Fecha, del 2019

Acta de afectación en el marco de la Declaratoria de Emergencia de Sistemas de agua potable y saneamiento

(Equipo de Trabajo de Emergencia y Reconstrucción)

Departamento Provincia Distrito Representante Municipal DNI Cargo Teléfono Correo

EVALUACION DE DAÑO (Marcar X)

Población
Agua Saneamiento
Necesidades temporales

Colapsado

Colapsado
Localidades Representante Local DNI Cargo Teléfono

Operativo

Operativo
de Emergencia

Afectado

Afectado
Componente Afectado o Colapsado Componente Afectado o Colapsado

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Cabe recalcar que las localidades antes mencionadas tienen una población menor a 2000 habitantes, no se encuentran en el ámbito de intervención de alguna EPS y están incluidas en la Declaratoria de Emergencia Vigente.

Firma y sello