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01 Historia Clinica (2)
01 Historia Clinica (2)
DATOS GENERALES
EDAD:
________________________________________________________________ _________ años
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) _________ meses
_____________________________________________________________________________
1
HISTORIA DE VIDA:
______________________
Edad de Destete:
_______________________
Edad a la que Caminó:
__________________________
Tipo de Problemática
Relación de la sintomatología
(tiempo espacio, personas)
2
DINAMICA FAMILIAR
Tipo de Familia:
Nuclear o Elemental
Familia Extensa o Consanguínea
Monoparental
De Madre Soltera
Padres Separados
Disfunción Número de miembros
Familiar: de la Familia
Si __________
No
Comunicación Comunicación Directa:
clara: Si
Si No
No
Roles patologicos
Si
No
Tipo de Rol que desempeña
Rol Prescrito (conducta esperada)
Rol Percibido(Conducta que uno cree
que debe llevar a la práctica)
Rol Desempeñado(ejecución efectiva de
un rol)
HISTORIA PERSONAL Y SEXUAL
Orientación Vida Sexual Activa
Sexual Si
Heterosexual No
Homosexual
Bisexual
Edad de Inicio Vida Sexual
Antes 15 años 15 años
16 años 17 años
18 años Después 18 años
Metodo Anticonceptivo.
Condón Dispositivo Intrauterino (Diu)
Método del Ritmo
Pastillas Espumas Otros:
________________especifique
Historia Escolar
Edad de Ingreso:_______________
Promedio Escolar:________________
Rendimiento Escolar
Bajo Regular
Alto Excelente
_______________________________________________ Conducta
_ Normal Inquietud
Hiperkinesia Somnolencia
Agresión, Violencia
3
Ha tenido contenido contacto con
material artísiico
sí No
Especificar:_________________________
__________________________________
FAMILIOGRAMA
4
Impresio diagnostica: Elementos de apoyo
Aplicación de la prueba
familia en movimiento
Garabato
Materiales artísticos
empleados
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
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