UNIVERSIDAD ANTONIO NARIÑO

FACULTAD DE MEDICINA

APS II

TEMA SEGÚN CONTENIDO PROGRAMÁTICO: 30 DE ABRIL DE 2019

COMPONENTE DEL MIAS: ROL DEL ASEGURADOR

NOMBRE Y CÓDIGOS:

1. Revise la Ley 100 de 1993: “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral
y se dictan otras disposiciones”, y registre la definición y funciones establecidas para
las EPS en el país.

2. En el nuevo modelo de atención MIAS se encuentra que las EPS son responsables de:
a. Gestión del riesgo en salud
b. Gestión de la red de servicios
c. Administración del riesgo financiero
d. Representación del afiliado

GESTIÓN DEL RESGO EN SALUD:

1. Caracterización de los afiliados
•Prioridades y grupos de riesgo.
•Patologías y eventos que explican el 30% del gasto
•Cuenta de alto costo.
2. Gestión de riesgo en salud soportada por sistemas de información.
•Identificación y clasificación del riesgo de los afiliados.
•Organización de la atención según la estratificación del riesgo.
•Modelos de gestión del riesgo en salud, centrados en resultados.
•Organización de la red según riesgos.
•Seguimiento y modelos predictivos
3. Alineación Asegurador- Prestadores.
•Prestadores primarios con capacidad de resolución.
•Cobertura prestadores primarios
4. Gestión clínica por parte de los prestadores, con apoyo de los aseguradores.
5. Modalidades de contratación y pago orientados a resultados, que privilegian la
gestión de riesgos por parte de los prestadores.
6. Pagos por desempeño y resultados. Modelos de contratación de riesgo compartido.
7. Gestión de sistemas de información.
•Historia clínica unificada prestadores primarios
•Autorizaciones .
•Interoperabiidad (transacciones) sistemas información con prestadores complementarios

GESTIÓN DE LA RED DE SERVICIOS

1. Identificación, análisis y clasificación del riesgo de cada afiliado
2. Conformación de grupos de riesgo
3. Adopción y adaptación de las rutas integrales de salud
4. Planificación y organización de la red de servicios
5. Articulación de respuesta integrales con otros agentes
6. Estructura de su red, modalidades de contratación orientada a resultados.
7. Gestión de la demanda
8. Gestión de la información
9. Monitoreo en los procesos de vigilancia y evaluación de resultados

3. De acuerdo al punto dos (2) donde se presentan las funciones de las EPS en el nuevo
modelo de salud; usted considera que es similar a las establecidas por la ley 100 de
1993, evidenciadas en el punto uno(1), y el documento disponible en el moodle.
Argumente su respuesta en máximo 10 renglones.
4. Revise el documental SICKO disponible en :
a. Versión subtitulada: https://youtu.be/9CDLoyXarXY
b. Versión en español: https://youtu.be/dVdaosweLF8

5. De acuerdo al documental, realice un ensayo de máximo cuatro (4) páginas donde

evidencia la situación del documental, contrastada con la situación de las EPS en
Colombia, y su rol como médico.