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EL SINDROME.
Intentaré presentar aqui una descripcién metédica de los aspectos
sintomaticos, estructurales y genético-dindmicos de los desérdenes de
la asi Hamada personalidad fronteriza. En la literatura especializada
se hace referencia a esta psicopatologia utilizando denominaciones
diversas, por ejemplo, “estados fronterizos” (35), estructura “pre.
esquizofrénica” de la personalidad (43), “caracteres psicdticos” (14),
“personalidad fronteriza” (40, 44). Ciertos autores no precisan con
claridad si los términos “esquizofrenia ambulatoria” (53) y “esquizo-
frenia seudoneurética” (24) se refieren a desdrdenes de la perso-
nalidad fronteriza o a pacientes psicdticos mas regresivos cuya
tomatologia es semejante a los desérdenes frontetizus. Las investi-
gaciones psicoanaliticas de las personalidades “como si” (2), de las
estructuras esquizoides de Ia personalidad (6) y de los casos de graves
distorsiones yoicas (16) parecen ocuparse de individuos que también
estan vinculados con el grupo de los pacientes fronterizos.
Existe un importante grupo de constelaciones psicopatolégicas
que comparten una forma bastante especifica y notablemente estable
de patologia de la estructura yoica. Esta patologia yoica difiere de la
observada en las neurosis y las perturbaciones caracterolégicas mas
moderadas por una parte, y de las psicosis por la otra. Cabe consi-
derar por lo tanto que estos pacientes ocupan un drea limitrofe entre
la neurosis y la psicosis. El término organizacién fronteriza de la
Personalidad, m&s que “‘estados fronterizos” 0 cualquier otra deno-
minacién, es el que mejor describe a los pacientes que presentan una
organizaci6n patolégica ‘de la personalidad, especifica y estable (29)
Y Ro un estado transitorio que fluctia entre la neurosis y la psicosis.
Los sintomas iniciales pueden ser similares a los de las neurosis
Y los desérdenes caracterolégicos; de ahi que sin un exhaustivo
estudio diagnéstico se corre el riesgo de pasar por alto la particular
Organizacién caracterolégica de estos pacientes, limitando as{ las
Posibilidades del tratamiento. La organizacién fronteriza de la perso-
Nalidad requiere abordajes terapéuticos especificos que sélo pueden
Surgir de un estudio diagnéstico preciso.20 OTTO F. KERNBERG
Los pacientes de personalidad fronteriza pueden sufrir episodios
psicéticos pasajeros cuando se encuentran en situaciones de gran
tensidn o bajo los efectos del alcohol o las drogas. Por lo general estos
episodios remiten con terapias relativamente breves pero bien es-
tructuradas. Cuando se intentan abordajes analiticos clisicos, estos
pacientes suelen experimentar una pérdida de la prueba de realidad
@ incluso ideas delirantes que aparecen tinicamente en la transferen-
cia. Por lo tanto, desarrollan una psicosis transferencial y no una
neurosis transferencial (50). Lo usual es que conserven su prueba
de realidad, salvo en las circunstancias especiales mencionadas: gran
tensiOn, regresién inducida por alcohol o drogas y psicosis transfe-
rencial (14). En las entrevistas clinicas, la organizaciOn formal de los
procesos de pensamiento aparece intacta. Las pruebas psicolégi-
cas, en particular los tests proyectivos no estructurados, revelan a
menudo en estos pacientes una tendencia al funcionamiento del
proceso primario (43).
Mientras que generalmente es posible identificar las principales
diferencias entre la organizacién fronteriza de la personalidad y los
estados psicéticos (14), resulta més dificil identificar las existentes
entre aquélla y las neurosis. Es precisamente el reconocimiento de tal
dificultad lo que me lleva a intentar aqui la dilucidacién de esas
complejas distinciones.
Revision de la bibliografia
Nuestro intento de analizar.los aspectos descriptivos, estructu-
rales y genético-dinémicos de la organizacién fronteriza de la perso:
nalidad, con especial énfasis en la t{pica patologia de las relaciones
objetales, se basa en la obra de muchos autores pertenecientes a
distintas corrientes tedricas y con enfoques terapéuticos diferentes.
La bibliografia de las primeras épocas esta compuesta en su mayor
parte por descripciones clinicas de pacientes que hoy en dia serian
considerados “fronterizos”. Cabe mencionar entre otras las descrip-
ciones de Zilboorg (53), de Hoch y Polatin (24) y las de Rapaport,
Gill y Schafer, basadas en tests psicolégicos (43). Con posterioridad
Zilboorg (54) amplio su descripcién, en tanto que Hoch y Cattell (23)
elaboraron el diagnéstico de “esquizofrenia seudoneurética”. Bychow-
sky (1) estudié otros aspectos de la sintomatologia de ciertos pacien-
tes fronterizos y describié también algunas de sus caracteristicas
estructurales més importantes, como la persistencia de primitivos
estados yoicos disociados y el clivaje de las imégenes parentales en
objetos buenos y malos. Es de hacer notar que Zilboorg y Hoch, que
hicieron aportes fundamentales al andlisis descriptive de los desor-
denes fronterizos, consideraron esquizofrénicos a todos estos pacien-
‘es; al parecer, no legaron a reconocer que s¢ hallaban frente # una
forma diferente de psicopatologia.EL S{NDROME a
Hasta hace poco tiempo, hubo gran confusién en la bibliografia
especializada debido a que el término “fronterizo” se empleaba para
referirse tanto a las manifestaciones agudas transitorias de pacientes
que regresan répidamente de una sintomatologia neurética a una
franca reaccién psicética, como a pacientes que funcionan crénica-
mente de manera estable en un nivel limitrofe entre neurosis y psi-
cosis (40, 44, 49). La denominacin de “fronterizo” debe quedar
reservada para aquellos pacientes que presentan una organizacién
caracterolégica crénica que no es ni tipicamente neurética ni tipica-
mente psicética y que esté caracterizada por: 1) constelaciones sinto-
méticas tipicas; 2) una constelacién tipica de maniobras defensivas
del yo; 3) una patologia tipica de las relaciones objetales internali-
zadas, y 4) rasgos genético-dindmicos tfpicos. Frosch (14) contribuyé
a elaborar el diagnéstico diferencial entre personalidad fronteriza y
psicosis; destacé que si bien los pacientes fronterizos presentan alte-
raciones en sus relaciones con la realidad y en sus vivencias de la
realidad, conservan su prueba de realidad, en contraste con los
pacientes que sufren reacciones psicéticas.
La bibliograffa que se ocupa de los aspectos estructurales de la
personalidad fronteriza puede ser dividida en dos grupos: 1) el que
estudia las manifestaciones inespecificas de labilidad yoica y la regre-
sion a primitivas estructuras cognitivas vinculadas con el pensamiento
del proceso primario, y 2) el que estudia las operaciones defensives
especificas, caracteristicas de la personalidad fronteriza. El primer
grupo recibié la influencia de Rapaport, Gill y Schafer (43), en espe-
cial por su descubrimiento de pacientes “preesquizofrénicos” en quie-
nes la pruebas psicolégicas revelaron un predominio del pensamiento
del proceso primario, que reflejaba también una marcada debilidad
yoica, en comparacién con los tipicos pacientes neuréticos. Knight
(35, 36) sintetiz6 los rasgos descriptivos generales de estos pacientes
y la manera en que la labilidad de su yo afecta su tratamiento, Llamé
la atencién sobre Ja severa regresién que sufren en la transferencia,
asi como sobre la necesidad de modificar consecuentemente el
abordaje psicoterapéutico de estos pacientes.
Las més importantes contribuciones al segundo grupo, o sea el
que estudia las operaciones defensivas especificas que forman parte de
la organizacién estructural de los pacientes fronterizos, provienen
de una orientacién tedrica diferente, en especial de quienes analizaron
los procesos de escisién y su particular importancia en los individuos
Ssquizoides, tal como los describieron Fairbaim (6, 7) y Melanie
Klein (34). Freud fue quien primero se refirié al mecanismo de
escisin (12, 13), que ms tarde fue ampliado por Fairbairn. Este
autor utilizé el término escisién para referirse a un activo mecanis-
fio de defensa, mds que a una cierta falta de integracién yoica,
Rosenfeld (45, 46) y Segal (47) contribuyeron también al esciarecl.
Triento del concepto escisién como operacién defensiva central del yo
‘en niveles ‘regresivos, y de su vinculacién con otros mecanismos afi-