HOSPITAL GINECO-PEDIATRÍA 3ª

PEDIATRIA HOSPITALIZACION

CAMA: 117

PACIENTE: PEREZ SALAS NEYTAN DAVID

NSS: 9411 94 0914 3M2019OR

EDAD: 11 MESES MASCULINO

PEDIATRIA FECHA DE NACIMIENTO: 05.JUNIO.2018

Informantes: madre de 25 años de edad, escolaridad preparatoria, religión católica, sin discapacidades, idioma español,
ocupación ayudante general, G2, P2, A0, C0, toxicomanías negadas.
Padre: vivo de 24 años de edad, escolaridad preparatoria, ocupación capturista, toxicomanías negadas.
Hermano vivo de 6 años de edad con diagnóstico de asma desde el año de vida, en tratamiento.
Carga genética materna y paterna para diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica.
Niega neurológicos, cardiopatías, hematológicos, malformaciones genéticas, nefropatías y oncológicos.

Habita en casa propia. Hecha de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios,
baño familiar, número de cuartos 2, habita con 4 personas, convive con animales a razón de 2 perros de tamaño mediano, cuenta con
refrigerador, niega exposición a sustancias toxicas.
Perinatales: producto del segundo embarazo, obtenido por parto eutócico, sin complicaciones, sin embargo refiere madre presentar
amenaza de aborto a las 6 SDG, realizando por esta unidad legrado uterino instrumentado, posterior a revisión se tiene como hallazgo
producto vivo. Nace a las 39.4 SDG en HGP 3ª, peso 2.950 lg, talla 50 cm, lloro y respiro al nacer, Apgar 8/9 con egreso del binomio.
Alimentación lactancia materna al momento, ablactación a los 6 meses, consumo de carne 2/7, leche 10/10, huevo 0/10, frutas 10/10,
cereales 3/10, verduras 10/10, leguminosas 5/10.
Inmunizaciones completas para la edad, confirmadas por cartilla de vacunación emitido por gobierno CDMX
Desarrollo psicomotor: 3 meses sostén cefálico, sonrió l mes, sonrisa social, ríe fuerte 3 meses, sostén cefálico a la misma edad, se
sentó sin apoyo a los 10 meses asi como bebe de una taza. Sonidos vocales como mama, agua, se despide con movimiento de la mano.
Detiene acción a la orden de NO, camina tomado de la mano.

Alergias: CEFTRIAXONA provocando Rash.

Niega fracturas, transfusionales, hospitalizaciones previas.
Refiere madre hernia umbilical encontrada en consulta pediátrica en donde se manejada de manera conservadora por
consulta externa. Próxima cita a los 12 meses de edad.
Inicia padecimiento actual el día de hoy presentado vomito en 7 ocasiones, de contenido gastroalimentario, fiebre
cuantificada de 38°C, posteriormente evacuaciones disminuidas en consistencia en 11 ocasiones, niega presencia de moco
o sangre, asi como, intolerancia a la vía oral, motivo por el cual decide acudir a servicio de urgencias en esta unidad.
Es ingresado a observación iniciando manejo con metamizol, hidratación con soluciones calculadas, ranitidina. Sin
embargo persistencia de signos y síntomas a pesar de tratamiento, por lo que es referido a hospitalización pediatría.

DIGESTIVO: Niega datos de ulceras bucales, estreñimiento, reflujo, anorexia, refiere dolor abdominal, niega
meteorismo, flatulencias, rectorragia, melenas, defecación dolorosa, pujo, acolia, disfagia, odinofagía. Hábito intestinal
2 veces al día con heces de apariencia normal. Refiere evacuaciones disminuidas en consistencia en más de 11 ocasiones.
Refiere vomito de contenido gastroalimentario. Intolerancia a la vía oral.
CARDIORESPIRATORIO: Niega síncope, mareo, disnea, tos, esputo, expectoración, hemoptisis, bronquitis,
precordalgia, palpitaciones, sibilancias, encuclinamiento, cianosis, edema.
URINARIO: Niega poliuria, coluria, disuria, dolor vesical, Orina de aspecto normal, color amarillo claro, con olor
característico.
HEMOLINFATICO: Niega palidez, petequias, púrpura, equimosis, hematomas, sangrado espontáneo o algún tipo de
extravasación, sin presencia de masas ni megalias anormales.
GENITAL: Niega dolor, prurito, edema, cambios de pigmentación, traumatismos, cicatrizaciones, presencia de verrugas
o alguna otra anomalía.
NERVIOSO: Niega datos de alteración al estado de conciencia, pérdida o alteración de la sensibilidad, convulsiones,
alteraciones en el ciclo vigilia-sueño, espasticidad, o alguna otra anomalía.
MUSCULO ESQUELETICO: Niega disminución de la fuerza muscular, limitación de movimientos, deformidades,
calambres, artralgias, edema articular, calor y rubor articular, así como presencia de algún tipo de rigidez en
extremidades.
DERMATOLÓGICO: Niega alteraciones dérmicas en la piel, como el color, textura, flexibilidad, estado de hidratación,
lesiones en relación al clima, prurito, dolor, parestesias, sensibilidad, sudoración, alteración en mucosas, uñas o vello, no
refiere presencia de masas cutáneas ni subcutáneas.
Actualmente enfermería reporta signos vitales en parámetros normales. Madre refiere la persistencia de vómito, en 1
ocasión desde su ingreso a este servicio. Uresis presente. Evacuaciones disminuidas en consistencia. Dolor abdominal e
irritabilidad.

16.05.19 GLUCOSA 84 MG/DL, POTASIO 4.2 MMOL/L, SODIO 132.3 MMOL/L, PCR 0.1 MG/DL, CLORO 192.5
MMOL/L
BH: LEUCOCITOS 15.8 x10*3, HEMOGLONINA 13.3 G/DL, HEMATOCRITO 39.6 %, MCV 79 Fl, MCH 26.5 PG,
PLAQUETAS 614 X10*3, LINFOCITOS 6.6 X10*3, NEUTROFILOS 8.2 X10*3, EOSINOFILOS 0.0
VSG 3 MM/H
CITOLOGIA EN MOCO FECAL SIN CELULARIDAD. AMIBA EN FRESCO NEGATIVO.
EGO: LEUCOCITOS SEDIMENTO 4-6 X CAMPO, NITRITOS NEGATIVO.

Seno materno a libre demanda

Dieta astringente en papilla 800 kcal
Soluciones IV para 8 hrs: solucion glucosada al 5% 320ml, solucion fisiológica al 0.9% 160 ml, KCL 8 MEQ
Metamizol 100 mg iv cada 8 hrs PRN lento y diluido
Código de evacuaciones.

Gastroenteritis aguda con intolerancia a la vía oral

Peso para la edad: percentil <15, peso para la longitud percentil 3, longitud para la edad percentil 50,

8 kg 10 kg 8.200 kg 74 cm 100 LPM 36.5 °C 35 RPM

Paciente de edad aparente a la cronológica, con vestimenta de hospital, posición libremente escogida, alerta, reactivo

a estímulos, cooperador, mucosa hidratadas, marcha no valorable.

Cráneo normocefalico, cabello lacio de buena implantación, sin zonas alopécicas y sin lesiones aparentes, a la palpación no
presenta endostosis ni exostosis, cejas semiplobladas con terminación en el canto ocular, completa, de buena implantación y
simetría aparente, los globos oculares simétricos, nariz recta de tamaño medio, de acuerdo a cara, de posición central y
coloración acorde al resto del cuerpo, estructuras óseas integras aparentemente,
Oídos: implantación a nivel del canto ocular, pabellones auriculares íntegros y simétricos, coloración acorde al resto del cuerpo,
sin secreciones y lóbulo libre, a la palpación se encuentran estructuras cartilaginosas libres sin quistes ni dolor, escaso cerumen.

A la inspección se observa cuello cilíndrico y de mediana longitud, sin lesiones dermatológicas aparentes ni protuberancias,
tráquea central y sin dolor a la palpación, vértebras cervicales integras a la palpación, no hay palpación de glándula tiroides,
pulsos carotideos rítmicos y de buena intensidad. .

A la inspección se observa tórax normolineo y simétrico, a la palpación se encuentran movimientos de amplexion y

amplexacion presentes, el choque de la punta no es palpable, a la percusión se delimita área cardiaca sin
cardiomegalias, a la auscultación se encuentran ruidos cardiacos presentes, rítmicos y de buena intensidad en focos
aórtico, tricúspide, mitral y pulmonar, frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto, sin arritmias, soplos ni ruidos
agregados, campos pulmonares limpios y sin compromiso, sin presencia de ruidos agregados, estertores ni sibilancias.

Abdomen blando depresible, doloroso a la palpación profunda en epigástrico, peritalsis hipereactiva, sin datos de
irritación peritoneal, puntos ureterales negativos.

De acuerdo a edad y sexo.

Se encuentran extremidades superiores integras y sin deformaciones, aparentemente simétricas .ambos brazos con
buen tono muscular (5/5) , pulsos braquial, radial y cubital presentes de buena intensidad y rítmicos.

Se encuentran extremidades inferiores aparentemente simétricas, integras y sin deformaciones, buen tono muscular,
sin onicomicosis, pulso pedio presente de buena intensidad y rítmico. No hay presencia de lesiones agregadas

Sin datos patológicos

MIP BAUTISTA MARTINEZ SOEMI