HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS PERSONALES:

Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento: _____________________________________________________________________________

Edad: ____________________________Nacionalidad: __________________________________________________________

Instrucción: _______________________________________________________________________________________________

Institución educativa de procedencia: _____________________________________________________________________

Domicilio: _________________________________________________________________________________________________

Teléfono: ______________________________________________ Celular: ___________________________________________

Lugar que ocupa entre hermanos: _________________________________________________________________________

II. DATOS FAMILIARES:

Nombre de la madre: _____________________________________________________________________________________

Edad: ____________________________________________________________________________________________________

Instrucción: _______________________________________________________________________________________________

Profesión/ Ocupación: ____________________________________________________________________________________

Estado civil: _____________________________________________Teléfono: ________________________________________

Nombre del padre: _______________________________________________________________________________________

Edad: ____________________________________________________________________________________________________

Instrucción: _______________________________________________________________________________________________

Profesión/ Ocupación: ____________________________________________________________________________________

Estado civil: _____________________________________________Teléfono: ________________________________________

III. GENOGRAMA:
IV. RELACIONES FAMILIARES:
RELACIÓN ENTRE PADRES
____________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
RELACIÓN ENTRE PADRES - HIJOS
____________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
RELACIÓN ENTRE HERMANOS
____________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
RELACIÓN CON OTROS MIEMBROS
____________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
V. MOTIVO DE LA CONSULTA:

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

VI. PSICOANAMNESIS PERSONAL

ETAPA PRENATAL:

Edad de la madre cuando se quedó embarazada:_______________________________________________

Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas,
duración_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cuantos controles médicos_____________________________________________________________
Cuántos: partos_______embarazos________abortos_______hijos vivos_______hijos fallecidos________
Su embarazo fue: Planificado si ( ) no ( ) deseado si ( ) no ( )
¿Cómo fue su alimentación durante el embarazo?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Cómo fue su estado emocional?_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
ETAPA PERINATAL:
¿Tiempo de gestación? _____________ ¿Quién atendió el parto? __________________________________
Parto: normal______a término_________prematuro_______ cesárea______ con desgarramiento________
inducido___________ ¿Por qué?
_______________________________________________________________________________________
¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local ______ general ______? Uso de instrumentos:
Fórceps____________ Vacum________ ¿Por qué?
___________________________________________________________________________________________

ETAPA POSNATAL:
A.P.G.A.R:________peso_________talla__________llanto inmediato_________
Necesito incubadora-termocuna: ___________ Oxígeno___________
Tipo de succión: Fuerte ( ) Débil ( )
Tipo de lactancia: Materna ( ) Fórmula ( )
 Complicaciones presentadas posteriormente___________________________________________________
Requirió medicación___________________________________________________________________

VII. IMPRESIÓN GENERAL DEL DESARROLLO DEL NIÑO/A

MOTRICIDAD GRUESA ¿A QUE EDAD? MOTRICIDAD FINA ¿A QUÉ EDAD?

 Cuello firme  Agarra objetos
 Se sentó con ayuda  Alcanza objetos
 Se sentó sin ayuda  Pasa objetos de una
mano a otra
 Gateo  Pinza
 Se paró con ayuda  Trípode
 Se paró sin ayuda  Raya o garabatea
 Marcha  Raya con limites
 Sube gradas
 Baja gradas
 Carrera
 Caídas de
consideración

LENGUAJE ¿A QUÉ EDAD?

 Succión
 Gorgoreo
 Balbuceo
 Primeras palabras
 Combina 2 palabras
 Elabora Frases largas
 Comprensión del lenguaje

En la actualidad tiene algún tipo de error en la pronunciación

Si_____________ No________________ ¿Cuál?_________________________
VIII. FORMACIÓN DE HABITOS- INDEPENDENCIA PERSONAL:
1. ALIMENTACIÓN
• ¿A qué edad empezó a darle alimentos sólidos? ___________________
• Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? SI / NO ¿Usa cuchara, cubiertos? SI /NO
• ¿Su hijo tiene apetito? SI / NO ¿Cuántas comidas recibe al día? ________________________
• Problemas de alimentación____________________________________________________
2. CONTROL DE ESFÍNTERES
Diurna: SI / NO ¿a qué edad? _________ Nocturna SI / NO ¿a qué edad? ___________
Controles de esfínteres anales SI / NO edad_______
3. SUEÑO
Duerme solo SI/NO ¿Cómo es el sueño del niño?______________________________________
4. CONDUCTA
Conductas desadaptativas;
• ¿Se come las uñas? SI NO
• ¿Se succiona los dedos? SI NO
• ¿Se muerde el labio? SI NO
• ¿Le sudan las manos? SI NO
 • ¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO
• ¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO
• ¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO
Otros _________________________________________
5. JUEGO
• ¿Su hijo juega solo? SI NO ¿dirige o es dirigido?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
• ¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos?
_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
• ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad?
_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
• ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
• Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto.
_____________________________________________________________________________________________
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6. HISTORIA EDUCATIVA
• Inicial: Edad_____ , adaptación SI NO dificultades ______________________________________
• Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación.
_____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
• Cambios de escuela. SI NO ¿Por qué? ________________________________________________
• ¿Observó dificultades en el aprendizaje? SI NO ¿desde cuándo? ¿Qué hizo?
_____________________________________________________________________________________________
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• Repitencias. SI NO ¿Cuántas veces? ______
• Opinión de parte del niño, hacia la escuela, hacia el profesor, de sus compañeros, de las
tareas._____________________________________________________________________________________
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IX. OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________
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