FUERZA AEREA COLOMBIANA

FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA

ESCUELA DE SUBOFICIALES CT. ANDRES M. DIAZ DIAZ

Tema:

EXPLOSIÓN DE LA CABINA

Entregado por:

AL1: Murillo Romero Johann Alexander

AL1: Montilla Chaparro Manuel Felipe

Entregado a:

TS (RA). JOHN FREDY COCUNUBO VALBUENA

MADRID- CUNDINAMARCA

17/05/2019
 INTRODUCCIÒN

De acuerdo a esta actividad veremos algunos aspectos o lo que llamamos un efecto domino que se
pudo evidenciar en el accidente de explosión de la cabina de la aeronave donde estuvieron
involucrados 87 pasajeros, dando a conocer todo lo referente a las causas, y ver qué acciones
pudieron verse involucradas en este suceso, para no haber llegado a estas instancias, por tanto
están divididos todos los momentos que pasaron
 TEORIA DEL EFECTO DOMINO

DOMINO NUMERO CINCO.

Habla de una pérdida mayor, es decir; los resultados tangibles mayores que deja el accidente:

Perdida mayor.

 Una persona herida (piloto)

 Daño a la aeronave: parabrisas y parte del fuselaje

DOMINO NUMERO CUATRO

Se refiere la transferencia de energía más allá de límites permisibles y que conduce al dominó
número cinco; es decir la energía que origina las lesiones o los daños;

 MECANICA TERMICA: La presión del aire combinada con el mal mantenimiento del
parabrisas ocasiono que la presión de dentro de la cabina expulsara el mismo (heridas del
piloto y daños a la aeronave)

DOMINO NUMERO TRES

Habla de las causas o síntomas que se presentan inmediatamente antes de un accidente; usualmente
se trata de situaciones obvias y que se atribuyen a los individuos, sus acciones o a las condiciones
en que ellos operan. Incluye por lo tanto, errores, prácticas o condiciones deficientes.

ERRORES:

 Omitir la norma: Ignorar el tamaño del tornillo del parabrisas, el piloto al quitarse el
cinturón de seguridad
 Usar el equipo inadecuado al efectuar el trabajo: El mantenimiento de el parabrisas mal
hecho desde la posición de la persona que realizo el cambio y el tamaño de los tornillos
usados
 No seguir instrucciones: Al hacer el mantenimiento del parabrisas
 No usar equipo protector: No usar las correas de seguridad
No reconocer limitaciones físicas: hacer el mantenimiento en posiciones incomodas y poco
favorables para el torque ejercido a los tornillos del parabrisas.

PRACTICAS DEFICIENTES:

 Fallas al inspeccionar : Mala inspección de la aeronave al realizar el mantenimiento

 Errores de apreciación (tamaño): tamaño de los tornillos
 Decisión inapropiada: Elegir el tamaño de los tornillos, el piloto quitarse las correas de
seguridad

CONDICIONES DEFICIENTES:

 Turbulencia-viento

DOMINO NUMERO DOS:

Se refiere a las causas básicas o remotas; son condiciones más o menos permanentes que no van a
causar el.

 Demasiada confianza: Correas de seguridad del piloto

 Incorrecta supervisión: Mala posición para hacer el mantenimiento
 Mal uso de las herramientas
 Falta de atención: En el mantenimiento del parabrisas y no seguir los manuales de la nave.

DOMINO NUMERO UNO.

 Falencias en el manejo del control, falta de liderazgo o errores en la administración y del

comando.
 No medir los resultados ni compararlos con logros anteriores; no hacer correcciones: no
usar las herramientas ni los equipos adecuados, para implementarlos de la forma correcta
 No poseer una organización de seguridad o tener programas de prevención defectuosos:
capacitación al personal de mantenimiento.
 Conclusiones.

Logramos terminar este trabajo con bastante profundización donde se logró saber más a
fondo sobre conceptos generales de lo sucedido con la aeronave, también se evidencio que
por fallas tan básica y no tener mente en la tarea se puede ocasión hechos lamentables con
lo describe este informe