Artículo científico

Nevus coroideos: lesiones

pigmentadas del fondo ocular
Carmen Mª Bouza Miguens - O.C. nº 18.200

En este artículo se pretende dar a conocer al óptico optometrista, de forma práctica y a la vez rigurosa,
un tipo común de lesión pigmentada ocular denominada nevus coroideo. Son varios los pacientes que
presentan pigmentación en sus ojos cuando son explorados oftalmoscópicamente de manera rutinaria en
nuestras consultas. Debemos conocer cuándo nos encontramos ante pigmentaciones benignas o sospe-
chosas, susceptibles de tratamiento, pudiendo remitirlos a tiempo al especialista si fuese necesario.

PALABRAS CLAVE o define un tumor congénito con se, ya que la palabra melanoma
arquitectura benigna, incluyendo caracteriza siempre un tumor ma-
Nevus coroideo. melanocitos atípicos. ligno.

DEFINICIÓN Al igual que ocurre con la defini- PREVALENCIA

Los nevus coroideos son tumores
intraoculares a nivel de la coroi-
des. Nevus, en su contexto his-
tórico, significa tumor por alguna
malformación congénita del teji-
do. Hoy en día, nevus significa
ción de nevus cutáneos, se deno-
mina nevus coroideo al acúmulo
de melanocitos benignos pero
atípicos en la coroides.
Términos usados como "melano-
mas benignos" deberían evitar-
Se dan en un 10-20% de la po-
blación caucásica. Aunque proba-
blemente ya existan desde el na-
cimiento, su crecimiento máximo
tiene lugar durante los años pre-
puberales, y es extremadamente

Distintos casos de nevus coroideo.

Nevus coroideo con halo depigmentado a su alrededor. Nevus coroideo típico. Nevus coroideo típico visualizado mediante
angiografía fluoresceínica.

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raro después. Por este motivo, el
raro hecho de un crecimiento clí-
nicamente detectable debería des-
pertar sospechas sobre la posibili-
dad de transformación maligna.
Parece ser que es concretamente
sobre la tercera década de vida
cuando parece desarrollarse y ad-
quirir más pigmentación, a diferen-
cia de los melanomas, cuyo pico
de crecimiento máximo se alcanza
en torno a la quinta o sexta década
de vida.
EPIDEMIOLOGÍA-ETIOLOGÍA
No existen datos epidemiológicos
significativos para establecer una
relación clara entre sexo, color de
piel-pelo-iris… Los tumores mela-
nocíticos tienen una ligera predis-
posición en la raza blanca, ya que
tanto nevus como melanomas son
extraordinariamente raros en la
raza negra y oriental. Existen algu-
nas evidencias clínicas acerca de
la influencia de la radiación solar,
ingesta de ciertos medicamentos
o restos de hormonas terapéuticas
en la aparición de los mismos.
HISTOPATOLOGÍA-CITOLOGÍA
Según las descripciones de Nau-
mann & cols., existen diferentes
tipos celulares en los nevus coroi-
deos aceptados hoy en día: "plump
polihedral nevus cells", "slender
spindle nevus cells", "intermediate
nevus cells" y "ballon cells".
Conocer bien su clasificación ci-
tológica tiene suma importancia,
pues, al igual que en los melano-
mas, los nucleolos de cada subtipo
celular son indicadores cuantitati-
vos del pleomorfismo, y sirven así
en oftalmología para poder carac-
terizar mejor al melanoma, y en par-
te ayudan a establecer un pronósti-
co del caso.
CLÍNICA DEL NEVUS COROIDEO
Los nevus coroideos se caracteri-
zan por su forma plana o discreta-
mente elevada, ovalada o circular.
La mayoría son avasculares y pig-
mentados. Suelen presentar una
coloración gris pizarra. A veces
Gaceta Optica
también podemos observar pig-
mento de "lipofucsina" sobre ellos,
en las células del EPR sobre dife-
rentes tipos de tumores coroideos.
El color del pigmento de lipofucsi-
na varía en función de la naturaleza
y coloración de la lesión subyacen-
te. Así, sobre la superficie de pro-
fundos tumores pigmentados, este
pigmento de lipofucsina presenta
una coloración más anaranjada. A
veces una pigmentación anaranja-
da puede dar lugar a líneas en "for-
ma de mapa", que pueden indicar
una posible transformación en me-
lanoma. Sin embargo, sobre lesio-
nes amelánicas aparece marrón o
marrón-rojizo.
Su tamaño varía entre 0,5 y 10 mm
de diámetro (habitualmente menor
de 5mm ), su espesor es de 1 mm
o menor y su altura también menor
de 2 mm.
Sobre la superficie del nevus coroi-
deo, debajo del epitelio pigmenta-
rio, pueden formarse drusas amari-
llo-blanquecinas visibles oftalmos-
cópicamente que, ocasionalmente,
muestran tendencia a confluir.
Depósitos drusoneides y disper- Pigmentación coroidea sugestiva de actividad tumoral.
sión pigmentaria suprayacente a la
lesión melanocítica suelen ser sig-
nos indicativos de trastorno cróni-
co del EPR, pero no son sugesti-
vos de actividad tumoral.
A veces se produce neovasculari-
zación coroidea (subretineana) se-
cundaria a una alteración crónica
del complejo EPR-membrana de
Buch-coroides y, aunque suelen
ocasionar un severo compromiso
de la agudeza visual, tampoco se
considera signo certero de malig- Nevus coroideo sospechoso.
nidad.
Nevus coroideo con depósitos drusenoides en su superficie, visualizados mediante angiofluoresceingrafía.
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 Todas corresponden a comprometidos melanomas coroideos de gran desarrollo.
La localización normal del nevus
coroideo suele estar a menos de
2-3 mm del disco óptico o papila
óptica.
Aunque no muy habitual, a veces
también podemos encontrarnos
DR graves sobre la superficie de
la lesión o inferiormente.
La presencia de pigmentación na-
ranja en la superficie tumoral y el
desprendimiento seroso de la re-
tina neuro sensorial, en ocasiones
a modo de fluido subretiniano por
encima de la lesión, son hallazgos
frecuentes asociados al melanoma
uveal y sugieren actividad tumoral
maligna, bien sea incipiente o ya
instaurada.
Por lo que a sintomatología se
refiere, los nevus coroideos son
asintomáticos (no duelen ni restan
mucha visión), salvo que, como
hemos visto, se presenten junto a
otros cuadros clínicos o complica-
ciones.
Recientemente se ha encontrado
relación entre la localización del
nevus coroideo próximo a fóvea y
la pérdida de AV de hasta 3 líneas
log MAR.
TIPOLOGÍA
Para ayudarnos a caracterizarlos
mejor tengamos siempre en cuen-
ta algunos de los aspectos citados
anteriormente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ENTRE NEVUS COROIDEO Y
MELANOMA COROIDEO
Tal como describe Shields et cols.,
las características que ayudan a
diferenciar un pequeño melanoma
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coroideo de un nevus coroideo se
pueden recordar empleando la re-
gla mnemotécnica TFSOM (to find
small ocular melanoma):
T = thickness greater than 2 mm
(espesor mayor de 2 mm).
F = subretinal fluid (fluido subre-
tineano).
S = symptoms (síntomas).
O = orange pigment (pigmenta-
ción naranja).
M = margin touching optic disc
(márgenes al lado del disco del
NO).
EXPLORACIÓN
El diagnóstico se puede hacer casi
exclusivamente por oftalmoscopía.
Los nevus coroideos muy peque-
ños pueden hacerse visibles oftal-
moscópicamente cuando aumenta
la prominencia, cuando el conteni-
do en pigmento produce un mayor
contraste con la vecindad o cuan-
do la coriocapilar y el EPR mues-
tran alteraciones secundarias.
La angiofluoresceingrafía no mues-
tra un cuadro típico, ya que el an-
giograma depende del contraste
pigmentario, de la localización del
nevus en la coroides y de las altera-
ciones del epitelio pigmentario. En
la fase precoz los vasos de la co-
riocapilar pueden cubrir totalmen-
te el nevus pigmentado y hacerlo
invisible de forma transitoria. Así,
nevus fuertemente pigmentados
son hipofluorescentes. En el caso
de drusas superficiales y destruc-
ción del EPR, se puede producir
una hipofluorescencia en forma de
manchas, ya que falta la barrera de
EPR. La angiografía fluoresceínica
puede detectar precozmente una
descompensación incipiente del
EPR (que se manifiesta inicialmen-
te como una hiperfluorescencia
multifocal progresiva "en cabeza
de alfiler"). La angiofluorescein-
grafía se puede realizar con fluo-
resceína o con verde de cianina.
Las angiografías con fluoresceína
revelan más zonas de hiperfluores-
cencia regular, mientras que en las
hechas con verde de cianina sus
patrones dependen más de las
características de la lesión, permi-
tiendo visualizar mejor la coroides
al respecto.
Con la biomicroscopía de lente
de contacto se puede establecer
mejor cualquier otro tipo de alte-
raciones secundarias, como una
ablatio retinae serosa. También se
encuentran en un alto porcentaje,
y dependiendo de la localización
del nevus, escotomas en el campo
visual, sin que ello se pueda inter-
pretar como un signo de maligni-
dad.
La ecografía con ultrasonidos es
inevitablemente negativa en ne-
vus planos, y con un grosor de 1-2
mm no se puede encontrar una di-
ferencia clara a partir del trazado
ecográfico con respecto al mela-
noma.
La ecografía realizada tanto en
modo A como en modo B nos
permite obtener imágenes de alta
resolución con las que analizar las
dimensiones y la reflectividad in-
terna de la lesión.
La retinografía en color es alta-
mente recomendable para compa-
rar la evolución de la lesión en los
controles clínicos sucesivos.
Con la OCT podemos observar
numerosos cambios suprayacen-
tes como fluido subretineano,
edema retineano, adelgazamiento
retineano, atenuación de los foto-
rreceptores...
Gaceta Optica

NEVUS COROIDEO
* Pigmentación naranja.
* Límites o bordes más precisos.
* Depósitos más pequeños.
* Menor tamaño.
* D. retina exudativo con fluido subretineano adyacente a la lesión.
Además, existen otras pruebas que
podemos usar, como la tomografía
computerizada y la RM.
MANEJO DEL NEVUS COROIDEO
Se encuentran indicios en la litera-
tura de que, al igual que en la piel
o en la conjuntiva, la mayor parte
de los melanomas coroideos se
pueden formar a partir de nevus
preexistentes.
En oftalmología distinguir un nevus
coroideo prominente sospechoso
de un melanoma incipiente es una
de las decisiones más difíciles.
El criterio más importante de trans-
formación maligna es el crecimien-
to documentado del nevus obser-
vado. En caso de duda, denomina-
mos al nevus "nevus sospechoso,
subsidiario de control", realizando
controles frecuentes de observa-
ción ocular, como mínimo cada 18
meses, tal como hacen algunos
estudios. Todos los demás signos,
como defectos del campo visual,
drusas, pigmentación naranja, pe-
culiaridades en el hallazgo con fluo-
resceína..., no son signos certeros
de malignidad; sólo el aumento de
tamaño demostrado fotográfica-
mente es demostrativo. El riesgo
de degeneración maligna de un de-
terminado nevus es muy pequeño.
Según describe Shields, se debe
esperar en un 5-10% de todos los
pacientes con "nevus subsidia-
rios de control" el desarrollo de
un melanoma maligno en un pe-
riodo de 5 años. Por tanto, su ma-
nejo podría estar encaminado a
la observación y seguimiento, así
como también a los tratamientos
secundarios a otras complicacio-
nes que pudiesen surgir junto al
nevus coroideo.
Gaceta Optica
MELANOMA COROIDEO
* Pigmentación naranja.
* Sin límites definidos/mayor dispersión.
* Depósitos más grandes.
* Mayor tamaño.
* D. retina exudativo, más bulloso.
¿SON LOS NEVUS COROIDEOS
PRECURSORES DE MELANOMAS
COROIDEOS?
Hoy por hoy se sabe que existe
cierta predisposición de desarrollo
de un melanoma coroideo a partir
de un nevus coroideo preexistente.
Existen trabajos donde se ha com-
probado en ojos con melanomas
coroideos la existencia de metás-
tasis con células de arquitectura
similar a la de los nevus coroideos,
concretamente a las "spindle ne-
vus cells". La configuración pare-
cida o similar de un nevus a un me-
lanoma puede atender a diferentes
interpretaciones:
• Que los melanomas coroideos
crezcan o se desarrollen a partir
de nevus coroideos.
• Que los melanomas coroideos
crezcan o se desarrollen “de novo”,
pudiendo inducir en su base o en
su periferia una arquitectura pare-
cida a la del nevus, debido a los
patrones normales de melanocitos
uveales o por la modificación de
las células tumorales mientras se
infiltran en la esclera.
• Las estructuras parecidas a las
del nevus pueden resultar como un
efecto secundario proliferativo de
malignidad o como resultado de un
estímulo común oncogenético.
GENÉTICA
Existen estudios recientes (Shields
& cols.) basados en el análisis
(comparativo) de las aberraciones
cromosómicas de los CMN ("nevus
melanocíticos coroideos") y sus
distintas formas de proliferación
secundarias, pudiendo desarro-
llarse melanomas a partir de nevus
congénitos típicos preexistentes.
Artículo científico
Las características predictivas de
crecimiento de pequeñas lesio-
nes melanocíticas coroideas más
aceptadas actualmente son:
• Mayor espesor (> o = 2 mm).
•L
 ocalización más cercana a la fo-
veola (< 3 mm). Parece ser que
la localización del nevus coroi-
deo en polo posterior y nasal es
más susceptible de transforma-
ción maligna.
• Presencia de síntomas.
• Pigmentación naranja.
• Fluido subretineano.
Las imágenes publicadas en este artí-
culo proceden de la bibliografía.
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