultado o consignado información falsa me someto a las acciones administrativas, legales y penales que
correspondan.
 II. GRADOS Y TÍTULOS ACADÉMICOS
FECHA
EXPEDICIÓN DEL UNIVERSIDAD/ CENTRO
TIPO DE FORMACIÓN ESPECIALIDAD TÍTULO O EGRESO CIUDAD / PAÍS N° FOLIO (3)
DE ESTUDIOS
(DIA/MES/AÑO)

DOCTORADO

MAESTRIA

CONSTANCIA DE EGRESADO
DE MAESTRIA

TITULO PROFESIONAL

BACHILLER

TÍTULO TÉCNICO

ESTUDIOS SECUNDARIOS

SERUMS

ESPECIALIDAD

HABILITACIÓN VIGENTE

NOTA: Dejar los espacios en blanco para aquellos que no aplique

(3)Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite su formación académica.

III. CURSOS Y/O ESTUDIOS

FECHA INICIO FECHA FIN TOTAL
N° CURSOS Y/O ESTUDIOS INSTITUCIÓN N° FOLIO(4)
(DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO) HORAS

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

• Detallar los conocimientos solicitados en los requisitos del perfil.

(4)Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite sus cursos y/o capacitaciones.
 IV. CONOCIMIENTOS PARA EL PUESTO Y/O CARGO
CONOCIMIENTOS PARA EL FECHA INICIO FECHA FIN TOTAL
N° INSTITUCIÓN N° FOLIO(5)
PUESTO Y/O CARGO (DÍA/MES/AÑO) (DÍA/MES/AÑO) HORAS

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

• Detallar los conocimientos solicitados en los requisitos del perfil.

(5)Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite sus cursos y/o capacitaciones.

V. EXPERIENCIA LABORAL (*)

NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA INICIO FECHA FIN N° DE FOLIO

N° CARGO TIEMPO TOTAL MOTIVO DE CESE (6)
EMPRESA (DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO)

1
Descripción detallada del trabajo realizado

N° DE FOLIO
NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA INICIO FECHA FIN
N° CARGO TIEMPO TOTAL MOTIVO DE CESE
EMPRESA (DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO)
(6)

Descripción detallada del trabajo realizado

NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA INICIO FECHA FIN N° DE FOLIO

N° CARGO TIEMPO TOTAL MOTIVO DE CESE (6)
EMPRESA (DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO)

Descripción detallada del trabajo realizado

NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA INICIO FECHA FIN N° DE FOLIO

N° CARGO TIEMPO TOTAL MOTIVO DE CESE (6)
EMPRESA (DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO)

4
Descripción detallada del trabajo realizado

TIEMPO TOTAL DE LA EXPERIENCIA LABORAL

(*) Toda la experiencia laboral que tenga relación directa con el objeto del servicio.

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

(6)Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral.

NOTA: El Comité solo Evaluará el tiempo de servicios acreditado

(certificados, o constancias de trabajo acreditado con su
respectivo recibo por honorarios y/o boletas de pago, o
resoluciones de encargatura y de cese, u órdenes de servicio, o
boletas de pago, o contratos y/o adendas. Todos los documentos
 que acrediten la experiencia deben de contener fecha de inicio y fin
y/o tiempo laborado). No se considera como experiencia laboral
trabajos Ad Honorem, en domicilio, Pasantías ni Práctica.

VI. REFERENCIAS LABORALES*

TELEFONO
NOMBRE DE LA ENTIDAD O
NOMBRE COMPLETO DEL SUPERIOR CARGO DE SU SUPERIOR TELÉFONOS DE LA CELULAR DEL
N° EMPRESA DONDE PRESTÓ
INMEDIATO INMEDIATO ENTIDAD O EMPRESA SUPERIOR
SERVICIOS
INMEDIATO

1
2
3
*Registre como mínimo las referencias de sus tres últimos empleos, de
preferencia las experiencias relacionadas al cargo.

Huella Digital
______________________

Firma del Postulante

 FORMATO N° 02
DECLARACIÓN JURADA
Señores
HOSPITAL REGIONAL ZACARÍAS CORREA VALDIVIA DE HUANCAVELICA
Presente.-
De mi consideración:
El que suscribe ….………….…………………………………………………...……… identificado (a) con DNI
N°.………………………RUC N°……………………….………… y con Domiciliaria Real (domicilio actual
donde vive)…………………….………………
Domicilio Legal (domicilio que figura en su DNI)………………………….….……………
Estado Civil………………….natural del Distrito de……….……………..…..Provincia
de……….…….….Departamento de………………………………………………….……….

DECLARO BAJO JURAMENTO

1. No encontrarme inhabilitado o sancionado por mi Colegio Profesional.
2. No estar inhabilitado en el Registro de Sanciones de Destitución y Despido (RNSDD).
3. No estar incurso en caso de Nepotismo.
4. No tener antecedentes policiales, judiciales, ni penales.
5. No tener denuncias ni demandas judiciales pendientes o en proceso con el hospital, como
tampoco sanciones administrativas.
6. No tener sanción vigente en el Registro Nacional de Proveedores.
7. Mi compromiso de disponibilidad inmediata para iniciar mis labores.
8. Que gozo de buen estado de salud mental y que no padezco de ninguna enfermedad
infectocontagiosa

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los
artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley
Nº 27444, sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación
nacional vigente y el termino del vínculo laboral de inmediato en caso de verificarse su falsedad

Huancavelica,……… de……………del 2018.

Huella Digital

_____________________________

Firma del Postula

 FORMATO N° 03
DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL
ESTADO
Señores
HOSPITAL REGIONAL ZACARÍAS CORREA VALDIVIA DE HUANCAVELICA
Presente.-
De mi consideración:
Quien subscribe, ……………………………, con Documento Nacional de
Identidad Nº...……….., con RUC Nº…………………., con domicilio en
…………………………………………, se presenta para postular en la
CONVOCATORIA CAS N° 001-2018, para la “CONTRATACIÓN
ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS DE UN………………………………”, y
declara bajo juramento que:

1. No tiene impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado.
2. Conoce, acepta y se somete a las condiciones y procedimientos del proceso de selección para la
contratación administrativa de servicios, regulados por el Decreto Legislativo 1057 y su
Reglamento, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 075-2008-PCM.
3. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presenta, a efectos del
presente proceso de selección.
4. Conoce las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.

Huancavelica,……… de……………del 2018.

Huella Digital

____________________________________
Firma del Postulante
 FORMATO N° 04
DECLARACIÓN JURADA DE INSCRIPCIÓN Y/O PERTENENCIA A UN SISTEMA DE
PENSIONES
(DECRETO LEGISLATIVO N° 1057, D.S. N° 075-2008-PCM, D.S. Nº 065-2011-PCM)
APELLIDOS Y NOMBRES:…………………………………………………….……………
DNI. Nº…………..……Estado Civil:…………………...Dirección Domiciliaria Real (domicilio actual donde
vive)……………………..……………..………….....
Domicilio Legal (domicilio que figura en su DNI)………………………………………………
DISTRITO:…...................PROVINCIA:…..................DEPARTAMENTO:……...…….
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que elijo el siguiente régimen de pensiones: (para postulantes que aún no están
afiliados a un sistema de pensiones)
Sistema Nacional de Pensiones (ONP): Sistema Privado de Pensiones
(SPP):

AFP Integra
AFP Profuturo
AFP Horizonte
AFP Prima
Que me encuentro afiliado en el Otro:
siguiente régimen de pensiones: (para
postulantes que ya están afiliados a un sistema de pensiones)
Sistema Nacional de Pensiones: (ONP) Sistema Privado de Pensiones:
(SPP)
AFP Integra
AFP Profuturo
AFP Horizonte
AFP Prima
Otro:

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de

Veracidad previsto en los artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del
Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444,
sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a
la legislación nacional vigente, en caso de verificarse su falsedad.

Huancavelica, ……… de……………del 2018.

_____________________________
Firma del Postula

Huella Digital
 FORMATO N° 05
LEY N° 26771 – DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO
Yo,……………..……………………de Nacionalidad…………………con Documento Nacional de
Identidad N°…………….Dirección Domiciliaria Real (domicilio actual donde
vive)………………..………..………….,Domicilio Legal (domicilio que figura en su
DNI)………………………………………………
De conformidad con la Ley 26771 y el Decreto Supremo N° 034-2005-PCM de fecha 06 de mayo
2005 el cual dispone que toda persona que preste o ingrese a prestar servicios en la entidad deberá
presentar Declaración Jurada en la cual consignará el Nombre completo, grado de parentesco o
vínculo conyugal y la Dependencia de esta Entidad en la que eventualmente presten servicios sus
parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por vínculo conyugal.

DECLARO BAJO JURAMENTO: (Marcar la OPCIÓN correspondiente)

a) No tener parentesco con ningún personal del Hospital Departamental de Huancavelica

( )
b) Tener parentesco con el siguiente personal del Hospital Departamental de Huancavelica
( )
Órgano / Distrito Fiscal
N° Apellidos y Nombres Parentesco Condición Laboral
/ Oficina / Gerencia

1.-

2.-

3.-

Huancavelica,............de.......................................del 2018.

………………………………………….
Firma Huella Digital

Cuadro para determinar el grado de consanguinidad y/o afinidad

Grado Grado Parentesco por Consanguinidad Parentesco por afinidad
En línea recta En línea colateral En línea recta En línea colateral

1ro Padres/hijos Suegros, yerno, nuera

2do Abuelos, nietos Hermanos Abuelos del cónyuge Cuñados

3ro Bisabuelos, bisnietos Tíos, sobrinos

4to Primos, sobrinos,

nietos, tíos, abuelos

FORMATO N° 06
DECLARACIÓN JURADA SOBRE PROHIBICIÓN DE DOBLE PERCEPCIÓN
 (Decreto Supremo N° 075-2008-PCM Art. 4)

Yo,………………………………………………………………………, de nacionalidad Peruana, con DNI

N°……………………, domiciliado en…………………………………………………………………..
Declaro bajo juramento que no me encuentro incurso en ninguna de las causales que impiden mi
contratación bajo el régimen de Contratación Administrativa de Servicios contemplado en el Decreto
Legislativo N° 1057 y reglamentado por el Decreto Supremo N° 075-2008-PCM.
En este sentido, no me encuentro percibiendo otros ingresos del estado, por lo que no estoy
comprendido en la causal contemplada en el artículo 4, numeral 4.3 del Decreto Supremo N° 075-
2008-PCM, el cual dispone que: “Están impedidas de percibir ingresos por contrato administrativo
de servicios aquellas personas que perciben otros ingresos del Estado, salvo que, en este último
caso, dejen de percibir esos ingresos durante el periodo de contratación administrativa de servicios.
La prohibición no alcanza, cuando la contraprestación que se percibe proviene de la actividad
docente o por ser miembros únicamente de un órgano colegiado”.
Las propuestas que contravengan lo dispuesto en el presente artículo se tendrán por no
presentadas. Los contratos celebrados en contravención de lo dispuesto por el presente artículo son
nulos sin prejuicio de las acciones a que hubiere lugar.

Huancavelica,……. de…………………. del 2018

………………………………………………….
Firma
Nombre y Apellidos del Postulante