Desnutrición clase

Es un estado patológico que resulta de la deficiencia crónica o aguda de energía, proteínas y

otros nutrientes. Hay varios tipos, entre los más frecuentes tenemos el marasmo, que es una
forma de malnutrición severa causada por un déficit de energía y diferente al kwashiorkor que
la diferencia es proteica, se caracteriza principalmente por emaciación y retardo en el
crecimiento en el desarrollo.

Caundo hablamos de kwashiorkor es una forma de desnutrición severa y la deficiencia es de

proteínas por eso el paciente se edematiza, se va a caracterizar porque tiene sobre todo
alteraciones hepáticas, se caracteriza por edema y alteraciones del hígado; hay un mixto donde
vamos a tener componentes del marasmatico y del kwashiokor que es el más difícil de
diagnósticar.

Es una forma de deficiencia relacionada por la deficiencia de proteínas y de energía, es decir, de

los dos elementos y se caracteriza principalmente por emaciación y edema. La emaciación de
marasmatico con el edema del kwashiorkor.

¿Qué es emaciación?

Es como el organismo muy caquetico. El hueso forrado sin masa muscular, eso es emaciación
que no hay masa muscular.

Entonces tenemos al kwashiorkor no nutricional, que no tiene nada que ver con la nutrición,
donde el daño hepático que se manifiesta es similar al kwashiorkor nutricional, pero que se
origina a una exposición a contaminantes ambientales. Por eso es que dice Kwashiorkor pero no
nutricional, osea los mismo síntomas pero por etiologías diferentes.

Y tenemos la desnutrición iatrogénica que es la que ocasionamos nosotros, la que el medico

ocasiona durante la estancia hospitalaria.

Desnutrición iatrogénica: desnutrición ocasionada por práctica médica inadecuada.

Entonces cuando hablamos de desnutrición tenemos el desnutrido grave y la desnutrición

subclínica que es la que nosotros no vemos, en la que el paciente comienza con la afectación
nutricional pero no se ve. Nosotros vamos a ver hoy la desnutrición grave.

Entonces aquí es importante cuando tenemos la desnutrición cuales son los factores que están
implicados, entonces fíjense que tenemos flechitas que van hacia la desnutrición y flechitas que
salen de la desnutrición. Entre las que llegan a la desnutrición tenemos:

-factores individuales de cada paciente

-la reducción de la ingesta, es decir, que tiene que ver con el graffar con la adquisición de los
alimentos para la alimentación adecuada.
-Stress metabólico, que es el paciente que está hospitalizado por alguna enfermedad y la
enfermedad produce un catabolismo por lo cual se desnutre por la enfermedad que tiene. Sobre
todo los pacientes oncológicos son los tiene más afectación del estado nutricional.

Y entre las flechitas que salen tenemos, lo que ocasiona la desnutrición:

- Reducción de masa corporal magra, que es lo que se llama emaciación

- Alteración química y compromiso orgánico, ya saben que cuando hay una desnutrición
también hay alteraciones bioquímicas porque nosotros la vimos cuando vimos
evaluación nutricional.
- Hay disminución del estado de inmunosupresión, ósea que todo paciente desnutrido
tenemos que tratarlo como un paciente inmunocompetente.

Entonces ¿cuáles son las causas?:

. Ingesta inadecuada de nutrientes

. No hay buena disponibilidad de alimentos
. No se ingieren en intervalos correctos, es decir, la mama a veces dice que tiene 3
hijos y una leche, disminuye la leche, eran 7 veces y le da 3 para que pueda alcanzar
a los 3 niños.
.No hay equilibrio en macro-micro nutrientes
. Hay alteraciones en la digestión y adsorción de los nutrientes, cuando hay
enfermedad celiaca u otra enfermedad donde el estado de adsorción o digestión
esta inadecuado o alterado.
. Alteraciones en el anabolismo y catabolismo que son las infecciones, es decir,
pacientes con neumonía, diarrea tienen alteraciones en el anabolismo o
catabolismo y que por eso se vea afectado el estado nutricional.

Según la evolución en el tiempo tenemos:

.Aguda

.Crónica

.Crónica agudizada

.Recurrente, que son aquellos pacientes que siempre están en el hospital por
desnutrición.

Por su etiología tenemos:

- Primarias
- Secundaria, a alguna enfermedad por ejemplo un niño que por traumatismo tenga
alteraciones de la boca y por eso no pueda comer. Que tomen cáusticos como cloro y
produzca una estenosis esofágica.
- Mixta, donde hay componentes de los dos que puede ser un paciente que tomo
cáusticos pero que es pobre y la mama no le da la alimentación adecuada

¿Cuáles son las respuestas adaptativas? Es impresionante pero en un paciente desnutrido todo
los órganos se ven afectados, entonces vemos:
 - Cambios en el metabolismo energéticos, o caloría que es lo mismo.
- Cambios endocrinos
- Cambios en el transporte de oxigeno
- Cambios cardiovasculares y renales
- Cambios respiratorios
- Cambios en la mucosa intestinal, cuando hablamos trofismo, la comida es la que hace la
estimulación de las vellosidades al no tener la estimulación de la comida hay atrofia y el
paciente va a tener diarrea.
- Cambios en el sistema nervioso y cognitivo
- Cambios asociados a déficit de micronutrientes, por ejemplo si hay un déficit de
vitamina A va a tener xeroftalmia.

Fisiopatología

- Disminución de la masa muscular esquelética y cardiaca lisa

- Disminución de proteínas viscerales (albumina, transferrina, proteínas de transporte)
- deterioro de la respuesta inmunitaria, el paciente se considera un inmunocompetente
- Deterioro de la cicatrización de las heridas, de las reacciones a los traumatismos
- Deterioro en la función de órganos (intestino, hígado y corazón)
.Alteraciones de las transaminasas (daño hepático)
.hepatomegalia
.En el intestinos las propias vellosidades, los pacientes tienen diarrea.
.Alteraciones de la microbiotica intestinal
.Alteración de la adsorción con distención abdominal
.esteatorrea es un tipo de diarrea, caracterizada por la presencia de secreciones
lipídicas en las heces fecales. Pruebas para identificarlo: como el Sudan III en heces y el
esteatocrito.

Hay alteraciones del hígado, cerebro, alteraciones a nivel de las proteínas, tejido adiposo..

Nosotros tenemos la infección que es lo que siempre está presente en el desnutrido y es lo que
lo descompensa y vamos a tener unos factores de un lado y otros de otro.

Es muy difícil sacar al desnutrido de la infección porque es un círculo vicioso, allí dice inflamación
y respuesta inmune alterada, hay un incremento de requerimientos de nutrientes entonces. El
necesita la demanda pero como no la recibe, al no recibirla hay una atrofia de las vellosidades
del intestino porque no come y al haber atrofia hay diarrea que lo desnutre más, aumenta la
demanda y sigue en ese círculo vicioso sacarlo de allí es lo difícil.

Cuando esta desnutrido no quiere comer y de paso tiene anorexia, este disminuye el aumento
de los nutrientes. Al tener mala estimulación de las vellosidades hay mala adsorción, luego
diarrea que lo desnutre más. Disminuye la adsorción de los nutrientes que aumenta el
requerimiento de los micro y macronutrientes.
 - Edema -La emanciacion, como el anciano es
simplemente que no hay masa muscular
- Se caracteriza por lesiones en piel -No se caracterica por lesiones en piel

- Alteraciones de piel y cabello -En el marasmatico no

Siempre pregunto en el examen Dx diferencial de los dos

Signos clínicos Marasmo Kwashiorkor

Perdida tejido graso intensa Moderada
Edema Ausente Presente
Hepatomegalia Rara Muy frecuente
Ascitis Ausente Presente
Dermatitis Rara Muy frecuente
Cambios coloración de la piel Rara Muy frecuente
(signo de la bandera)
Alteración del cabello Moderada Muy frecuente
Cambios Psicomotores Alerta Apatía, letargia

¿Cómo vamos a evaluar al desnutrido desde el punto de vista antropométrico?

Peso para la talla: < 3 Desviaciones estándar

Talla para la edad: ≤ 3 Desviaciones estándar

Si vamos a hablar de lo que es composición corporal y distribución corporal
CMB (circunferencia muscular braquial): < 110 mm (sin edema)
CMB: > 0 o = 110mm (con edema bilateral grado 1)

Parámetros bioquímicos:

Albumina sérica: < 2.1 grs/dl recordar que la proteína es del Kwashiorkor y la energía del
marasmatico.
Transferrina sérica: < 100mgrs/dl
Proteína ligadora del retinol: < 3 mgrs/dl
Prealbumina: < 5 mgrs/dl
Recuento total de linfocitos: <800 cel/ml y esto es lo que hace el inmunocomprometido.

Diagnostico:
a. Signos universales: Disfunción, dilución y atrofia
b. signos circunstanciales originados por las circunstancias en la que está envuelta
el niño
c. Signos agregados, que sería por complicaciones como enfermedades en un
paciente oncológico por ejemplo.

Dx criterios clínicos
Puntaje de Mc laren Pregunta de examen, también pregunta el puntaje
Sistema simple y antiguo para clasificar las formas graves de desnutrición proteica-
energética, asumiendo que la mayoría de los parámetros son típicos del Kwashiorkor,
discriminando así las otras formas usualmente no se afectan.
Signos clínicos Evaluación bioquímica
Albumina sérica (gr/dl)
Edema 3pts
Dermatosis 2pts <1.00 7pts
Edema y dermatitis 6 pts 1.00 – 1.49 6 pts
Hepatomegalia 2pts 1.50 – 1.99 5 pts
Cambios en cabeza 1 pts 2.00- 2.49 4pts
2.50 – 2.99 3 pts
3.00 - 3.49 2 pts
3.50 - 3.99 1 pts
>4.00 0 pts

0-3 pts: marasmo

0-8 pts: mixto
9.15 pts: Kwashiorkor

Parámetros radiológicos, es a manera de información no hay que saberlo

Que a través de una radiografía podemos hacer un diagnóstico de desnutrición, el grosor
del panículo adiposo o del tórax medido con una regla graduada en milímetro al lado
derecho a la altura del 8vo espacio intercostal y con una implementación adecuada tu
puedes hacer el diagnostico.
Malnutrición proteico-severa características que sugieren mal pronostico
- Signos de colapso circulatorio
- Taquicardia marcada
- Hipoglicemia o hipotermia
- Anemia severa (hb < 3,7 gr/dl)
- Clínica de hipoxia
- Infecciones sistémicas (sepsis, neumonía, diarrea)
- Edema generalizado o proteínas < 3 gr/dl
- Edad < 6m (menor peso al nacer)
- Anorexia – apatía severa
- Condiciones socioeconómicas extremas (graffar V)
- Estupor / coma
- Lesiones oculares (xerostalmia)

Objetivos del tratamiento

1. Normalizar el peso y la composición corporal de manera general
2. Favorecer crecimiento compensatorio
3. corregir deficiencia nutricionales
4. prevenir complicaciones y recaídas
Fases del tratamiento nutricional: Desnutrición proteico energética severa.
a. Fase de Estabilización, como dice la palabra tratar de estabilizar al paciente

- Resolver las condiciones que amenazan la vida del paciente, que serían la
hipotermia y la hipoglicemia que son las dos cosas que lo matan. Si el paciente
esta descompensado lo primero es envolverlo en una fomentera pero ahorita
como estamos envolverlo en una sábana y darle glucosa, si no hay soluciones
de glucosa darle azúcar y se lo puedes pasar por sonda nasogástrica. Luego
viene lo demás.
- Tratar los desequilibrios hidroelectrolíticos, hiponatremia moderad
- Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones

Lo primero que vamos a tratar es la hipoglicemia en un país normal es una solución

glucosada Iv de 10 a 20cc y vio oral de 25-50 ml solución Glucosada 5-10% o azúcar al
10% (gr) en un bolo de 50 ml via oral o sonda nasogastrica cada 2 horas por 24 – 48
horas.
La glucosa e hipotermia se hace simultáneamente. Entonces cuando hablamos de
Tratar los desequilibrios hidroelectrolíticos, hiponatremia moderada, reducción del
potasio, una sepsis metabólica entonces allí es cuando se coloca la solución se espera
los resultas y luego es que van a corregir.

- Hipoosmolaridad sérica con hiponatremia moderada (exceso de Nacl)

- Reducción de potasio corporal (IC. Bajo)
- Acidosis metabólica leve moderada
 NO INDICAR HIERRO LA PRIMERA SEMANA porque agrava las infecciones,
generalmente se inicia a la semana cuando el niño tiene apetito y gana peso

Lesiones severas oculares: Vitamina A vía oral o intramuscular, porque tiene

hipovitaminosis y el retinol disminuido.

Dosis: 5000 – 100000 vi lactantes y preescolares

105- 210000 Vi en niños 6 – 12 años y >12 (hasta 2 dias)

b. Fase de rehabilitación 5000 VI

En esta fase se continua con la vitamina A pero en dosis más bajas, dosis altas es el la
primera fase, las dosis más bajas 5000 unidades se utilizan en la fase de rehabilitación

No interrumpir lactancia materna (< de 1 año)

➢ < de 6 meses fórmulas de inicio
➢ > De 6 meses fórmulas de continuación

No se cambian las formulas, pero generalmente se colocan formulas sin lactosa porque
si hay atrofia de las vellosidades lo que más se va a haber alterado es la adsorción de la
lactosa y va a continuar con la diarrea.
➢ Niños > 5 años leche completa

- Iniciar en pequeña cantidad de nutrientes cada 2horas, como un recién nacido

- Aumentar cantidades progresivamente
- No dar alimentos por vía intravenosa, porque necesitamos estimular las
vellosidades intestinales.
- No dar hierro la primera semana
- Suplementar la dieta con micronutrientes
- Mostrar afecto al niño durante la alimentación.

Tratamiento dietético

➢ cuando sea necesario alimentos por vía sonda enteral y conjuntamente

ofrecerles alimentos por vía oral.
➢ Cuando en paciente y el apetito mejoren aumentar las cantidades de alimentos

Sx de retroalimentación
Es lo que ocurre frecuente en el pons que llega el paciente desnutrido, y cuando
miramos se muere. Por qué es cuando le das una alimentación de forma abrupta la
mama sale y le da una comida (jugo, tetero,…) lo que sucede es que cuando hay
hipofosfatemia severa e hipomagnesemia y tú le da das una alimentación brusca al
paciente hace paro cardiaco y se muere. Por lo cual a los niños no se le debe dar nada ni
agua, hay un niño que la mama le dio incluso coca cola.
Ocurre cuando se inicia la alimentación en forma abrupta, hay que corregir el
desequilibrio hidroelectrolítico, porque se caracteriza por hipofosfatemia severa, que
origina: Contractibilidad alterada, falla cardiaca, arritmias, descompensación y luego la
muerte.

1 o 2 dia:
Calorías: 70- 90 kcal/kg/dia
Proteínas: 0,6 – 1 g/kg/dia
Requilibrio calorico: no se aplica holliday porque es para pacientes normales
130cc/kg/dia
100 cc en edema (si es kwashiorkor por que tiene edema y lo puedo encharcar)
holliday se aplica en la fase de rehabilitación cuando el paciente está estable.
Volumen por toma: si el niño toma tetero lo vamos a iniciar como los bebes aun así sea
grande. Iniciar con 10-11ml/k/toma cada 2-3 horas en pequeñas Volúmenes en tomas
frecuentes a tolerancia del niño.

3 y 4 dias: si hay buena tolerancia V.O

Calorías 100 – 120 kcal/kg/ dia
Proteínas 1 – 2,5 g/kg/dia
Requerimiento hídrico: 130 cc/kg/dia
Volumen por toma: 16 ml/k/toma cada 2-3 horas

5 a 6 dias:
Calorías: 100 – 180 kcal/kg/dia
Proteínas: 2.5 – 3 g/kg/ dia
req hídrico: 130 cc/k/dia
vol por toma: 22 ml/k/ toma cada 4 horas
Aumenta la densidad energética (aumenta calorías) y se aproxima a requerimiento
hídrico adecuado porque ya vamos a pasar holliday que sería la fase de rehabilitación.
A los 7 días, se calcula requerimiento calórico, hídrico y formula dietética por Holliday
en la fase de rehabilitación. En la que el paciente ya está estable.
La ganancia de peso > 10 gr/k/día,
Se calcula la ganancia de peso semanal
Si no se consigue con la alimentación frecuente que ingiera 80 kcal/k/día se debe
complementar con una sonda nasogástrica.
En la fase de rehabilitación que dura de 5 a 8 días, si hay un aumento de peso de 10
gr/k/día continuamos el tratamiento, porque ese es el objetivo que queremos, si no hay
vómitos, diarrea y el peso aumentado entonces tienen el tratamiento adecuado.

¿Qué vamos a evaluar?

• Si el paciente ha tenido vómitos o diarrea, si pesan al paciente o no semanal y

el requerimiento calórico de acuerdo al catabolismo de la enfermedad que
tengan.
Desnutrición leve y moderada usamos el método de holliday porque es un paciente
que esta compensado.

Micronutrientes:
Ácido fólico 5mgrs/k/día
Zinc 1 – 2 mg/k/día
Cobre 0,3 mg/k/día
Hierro 3 mg/k/día a la segunda semana usamos hierro
Vitamina A < 6 años 50.000 UI, 6 – 12 años. 100-000 UI y >12: 200