Adherencia dental: estado actual de la técnica y perspectivas futuras

Guilherme Carpena Lopes, DDS VLuiz Narciso Baratieri, DDS, MS, PhD^/
Mauro A. Caldeira de Andrada, DDS, MS, PhD^/Luiz Clóvis C. Vieira, DDS, MS

La adhesión del esmalte por medio del grabado ácido se ha convertido en una técnica
aceptada en la restauración de la dentición. La adherencia a la dentina, sin embargo, aún
está bajo investigación. En este momento, dos técnicas adhesivas distintas son prominentes
en el intento de establecer un vínculo fuerte con la dentina: grabado total, y cebadores de
autograbado. Los sistemas de unión de grabado total han demostrado ser efectivos tanto
en evaluaciones in vitro como clínicas. Si bien los nuevos sistemas de unión de un solo
boton, aunque exhiben el mismo éxito en las pruebas de laboratorio, todavía tienen que
demostrar su eficacia clínica. Los sistemas de imprimación de autograbado están
experimentando una rápida evocación; sus resultados aún no son suficientemente
predecibles en general, pero algunos sistemas lograron resultados positivos en ambos
esmaltes y unión dentinaria. Los estudios de Furfher son necesarios para confirmar la
eficacia a largo plazo de estos cebadores de autograbado. (Quintessence Int 2002: 33:
213-224)

Palabras clave: grabado ácido, adhesión dental, dentina esclerótica, imprimaciones

autoabsorbentes

la adhesión al esmalte se ha convertido en una técnica de rutina en odontología

restauradora. El acondicionamiento con ácido fosfórico del esmalte dental puede cambiar
su superficie para hacerlo más receptivo a la adhesión de resinas dentales '. Las etiquetas
de resina se forman en las microporosidades del esmalte grabado, creando un vínculo
resistente y duradero. La capacidad de crear adhesión al esmalte condicionado basó los
conceptos de preparación de cavidades, prevención de caries y estética en odontología.

Debido al acceso a los fluoruros en las poblaciones de ceriaína y a un enfoque más

preventivo para tratar la caries, así como a las posibilidades que ofrece la
la odontología y sus nuevas modalidades de restauración, las posibilidades de mantener la
dentadura por más tiempo realmente han aumentado. A medida que el popularion crece,
sin embargo, la caries dental en las superficies de las raíces se vuelve más prevalente. Por
lo tanto, la adherencia a la dentina ha sido objeto de numerosas investigaciones en los
últimos años, en un desafío para lograr sistemas adhesivos que sean capaces de
interactuar eficientemente con este sustrato delicado.

La formación de una biopelícula superficial sobre la instrumientación de la dentina ha sido

una de las razones por las que la interacción entre el sistema adhesivo y este tejido
es difícil. Esta capa de dentina ocluye los tubulos s y reduce la permeabilidad dentinaria
en un 86%. Los sistemas adherentes a la dentina pueden reaccionar con dentina
intertubular y perituhitlar solo cuando esta capa de frotis se elimina o cuando el sistema
adhesivo es capaz de difundirse a través de la capa de desechos. De esta manera, la capa
de frotis, que solía ser una barrera que impedía la primera agentes adherentes de la
vinculación a dentina, puede que ya no sea un obstáculo para los agentes aditivos. El
tratamiento con ácidos débiles, o en el caso de algunos sistemas adhesivos actuales, el
tratamiento con imprimadores ácidos autocondicionantes, puede eliminar completamente
la capa de frotis.

En este momento, parece que se obtiene una adhesión efectiva a la dentina con los
modernos adhesivos de dentina. Sin embargo, la mayoría de las pruebas de laboratorio de
adhesion a los tejidos dentales se llevan a cabo en un suhstrate fresado y pulido, con las
características de esmalte o dentina saludables. Aunque la investigación in vitro es
importante para comparar diferentes materiales, este sustrato no siempre representa la
situación clínica .Una cavidad puede exhibir varios sustratos, como dentina media y
profunda, esclerótica y dentina normal, o dentina erosionada y cortada..

En el presente artículo, se discutirán algunos aspectos de importancia para la adhesión

dental. Las técnicas adhesivas recientemente evolucionadas se describirán en detalle en
una esfuerzo para comparar sus principales ventajas y dificultades existentes.

ADHESIÓN AL ESMALTE
El grabado ácido del esmalte cambia una superficie lisa a una irregular (Figs. La y lb),
duplicando así su energía de superficie libre. Una resina fluida de baja viscosidad
humedece esta superficie de alta energía y se absorbe en las microporosidades creadas por
el acondicionamiento a través de la atracción capilar. Tras la polimerización, las etiquetas
formadas por esta extensión de resina en las microporosidades forman un fuerte
enclavamiento micromecánico con el esmalte .

En la mayoría de las situaciones clínicas, la resina se une al esmalte y a la dentina. Como

regla general, los sistemas adhesivos existentes solicitan la aplicación a una superficie
dentinaria húmeda. Clínicamente, se vuelve difícil mantener la dentina húmeda mientras se
seca el esmalte al mismo tiempo. Los primarios hidrófobos se vuelven esenciales cuando el
esmalte está húmedo, pero no interfieren con la adiosión cuando el esmalte está seco.

En la actualidad, los sistemas adhesivos de grabado total monocomponente combinan las

funciones de imprimación y adhesivo en un líquido. Por lo tanto, están presentes
monómeros menos viscosos y se diluyen en disolventes con un gran poder volátil como
etbanol y acetona. Para la unión del esmalte, esta propiedad parece contribuir a una
interdifusión completa del sistema en todo el área de su acondicionamiento, dando como
resultado una alta fuerza de unión para esmalte, incluso cuando está húmedo. Por otra
parte, se ha informado que los agentes adhesivos muy viscosos tienen mayor dificultad
para penetrar el esmalte acondicionado a una profundidad igual a la del
acondicionamiento.
Algunos de estos sistemas adhesivos tienen partículas de relleno, mediante el cual se crea
una zona intermedia flexible. Esta la zona parece ser favorable para absorber el estrés
producido por contracción de polimerización, sorción de agua, y fuerzas oclusales. "Sin
embargo, estudios de laboratorio han demostrado que los sistemas adhesivos particulados
presentan una menor adherencia al esmalte, un hecho aparentemente
relacionado con la alta viscosidad de estos adhesivos. Como consecuencia, no podrían
penetrar las áreas interprismáticas tan profundamente como agentes de unión sin llenar. ^
"Un sistema adbesive (Prime & Bond NT, Dentsply) se ha desarrollado recientemente en
cuyas partículas nanométricas se agregan a la resina. Estas nanopartículas
(aproximadamente 7 ym) refuerzan la resina etiquetas y la capa de adhesión; su bajo
molecular peso aparentemente no compromete la interdifusión al esmalte acondicionado

En general, 35% a 40% de ácido fosfórico ha sido preferido para el acondicionamiento del
esmalte. Ácidos alternativos, como 10% de ácido maleico, 10% de ácido cítrico. El ácido
oxálico al 2.5 %, el ácido nítrico al 2.5%, han sido la causa de controversia. Su uso no
conduce a la helada apariencia blanca conocida con ácido fosfórico.
Mientras que algunos estudios indican que este hecho no afectar negativamente el enlace
adhesivo, otra investigación apunta a una reducción significativa de la resistencia al
hondón. Esto. evaluaciones clínicas o pruebas de laboratorio que simulan la longevidad
sigue siendo necesaria para confirmar la longevidad del esmalte botid por medio de tales
climatizadores. A esta vez, el ácido fosfórico sigue siendo el grabador de elección
para lograr un fuerte vínculo con el esmalte.

ADHESIÓN A DENTIN
aunque la adhesión del esmalte es predecible y establecida enfity en la odontología
restauradora contemporánea, una unión adecuada a la dentina es más difícil de lograr.
Esto se debe en parte a las características biológicas de dentina, a saber, su alto contenido
orgánico, su tubular stmcttire con la presencia de un proceso odontoblástico, y la
presencia de la capa de frotis dentinaria formada inmediatamente después de la
preparación de la cavidad (Fig. 3). Esta mancha la capa impide que el adhesivo interactúe
directamente con tejido dentinal. ^ 'Estudios morfológicos han demostrado
que una capa de frotis se deposita en la dentina como un resultado de la instrumentación
de la cavidad. ^ "Dependiendo de una número de factores, esta capa puede tener un grosor
entre 0.5 y 5.0 p.m. "[Fig 4]. Evitará la intimidad contacto entre el sistema adhesivo y el
sustrato anulando así un prerrequisito para la ocurrencia de un reacción adhesiva. Por lo
tanto, pretratando la dentina dentinal se vuelve esencial para obtener una adhesión
efectiva.
La primera generación de adhesivos de dentina ofrecidos resultados frustrantes tanto
clínicamente como en el laboratorio porque no consideró este problema. La resistencia de
unión ofrecida por estos sistemas era demasiado débil para resistir la contracción por
polimerización de las resinas.
Tales adhesivos lograron una resistencia adhesiva menor que la fuerza cohesiva de la capa
de frotis. Incluso aquellos sistemas que afirman la capacidad de modificar o eliminar
totalmente la capa de frotis, lo que conduce a mejores resultados clínicos, "^" no
cumplieron con las expectativas cuando se enviaron a evaluación a largo plazo. En un
esfuerzo por superar este desafío, el avance tecnológico de los adhesivos de dentina tiene,
en este momento, involucró dos tendencias: la técnica de grabado ácido total y la técnica
de primer autograbador.

BONDING TOTAL-ETCH (gravado total con bonding)

El acondicionamiento simultáneo de los tejidos dentales duros parece ser una innovación
reciente. Sin embargo, es una técnica que se ha estado estudiando durante más de dos
décadas. Ataque ácido de la dentina, imitando la técnica de grabado ácido utilizada para
el esmalte Quita la capa de desechos de la dentina (Fig 5) y es responsable de la
desmineralización de la dentina a profundidades de 0,5 a 7,5 pm, dependiendo del tipo,
concentración, pH, y viscosidad del ácido y la duración de la aplicación "(Fig 6). Por lo
tanto, incluso los sistemas hidrofóbicos obtuvieron mejores resultados de laboratorio para
la resistencia de la unión que cuando el grabado ácido no se realizó. Estos sistemas
hidrofóbicos mostraron, en una pocos estudios in vitro, la formación de etiquetas de resina
en los túbulos dentinarios, pero estas proyecciones no se difunden en la microestructura de
desmineralizada pedtubular y dentina intertubular (Fig 7). Además, estas etiquetas de
resina eran muy frágiles, contribuyendo poco a la adhesión.

Para interactuar con el tejido intrínsecamente húmedo de la dentina, un sistema adhesivo

debe ser capaz de reaccionar bajo tales condiciones. En consecuencia, los imprimadores
hidrofílicos formaron parte de numerosos sistemas adhesivos, buscando asegurar una
unión fuerte a la dentición). Por lo tanto, los sistemas adhesivos de grabado total más
recientes han incorporado componentes hidrófilos que se diluyen en solventes orgánicos
para desalojarlos. humedad de la dentina condicionada y lograr una interacción íntima en
la dentina intertubular y peritubular desmineralizada, creando la zona de interdifusión.
Esta zona, también llamada capa híbrida, parece ser esencial para una unión ideal a la
dentina {Figuras 8a y 8b).

A pesar de algunas preocupaciones sobre la posibilidad de penetración de ácido en los

túbulos dentinarios, la interacción de estos acondicionadores en 15 segundos sigue siendo
limitada a una profundidad de unos pocos micrómetros {1,9 a 4,8 pm). La variación
persistente en la profundidad de penetración no parece tener ningún efecto negativo sobre
la adhesión de monocomponentes.

La interdifusión de monómeros hidrófilos en todas las extensiones de denfin peritubular e

interiubular descalcificado, y su interacción con el sustrato inalterado adyacente, parece
ser de la máxima impotencia en estas tácticas adhesivas. Se han planteado algunas
preguntas sobre la importancia de la capa híbrida. . Aceptación del hecho de que el
sistema adhesivo no se difunde completamente en la zona desmineralizada
y que las fibras de colágeno denudadas pueden permanecer y ser susceptibles a la
hidrólisis "crea la posibilidad de la formación de un espacio nanomctric entre inalterado
dentina y la capa híbrida, en la que podría ocurrir un fenómeno de nanoinflación.

Por esa razón, algunos autores han investigado una forma de eliminar esta capa de fibras
de colágeno, poniendo a prueba las soluciones de hipoclorito de sodio desproteinizadas.
Como probado en el laboratorio, la eliminación de toda la capa de fibras de colágeno
expuestas después de la acidificación con soluciones de hipoclorito de sodio resultó en una
Capacidad de unión similar o incluso superior. Por lo tanto, esta capa de colágeno no
aporta ninguna contribución cuantitativa a la fuerza adhesiva. Por lo tanto, la
no se recomienda la aplicación clínica de hipoclorito de sodio, ya que se observó una
reducción significativa de la resistencia de la unión cuando un producto comercial que
contiene Se aplicó gel NaOCl al 10% con la intención de eliminar la capa fibrosa durante
un tiempo clínico aceptable.
La presencia de dentina clínicamente húmeda es fundamental para obtener una capa
híbrida adecuada, ya que la delicada red de fibras de colágeno puede colapsar por una
desecación excesiva, impidiendo la interdifusión de monómeros en su interior (Figuras 9 y
10). En principio, la capacidad de los disolventes incluidos en los agentes hidrofílicos
(acetona y etanol, por ejemplo) para ir tras el agua crea una mayor interdiffiision a la
dentina. Sin embargo, el tipo y la cantidad de disolvente aparentemente no son relevantes
para la capacidad de sellado marginal. Además, los adhesivos a base de acetona son más
sensibles y requieren un control crítico de la humedad. Los adhesivos a base de agua
parecen tener la capacidad de aumentar los precipitados condensados. Para tal fin, la
concentración de agua en la imprimación debe estar entre 9% y 50% .65 Otra desventaja
presentada por la acetona como disolvente, su alta volatilidad, se demostró en un uso
simulado de 3 semanas, después de lo cual la fuerza de unión se redujo significativamente.
Los adhesivos de grabado total de una botella son populares porque son fáciles de
manejar, convenientes y menos confusos para el niño de lo que son en varios pasos.
sistemas adhesivos, y no porque mejoren la unión. Los sistemas de grabado total de una
botella aún necesitan una evaluación clínica longitudinal.

IMPRIMACIONES AUTOCUADRO
Los adhesivos de autoacondicionamiento son cebadores ácidos capaces de penetrar los
canales acuosos formados entre las partículas de la capa de frotis, ampliando estos
canales y interactuando en la parte superior de la dentina subyacente. Como queda la
misma solución ácida después del acondicionamiento, la capa de frotis se incorporará a la
capa híbrida (figuras 11 y 12). Por lo tanto, los adhesivos de autoacondicionamiento
ofrecen una aplicación clínica más sencilla que los sistemas de totaletch, ya que son
capaces de acondicionar la superficie del diente y al mismo tiempo prepararlo para la
adhesión.

La eliminación del grabador resulta innecesaria, impartiendo al procedimiento una mayor

facilidad y seguridad, además de evitar problemas críticos provocados
mediante grabado ácido. La dificultad para encontrar una humidificación ideal de la
dentina se elimina, y las posibles influencias negativas sobre la adhesión son
dramáticamente reducido. Si se realiza un grabado ácido para eliminar por completo la
capa de frotis, desmineralizando sutéricamente la dentina, existe la posibilidad de que los
monómeros de resina no se difunde en la profundidad de la dentina alterada, lo que
debilita la unión adhesiva. "Esto no parece suceder con los sistemas de autograbado
eficientes, porque Estos cebadores ácidos tienen una cierta cantidad de monómeros de
resina que interactuarán simultáneamente con el tejido dentinario. Clínicamente, esto se
traduce en una posibilidad reducida de sensibilidad postoperatoria, un hecho que ha sido
confirmado a través de la investigación clínica.

Muchos adhesivos de autograbado diferentes están disponibles en el mercado en este

momento, pero no se sabe mucho sobre la capacidad que cada uno de ellos tiene para
adherirse a los tejidos dentales.
En el nivel de los conocimientos actuales, parece que la capacidad de los sistemas de
autograbado para desmineralizar la dentina es inversamente proporcional a la capacidad
de amortiguación exhibida por el sustrato. Por lo tanto, algunos de estos sistemas pueden
ofrecer resultados completamente distintos cuando se aplican a los tejidos dentales duros
(esmalte y dentina) debido a las diferencias en la composición de estos dos sustratos. Por
ejemplo, Prompt-L-Pop {3M Dental-ESPE) crea un patrón de grabado similar al del 32%
al 40% pbosfórico ácido (Figs. 13a y 13b), lo que da como resultado una gran adherencia
al esmalte. Sin embargo, se vuelve más difícil lograr un vínculo fuerte con la dentina.

En la otra banda, la evolución de ClearFil Liner Bond (Kuraray) merece atención; no

graba el esmalte tan profundamente como el ácido fosfórico de los documentos, pero logra
una gran fuerza de adhesión al esmalte y la dentina. El sistema también tiene una
resistencia a microbiota similar a la de los sistemas de total-etcb tanto para esmalte como
para dentina.

Existen algunas preguntas con respecto a la capacidad de los primers de autograbado

para difundir a través de la extensión de las capas de frotis gruesas. Sin embargo, las
pruebas de laboratorio han demostrado que el espesor no tiene influencia en la capacidad
adhesiva de dichos agentes.

Incluso si la capacidad de adherirse a la dentina exhibida por la mayoría de los cebadores

autograbantes parece adecuada, las evaluaciones clínicas aún son necesarias para la
corroboración.
Se sabe que después de un termociclado prolongado, la adhesión con el cebador de
autograbado disminuye; lo mismo no ocurre con los adhesivos cuando se ha realizado el
grabado con ácido fosfórico.

Cuando se aplicaron in vivo a cavidades de Clase V en premolares indicados para

extracción ortodóncica, los sistemas SE Bond (Kuraray) y Prompt-L-Pop no produjeron
cualquier formación de huecos después de 30 días según se determina por análisis
microscópico de barrido electrónico (figura 14). Los resultados clínicos positivos también
se informaron para la Clase I cavidades restauradas con Prompt-L-Pop; hubo una
reducción significativa en la sensibilidad postoperatoria. Sin embargo, las evaluaciones
clínicas son aún necesarias para confirmar estas observaciones a largo plazo.

ADHESIÓN AL SUSTRATO DENTINAL MODIFICADO

Los sistemas adhesivos de dentina usados actualmente son aparentemente capaces de
lograr una adhesión efectiva a los tejidos dentales. Sin embargo, pruebas de adhesión
realizadas en laboratorios se realizan comúnmente en la dentina sana no alterada, que no
es la habitual cúnica! situación. La dentina esclerótica, por ejemplo, es un sustrato clínico
común en el que la dentina está patológicamente alterada, lo que da como resultado un
tejido dentinario en el que los túbulos están parcial o totalmente obliterados. La
obliteración tubular en la dentina esclerótica aparentemente permanece incluso después
del grabado ácido (Fig. 15), resultando en minúsculas o inexistentes marcas de resina
desde el sistema adhesivo hacia el interior de los túbulos. * Además, la zona de
interdifusión resina-dentina formada en este sustrato es más estrecha que que se formó en
la normalidad dentin. ™ Esto puede deberse a la hipermirteralización de este tejido, que es
más resistente a la desmineralización ácida mediante los sistemas adhesivos (figuras 16a y
16h).
La formación de capas híbridas en shouid denfin intertubular también contribuye a la
retención de resina proporcionalmente a la cantidad de dentina intertubular que está
disponible para La cantidad de dentina intertubular disminuye a medida que aumenta la
profundidad de la pulpa. * Además, la cantidad de túbulos dentinarios crece de 20,000 /
mm en la unión dentinaria del esmalte a 45,000 / mm ^ cerca de la pulpa. El diámetro de
estos túbulos aumenta con mayores profundidades, midiendo 0.7 pm en dentina poco
profunda y 2.2 pm en dentina profunda {Figuras 17a a 17c). La razón de tal variación es el
contenido mineral disminuido existente en dentina profunda Como consecuencia, la
permeabilidad pulpar aumenta a medida que disminuye el grosor de la dentina.

Por lo tanto, algunos estudios sobre la resistencia de la unión indican que la fuerza de
adherencia a la dentina varía de acuerdo con la profundidad de la cavidad, disminuyendo
en profundidad dentina. Esto se explica por la disponibilidad reducida de dentina
perituhular e intertubular para permitir la interdifusión de monómeros hidrófilos. Además,
un aumento en la permeabilidad de la dentina induce una mayor humectabilidad, haciendo
más difícil la penetración del sistema adhesivo en la red de colágeno. '' Algunos
los estudios no han arrojado una reducción significativa en dicha penetración. Sin
embargo, cuando se simula la adhesión a largo plazo en el laboratorio, se puede observar
una disminución repentina del enlace a la dentina profunda.

CONCLUSIÓN
La evolución de los sistemas adhesivos ha dado como resultado una fuerza de adhesión a
la dentina muy similar a la celebración de la famosa unión al esmalte. Niveles de clínica
la retención, usando la técnica de grabado ácido total, se acerca a 100 en las
restauraciones cervicales después de 3 años. Aunque aún son impredecibles, sistemas de
primer autograbante han experimentado una rápida evolución en los últimos años.
Posiblemente, en un futuro no muy lejano, la adhesión dental involucrará solo una
aplicación de autoejecución sistema adhesivo capaz de unirse satisfactoriamente tanto al
esmalte como a la dentina.

EXPRESIONES DE GRATITUD
El primer autor agradece al Dr. Jorge Perdigao y a la Sra.
Manuela Lopes para el entrenamiento en Scanning Etectron Microi ^ copy at
la Universidad de Carolina del Norte al Chapel Hill, desde agosto a
Septiembre de 1998.
Los autores no tienen ningún interés financiero en los materiales discuiscd
en este manuscrito