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Susydelcarmenpuentesaavedra PDF
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UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán Neira
Lima – Perú
2008
2
JURADO EXAMINADOR
CALIFICATIVO : APROBADO
3
A mis padres
4
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
ÍNDICE DE TABLAS
Página
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Página
I. INTRODUCCIÓN 1
II. ÉXITO Y FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA 2
II.1 ÉXITO Y FRACASO A TRAVÉS DEL TIEMPO 2
II.2 DEFINICIONES 4
II.2.1 DEFINICIÓN DE ÉXITO 4
II.2.2 DEFINICIÓN DE FRACASO 5
II.3 CRITERIOS PARA EL ÉXITO Y FRACASO 7
II.3.1 EVALUACIÓN CLÍNICA 7
II.3.2 EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA 9
II.3.3 EVALUACIÓN HISTOLÓGICA 11
II.4 FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL ÉXITO
Y FRACASO 14
II.4.1 FACTORES RELACIONADOS A LA
PIEZA DENTARIA 14
II.4.1.1 DIAGNÓSTICO PULPAR 14
II.4.1.2 DIAGNÓSTICO PERIRRADICULAR 15
II.4.1.3 HISTORIA DEL DIENTE 16
II.4.1.4 CONSIDERACIONES DENTARIAS 16
II.4.1.5 CALIDAD DE LA INSTRUMENTACIÓN 18
II.4.1.6 CALIDAD DE LA OBTURACIÓN 19
II.4.1.7 RESTAURACIÓN FINAL 20
II.4.1.8 TRAUMA OCLUSAL 21
II.4.2 FACTORES RELACIONADOS AL PACIENTE 22
II.4.2.1 EDAD Y SEXO 22
II.4.2.2 ESTADO SISTÉMICO DEL PACIENTE 22
II.4.2.3 TRISMUS, DTM Ú OTROS 24
II.4.3 FACTORES RELACIONADOS AL CLÍNICO 25
II.4.3.1 NIVEL DE ENTRENAMIENTO Y
EXPERIENCIA 25
II.4.3.2 USO DE DIQUE DE GOMA 26
II.4.3.3 TÉCNICA DE INSTRUMENTACIÓN 26
II.4.3.4 TÉCNICA DE OBTURACIÓN 27
9
I. INTRODUCCIÓN
II.2 DEFINICIONES.-
veces hay fracasos. Es por eso que se debe tener una perspectiva ubicada en la
realidad.1, 2
En todos los casos, ni la presencia o ausencia de sintomatología clínica debe por si
sola, establecer el éxito o fracaso de un paciente dado, sin integrar otros factores.1
Las radiografías o las imágenes por radiografía digital deben tener una buena
calidad con una distorsión minima. Las angulaciones, verticales y horizontales,
deben ser constantes y ofrecer una buena representación de la anatomía radicular y
configuración del conducto.1, 2, 7
En lo ideal, la valoración y el examen de revisión deben llevarse a cabo durante un
mínimo de cuatro años, sobre todo en casos dudosos. Sin embargo, esto se hace
prácticamente imposible en la práctica tanto por la movilidad territorial de la
sociedad como la mala disposición de los pacientes para dedicar tiempo a las
evaluaciones si no tienen molestias o porque temen el exceso de la radiación. 7
1. Éxito Histológico:
a. Ausencia de inflamación
b. Regeneración de fibras periodontales adyacentes o que
se insertan al cemento sano (fibras de Sharpey).
c. Formación y reparación o reparación del cemento con
nuevo cemento en dirección al foramen apical o a través
de él (raro).
d. Reparación ósea evidente a lo largo de la raíz con
osteoblastos sanos que rodea el hueso de nueva
formación.
e. Ausencia de reabsorción dental y áreas previas de
reabsorción que demuestran un depósito de cemento.
2. Duda Histológica:
a. Presencia de inflamación leve.
b. Áreas de cemento sometidas a reabsorción y reparación
concomitantes.
c. Falta de organización de fibras periodontales.
d. Reparación ósea minima juntamente con indicios de
actividad osteoclástica.
3. Fracaso Histológico:
a. Presencia de infiltrado inflamatorio de moderado a
intenso.
b. Falta de reparación ósea con reabsorción concomitante
del huso adyacente.
c. Reabsorción activa del cemento sin evidencia de
reparación.
d. Presencia de bacterias y zonas de tejido necrótico.
e. Presencia de tejido de granulación y posible proliferación
epitelial.
Existe la posibilidad de que radiográficamente el área periapical se muestre sin
cambios (sin evidencia patológica) y al extraer el diente, se evidencie tejido
granulomatoso quístico. 2, 3, 7
No existe correlación absoluta entre los hallazgos histológicos y los hallazgos
radiográficos negativos, cuando no existe evidencia de patología, en dientes con
13
El éxito del tratamiento de conductos se ve influenciado por varios factores que van
desde la misma pieza dentaria, el paciente o el clínico; Katz19 señala que mas de 14
millones de endodoncia se realizan en USA anualmente de los cuales se tiene un
éxito aproximado del 95% pero no se han estandarizado resultados y no se han
determinado la influencia de varios factores, es importante conducir un estudio
clínico científico para identificar los factores y determinar su importancia.19
El pronóstico de cada caso clínico se basa en hallazgos y factores del tratamiento
relevantes para él; intentar predecir el resultado se lleva a cabo en varias ocasiones;
antes, durante y después del tratamiento y los resultados generalmente cambian en
estos intervalos. Se han dado varias clasificaciones de los factores que influyen en
el resultado del tratamiento: terapéuticos y biológicos, factores con una influencia
significativa y los que tiene poca influencia entre otros. De manera general existe
consenso en afirmar que el estado periapical previo: periodontitis apical
preoperativa, es factor dominante en el pronóstico pero no hay un acuerdo en
cuanto al valor de los demás factores. 3
En cuanto a los cambios que se puedan dar en la pulpa en pacientes diabéticos los
estudios son pocos pero todos muestran que hay cambios vasculares significativos
sobre todo en el área central; también se observaron más calcificaciones en
pacientes diabéticos.8, 32
Si presenta hepatitis se debe tener todos los principios de bioseguridad presentes y
como esta enfermedad puede ser signo de una insuficiencia hepática se deben evitar
fármacos destoxificados a nivel hepático. En casos de hemopatías si se debe hacer
una endodoncia el riesgo radica en la posibilidad que se produzca una hemorragia
interna por la inyección del anestésico local.
En pacientes con VIH el tratamiento endodóncico es razonablemente seguro ya
que no se produce contacto con sangre y en el momento principal en el que la
sangre puede fluir es durante la extirpación de la pulpa pero incluso ahí no se
produce contacto y los instrumentos usados se deben desechar.8
A pesar de una enfermedad sistémica no necesariamente significa que esta tenga
relación causa y efecto con la lesión local; sin embargo, la enfermedad sistémica
puede influir en la resistencia del tejido local, interfiriendo así con el potencial de
curación.12
agente tópico en los canales radiculares. También se han usado corticoides tópicos
como agentes antiinflamatorios los cuales han demostrado ser eficaces en reducir el
dolor dental de pulpas vitales pero ineficaces cuando había necrosis. 40
Law et al.41 hizo un estudio en el cual comparó varios medicamentos intracanales
saliendo a relucir el hidróxido de calcio como la mejor opción, se llega a la
conclusión de que después de la limpieza, instrumentación e irrigación se reducen
los números de bacterias pero siempre van a quedar residuos y por esto la
importancia del medicamento intracanal siendo el mas usado el hidróxido de
calcio.
32
biofilms forman torres de microcolonias con canales esparcidos que son separados
del ambiente externo y por el cual los fluidos se mueven por convicción, las células
dentro de los biofilms producen la matriz de sustancia extracelular polimérica. Las
células localizadas en la parte más profundada del biofilm están expuestas a las
condiciones ambientales diferenciándose de las que están en la superficie
incluyendo la tensión de oxígeno disminuida. Esto causa fenotipos cambiados en
términos de índice de crecimiento y la transcripción génica que podría facilitar
cierta supervivencia y características de virulencia. El índice lento del metabolismo
de los microorganismos en los biofilms así como la matriz extracelular del biofilm
puede impedir la eficacia de muchos antimicrobianos. Por ejemplo la inhibición de
los E. faecalis biofilm requiere de altas concentraciones de antibióticos como
ampicilina, vancomicina y linezolida. Las condiciones en las cuales los biofilms
podrían ocurrir en conductos radiculares infectados in vivo no son bien entendidas.
Se ha descrito que los biofilms se han presentado en las zonas que no han sido
desbridadas del sistema de conductos radiculares, en ápices sacados
quirúrgicamente. Estudios in vitro han enfocado la eficacia de irrigantes y
medicamentos seleccionados para quitar biofilms cultivado en pozos, sobre filtros
de la membrana, y sobre muestras de dentina usando una o varias especies
seleccionadas, encontradas en infecciones de conductos radiculares incluyendo E.
faecalis. 45
En general el factor etiológico principal de la patología periapical crónica y
refractaria son las bacterias, sus productos metabólicos y restos de tejido pulpar
infectado remanente en las paredes del canal y materiales de obturación. Noiri et al.
46
hizo un estudio en el cual examinó morfológicamente la participación del biofilm
extracelular en la periodontitis periapical refractaria; se observaron piezas dentarias
sobreobturadas y mediante un microscopio electrónico la presencia de biofilm
bacterial asociado a la periodontitis periapical refractaria, la superficie de la
gutapercha estaba rodeada de estructuras parecidas al glicocálix, y filamentos,
bastones largos, y bacterias en forma de espiroquetas, todas estas fueron
predominantes en el área extraradicular. Estos resultados encontrados sugieren que
la formación del biofilm bacteriano en las áreas extraradiculares se relacionan a la
periodontitis periapical refractaria.46
Para que se pueda alcanzar un óptimo resultado en el tratamiento endodóncico la
población de bacterias del canal radicular deben ser eliminada o por lo menos
36
II.5.1.3 Perforaciones.-
Las perforaciones del canal radicular pueden ser resultado de causas iatrogénicas,
procesos de reabsorción o por caries. Las perforaciones endodónticas son aperturas
38
II.5.2.3 Sobreinstrumentación.-
En relación a la instrumentación, si ésta se realiza sin el apropiado establecimiento
de la longitud de trabajo, existe un riesgo potencial de sobreinstrmentación; la cual
ensancharía exageradamente el tamaño original del ápice; este error parece ser uno
de los más negativos en relación del éxito, además la sobreinstrumentación
disminuiría la posibilidad de obtener una obturación apical adecuada.3
La aparición de hemorragia en el conducto o sobre los instrumentos que se emplean
en él, la presencia de dolor durante la limpieza de un conducto en un paciente antes
asintomático y la pérdida repentina del límite apical, indican la perforación del
foramen. La penetración de la última lima más allá del ápice radiográfico es prueba
de tal accidente de procedimiento. El pronóstico depende del tamaño y forma del
defecto; es difícil el sellado de un ápice con forma de embudo invertido que facilita
la extrusión del material de obturación hacia el periápice, por lo tanto, se
recomiendan controles clínicos y radiográficos. 49
41
II.5.2.4 Enfisema.-
El enfisema de tejidos o subcutáneo, se define como la presencia anormal de aire a
presión, a lo largo o entre los planos faciales. Este incidente también puede ocurrir
cuando se usan soluciones de irrigación que desprenden gran cantidad de oxigeno
naciente, como las soluciones concentradas de hipoclorito de sodio y agua
oxigenada. Al ejercer excesiva presión sobre el émbolo de la jeringa durante la
irrigación de conductos radiculares, el profesional podrá llevar esas soluciones a las
regiones periapicales, determinando el enfisema.20, 49
El enfisema puede ser producido por varios factores como: accidentes de
procedimiento que causan perforaciones del ápice o en la raíz de un diente,
permitiendo el paso del aire a los espacios potenciales; irrigación inadvertida de los
tejidos subcutáneos con irrigantes productores de oxígeno, bajo presión; uso de
piezas de mano de alta velocidad sin la exhaustiva protección, para prevenir el paso
del aire, al área quirúrgica y por un prolongado o excesivo uso de las jeringas de
aire para mejorar la visibilidad.
Durante el tratamiento endodóntico, son muchos los factores que podrían contribuir
a la producción de un enfisema subcutáneo y el mejor tratamiento es la prevención
durante procedimientos convencionales y quirúrgicos. La complicación no es
peligrosa y el odontólogo general y el endodoncista deberían conocer las diferentes
posibilidades de tratamiento para la resolución de este tipo de accidente. 49
III. CONCLUSIONES
13.- Lin, LL. Rosenberg, PA. Lin, J. Do Procedural Errors Cause Endodontic
Treatment Failure? JADA. 2005; 136: 187-93.
14.- Friedman, S. Abitbol, S. Lawrence HP. Treatment Outcome in Endodontics:
The Toronto Study. Phase I: Initial Treatment. JOE. 2003; 9(12): 787-93.
15.- Farzaneh, M. Abitbol, S. Lawrence, HP. Friedman S. Treatment Outcome in
Endodontics: The Toronto Study. Phase I: Initial Treatment. JOE. 2004; 30(5):
302-9
16.- Marquis, VL. Dao, T. Farzaneh, M. Abitbol, S. Friedman, S. Treatment
Outcome in Endodontics: The Toronto Study. Phase III: Initial Treatment. JOE.
2006; 32(4): 299-306.
17.- Farzaneh, M. Abitbol, S. Friedman, S. Treatment Outcome in Endodontics:
The Toronto Study. Phase I and II: Orthograde Retreatment. JOE. 2004; 30(9):
627- 33.
18.- Wang, N. Knight, K. Dao, T. Friedman, S. Treatment Outcome in
Endodontics: The Toronto Study. Phase I and II: Apical Surgery. JOE. 2004;
30(11): 751-61.
19.- Katz, HR. Predictors of Endodontic Success. JOE. 2000; 26(2): 111-3.
20.- Leonardo, MR. Endodoncia: Tratamiento de Conductos Radiculares Principios
Técnicos y Biológicos. Sao Paulo: Artes Médicas; 2005.
21.- Adad, H. Rivas, J. Geraldes, F. Mauricio, G. Evaluación del Éxito Clínico y
Radiográfico Post-Tratamiento de Diente con Necrosis Pulpar y Lesión
Periapical Visible Radiográficamente. Acta Odontológica Venezolana. (Revista
de Internet) 2007. 45(2). Disponible en:
www.actaodontologica.com/ediciones/2007/2
22.- Dental Professional Community by the American Association of Endodontics.
Valoración de la Dificultad del Caso Endodóntico y Derivación. Endodoncia.
2006; 24(3): 175-9.
23.- Paik, S. Sechrist, C. Torabinejad, M. Levels of Evidence for the Outcome of
Endodontic Retreatment. JOE. 2004; 30(11): 745-50.
24.-Segura, JJ. Jiménez, A. Urgencias Endodónticas: Análisis Epidemiológico de
80 Casos. Endodoncia. 2000; 18(1): 31-9.
25.- Cohen, S. Burns, R. Vías de la Pulpa. 7ma ed. Madrid: Harcourt Brace; 1999.
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