ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-280-B-10

26-280-B-10

Úlceras por presión

D. Colin Resumen.– La úlcera por presión (UPP), patología de la inmovilidad, resulta de la con-
junción de factores locales y generales asociados al paciente. Escalas convalidadas
permiten identificar a los pacientes de riesgo y proponer medidas de prevención. La
aparición, demasiado frecuente, de una UPP en el paciente en cama o en la persona
minusválida que utiliza silla de ruedas requiere un tratamiento multifactorial. Sin embar-
go, el mejor tratamiento continúa siendo la prevención.

Introducción Índices de prevalencia y de incidencia

La UPP es una patología de la inmovilidad de carácter endé-
mico y que se presenta de manera difusa en la población
generando costes financieros y humanos para la comunidad.
Ya no debe ser considerada como una complicación inevita-
ble: el conocimiento de su epidemiología y de su fisiopato-
logía permite clarificar las decisiones terapéuticas, tanto res-
pecto a su tratamiento preventivo como a su tratamiento
curativo. El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador
de UPP se inscribe en un proyecto terapéutico que hace
intervenir competencias múltiples y complementarias.
Epidemiología [2, 8, 11, 20, 39]
Los estudios epidemiológicos internacionales comunican
cifras equivalentes en todos los países industrializados.
El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP
es de 74 años (el 66 % tiene más de 75 años). En promedio,
el 40 % de las UPP aparece accidentalmente, otro 40 % lo
hace en el marco de una enfermedad neurológica y un 20 %
complica una patología en fase terminal. En cuidados
intensivos, el estado de choque causa la mitad de los casos.
El 80 % de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones.
En la clasificación internacional, que consta de cuatro esta-
dios, la distribución es equilibrada con un 25 %, respectiva-
mente, de enrojecimientos, desepidermizaciones, ulcera-
ciones y necrosis.
según la modalidad de hospitalización
Según las modalidades de hospitalización, la prevalencia y
la incidencia son, respectivamente, del 7 % y del 3,2 % en
corta estancia, dejando al margen los cuidados intensivos,
del 12 % y del 2,5 % en servicios de continuación de cuida-
dos, del 10,1 % y del 5,8 % en larga estancia, del 4,3 % y del
2,8 % en residencias para ancianos.
En las unidades de reanimación, el 22,6 % de los enfermos sufre
de UPP poco graves (54 % en los estadios I y II). El 44 % se
localiza en los talones y el 26 % en el sacro.
De los enfermos con lesión medular en la fase aguda, el 30 %
presenta UPP en el momento de su admisión en el servicio
de rehabilitación, retrasando de este modo, tres meses en
promedio, el proceso de rehabilitación. La incidencia en
esta población varía entre el 23 y el 30 % según la literatu-
ra médica y más del 85 % de los pacientes desarrolla al
menos una UPP a lo largo de su vida. Más del 70 % de los
pacientes con UPP presenta localizaciones múltiples.
Los equipos cuyo personal es insuficiente generan más UPP,
en particular, de tipo accidental.
Fisiopatología [13, 22, 33, 36, 55, 79, 82, 94, 95, 100, 104, 118]
La UPP se define tradicionalmente como una necrosis
isquémica de los tejidos comprimidos entre un relieve óseo
y el plano de contacto sobre el que se apoya el enfermo.

Mecanismos patogénicos
Factores mecánicos
© Elsevier, París

Situándose en un plano deliberadamente mecánico, el fac-

Denis Colin: Praticien hospitalier, président de PERSE, service hospitalo-
universitaire de réeducation et réadaptation fonctionnelle, CRRRF, rue des tor extrínseco determinante que interviene en la patogenia
Capucins, BP 2449, 49024 Angers cedex 02, France. de las UPP consiste en una presión exagerada o prolonga-

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da de los tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo
y el plano de apoyo. Esta presión debe ser apreciada en tér-
minos de intensidad pero también de tiempo. La naturale-
za de las zonas de apoyo expuestas a las tensiones mecáni-
cas también incide. Experimentalmente, una isquemia cutá-
nea en condiciones de normotermia puede ser mantenida
durante 12 horas sin necrosis, mientras que las lesiones
musculares son más extensas o más precoces. Por otra
parte, el grosor del revestimiento subcutáneo en las zonas
de apoyo interviene amortiguando las presiones; ello expli-
ca que los puntos donde se forman preferentemente las
UPP sean las zonas cutáneas que cubren las prominencias
óseas. El cizallamiento, a menudo definido como una pre-
sión oblicua, constituye igualmente un factor mecánico
decisivo. La presión de oclusión capilar es inversamente
proporcional a la importancia del cizallamiento, que multi-
plicaría por tres el riesgo de UPP.
También han sido incriminadas las repercusiones celulares
directas de la presión. La resistencia de la piel a las tensio-
nes mecánicas dependería de proteínas que entran en la
composición tisular, tales como la actina, el colágeno o la
elastina. En determinadas circunstancias, estas proteínas,
que forman un esqueleto celular o tisular, podrían ser lisa-
das por proteasas que son sintetizadas en respuesta a las
fuerzas de distorsión. También se ha demostrado que las
células endoteliales desarrollan un esqueleto en respuesta a
las fuerzas inducidas por el flujo sanguíneo. De este modo,
la rigidez pero también la permeabilidad de las membranas
celulares podrían estar directamente alteradas por la acción
de una presión externa.
La presión repercute igualmente sobre la microcirculación
cutánea. La isquemia tisular aparece teóricamente cuando
la presión intersticial sobrepasa los valores de la presión
arteriolar, cuyo nivel medio se sitúa alrededor de 30 mmHg.
Sin embargo, se han comunicado oclusiones capilares con
presiones de apoyo inferiores a 20 mmHg. Estas observa-
ciones experimentales han justificado el desarrollo de téc-
nicas no invasivas que exploran la microcirculación, parti-
cularmente, la determinación de la presión transcutánea de
oxígeno (TCPO2) o la fluxometría láser-doppler, que han
permitido comprender mejor la repercusión vascular de la
presión y desarrollar aplicaciones de prevención.
La anoxia creada por la oclusión vascular produce una acu-
mulación de los metabolitos que actúan sobre los esfínteres
precapilares y las metaarteriolas, modificando su funciona-
miento. Aparecen lesiones definitivas cuando se mantiene
la oclusión y cuando las tensiones mecánicas que se ejercen
provocan lesiones linfáticas irreversibles o un desplaza-
miento significativo de los líquidos intersticiales. Los media-
dores humorales liberados durante la fase de hipoxia (sero-
tonina, histamina y determinadas prostaglandinas, en parti-
cular) también podrían agravar este proceso inhibiendo la
actividad muscular lisa de los linfáticos.
La acumulación de leucocitos y de plaquetas en la luz veno-
sa también interviene. Alteraciones de la pared vascular
favorecen la agregación plaquetaria y alteran las condiciones
hemodinámicas locales; el funcionamiento de las bombas de
sodio estaría entorpecido, aumentando de este modo la
osmolaridad celular y favoreciendo la instalación de un
edema, generador, por su parte, del enlentecimiento del
flujo sanguíneo. Después de una isquemia prolongada, la
reperfusión podría también producir una agravación de los
daños tisulares por medio de una acumulación de radicales
libres que deterioran numerosas estructuras moleculares.
Finalmente, la anoxia también provoca alteraciones de los
intercambios entre los tejidos y el lecho vascular. Un
aumento de la presión hidrostática venosa, consecutivo, por
ejemplo, a una compresión distal o a una disminución de la
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presión oncótica por hipoproteinemia, puede alterar defi-
nitivamente estos intercambios. Se entiende entonces que
presiones inferiores a 32 mmHg, que provocan pocas alte-
raciones circulatorias directas, puedan ser peligrosas en
determinadas condiciones.
Factores clínicos
Si bien resulta indispensable conocer los factores mecáni-
cos y sus repercusiones tisulares, los factores clínicos tam-
bién desempeñan un papel determinante en la formación
de una UPP. Pueden dividirse esquemáticamente en dos
clases: los que modifican el colágeno y los que intervienen
sobre la perfusión tisular.
El contenido de colágeno de la dermis y de la hipodermis
depende de un determinado número de factores que inclu-
yen la edad, la corticoterapia a largo plazo, los aportes
nutricionales y determinadas patologías neurológicas, entre
las cuales se hallan las lesiones medulares; estos factores
afectan la síntesis, la maduración y la degradación del teji-
do conjuntivo. La perfusión tisular está alterada por un
determinado número de factores intrínsecos: la presión
arterial, la presión oncótica, que se debe principalmente a
las proteínas, el drenaje linfático, la temperatura del cuer-
po, la hemoglobina sérica y también los factores que poten-
cian los daños endoteliales y que aumentan la agregación
plaquetaria. Finalmente, hay que mencionar el papel deter-
minante de las patologías neurológicas: las lesiones moto-
ras, que agravan las repercusiones tisulares de las tensiones
mecánicas; los trastornos de la sensibilidad, que alteran o
suprimen la percepción de la señal dolorosa del apoyo; la
espasticidad, responsable de la instalación de actitudes
viciosas que aumentan los apoyos.
De este modo, la UPP consistiría más bien en una anoxia
tisular locorregional de origen multifactorial, que en una
simple lesión isquémica consecutiva a una presión de
apoyo. Las alteraciones celulares, los mediadores humora-
les puestos en juego por el endotelio vascular lesionado, las
alteraciones de la vasomotricidad son, de forma evidente,
factores determinantes de la formación de UPP. La com-
prensión más completa de la intervención de estos factores
debería permitir definir mejor las situaciones clínicas de
riesgo y proponer medidas preventivas innovadoras.
Cicatrización [14, 42, 103]
Cuando se rompe la integridad de la barrera cutánea, inter-
viene un proceso de respuesta inflamatoria; la rotura de la
pared de los pequeños vasos libera células sanguíneas, poli-
nucleares, linfocitos T, monocitos/macrófagos, que permi-
ten la formación de una costra. Las plaquetas sanguíneas
también participan en este fenómeno. Las células presentes
secretan y liberan, en el tejido lesionado, factores que favo-
recen la formación del tejido de granulación sobre el que
se podrá desarrollar la epidermis.
Este tejido de granulación está compuesto por una acumu-
lación de fibroblastos y de miofibroblastos, rodeados por
una importante matriz extracelular en la que se encuentran
igualmente vasos neoformados (angiogénesis) y algunas
células inflamatorias. Los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos (adquieren particularmente la actina alfa-
muscular lisa, isoforma de actina expresada por las células
musculares lisas vasculares contráctiles) cuyas propiedades
secretorias y contráctiles permiten el cierre de la herida.
El tejido de granulación, en condiciones normales de cica-
trización, desaparece cuando la herida está cerrada tras
migración de los queratinocitos y reconstrucción de la epi-
dermis. Una parte de la matriz extracelular es digerida por
proteasas y las células del tejido de granulación mueren por
apoptosis.
Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN
Las células implicadas en los procesos de cicatrización
secretan numerosos factores, en particular, el factor de cre-
cimiento transformador beta 1 (TGF beta 1, transforming
growth factor beta 1) que induce la diferenciación muscular
lisa de los fibroblastos. El TGF beta 1 también favorece la
secreción de la matriz extracelular, aumentando así la cali-
dad del tejido de granulación. Contrariamente al TGF beta,
el interferón beta secretado por los linfocitos T inhibe la
transformación de los fibroblastos en miofibroblastos y dis-
minuye la síntesis de la matriz extracelular.
En las UPP, el tejido de granulación no puede desarrollarse
correctamente debido a las alteraciones de la microcircula-
ción cutánea (presión asociada a los factores clínicos que
fragilizan al paciente).
Existe un equilibrio preciso entre los muy numerosos facto-
res que actúan sobre la migración, la proliferación, la
maduración y la desaparición de determinadas poblaciones
celulares, equilibrio que puede alterarse fácilmente. El gra-
nulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GMCSF), factor
que estimula las colonias de polimorfonucleares y de
macrófagos, favorece la maduración de los macrófagos que
van a producir particularmente el TGF beta 1.
La integración de todos estos datos, particularmente de
aquellos que conciernen a la formación del tejido de gra-
nulación, debería permitir imaginar nuevos tratamientos
(algunos de los cuales se encuentran ya en desarrollo) capa-
ces de mejorar la calidad de la cicatrización.
Factores clínicos de riesgo
y evaluación [ ]
8, 29, 56, 67, 86, 105, 115
Factores de riesgo
Existe un consenso a favor del origen multifactorial de la
UPP, en la que se reconocen factores extrínsecos indepen-
dientes del paciente y factores intrínsecos propios a éste,
que agrupan los elementos que favorecen la menor resis-
tencia de los tejidos a los factores extrínsecos.
Factores extrínsecos
La intensidad de la presión ejercida sobre tejidos blandos
comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo, así
como la duración de la aplicación de la presión, provocan
la aparición de una UPP y ello más rápidamente cuando
existen factores secundarios propios al individuo (edad,
comorbilidad) y factores asociados al estado patológico y
sus consecuencias (inmovilización, hipotonía, etc.). Las
fuerzas de cizallamiento serían más nocivas que las fuerzas
de compresión verticales, ya que crean amplias zonas de
sufrimiento vascular; la posición semisentada en la cama
produce fuerzas de cizallamiento y de roce muy intensas
sobre el sacro, favoreciendo la oclusión arteriolar y la fragi-
lización de la piel. Por último, la maceración inducida por
la transpiración o la suciedad favorece esta fragilización y
mantiene las lesiones iniciales.
Factores intrínsecos
Asocian características antropométricas (edad, estado gene-
ral, peso y estado nutricional) y elementos clínicos y anam-
nésicos del paciente: diabetes, tabaquismo, afecciones car-
diovasculares, pulmonares y neurológicas (alteraciones de
la sensibilidad superficial o profunda), factores generales
tales como la fiebre, una infección, una afección neoplási-
ca, primaria o secundaria, y factores yatrogénicos (antiin-
flamatorios esteroideos o no).
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Cofactores
Es posible definir poblaciones denominadas de riesgo en
función de situaciones que favorecen la aparición de UPP.
Se trata más de factores epidemiológicos que de factores
causales: por ejemplo, la edad caracteriza a una población
en la que se encuentra de un modo más frecuente una UPP,
no porque ésta sea por sí sola el elemento determinante,
sino porque con la edad disminuye la movilidad, las enfer-
medades son más graves y los motivos de hospitalización y
de desnutrición son más frecuentes. Algunas patologías,
tales como las afecciones ortopédicas o neurológicas, favo-
recen la aparición de UPP, ya que provocan una inmovili-
dad que aumenta las presiones de apoyo. Los pacientes
internados se ven de este modo afectados con mayor fre-
cuencia. Una intervención quirúrgica prolongada es causa
de inmovilización, de deshidratación, de hipovolemia, de
anemia y de tratamientos posiblemente yatrogénicos. Las
carencias nutricionales, globales o más limitadas (carencia
proteínica, vitamínica, etc.) deben ser investigadas sistemá-
ticamente en las unidades de reanimación o de geriatría.
Existen marcadores más o menos específicos: curva de
peso, índice de masa corporal, albuminemia.
Escalas de evaluación
Deben permitir un análisis objetivo, exhaustivo y rápido de
los riesgos inherentes al estado del paciente para instaurar
los medios necesarios para la prevención y/o el tratamien-
to. Por lo general, los datos contabilizados para el cálculo
de la puntuación de riesgo son cualitativos o demandan una
respuesta binaria cuyo peso estadístico no siempre ha sido
determinado ni, tampoco, convalidado. Los términos a
menudo utilizados en las escalas que se encuentran en la
literatura médica (bueno, medio, suficiente, satisfactorio,
disminuido, etc.) no poseen el mismo valor según el obser-
vador, en función del rol que ejercen en la unidad en la que
actúan. Los ítems clasificadores deben ser lo suficiente-
mente explícitos o remitir a instrucciones que permitan
valorarlos con precisión e independientemente del obser-
vador, con la finalidad de que la puntuación obtenida sea
fiable. Por ejemplo: en presencia del ítem «incontinencia»,
es necesario precisar si la utilización de sonda o de colector
peneano corresponde a una continencia perfecta o, tam-
bién, si la ausencia de deambulación bipodal no es un equi-
valente de movilidad disminuida. Es más fácil calificar un
estado nutricional en términos de tasa de albúmina que
mediante la apreciación subjetiva de la ingesta alimentaria
diaria. La calidad de la escala depende de la validación inte-
robservador e intraobservador en poblaciones lo más gran-
des que sea posible.
— La escala de Norton, establecida en 1962, fue validada en
250 pacientes de geriatría. Está basada en cinco ítems, valo-
rados de 1 a 4, que comprueban las capacidades físicas,
mentales, de actividad y de movilidad y la continencia de las
personas. Cuando cada uno de los ítems es satisfactorio, se
obtiene un total de 20 que caracteriza el riesgo 0 del pacien-
te. Cuanto más baja es la puntuación, mayor es el riesgo de
UPP. A continuación, fue probada en poblaciones variadas,
con éxito en ortopedia, mientras que los resultados fueron
menos satisfactorios en unidades de cuidados intensivos
para personas de edad avanzada. La reproducibilidad inter-
observador fue probada con posterioridad a su publicación
inicial, trabajo que permitió, por otra parte, validar la esca-
la respecto a su objetivo de identificar a los pacientes de
riesgo. Aunque se trata de la escala más utilizada y que sirve
de referencia, se le pueden hacer algunas críticas: la ausen-
página 3
cia de validación en poblaciones variadas, la ausencia de cri-
terio que se refiera a la calidad de la nutrición, del dolor, de
la sensibilidad y de los riesgos intrínsecos del paciente.
Solamente se tienen en cuenta los factores que fragilizan la
piel. Sin embargo, el trabajo de Norton posee el mérito de
la originalidad y del nacimiento de una idea: la evaluación
del riesgo en una población determinada.
— En 1973, Gosnell retoma la escala de Norton y le asocia
factores intrínsecos tales como el peso, el aspecto visual de
la piel, los signos vitales y los antecedentes quirúrgicos. Diez
minutos resultan suficientes para la realización de esta esca-
la, cuyo interés principal reside en la importancia que otor-
ga al factor nutricional el cual, con la degradación de las
funciones superiores y la disminución de la movilidad y de
la actividad, parece ser el factor determinante del riesgo de
UPP. El problema principal radica en la insuficiencia pre-
dictiva de la escala de Gosnell a la entrada en la unidad, ya
que sólo la reducción de la puntuación durante la interna-
ción se relaciona con la aparición de una UPP. Tras la publi-
cación de la puntuación de Gosnell, las escalas de riesgo
fueron integradas en el historial de cuidados.
— Posteriormente, en los Estados Unidos, Braden (1987)
tomó en cuenta los factores extrínsecos que evalúan la fric-
ción y los roces, aunque retoma los factores sensibilidad,
humedad, movilidad y actividad en los cuales se basaban las
escalas precedentes, o sea, seis ítems valorados sobre cuatro
puntos. Cuanto más baja es la puntuación, mayor es el ries-
go. Siempre es posible realizar una nueva evaluación duran-
te la estancia del paciente, para precisar su valor predictivo.
Esta escala posee el mérito de haber sido validada teniendo
en cuenta el factor «interobservador» para el conjunto de
personal que tiene a su cargo a los pacientes con riesgo de
UPP. Su utilización en las unidades de cuidados intensivos es
predictiva del riesgo de UPP en la medida en que el umbral
de riesgo haya bajado a 11. La utilización sistemática de la
escala de Braden, al igual que la de Norton, ha sido reco-
mendada por la agencia americana Agency for Health Care
Policy and Research para determinar los factores de riesgo de
un paciente, con el fin de actuar específicamente sobre
éstos. En efecto, la insuficiente especificidad y sensibilidad
de cada una de estas escalas anula su carácter predictivo.
— En Gran Bretaña, Waterlow estableció una escala que
recogía el conjunto de factores intrínsecos y extrínsecos
descritos precedentemente. El valor de los ítems varía de
acuerdo a una ponderación evaluada a priori, lo que
recuerda la susceptibilidad individual de los pacientes en
presencia de un factor de riesgo determinado. La toleran-
cia cutánea resulta de la combinación de los diferentes fac-
tores de riesgo entre sí. Al igual que en la escala de Gosnell,
Waterlow tiene en cuenta el aspecto visual de la piel, el
peso, la calidad de la nutrición, los factores asociados de
comorbilidad medicoquirúrgica: estancia en unidad de cui-
dados intensivos, intervención quirúrgica, tratamiento
antiinflamatorio y existencia de factores vasculares. Se la
utiliza corrientemente en Gran Bretaña, en donde forma
parte del historial de cuidados. Considerada a veces de rea-
lización un poco larga, presenta la ventaja de una relación
proporcional entre la puntuación y el riesgo: cuanto más
elevada es la puntuación, mayor es el riesgo. Parece adapta-
da a numerosas poblaciones; sin embargo, no se ha llevado
a cabo la validación interobservador y resulta indispensable
la formación del personal con el fin de que cada ítem sea
evaluado con precisión: el término deficiencia cardíaca
corresponde efectivamente a la aparición de una insufi-
ciencia cardíaca aguda o de un colapso cardiovascular y no
a un cuadro de insuficiencia coronaria crónica; la obesidad,
así como los criterios «por encima» y «por debajo» del pro-
medio deben ser cuantificados, si es posible, a partir de los
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índices de masa corporal con el fin de suprimir el carácter
subjetivo asociado a la propia imagen del cuerpo.
La calificación de los ítems es difícil cuando éstos han sido tra-
ducidos del inglés, siendo ésta la razón por la que han apare-
cido escalas en otros idiomas, basadas en los principios de las
primeras escalas que se divulgaron, pero que intentan paliar
los defectos de éstas. Es el caso de la tabla de Gonesse, que
incluye seis ítems valorados con cuatro puntos (0, 1, 2 y 3):
estado general, nutricional y psíquico, movilización, inconti-
nencia y estado cutáneo. También se tienen en cuenta la exis-
tencia de antecedentes de UPP y la gravedad de la patología
asociada. La tabla de Angers retoma los ítems de la escala de
Waterlow, especificando la forma de atribución de los puntos
para cada ítem y eliminando de este modo la subjetividad rela-
tiva evidenciada en la escala de Waterlow.
Se han elaborado otras escalas de riesgo específicas de
poblaciones y que conciernen a los enfermos parapléjicos,
los niños y las unidades de cuidados intensivos. Su utiliza-
ción interna resulta interesante ya que está adaptada a la
población referida. Sin embargo, en el seno de un hospital,
no permiten indicar el grado de gravedad de la patología
en una unidad con respecto a otra y pierden su carácter útil
para la colectividad.
Clasificaciones [5, 91]
La identificación y la descripción del estadio de la UPP res-
ponden a la preocupación por el seguimiento de la evolu-
ción, la elección de un tratamiento eficaz, la utilización de
instrumentos adaptados en los estudios epidemiológicos de
prevalencia e incidencia. Pueden agruparse las clasificacio-
nes según utilicen criterios anatómicos (cuadro I), anato-
moclínicos (cuadro II), clínicos (III) o colorísticos.
— Clasificación colorística o Red-Yellow-Black Color Code (RYB
Color Code): incluye los colores negro, amarillo y rojo corre-
lacionados con los estadios de necrosis, de exudado y fibri-
na, y de proliferación respectivamente. Si es necesario, esta
clasificación puede completarse con el color rosa, que se
correlaciona con el estadio de epitelización y con el color
verde si hay presencia de pus.
Aspectos clínicos de la úlcera
por presión constituida [ ] 5, 91
Lesiones reversibles
Eritema
Consiste en un placa roja, caliente, cuya periferia es ede-
matosa y que corresponde a un edema dermoepidérmico.
Placa de desepidermización
Se traduce:
— en una flictena que produce un desprendimiento de la
epidermis; se localiza más frecuentemente en los puntos de
apoyo en los cuales el epitelio está muy queratinizado
(sobre todo, en los talones) (fig. 1);
— o bien, en una erosión epidérmica y, a continuación,
dermoepidérmica. Su topografía es la de la zona de apoyo;
está rodeada por un rodete edematoso y el fondo está recu-
bierto por pequeños derrames hemorrágicos y exudado.
Esta placa sucede a una lesión flictenular o se constituye de
entrada en regiones de menor resistencia (por ejemplo,
apoyos sacrococcígeos).
Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10

Cuadro I.– Clasificación anatómica.

Estadio Shea (1975) IAET (1988) Yarkony-Kirk (1991)

1 Lesiones limitadas: — Eritema persistente durante más de 30 minutos Zona eritematosa

— a la epidermis — Epidermis intacta — estadio 1A <24 horas
— a la dermis — estadio 1B >24 horas

2 Afectación de la totalidad de la dermis — Afectación de la epidermis — Ulceración de la epidermis y/o de la dermis

— Dermis intacta — Hipodermis indemne

3 Afectación del tejido graso hasta la fascia — Afectación profunda de la dermis hasta el tejido — Afectación de la hipodermis (tejido graso)
subyacente subcutáneo
— La lesión se presenta en forma de cráter o está — Músculo indemne
recubierta por una necrosis

4 El hueso está en la base de la ulceración — Destrucción profunda de los tejidos que alcanza — Afectación de los músculos y de la fascia
al tejido subcutáneo hasta la fascia y que puede
alcanzar al músculo, la articulación y/o el hueso
— Aspecto de cráter profundo — Hueso indemne

5 Amplia cavidad cerrada con un trayecto fistuloso — Afectación del hueso

al lado — Articulación indemne

6 — Afectación de la articulación

IAET: International Association for Enterostomy Therapy.

Cuadro II.– Clasificación anatomoclínica.

Estadio NPUAP (1989) AHCPR (1994)

1 — Piel intacta — Piel intacta

— Eritema reversible — Eritema persistente

2 — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis)
— La lesión se puede presentar en forma de: — La lesión se puede presentar en forma de:
— abrasión — abrasión
— flictena — flictena
— cráter superficial — cráter superficial

3 — Afectación profunda o necrosis de la piel que va hasta el tejido — Afectación profunda o necrosis del tejido subcutáneo respetando
subcutáneo pero respetando la fascia subyacente la fascia subyacente
— La lesión se presenta en forma de cráter profundo con o sin afectación — La lesión se presenta clínicamente como un cráter profundo que
del tejido adyacente se extiende a veces bajo los tejidos periféricos

4 — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa, tejidos — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa, presencia
necrosados o afectación del músculo, del hueso o de las estructuras de tejido necrosado o afectación del músculo, del hueso
de sostén (tendón, articulación, etc.) o de las estructuras de sostén (tendón, articulación)
— Un trayecto fistuloso visible o no, puede también asociarse al estadio 4

NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel; AHCPR: Agence for Health Care Policy and Research.

Lesiones irreversibles
Placa de necrosis o úlcera por presión cerrada
Revela una desvitalización definitiva de los tejidos subya-
centes (fig. 2). Su aspecto externo y sus dimensiones son a
veces falsamente tranquilizadores y no permiten juzgar la
importancia de las lesiones, mientras que la afectación en
profundidad suele ser masiva. Está adherida al plano pro-
fundo por tractos fibrosos y está limitada por un surco puru-
lento cuya progresión centrípeta provocará el desprendi-
miento completo de la placa.
Ulceración o úlcera por presión abierta
Es la cavidad residual que aparece tras la eliminación de la
placa de necrosis. Puede presentar particularidades anató-
micas según la localización:
— si es sacra, es más extensa que profunda; la grasa, la apo-
neurosis y el músculo son destruidos y en el fondo se loca-
liza una supuración intensa formada por una capa amari-
llenta o verdosa;
— si es sacrotrocantérea (fig. 3), es siempre más extensa
en profundidad que en superficie, ya que la necrosis sub-
cutánea y aponeurótica es más importante que la necrosis
dermoepidérmica. Se trata de una vasta cavidad cuyo fon-
do está recubierto por restos aponeuróticos, por músculos
trocantéreos esfacelados o, incluso, por la superficie ósea
de la cara externa del trocánter mayor. La abertura ine-
luctable de la bolsa serosa produce un verdadero despren-
dimiento;
— si es isquiática, también en este caso los daños cutáneos
son a menudo poco importantes, mientras que las lesiones
en profundidad son siempre considerables. La ulceración
concierne a la bolsa serosa y forma una cavidad que des-
borda hacia la fosa isquiorrectal internamente y hacia el
canal isquiotrocantéreo externamente (fig. 4).

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Cuadro III.– Clasificación clínica.

Estadio Colin et al (1989) Garches (1991) según Vega et al (1990)

1 Eritema Estadio de destrucción Estadio de reconstrucción

Ausencia de enrojecimiento Detersión biológica:

0 1
y de lesión cutánea eliminación de los tejidos

Flictena Eritema reversible (desaparece Rellenado,

2 1 retirando la presión) 2 granulación hística:
multiplicación celular
Desepidermización

Necrosis, placa negra y seca Eritema persistente con Epidermización:

que afecta a todas las capas o sin flictena o induración reconstrucción
3 tisulares 2 (desprendimiento de la 3 de las células
epidermis, infiltración tisular:
colección serosa o hemática)

Ulceración:

A: antes del desbridamiento, Necrosis tisular, dos

cortezas necróticas con
4 depósitos fibrinosos,
inflamación o infección
B: tras desbridamiento,
aparición de los tejidos
de granulación
aspectos posibles:
3 — forma seca, placa negra
— forma húmeda,
disgregación de los
tejidos lesionados con o
sin desprendimiento
(necrosis subcutánea
y aponeurótica)

Úlceras por presión Necrosis con importante

múltiples de todos los pérdida de sustancia
5 estadios 4 (afectación de los tejidos
grasos, aponeuróticos
y musculares)

5 Visualización del hueso con

o sin signo infeccioso; fístula

3 Ulceración sacra.

1 Desepidermización.

2 Necrosis. 4 Lesiones isquiáticas.

Bacteriología [7, 98]
La UPP constituye una localización privilegiada para la
invasión por gérmenes. La flora es polimorfa, incluyendo
las bacterias de la piel y de las mucosas, y constituida prin-
cipalmente, por orden de frecuencia, por estafilococos,
enterococos, enterobacterias, levaduras y bacteroides. La
flora varía según el estadio de evolución: hacia la cicatriza-
ción, es menos abundante cuantitativa y cualitativamente y
los gérmenes anaerobios desaparecen.
Una úlcera por presión «microbiológicamente sana» pre-
senta una flora polimicrobiana, con especies bacterianas
muy diversas más bien sensibles a los antibióticos. Una UPP
que presenta una flora monomicrobiana constituye un fac-
tor de gravedad y de mal pronóstico clínico.

página 6
Kinesiterapia
El diagnóstico de UPP infectada es difícil. Es principalmen-
te clínico a nivel local (enrojecimiento, dolor o edema en
los bordes, retraso de cicatrización) y general (alteración
del estado general, hipertermia) y biológico (hemograma
[H], velocidad de sedimentación [VS], proteína C reactiva
[PCR]). El estudio bacteriológico de la UPP permite fun-
damentar la instauración de una antibioticoterapia por vía
general cuando una flora está constituida mayoritariamen-
te por un germen. Deben temerse las descargas sépticas
repetidas de este germen.
Los estafilococos dorados, las levaduras y, sobre todo, las
enterobacterias ricas en endotoxina (lípido A), responsa-
bles de choques sépticos gravísimos (colibacilo, Entero-
bacter, etc.), pueden ser considerados como responsables
de la agravación del pronóstico en términos de morbilidad
y de mortalidad, si se encuentran en cultivo casi puro.
Ciertamente, la UPP está colonizada por los gérmenes del
paciente pero es también un verdadero espejo y reservorio
del ambiente del paciente, tal como lo demuestra el análisis
del porcentaje de gérmenes sensibles y resistentes a los anti-
bióticos en las UPP: estos últimos son gérmenes más bien
hospitalarios y responsables de infecciones nosocomiales.
Tratamiento preventivo [
9, 10, 16, 24, 27, 28, 32, 41, 45, 48, 66, 76, 83, 111
La UPP es la expresión localizada de un contexto general
que debe llevar a tratamientos múltiples y complementa-
rios. En el tratamiento preventivo, deben tenerse en cuenta
todos los factores de riesgo definidos precedentemente.
Incluye dos ámbitos complementarios: por un lado, la pre-
vención «general» y nutricional y, por el otro, la prevención
«local» a fin de evitar las presiones y, por lo tanto, los pun-
tos de apoyo.
Prevención «general»
Comprende el tratamiento de las patologías intercurrentes
o asociadas (incluyendo la anemia, la fiebre y la deshidrata-
ción), la prevención de las complicaciones tromboembóli-
cas, en las que participa la kinesiterapia (kinesiterapia respi-
ratoria, lucha contra las alteraciones tróficas, movilización),
la disminución de los fármacos yatrogénicos, el manteni-
miento o la recuperación de un buen estado nutricional.
Un mal estado nutricional constituye un factor de riesgo de
aparición de UPP. El aporte proteico insuficiente parece ser
el marcador nutricional más significativo del riesgo de apa-
rición de la UPP; la albuminemia está significativamente
reducida en los pacientes con UPP. Cuando se constituye
una UPP, provoca un hipercatabolismo debido al estado
inflamatorio e infeccioso local, agravado por la liberación
de citoquinas. La pérdida proteica acentúa este fenómeno.
Aparentemente, el balance nitrogenado debe ser positivo
para obtener la cicatrización. Por lo tanto, será importante
equilibrar el estado nutricional de un paciente con riesgo
de UPP. La desnutrición proteicoenergética se asocia a
menudo a una carencia de micronutrimentos (hierro, cinc,
cobre, ácido fólico, vitaminas A, B1, B2, B6, C, E y K). En la
persona afectada por enfermedad crónica con carencia, en
particular si tiene una edad avanzada, es lógica una suple-
mentación con cinc, sin que exista demostración de que
ello contribuye a la prevención de la UPP. La carencia de
vitamina C interviene también (la vitamina C es necesaria
para la transformación de la prolina en hidroxiprolina, que
estabiliza el colágeno). A pesar de los estudios contradicto-
ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10
rios, la relativa frecuencia de esta carencia, la inocuidad de
dicha vitamina y su bajo coste llevan a proponer la suple-
mentación sistemática en caso de UPP. El oxoglutarato de
ornitina desempeñaría un papel propio de cicatrización
además de la positivización del balance nitrogenado.
La evaluación del estado nutricional se basa, en primer
lugar, en la determinación del peso (una pérdida reciente
es la evidencia más sencilla y pertinente de desnutrición).
La ausencia de un marcador nutricional suficientemente
sensible y específico otorga un papel particular a las escalas
multifactoriales de evaluación (del tipo Mini Nutritional
Assessment). El nivel de albúmina sérica es el marcador bio-
lógico más sencillo de desnutrición, incluso teniendo en
cuenta que no es específico. El número de linfocitos circu-
lantes informa sobre la inmunodepresión asociada. La
determinación de las proteínas de la inflamación (CRP)
ayuda a evaluar la situación de hipercatabolismo. Los crite-
rios de detección precoz de la desnutrición de base son
ingestas inferiores a 20 kcal/kg/d, una pérdida de peso
superior al 10 % en 6 meses, una albuminemia inferior a 35
g/l y una linfopenia inferior a 1 200/mm3.
Los aportes recomendados en caso de UPP son de 35 a
45 kcal/kg/d desde el punto de vista energético, de 1,5 a
2,5 g/kg/d de proteínas, de 2,5 a 3 g/kg/d de glúcidos, de
50 a 100 mg/d de cinc durante 15 días, de 0,1 a 1 g/d de
]
vitamina C durante 15 días y de 10 g/d de alfacetoglutarato
de ornitina.
Prevención «local»
Requiere una estrategia pluridisciplinaria que implique al
equipo médico (médicos, enfermeros, auxiliares, kinesite-
rapeutas, etc.), al enfermo y a su familia.
La piel y las zonas de riesgo deben inspeccionarse varias
veces por día. La higiene es mantenida mediante una ducha
regular, el aseo diario con jabón suave y agua, seguido de un
secado cuidadoso sin fricción fuerte. En los pacientes incon-
tinentes, deberán realizarse cambios regulares y rápidos.
La aplicación de películas transparentes permite evitar los
roces en las prominencias óseas.
Debido a su yatrogenicidad, están proscritas las aplicaciones
de alcohol (que disminuyen la película lipídica protectora
de la piel), de calor, de frío y de productos coloreados que
enmascaran la evolución silenciosa de una eventual UPP.
Las maniobras de traslado, al igual que los tratamientos
ortopédicos (yesos, ortesis, contenciones), no deben ser
traumáticos y deben realizarse minuciosamente.
La ropa mal adaptada constituye igualmente un factor de
hiperpresión (pantalones demasiado apretados, costuras
sobresalientes en los puntos de apoyo) y deben prohibirse
en los pacientes neurológicos.
Masaje y prevención de las úlceras por presión
No existen estudios científicos para demostrar su eficacia
objetiva. Las maniobras lentas y sin presión (rozamiento)
provocan una elevación significativa de la TCPO2, las manio-
bras rápidas y con presión tienen el efecto contrario, al
menos en una tercera parte de los casos. Los equipos han
indicado dolores con las maniobras con presión. Debe
excluirse el «amasamiento» ya que genera fuerzas de tensión
y de cizallamiento que agravan la alteración de la microcir-
culación cutánea. La práctica del masaje-rozamiento debe
continuarse, no solamente por su eficacia propia, sino tam-
bién para conservar el reflejo de inspección regular de las
regiones expuestas (cada tres horas). Permite finalmente
una forma de contacto beneficiosa para el paciente.
página 7
Otros medios
La prevención se basa localmente en la colocación en des-
carga de los puntos de apoyo con riesgo.
La mejor actitud consiste en reducir el período de decúbi-
to. Si la motricidad no permite la reanudación de la mar-
cha, debe llevarse a cabo la verticalización sobre una mesa
o sobre un aparato de verticalización. Los pacientes en posi-
ción sentada prolongada deben aprender los movimientos
de autolevantamiento (en los pacientes neurológicos deben
llevarse a cabo durante 10 segundos cada 30 minutos). La
posición en la silla de ruedas debe ser de calidad, con el
raquis recto para no aumentar las tensiones a nivel sacro-
coccígeo, los muslos horizontales para no aumentar la pre-
sión isquiática y los pies colocados sobre los estribos. En
caso de decúbito prolongado, el protocolo de cambios de
posición cada tres horas permite la alternancia de los apo-
yos entre el decúbito dorsal, el decúbito semilateral oblicuo
derecho y el izquierdo; el decúbito ventral es a menudo
muy mal tolerado. No debe utilizarse el decúbito lateral
estricto ya que pone en peligro la región trocantérea muy
mal vascularizada y que tolera mal las presiones. La posición
semisentada debe limitarse al tiempo más corto posible y a
30º de angulación de la cabecera de la cama, ya que induce
fuerzas de cizallamiento importantes.
Los apósitos de descarga y los soportes de ayuda a la pre-
vención (colchón, cama, cojín) son eficaces en la preven-
ción de las UPP pero no dispensan de las medidas citadas
precedentemente.
El tratamiento preventivo se facilita mediante la educación
del paciente (aprender a no descuidar el menor enrojeci-
miento y a colocarlo en descarga total inmediata, enseñar
las zonas de riesgo y su control diario, aprender a variar los
apoyos en la cama y a levantarse regularmente en el sillón).
Debe reevaluarse periódicamente la prevención haciendo
el seguimiento de las diferentes intervenciones del equipo
sanitario y del entorno del paciente (diariamente en régi-
men de internamiento, cada semana a domicilio).
Tratamiento curativo [6, 41, 57, 59, 68, 69, 75, 81, 110]
Cuando se constituye una lesión, a pesar de un tratamiento
preventivo adaptado, deben mantenerse las medidas genera-
les y locales. La estrategia terapéutica incluye tratamientos
locales que permiten una cicatrización dirigida en medio
húmedo. El principio consiste en mantener en la herida el
exudado seroso que posee los elementos fisiológicos que favo-
recen la cicatrización y la detersión autolítica, respetando la
colonización de la herida y las fases sucesivas del ciclo bacte-
riano. Todos los apósitos actualmente utilizados mantienen el
medio húmedo de la herida, aunque algunos de ellos absor-
ben el exudado (apósitos absorbentes en medio húmedo) y
otros no (apósitos cobertores en medio húmedo).
La limpieza de la UPP debe realizarse con cada renovación
del apósito. Se recomienda utilizar agua corriente por su
efecto tensioactivo o suero fisiológico estéril. El agua estéril,
que a veces provoca dolor, no se utiliza. Los antisépticos
locales, al igual que los antibióticos locales, están contrain-
dicados debido a su carácter irritativo y a su citotoxicidad.
Según los datos actuales, la polividona yodada sólo induce
poca o ninguna resistencia aunque la presencia de yodo es
un factor de alergia, de distiroidismo y de osteoporosis.
Apósitos absorbentes en medio húmedo
Polímeros absorbentes
— Actualmente, los polisacáridos son poco utilizados.
página 8
— Los hidrogeles, en forma de gel líquido o de placa, están
compuestos por un 80 % de agua. Su intenso poder de
humidificación les confiere importantes propiedades deter-
sivas. En relación con los demás biomateriales, son menos
absorbentes, aunque siempre hidrófilos. Son permeables al
oxígeno y al vapor de agua pero también a las bacterias.
Hidrocoloides
Todos tienen en común la conservación del exudado y su
control por gelificación, la impermeabilidad al agua y a las
bacterias, la adhesión a la piel sana y no a la herida, la elas-
ticidad que los hace conformables a los relieves óseos, el
mantenimiento en su sitio en función del estadio y de la
rapidez de la gelificación, es decir, entre 2 y 7 días como
máximo. Sus propiedades particulares llevan a clasificarlos
en semioclusivos y oclusivos (la privación de oxígeno favo-
rece el crecimiento de la granulación exuberante).
Hidrofibras
Son formas nuevas de hidrocoloide, más absorbentes y que
se gelifican sin deshacerse.
Hidrocelulares
Son muy absorbentes, controlan el exudado sin deshacerse
y favorecen la granulación hística. Son indicadas en la fase
de granulación en las UPP huecas y exudativas.
Alginatos de calcio
Producidos a partir de extractos de algas, existen en forma
de placas o de mechas. Su efecto de aceleración de la deter-
sión se debe a un efecto de estimulación de los monocitos,
seguido de la secreción de citoquinas. Su gran capacidad de
absorción permite su utilización en el tratamiento de las
heridas exudativas.
Espumas de poliuretano
Muy absorbentes, encuentran su aplicación en lesiones exu-
dativas.
Apósitos con carbón
Se utilizan en caso de heridas de olor particularmente desa-
gradable. Son absorbentes en medio seco y parecen tener
un efecto de control de la multiplicación de los gérmenes.
Apósitos cobertores en medio húmedo
Apósitos grasos
Compuestos por una base (tul o gasa, interfaces) y por una
impregnación con un producto lipídico con o sin principio
activo (vaselina, antibióticos, antisépticos o corticoides), se
pueden utilizar en todas las fases de la UPP pero controlan
mal el exudado y requieren cambios frecuentes.
Películas semipermeables
Se presentan en forma de hojas delgadas de polímeros de
poliuretano, transparentes, flexibles y extensibles. Gracias a
su estructura, forman una segunda piel sintética que se
adhiere a la piel sana, pero no a la herida, y que se compor-
ta como una verdadera barrera microbiológica permeable al
oxígeno y al vapor de agua pero impermeable a las bacterias
y a los líquidos provenientes del exterior. El exudado seroso
es mantenido en contacto con la herida pero no es controla-
do. Por esta razón, deben reservarse a las heridas superficia-
les en el estadio de reepidermización o de eritema.
Apósitos más antiguos utilizables
Enzimas proteolíticas
Permiten la detersión enzimática de los tejidos necrosados
a los que licuan. Estos productos son agresivos para la piel
Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10

sana perilesional, que debe ser protegida. Su vida media Los demás factores que intervienen en la elección depen-
corta obliga a rehacer el apósito al menos diariamente; su den de las condiciones de utilización del material:
acción está limitada por los derivados mercuriales y por el — comodidad (térmica, acústica, estabilidad, limitación de
propio exudado, que contiene inhibidores séricos de estas los fenómenos de maceración);
enzimas; su renovación es dolorosa. — compatibilidad con los cuidados (tracciones, instalacio-
nes, posiciones, reanimación cardíaca, etc.);
Azúcar y miel
— respeto de la autonomía (posibilidad de incorporarse,
Continúan siendo utilizados por algunos equipos, en asocia- facilidad de los traslados);
ción con duchas diarias a chorro que añaden su efecto de — facilidad de utilización (almacenamiento, transporte,
detersión mecánica. Poseen propiedades antibacterianas por regulación, limpieza, descontaminación, mantenimiento
su carácter hidrófilo, que aumenta la osmolaridad, creando técnico);
así un medio poco propicio al desarrollo de las bacterias. — coste; debe interpretarse teniendo en cuenta el tiempo
Emulsión de trolamina de vida del material, el precio de las fundas, el coste del
mantenimiento; en la práctica, resulta a menudo difícil
Provoca un aumento del flujo sanguíneo cutáneo por acti- obtener modelos costosos fuera de los servicios de alta tec-
vación de la angiogénesis, ayuda a la formación del tejido nología; estudios que evalúen de un modo más preciso la
de granulación, favoreciendo la proliferación fibroblástica, relación coste/eficacia de los diferentes soportes ayudarían
y a la reepidermización, favoreciendo la migración de los a racionalizar la elección.
queratinocitos; limita la pululación microbiana gracias a su Un dispositivo (cojines, colchonetas, colchones, camas,
poder alcalino y disminuye la formación de coágulos y de accesorios) es escogido actualmente de acuerdo a sus carac-
costras. La emulsión de trolamina se utiliza en apósito terísticas mecánicas según que su forma de funcionamiento
semioclusivo en las heridas que presentan un retraso de sea estática o dinámica. Un soporte estático es un dispositi-
cicatrización, en fase de granulación y en fase de detersión. vo que no modifica sus características físicas con el tiempo
y, a priori, la presión de interfaz medible a inmovilidad
Ácido bórico
igual es estable. Por oposición, un soporte dinámico modi-
Se utiliza solamente en las heridas profundas y atónicas con fica sus características físicas con el tiempo y, por consi-
importante pérdida de sustancia; permitiría obtener una guiente, la presión de interfaz.
granulación hística más rápida. No se mencionarán todos los soportes disponibles en el
mercado, sólo se indicarán las características de los más uti-
Indicaciones lizados.
Cada tipo de apósito posee sus indicaciones precisas (cua-
dro IV), con la precaución de un control clínico riguroso. Camas y colchones (cuadro V)
Un mejor enfoque fisiopatológico de la cicatrización abre el En prevención corriente, se proponen habitualmente
camino a los apósitos del futuro, gracias a los trabajos de soportes estáticos tales como un colchón de goma espuma
investigación sobre las anomalías de migración y de prolife- recortada (o moldeada) en forma alveolada, a los que pue-
ración celulares y sobre la secreción de los factores de cre- den asimilarse los colchones de módulos, dirigidos a crear
cimiento y citoquinas. zonas de descarga electiva, o una colchoneta de fibras hue-
cas siliconadas confortable. A veces, se utiliza un soporte
dinámico tal como una colchoneta de inflado alterno de
Soportes [3, 4, 15, 17, 23, 25, 26, 29-31, 34, 37, 38, 43, 47, 49, 50, 54, 60, 61, 63-65, 73, 77, 78, 80, aire, en la que se ha mejorado la textura de su revestimien-
]
84, 96, 104-109 to y el aislamiento sonoro de los compresores.
Para el tratamiento de UPP de estadio III o IV o para la pre-
La gama de soportes destinados a la prevención o al trata- vención en personas con un nivel de riesgo máximo, se
miento de las UPP se ha enriquecido considerablemente proponen soportes dinámicos tales como las camas fluidifi-
durante los últimos años, tanto en lo que respecta a los cadas o las camas de aire que tienden a sustituir a las ante-
materiales utilizados como a la estructura de las interfaces y riores. Para una eficacia y un coste comparables, ofrecen
los conceptos tecnológicos. numerosas ventajas: menor peso, posibilidad de instalacio-
nes ortopédicas, mejor aceptación por los pacientes, man-
tenimiento más fácil, numerosas opciones posibles (medi-
Criterios de elección
ción del peso integrada, ventilación, calefacción, dispositi-
La primera cualidad esperada de un soporte es que sea efi- vos de giro, etc.) (fig. 5).
caz. Esta eficacia solamente ha sido demostrada claramente En situación intermedia, las colchonetas estáticas de células
(mediante estudios clínicos) en una minoría del material neumáticas ofrecen la ventaja de un buen grado de como-
disponible. Los procedimientos de evaluación física del didad y de un mantenimiento fácil; se utilizan en situación
material (captadores de presión, mediciones de la TCPO2, de alto riesgo así como para el tratamiento de UPP de esta-
fluxometría láser-doppler) proporcionan informaciones dios I y II. Los colchones y colchonetas dinámicos tienen
indirectas; la metodología utilizada varía según los estudios, gran éxito en el comercio; innumerables opciones e impor-
lo que complica las comparaciones; por otra parte, los resul- tantes diferencias de coste de un modelo al otro no corres-
tados, habitualmente obtenidos en adultos con buena ponden forzosamente a diferencias de eficacia; este mate-
salud, no son obligatoriamente extrapolables a la situación rial equipa cada vez más los servicios con alto riesgo de
de los enfermos; finalmente, las informaciones obtenidas UPP; por otra parte, se utiliza cada vez con mayor frecuen-
en la evaluación de un soporte no se pueden generalizar a cia en estadio de UPP constituidas. Los colchones y colcho-
la «familia» a la que pertenecen. Actualmente no se dispo- netas de agua (estáticos) tal vez han sido relegados de una
ne de una clasificación validada de los diferentes soportes forma abusiva. Sus inconvenientes son múltiples pero ase-
en términos de eficacia. guran un alivio apreciable del apoyo sacro. Es posible que

página 9
Cuadro IV.– Indicaciones de los apósitos.

Estadio Estrategia terapéutica Apósitos indicados

Eritema — Retirar la presión — Emulsiones

— Adaptar el soporte — Películas-apósito
— Rozamientos — Hidrocoloides transparentes

Desepidermización — En caso de flictena serosa: vaciar sin cortar — Películas-apósito

— En caso de flictena hemática: cortar para visualizar una posible necrosis — Hidrocoloides
— En caso de erosión: favorecer la reepitelización — Hidrocelulares si el exudado es abundante
— Apósitos grasos

Ulceración — En la fase de detersión: — Apósitos de la detersión:

— limpieza de la herida favorecida por el medio caliente y húmedo — polisacáridos
— utilizar la colonización de la herida por una flora gramnegativa polimicrobiana — azúcar
— estar atento a la sobreinfección — alginatos
— hidrogeles
— hidrocoloides mal adaptados a las heridas
muy anfractuosas, excepto las hidrofibras
— apósitos grasos (con apósito de carbón)
— espumas
— En la fase de granulación hística: favorecer la granulación y, a continuación, — Hidrocoloides
la reepidermización — Hidrocelulares
— Apósitos grasos
— Tul con neomicina, polimixina B y
triamcinolona si hay hipergranulación

Necrosis Favorecer la aparición del surco de eliminación para obtener la detersión y, a continuación, — Apósitos húmedos
la granulación hística — Apósitos grasos
— Hidrocoloides que hay que dejar colocados
durante un tiempo suficientemente largo

Cuadro V.– Presentación comparativa esquemática de las camas, colchones y colchonetas más utilizados.

Facilidad-
Respeto Posiciones- Facilidad de
Utilización Bienestar Ligereza descon- Coste Observaciones
autonomía instalaciones utilización
taminación

Colchón de prevención ++ + +++ posibles ++ imposible + — almacenamiento

goma espuma dificultoso
recortada — envejecimiento
rápido

Colchoneta prevención +++ ++ ++ posibles +++ +++ + — lavable a

«superblanda» máquina

Colchoneta prevención ± ++ + posibles + ++ ++ — modelos muy

alternating desiguales
entre sí
— problemas
debidos al
compresor

Colchoneta de prevención ± +++ +++ ++ posibles ± ++ +++ — en cuatro

células tratamiento elementos
neumáticas — regulación
y control del
inflado

Colchón- prevención ± ++ ++ ++ posibles + ++ ++++ — gama

colchoneta tratamiento muy diversificada
«baja presión»

Colchoneta y prevención ± ± - - dificiles - + ± — riesgo

colchón de agua tratamiento maceración e
hipotermia
— mala
protección de los
talones
— ajuste
individual
aleatorio

Cama de aire tratamiento ++ - - posibles + ++ +++++ — numerosas

opciones posibles

Cama fluidificada tratamiento ± --- --- muy difíciles --- --- +++++ — control efectos
térmicos y
pérdidas hídricas
— mareo, efecto
confusiógeno

la mejora de la textura del revestimiento reduzca los riesgos te se ve superado, continúa siendo una alternativa conside-
de maceración; en cualquier caso, se trata de los soportes rable en numerosas situaciones en las que el acceso a un
menos costosos. Cuando un soporte de prevención corrien- material más sofisticado no es posible (fig. 6).

página 10
Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN
5 Cama dinámica.
6 Cama estática de goma espuma con inserciones.
Cojines de asiento (cuadro VI)
La goma espuma ofrece una comodidad correcta. Sus prin-
cipales inconvenientes radican en su desgaste y en su defor-
mación rápida, así como en problemas de higiene. Los
geles, más costosos, constituyen una clase muy heterogénea
(viscosidad, fluidez, estabilidad y espesor del gel). Su efica-
cia no es superior a la de la goma espuma. Se ha propuesto
la asociación de gel y goma espuma en cojines de forma
«anatómica» que poseen el interés de ayudar a la estabiliza-
ción de la pelvis. Los cojines de aire con celdas neumáticas
están considerados como los que brindan mejores resulta-
dos. Limitan los fenómenos de cizallamiento así como el
riesgo de maceración. La altura de las celdas (5, 6 ó 10 cm,
según los modelos) condiciona el nivel de eficacia y tam-
bién el grado de sobreelevación del asiento (que puede difi-
cultar los traslados). La duración es correcta, a pesar de los
posibles inconvenientes (pinchazos, desgarros, porosidad).
La eficacia está condicionada por la adecuación del ajuste
individual (inflado).
Accesorios
Se puede utilizar diversos dispositivos para la protección de
zonas de riesgo a nivel de las extremidades (talones, maléo-
los, rodillas, codos, etc.). Una amplia gama de accesorios se
encuentra disponible en el comercio: goma espumas imper-
meabilizadas, fibras, placas de gel, dispositivos alveolados
con aire, etc.
Independientemente de la sofisticación de un soporte, su
eficacia depende de la instalación correcta del enfermo,
tanto en la cama como en el sillón. Los soportes deben ser
controlados regularmente debido a los riesgos de inciden-
tes de funcionamiento y a la alteración constante de las pro-
piedades después de un tiempo variable de utilización. Los
soportes solamente constituyen una ayuda: no dispensan de
26-280-B-10
Cuadro VI.– Diferentes categorías de cojín.
Materiales Duración
Clase I Goma espuma de una sola densidad <6 meses
Clase II Goma espuma de varias densidades <6 meses
Clase III Gel o gel + goma espuma 1-2 años
Clase IV Células neumáticas Varios años
la necesidad de realizar maniobras periódicas de alivio o de
cambio de las zonas de apoyo, incluso si algunos de ellos
permiten disminuir su frecuencia.
Dolor debido a la úlcera
por presión [ ]
18, 19, 35, 62, 71, 89, 90, 112
Entre el 59,1 y el 68,2 % de los pacientes admitidos en hos-
pitalización presentaría una UPP dolorosa, aunque sólo el
2,3 % recibe un tratamiento específico. Los trastornos de la
comunicación y el deterioro mental del paciente con UPP,
a menudo de edad avanzada, participan en la imposibilidad
de reconocer el dolor debido a la UPP.
Este último debe ser investigado, analizado en el nictémero,
medido con la ayuda de un instrumento validado y, a conti-
nuación, debe ser tratado. La autoevaluación (escalas de
vocabulario o numéricas) sólo puede aplicarse en una ter-
cera parte de los pacientes. La heteroevaluación es más
apropiada y hay que buscar los signos indirectos de dolor:
queja, posición antiálgica, protección de las zonas doloro-
sas, mímica, sueño, repercusión psicomotora (movilidad,
aseo, vestido) y psicosocial (comunicación, vida social, con-
ducta). Conviene relacionar el dolor con la UPP, pudiendo
coexistir tres situaciones.
— El dolor puede ser crónico, persistiendo al margen de los
cuidados o manipulaciones. Se debe a la destrucción tisular,
a la inflamación e incluso a la infección de la UPP. Su trata-
miento es el preconizado por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) para el dolor, en tres estadios, según su inten-
sidad por exceso de nocicepción. El dolor por desaferencia-
ción, si bien no está causado por la UPP, a veces está asocia-
do, debido al sustrato y a neuropatías periféricas que pue-
den favorecer la aparición de UPP. Se utilizan entonces los
antidepresivos tricíclicos así como los anticonvulsivantes.
Los coanalgésicos también resultan útiles debido a la infla-
mación asociada a la UPP (antiinflamatorios esteroideos o
no esteroideos en tópico o por vía general) o debido a la
infección de la UPP (antibiótico de amplio espectro por vía
general). El tratamiento es asimismo no medicamentoso:
ambiente apacible, soporte adaptado, apósito no molesto.
En caso de manifestación psicomotora (ansiedad, agitación,
insomnio), la utilización de fármacos sedantes tales como
benzodiacepinas de corta duración o neurolépticos, puede
procurar el alivio del paciente.
— El dolor puede ser agudo cíclico sobre un fondo crónico.
Es el dolor de la posición o del apósito. Los apósitos de mate-
rial sin trama tales como los hidrocoloidales, cuya renova-
ción se espacia varios días, han dado pruebas de su mejor
tolerabilidad. El tiempo del apósito podrá ser completado
por un aumento del tratamiento analgésico: aumento de la
morfina en la administración que precede al apósito o utili-
zación de benzodiacepinas de corta duración o, también,
utilización de dextromoramida subcutáneamente antes del
página 11
apósito (acción fugaz de alrededor de una hora). Debe con-
trolarse el dolor debido a las movilizaciones y a las posicio-
nes: informar al paciente de la actuación que va a realizarse,
técnica de la sábana utilizada como «hamaca» para separar
al paciente de la cama, utilizar la mayor superficie de con-
tacto sobre el paciente (antebrazo, manos planas) para evi-
tar la presión y los efectos de los tirones.
— El dolor puede ser agudo no cíclico sobre un fondo cróni-
co. Es el dolor provocado por el desbridamiento de la UPP.
Conviene entonces aumentar las dosis de analgésicos y uti-
lizar anestésicos locales tópicos (gel de clorhidrato de lido-
caína al 1 %).
Este análisis en el nictémero permite establecer una estra-
tegia terapéutica dirigida a prevenir la aparición del dolor y
a mejorar la comodidad del paciente.
Cirugía de la UPP [51, 53, 85, 88, 92, 97, 102, 113, 119]
Principios
La cirugía de la UPP ha tenido durante mucho tiempo una
reputación ingrata a causa de sus complicaciones: desunio-
nes, infecciones postoperatorias y recidivas. Por ello, las indi-
caciones han quedado reservadas durante mucho tiempo a
situaciones catastróficas que ponían en juego el pronóstico
vital. El desinterés del mundo quirúrgico por este tipo de
cirugía séptica, a menudo destinada al fracaso, no ha hecho
más que retrasar la aparición de conductas terapéuticas
medicoquirúrgicas adaptadas. Si se considera que la difícil
cirugía de la UPP forma parte de la cirugía reparadora y
que, por lo tanto, debe ser efectuada bajo las mismas nor-
mas, los resultados son a partir de allí satisfactorios y dura-
deros, afectados por un número de complicaciones razona-
ble, a menudo previsibles y, por lo tanto, evitables. Al diri-
girse la cirugía ante todo a un paciente y no a una lesión,
conviene diferenciar la UPP que aparece en el paciente con
lesión medular (parapléjico o tetrapléjico y en cuya génesis
intervienen factores neurológicos y ortopédicos estrecha-
mente relacionados) y la UPP de decúbito (donde intervie-
nen sobre todo alteraciones metabólicas y nutricionales en
individuos con las posibilidades funcionales reducidas por la
edad o patologías intercurrentes).
Estudio preoperatorio
El estudio preoperatorio incluye el de la UPP, su localización,
sus dimensiones y las eventuales complicaciones, particular-
mente, osteoarticulares y urológicas. Un estudio completo es
indispensable, el cual estará obviamente orientado de forma
diferente según se trate de una UPP de decúbito o de una
UPP que aparece en un paciente neurológico.
En el paciente neurológico, el interrogatorio debe precisar
la inserción socioprofesional del paciente y apreciar la acep-
tación psicológica de la minusvalía y su integración en la
vida corriente, la autonomía y las posibilidades de verticali-
zación. A continuación, es necesario establecer el capital
musculocutáneo disponible, teniendo en cuenta antece-
dentes de UPP en la misma localización y gestos quirúrgicos
realizados precedentemente. Si se trata de una recidiva, la
gestión del capital musculocutáneo debe realizarse de la
forma más económica posible e intentando la reutilización
de un colgajo previo. El estudio debe evaluar el estado
general del paciente y su capacidad para soportar una inter-
vención quirúrgica. La elección entre el plazo de cicatriza-
ción espontánea o dirigida y la trascendencia de un gesto
quirúrgico, en pacientes con un pronóstico vital limitado a
algunos meses, constituye un problema difícil. En todos los
página 12
casos, será necesario tener en cuenta las posibilidades de
cuidados de enfermería a mediano y largo plazo con el fin
de evitar recidivas, siempre mal vividas por el enfermo, su
entorno y el equipo de cuidados. Asimismo, es necesario
tomar en consideración los factores intrínsecos propios del
paciente, particularmente, de orden psicológico o psiquiá-
trico.
El tipo de anestesia utilizada depende del paciente y de una
concertación entre el anestesiólogo, el médico rehabilitador
y el cirujano. Los trastornos sensitivos no indican forzosa-
mente la ausencia de anestesia. La realización de colgajos
implica amplios desprendimientos y, por consiguiente, una
pérdida sanguínea importante. La duración y la incómoda
posición operatoria, así como la espasticidad pueden ser
argumentos suplementarios a favor de la anestesia general.
Planificación operatoria
La aceptación por el paciente de un tratamiento en un cen-
tro especializado constituye una condición sine qua non para
el éxito del tratamiento. Permite además la educación o la
revisión de nociones de base de autovigilancia con el fin de
evitar cualquier recidiva ulterior.
El primer tratamiento consiste en la prohibición de cual-
quier apoyo sobre la UPP, lo que permite valorar la tole-
rancia del paciente a determinadas posiciones que deberá
observar postoperatoriamente, particularmente, el decúbi-
to ventral. La prosecución del apoyo provoca la agravación
y la extensión ineluctable de las lesiones. La fase de prepa-
ración y de detersión de la lesión es esencial y dura cuatro
a cinco días. Consiste en lavados con jeringa e irrigaciones
con suero al que se ha añadido polividona yodada o solu-
ción de Dakin, efectuados dos a tres veces al día. No es reco-
mendable la utilización de pastas hidrocoloides en el preo-
peratorio debido al riesgo de acumulación del producto en
el fondo de la herida.
Técnicas quirúrgicas
Los principios quirúrgicos son inmutables, independiente-
mente de la localización de la UPP. La intervención incluye
la escisión de todos los tejidos necrosados, la abrasión, pero
no la escisión de todas las prominencias óseas, con el fin de
favorecer la adherencia de los colgajos y evitar la reproduc-
ción de fenómenos de cizallamiento, el tratamiento de las
lesiones osteoarticulares asociadas, el rellenado y la cober-
tura mediante un colgajo.
El tipo de colgajo de relleno y de cobertura debe tener en
cuenta la localización, el tamaño y la profundidad de la
UPP, la existencia de eventuales UPP asociadas y los antece-
dentes de intervenciones anteriores.
Se distinguen tradicionalmente: los colgajos locales (colga-
jos cutáneos puros), los colgajos regionales (colgajos fascio-
cutáneos o musculocutáneos), los colgajos sensibles y los
colgajos libres.
Indicaciones en función
de la localización (cuadros VII, VIII y IX)
El período postoperatorio requiere un equipo paramédico
perfectamente experimentado, tanto en el posicionamien-
to del paciente como en la detección de complicaciones del
tipo del hematoma o de la desunión cutánea. La utilización
de soportes especiales se justifica en pacientes con lesiones
cutáneas múltiples, en los pacientes muy espásticos o en
aquellos que presentan deformaciones ortopédicas mayo-
res. Esto no debe ser considerado en ningún caso como una
solución fácil que reduzca la vigilancia de enfermería y los
cuidados. La reanudación del apoyo deberá realizarse de
forma progresiva a partir del 40º día.
Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10

Cuadro VII.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión Cuadro IX.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión
isquiáticas. sacras.

Antecedentes Tamaño de la Antecedentes Tamaño de la

de úlcera Función úlcera por presión Tipo de colgajo de úlcera Función úlcera por presión Tipo de colgajo
por presión tras escisión por presión tras escisión

marcha moderado colgajo cutáneo moderado — colgajo cutáneo

conservada puro local tipo puro local tipo
rotación o LLL marcha rotación o LLL
Ausentes conservada — injerto de piel
pérdida importante colgajo miocutáneo
de la marcha en islote (V-Y) de glúteo importante colgajo fasciocutáneo
mayor de glúteo mayor
Ausentes
pérdida moderado colgajo miocutáneo moderado colgajo unilateral
de la marcha en islote (V-Y) de glúteo miocutáneo en islote (V-Y)
mayor de glúteo mayor
Recidiva pérdida de
pérdida importante colgajo musculocutáneo la marcha importante colgajo bilateral
de la marcha V-Y de bíceps femoral miocutáneo en islote (V-Y)
de glúteo mayor
pérdida importante — relevantamiento de
de la marcha un colgajo moderado relevantamiento de un
Recidivas músculocutáneo V-Y pérdida de colgajo miocutáneo
Recidiva
múltiples de bíceps femoral la marcha en islote (V-Y) de glúteo
— colgajo musculocu- mayor
táneo de recto interno

Cuadro VIII.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión Por lo general, las UPP en los pacientes con lesión medular
trocantéreas. son lesiones importantes de estadio III o IV (70 % de los
casos) y de localización pélvica. El orden de frecuencia de
Antecedentes de Complicaciones aparición es: isquion, región trocantérea y sacro. Gene-
Indicación
úlcera por presión ortopédicas
ralmente, la UPP isquiática se caracteriza por una bursitis
ausentes colgajo V-Y de isquiática fistulizada, de origen isquémico, con un defecto
Ausentes
fascia lata cutáneo a menudo mínimo que no refleja en absoluto los
ausentes relevantamiento
daños subcutáneos, de carácter mayor. Debe sospecharse
de un colgajo V-Y una artritis coxofemoral ante cualquier lesión trocantérea o
de fascia lata isquiática recurrente o crónica exudativa. Más raramente,
Recidiva artritis coxofemoral o — resección cabeza-
aparecen lesiones perineales: destrucción perineoesfinte-
cuello riana con sonda permanente, fístulas peneanoescrotales, de
luxación neurológica — colgajo V-Y de fascia tratamiento difícil.
lata
— colgajo musculocu- Independientemente de la localización de la UPP, las lesio-
táneo de vasto externo nes de estadio III o IV en el paciente parapléjico obligan a
realizar un tratamiento quirúrgico. Las cicatrizaciones
médicas sólo ocurren al cabo de largos meses de inmovili-
Situaciones clínicas zación y, sobre todo, de cicatrices de mala calidad, que se
adhieren a las prominencias óseas y son fuente de recidiva.
Paciente con lesión medular [20, 36, 39, 44, 72, 82, 87, 99, 114, 116] El tratamiento quirúrgico de las UPP se lleva a cabo en una
unidad especializada de cuidados medicoquirúrgicos. La
La población de pacientes con lesión medular está particu-
hospitalización perioperatoria en una unidad de lesionados
larmente expuesta al riesgo de complicaciones cutáneas
medulares permite la instauración de programas de cuida-
desde la fase aguda y, a continuación, a lo largo de toda su
dos óptimos y estandarizados: descarga estricta de la zona
vida. Más allá de las consecuencias funcionales graves, la
operada durante 4-6 semanas, reanudación progresiva de la
UPP en el paciente con lesión medular es capaz de provo-
carga tras evaluación del asiento (cojín-sillón), reanudación
car, aún hoy, la muerte. A modo de ejemplo, 15 de los 854
de los programas de educación en materia de prevención
fallecimientos de la serie de De Vivo se debieron a una sep-
ticemia a partir de una UPP. cutánea destinados al paciente, a su entorno y a otros cui-
dadores. El tratamiento postoperatorio puede facilitarse
El carácter completo de la lesión, las lesiones torácicas com-
mediante la utilización de camas terapéuticas con pérdida
pletas y la existencia de incontinencia constituyen factores
de aire, más adaptadas a los pacientes con lesión medular
de riesgo. La existencia de un desequilibrio ortopédico pel-
que las camas fluidificadas.
vis-raquis en el plano frontal con pelvis oblicua e hiperapo-
yo lateralizado es un factor de recidiva y puede llevar a esta- La prevención en el ámbito de una unidad de cuidados
blecer la indicación de una corrección quirúrgica. Del especializados de referencia, que incluya neurotraumatólo-
mismo modo, la existencia de una arteriopatía proximal, gos, reanimadores, médicos rehabilitadores, permite redu-
frecuente a partir del segundo decenio después del trau- cir a cero la incidencia de las UPP en la fase aguda, a con-
matismo, puede favorecer la aparición de UPP pélvicas. La dición de practicar una vigilancia constante, mediante la
existencia de trastornos psicológicos, comportamentales y aplicación de programas de cuidados estandarizados.
psiquiátricos es un elemento importante con relación al Es necesario subrayar que la osteosíntesis raquídea de las
riesgo cutáneo. Finalmente, la ausencia de integración lesiones inestables, al acortar el período de decúbito y faci-
social y profesional es un factor de mal pronóstico. litar los cuidados de enfermería, reduce el riesgo de UPP.

página 13
En la fase secundaria, debe llevarse a cabo una transferen-
cia de responsabilidad entre el equipo cuidador y el pacien-
te, quien debe aprender a dominar su nueva fisiología. Se
utilizan programas de enseñanza y educación, evaluándose
regularmente los conocimientos del paciente y de sus fami-
liares en materia de prevención cutánea. El aprendizaje de
la autovigilancia de las zonas de apoyo mediante la inspec-
ción frente al espejo dos veces al día es indispensable. Debe
enseñarse la autopalpación en busca de una bursistis inci-
piente. Cuando los pacientes son dependientes, esto es lle-
vado a cabo por terceros cuidadores o personal de ayuda a
domicilio. Desde el momento en que se coloca en el sillón,
el paciente debe aprender la práctica de los levantamientos
con el fin de descargar las zonas de apoyo. El aprendizaje
de los traslados debe permitir que éstos se lleven a cabo con
total seguridad, sin riesgo de lesión cutánea.
Niño [52, 93, 120]
Los niños no escapan al riesgo de UPP. Su aparición está
asociada a la edad y al contexto neurológico.
El recién nacido enfermo, sobre todo si es prematuro o
postmaturo, posee una piel fina y un revestimiento subcu-
táneo delgado. Está particularmente expuesto al riesgo de
hiperapoyo, en ausencia de movimientos eficaces o de posi-
bilidad de darse vuelta. El peso importante de la cabeza, la
hipotonía axial y la pobreza de los movimientos del cuello
favorecen el apoyo permanente del cuero cabelludo en el
plano de la cama, encontrándose fácilmente UPP en el
occipucio.
Los riesgos están aumentados ante cualquier alteración pro-
longada de la homeostasia, en particular, hipotensión arte-
rial y colapso, estado séptico, hipotermia, es decir, en gene-
ral, en todas las circunstancias que llevan al niño a una uni-
dad de cuidados intensivos. La hipoperfusión periférica
realizada en los períodos de coma o los cuadros de septice-
mia causa un enlentecimiento circulatorio que lleva a la
isquemia y, a veces, a la necrosis cutánea, a nivel o a distan-
cia de las zonas de hiperapoyo. Es el caso de las meningo-
cocemias fulminantes. Las causas neurológicas vienen a
continuación. La UPP es prácticamente ineluctable en el
niño paralizado, ya sea debido a la ausencia de sensibilidad
que no le informa de la existencia de una lesión cutánea, o
a la ausencia de movilidad voluntaria que le impide prote-
gerse del riesgo de hiperpresión. Necesita también haber
alcanzado la edad de uso de razón para comprender este
riesgo y aprender normas de prudencia. El ejemplo tipo es
el niño con espina bífida que sufre su primer episodio de
UPP en el pie algunas horas o días después de la colocación
de un nuevo aparato. La UPP superficial cura a menudo
bien, aunque su recidiva y su agravación en profundidad lle-
van fácilmente a la destrucción de los planos profundos y a
la osteítis. La amputación es a veces la única solución aun-
que la decisión nunca es sencilla ya que la cicatrización
resulta problemática en una zona anestesiada. La UPP en
las nalgas es particularmente frecuente en el niño y el ado-
lescente parapléjicos; está favorecida por el apoyo, la anes-
tesia y la maceración provocada por la orina y las deposi-
ciones. Otra causa de lesión cutánea potencialmente necro-
sante es la contención rígida: una bota o una manga de yeso
o de resina, un corsé o un aparato importante colocado des-
pués de una intervención ortopédica causan a veces intole-
rancia cutánea y UPP, tanto más difíciles de sospechar cuan-
to menos pueda expresarse el niño. Deberá prestarse espe-
cial atención ante una fiebre en un portador de yeso, ante
un aumento de la espasticidad o ante cualquier cambio de
conducta duradero. Esta forma concierne particularmente
al niño y al adolescente con poliminusvalía, a menudo des-
página 14
nutridos y con una imposibilidad de expresar de forma
clara lo que sienten.
La evaluación y el tratamiento de la UPP en el niño mere-
cen el mismo rigor que en el adulto: prevención, instala-
ción correcta, control y alternancia de los puntos de apoyo,
corrección de los factores de riesgo y tratamiento de las
lesiones constituidas. Quigley et al sugieren evaluar siste-
máticamente mediante escalas el riesgo de aparición de
UPP en el niño de riesgo.
En cuidados intensivos [2, 10, 28, 48, 58, 70, 87, 93, 101]
Los enfermos de cuidados intensivos están expuestos a ries-
gos de origen multifactorial propios de la reanimación,
sobre todo, en relación con las alteraciones vasomotoras
debidas a los estados de choque y a los tratamientos vaso-
motores (disminución de la irrigación de las zonas muscu-
locutáneas, a menudo potenciada por los tratamientos
vasoconstrictores), con la inmovilización debida a la pato-
logía causal y a los tratamientos sedantes (paciente poli-
traumatizado, lesionado medular, comatoso o sedado), con
la pérdida de los controles esfinterianos, con los trastornos
metabólicos y nutricionales. Grous indica igualmente la
duración de las intervenciones y la utilización de colchas
calentadoras en peroperatorio como factores de riesgo.
Los cuerpos extraños en contacto con el enfermo de forma
inopinada pueden producir lesiones de necrosis por un
apoyo prolongado (se pueden observar así las UPP del ala
de la nariz a partir de una sonda nasogástrica mal fijada, las
escarificaciones debidas a los túbulos de perfusión encaja-
dos bajo el enfermo, el apoyo contra los barrotes de la
cama, etc.). Estas lesiones ponen de manifiesto práctica-
mente siempre una falta colectiva de vigilancia.
El riesgo de UPP está tan presente en el medio de cuidados
intensivos que debe hacer considerar la presencia perma-
nente de soportes de ayuda a la prevención de las UPP.
Al clínico, se le ofrecen dos soluciones:
— el alquiler, aunque este presupuesto nunca resulta sufi-
ciente y frecuentemente se lo excede;
— la compra, pudiendo resultar una buena inversión a
largo plazo el equipamiento mediante camas antiúlceras
por presión.
La cama «ideal» es la que permite todos los movimientos
necesarios para la instalación del paciente (proclive, declive,
ventral, busto incorporado, movimientos de cadera, rotacio-
nes laterales, piernas y pelvis flexionadas), que funciona con
mando eléctrico, que puede aceptar una extensión alta o baja
del conjunto neumático para los enfermos de talla alta. Debe
permitir, a través del juego de presiones, la ayuda a los cuida-
dos y a la colocación del enfermo y debe asegurar, mediante
vibraciones del sistema de presión, la ayuda a la kinesiterapia
respiratoria. Además, esta cama ha de disponer de una báscu-
la incorporada. Debe admitir las placas de radiología sin tener
que levantar o desplazar al enfermo (disminuyendo, por lo
tanto, el dolor en el recién operado, el politraumatizado,
etc.). También debe aceptar los medios de contención y de
tracción de los marcos ortopédicos. Su sistema neumático
debe aplicar al enfermo variaciones de presión que evolucio-
nen en forma de olas, con el fin de mantener, en contacto con
el revestimiento cutáneo, presiones inferiores a la presión de
oclusión capilar. A nivel del talón, esta presión debe ser infe-
rior a 10 mmHg ya que esta zona resulta la más vulnerable en
estos pacientes (Allaert encuentra 26 % de UPP sacras frente
al 44 % a nivel de los talones y 10 % a nivel de la nuca).
En geriatría [16]
En geriatría, la UPP resulta frecuente e invalidante. Tres
cuartas partes de los pacientes hospitalizados con UPP tie-
Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN
nen más de 75 años. En estos pacientes, se encuentra fre-
cuentemente una polipatología ya que induce la restricción
de la movilidad. La motilidad en las fases del sueño no se
encuentra disminuida en el anciano, pero existe a veces,
con la edad, un aumento del umbral de nocicepción, favo-
recido por la administración de psicotropos o por la exis-
tencia de enfermedad neurodegenerativa. La UPP se ve
favorecida por una microcirculación empobrecida con el
envejecimiento fisiológico, con adelgazamiento de las pare-
des vasculares. Una angiopatía asociada frecuente (diabe-
tes, arteritis) aumenta la repercusión de la isquemia provo-
cada por la hiperpresión. El envejecimiento también pro-
voca la reducción de la extensibilidad vertical de la piel y el
retraso del retorno a la posición inicial tras supresión de la
succión; las fuerzas de fricción aumentan y la piel está some-
tida al «efecto rallador» de forma importante. La redistri-
bución del tejido graso con pérdida de grosor (6 % por
década a partir de los 40 años) constituye un factor de ries-
go específico importante; el pliegue cutáneo sacro se hace
más delgado y constituye un buen indicador del aumento
de la presión de apoyo. La desnutrición, la sensibilidad a las
variaciones microcirculatorias en los estados de choque aso-
ciados a una caída rápida de la volemia eficaz, una menor
resistencia local a la infección, la sequedad cutánea y el ago-
tamiento psicológico, constituyen una acumulación de fac-
tores de riesgo que habrá que tener en cuenta en la génesis
de la UPP geriátrica.
Clínicamente, se distingue:
— la UPP sintomática, análoga a la del adulto joven pero
cuya constitución puede ser rápida, en algunos minutos a
veces, salteando las etapas clásicas y evolucionando rápida-
mente hacia la necrosis; aparece con ocasión de una pato-
logía aguda (traumática, infecciosa, etc.) o crónica
(Parkinson evolucionado, demencia); se puede reducir su
incidencia teniendo en cuenta los factores de riesgo;
— la UPP pronóstica del anciano de gran edad, manifesta-
ción de un agotamiento de las grandes funciones y de un
próximo final de la vida, frecuentemente explosiva y múlti-
ple, impone la instauración de cuidados paliativos al mar-
gen de estos casos particulares.
Los giros alternados son a menudo complejos y mal tolera-
dos en geriatría. Por consiguiente, la kinesiterapia es indis-
pensable para garantizar el mantenimiento muscular y arti-
cular del paciente. Participa igualmente en la prevención
de las complicaciones tromboembólicas. Debe recurrirse
muy precozmente a los soportes preventivos o curativos.
Conjuntamente con estas medidas, debe asegurarse el tra-
tamiento del dolor físico y moral (distribución de los cui-
dados para no agotar a estos pacientes frágiles, antidepresi-
vos, analgésicos según las normas de la OMS, apósitos
cómodos).
La prevención de la infección nosocomial constituye un
problema importante en los servicios de geriatría.
El tratamiento local raramente es quirúrgico (criterios de
selección demasiado restrictivos), incluso para una simple
detersión (estado general demasiado precario). Sin embar-
go, debe proponerse una revascularización periférica, siem-
pre que sea posible, al paciente con arteritis y una UPP en
el talón.
La evolución hacia la UPP atónica y crónica es frecuente en
el paciente anciano; por lo tanto debe buscarse una enfer-
medad general que favorece la cronicidad.
En las fases terminales, es obligatorio el recurso a los cui-
dados paliativos y a los analgésicos mayores.
26-280-B-10
En hospitalización a domicilio
En hospitalizaciones a domicilio, lo más frecuente es que
los enfermos sean de edad avanzada, sufran de patologías
penosas (cáncer, enfermedad neurológica) y, a menudo, se
encuentren en el período final de sus vidas. La aparición de
una UPP a domicilio señala la agravación previsible de la
enfermedad. Se distingue entre las UPP del período final
de la vida, en las que sólo resultan útiles los cuidados que
tienden a procurar bienestar y las demás UPP de decúbito
que pueden beneficiarse con un tratamiento curativo. Los
procedimientos específicos instaurados deben tener en
cuenta no solamente el estado del paciente sino también el
de su entorno.
La mejor manera de realizar el tratamiento es a través de un
equipo pluridisciplinario: médico de familia, médico espe-
cialista, si es necesario, y personal paramédico (enfermeros,
kinesiterapeutas, dietistas, auxiliares, asistentes sociales,
etc.). Este equipo debe elaborar el proyecto terapéutico
(incluye prevención y/o tratamiento de las UPP) y preparar
la llegada del enfermo a su hogar en coordinación con el
servicio de procedencia.
Es necesario prever la colocación del material necesario
para el bienestar del enfermo. Una cama eléctrica con alza-
dor del busto, útil para enfermos con movilidad reducida,
facilita el trabajo de los auxiliares. La elección del soporte
(colchón o colchoneta, estático o dinámico) debe valorarse
en función del peso del enfermo, de su capacidad para
moverse y de la localización de la UPP. La posibilidad exis-
tente, según los países, de financiación de los apósitos
modernos a cargo de la sanidad pública, permite adaptar a
cada tipo de UPP un apósito específico. Finalmente, la uti-
lización actualmente bien protocolizada de los analgésicos
mayores favorece ampliamente el tratamiento local de las
UPP particularmente dolorosas.
Existen tres elementos específicos de los tratamientos a
domicilio:
— las mejores posibilidades de alimentación; en su casa, el
enfermo puede escoger sus comidas; el personal de ayuda
doméstica, asegurando la preparación de las comidas, par-
ticipa en el mantenimiento del equilibrio nutricional;
— muy a menudo, no se llevan a cabo los giros nocturnos,
lo que no modifica prácticamente nunca la evolución de la
UPP en un sentido negativo;
— la frecuencia extremadamente escasa de las sobreinfec-
ciones, no existiendo infección nosocomial a domicilio.
Al margen de este aspecto técnico, los asistentes deben ase-
gurar el bienestar psicológico del enfermo y de su entorno.
El papel educativo del enfermero y del auxiliar cuidador es
preponderante. Deben tranquilizar, explicar y delegar sus
conocimientos con el fin de que el entorno pueda garanti-
zar cuidados adaptados y sentirse seguro en ausencia del
equipo.
Úlcera por presión y economía
de la salud [ ]
1, 12, 21, 40, 46, 74, 117
Gasto importante cuya magnitud
es poco conocida
El envejecimiento de la población y el peso de las UPP
como factor de comorbilidad son dos fenómenos cuya exis-
tencia conjunta puede incrementar de modo importante el
gasto sanitario. Sin embargo, la evaluación de los costes de
página 15
dicha enfermedad resulta difícil. Las estimaciones avanza-
das con relación al coste macroeconómico generado por las
UPP son aún muy dispares. De este modo, en los Estados
Unidos, en función de las fuentes, las cifras varían entre mil
millones y medio y ocho mil millones y medio de dólares al
año destinados al tratamiento de las UPP. En Europa, para
una UPP constituida, el coste sería de 16 000 a 25 000 dóla-
res por cada una. A pesar de la disparidad de estas cifras, el
tratamiento de la UPP es muy oneroso. La implantación de
la profilaxis de la UPP parece poder producir un ahorro en
materia de consumo médico, incluso teniendo en cuenta
que la prevención de las UPP también es costosa. Además,
la prevención puede permitir evitar al paciente la agrava-
ción de su estado general, las molestias y el dolor que pro-
vocan las UPP. En tal contexto parece interesante interro-
garse acerca de la comparación de los costes del tratamien-
to y de la prevención. Las tentativas de evaluación econó-
mica de las estrategias de prevención de las UPP están poco
desarrolladas. Sin duda, ello se debe a las dificultades inhe-
rentes a la adopción de este tipo de enfoque en este campo
particular.
Instrumentos de la economía de la salud
(aplicados al campo de la prevención
de las úlceras por presión)
El objetivo consiste en comparar la prevención y el trata-
miento; deberá utilizarse un estudio coste-eficacia margi-
nal, que consiste en calcular el coste de una unidad física de
eficacia suplementaria efectuando la relación entre la dife-
rencia de coste y la diferencia de eficacia entre las estrate-
gias «Prevenir las úlceras por presión» y «No prevenir las
úlceras por presión».
En este marco, queda por determinar la unidad física de efi-
cacia. Ésta debe reflejar la variación del número de UPP. En
la evaluación de Xakellis et al se selecciona, como unidad,
el día sin UPP, que parece un criterio de eficacia adaptado.
Por lo tanto, deberá observarse, para cada paciente y a lo
largo de un tiempo determinado previamente, el número
de días sin UPP en la estrategia «Prevenir» y en la estrategia
«No prevenir». La diferencia de eficacia se expresa, por lo
tanto, en número de días sin UPP: E = número de días sin
UPP (grupo «Prevenir») - número de días sin UPP (grupo
«No prevenir»).
página 16
La relación coste-eficacia marginal se presentará en forma
de un coste por día sin UPP y se calculará de la siguiente
forma:
∆C = Coste (grupo «Prevenir») - Coste (grupo «No prevenir»)
∆E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») - número de días
sin UPP (grupo «No prevenir»)
Por consiguiente, los instrumentos de la economía de la
salud ofrecerían la posibilidad de valorar la prevención de
las UPP en relación con una situación en la que las UPP no
son prevenidas sino que son tratadas cuando aparecen. Sin
embargo, la evaluación económica resulta un ejercicio difí-
cil, consumidor de tiempo y, por lo tanto, costoso.
*
**
La UPP, afección nosocomial endémica y onerosa, sigue siendo
una situación clínica preocupante pero previsible. Conocer los
riesgos de aparición y reconocer a los pacientes de riesgo
mediante la utilización de instrumentos de evaluación adaptados
permite desarrollar estrategias preventivas. La identificación y el
reconocimiento del estadio de la UPP constituida, independien-
temente de la clasificación utilizada, permiten desarrollar estrate-
gias curativas. La mejora de los conocimientos, particularmente
de los procesos de cicatrización, abre perspectivas terapéuticas
nuevas, aunque el tratamiento más beneficioso para el paciente
continúa siendo el tratamiento preventivo.
Agradecimientos a los autores que han participado en este trabajo: Dra.
Hermine Artz; Dra. Brigitte Barrois; Dr. Guy Bon; Sra. Suzanne Charvet-
Protat; Dr. Alain Cormerais; Sr. Alexis Desmoulière; Prof. Vincent
Gautheron; Dr. Jean-Marc Jacquot; Dra. Nelly Kotski; Dra. Nadine Lebastard;
Dr. Yves Passadori; Dra. Brigitte Perrouin-Verbe; Dr. Pierre Poirier; Dra.
Patricia Ribinik y Dr. Gilbert Saissi.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: COLIN D. –
Escarres. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-
Médecine physique-Réadaptation, 26-280-B-10, 1999, 16 p.
Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10

Bibliografía

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26-280-B-10 ÚLCERAS POR PRESIÓN Kinesiterapia

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