Diabetes Intervención Psicológica

DIABETES
INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA
Curso de doctorado:
Promoción Salud I: Emoción y Afront. Enf.
Presentado por: Belén Cano Moyano

Diabetes. Intervención psicológica
ÍNDICE
I. Introducción
I.1. Concepto de Diabetes Mellitus
I.2. Clasificación de la Diabetes Mellitus
I.3. Prevalencia y características
I.4. Patogenia de la Diabetes Mellitus
I.5. Sintomatología de la Diabetes Mellitus
I.6. Tratamiento de la Diabetes Mellitus
I.7. Control del tratamiento de la Diabetes Mellitus
I.8. Objetivos del tratamiento
II. Aspectos Psicosociales de la Diabetes Mellitus

II.1. Impacto psicológico de la Diabetes Mellitus.
II.2. Importancia de la educación en el tratamiento de la DM
II.3. Intervención psicológica en diabetes: ámbito y aplicaciones.
III. Estrategias de Intervención Psicológica en Diabetes.

III.1. Mejora de la adherencia al tratamiento mediante la educación diabetológica.
III.2. Intervenciones conductuales para mejorar la adherencia.
III.3. Adherencia al tratamiento en la diabetes tipo II.
IV. Intervención psicológica en el control de las hipoglucemias.

IV.1. Miedo a las hipoglucemias.
IV.2. Entrenamiento del paciente diabético en el control de las hipoglucemias.
IV.3. Programa de Discriminación de Estados Glucémicos.
V. Intervención psicológica en autocontrol glucémico.

V.1. Mecanismos psicológicos de control glucémico en diabetes.
V.2. Señales externas asociadas al NGS:
V.3. Entrenamiento en el uso de las señales externas para la estimación del NGS.
2
VI. El futuro de las investigaciones en la diabetes.

VI.1. Infusión continua de insulina subcutánea (ICIS)
VI.2. En busca de un inhibidor de la aldosa reductasa y de otros posibles hallazgos de la
ingeniería genética.
VI.3. El trasplante de páncreas.
VI.4. El trasplante de células pancreáticas.
VI.5. Detección precoz y prevención de la diabetes.
VI.6. El alivio y el control del estrés.
VII. Conclusiones.
VIII. Bibliografía
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I. INTRODUCCIÓN
I.1. CONCEPTO DE DIABETES MELLITUS

La Diabetes Mellitus (DM), constituye un síndrome caracterizado por la
presencia de una elevada cantidad de glucosa circulante en el torrente sanguíneo que se
conoce como hiperglucemia crónica, frecuentemente asociado a otras anomalías del
metabolismo lipídico y proteico, condicionado por factores genéticos y/o ambientales,
que tiene una propensión al desarrollo ulterior de complicaciones vasculares específicas
(microangiopáticas) e inespecíficas (macroangiopáticas) y que se debe a un defecto en
la secreción y/o actividad de una hormona, la insulina (Roales-Nieto,1993).
Su etiología no está bien precisada en el momento actual, aunque se conocen

cada vez mejor los factores de riesgo para el desarrollo de la DM, lo que permite
establecer programas de prevención primaria que aminoren la morbi-mortalidad de esta
enfermedad.
La DM se distribuye universalmente con una amplia variedad de prevalencia en

todo el mundo, con grandes variaciones geográficas y raciales. En España se estima que
el 2 por ciento de la población padece de DM y posiblemente otro 2 por ciento esté
afecto sin estar aún diagnosticado, lo que elevaría la cifra de pacientes muy por encima
del millón de personas, en EE.UU la sufren dieciséis millones de personas (Martín
Budd, 1989).
I.2. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS

Actualmente se sigue la clasificación de la Organización Mundial de la Salud-
OMS en adelante-(WHO,1985) reflejada en la tabla1.
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Tabla 1: Clasificación de la diabetes Mellitus (Gil Roales-Nieto, J. 1993)
La DMID sería aquella DM que precisa la administración de insulina

diariamente para prevenir la aparición de cetosis y hacer posible la vida del paciente. Se
caracteriza por un déficit de la secreción de insulina debido a un proceso destructivo por
mecanismos de autoinmunidad de las células productoras de insulina, la célula beta
pancreática, que acontece en pacientes predispuestos genéticamente (determinados
haplotipos del sistema mayor de histocompatibilidad HLA, ubicados en el brazo corto
del cromosoma 6; Kahn, 1982). En la antigua clasificación del U.S.National Diabetes
Data Group (NDDG) se le denominaba DM TipoI.
La DMNID es aquella que no precisa de la administración de insulina, aunque

en algún momento puede requerirla para normalizar la glicemia; no posee marcadores
genéticos bien definidos y se debe a una disfunción de la célula beta y/o a una
resistencia periférica a la acción biológica de la insulina, preferentemente en el músculo
esquelético, concretamente en la vía oxidativa y no oxidativa del metabolismo de la
glucosa. En la clasificación del NDDG se la denominaba DM tipo II (Gil Roales-Nieto
y Vílchez Joya,1993).
El término Intolerancia Glucídica (IG) se aplica a individuos cuyos niveles de

glicemia están entre los valores normales y los diagnósticos de DM. Algunos
desarrollarán DM, otros normalizarán su tolerancia y muchos permanecerán con IG con
el paso del tiempo. Algunos autores han llegado a considerar la DMNID y a la IG como
manifestaciones de diferente grado de una tolerancia anómala a la glucosa (Jarret,1987).
La Diabetes Gestacional (DG) afecta al 2 por ciento de los embarazos, y si no es

reconocida y tratada presenta elevado riesgo de morbilidad (macrosomía fetal,
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hipoglucemias, poliglobulia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, malformaciones

congénitas, retraso de crecimiento intrauterino, trombosis de la vena renal, síndrome de
distrés respiratorio) y mortalidad perinatal. Alcanzar la normoglucemia es un objetivo
prioritario en la DG si se quieren evitar estas complicaciones. Es preciso, además una
monitorización adecuada del bienestar fetal mediante pruebas funcionales,
determinaciones bioquímicas y de imagen. Se recomienda la insulinización cuando tras
la prescripción de un adecuado plan dietético las glicemias prepandriales son >105
mg/dl y/o postpandriales >120 mg/dl en dos o más ocasiones y con dos semanas de
intervalo (ADA,1990).
La anormalidad potencial de la tolerancia a la glucosa se refiere a aquellos

individuos (antiguamente denominados prediabéticos o diabéticos potenciales) que
tienen un mayor riesgo para la diabetes que la población general. Esta categoría incluye
a los parientes de primer grado de un paciente con DM, el gemelo homocigoto de un
diabético tipo I y II, hermanos HLA idénticos y sujetos con ICA (anticuerpos contra
células del islote). También incluye a individuos obesos y a las mujeres que han gestado
fetos macrosómicos (Gil Roales-Nieto y Vílchez Joya,1993).
I.3. PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS

La DMID afecta al 15 por ciento de los diabéticos. Acontece preferentemente en
jóvenes, pero puede hacerlo en cualquier edad. Suele iniciarse bruscamente, aunque se
conoce que el daño inmunológico a la célula beta precede a la aparición de los síntomas
durante un período largo de tiempo. Los haplotipos DR3 y DR$ del sistema HLA
(Human Lymphociyte Antigens), la ausencia del aminoácido aspártico en la posición 57
de la cadena beta del HLA-DQ (no-aspártico 57) y/o la presencia del aminoácido
arginina en la posición 52 de la cadena alfa del HLA-DQ, se asocian con cierta
susceptibilidad a manifestar una actividad anómala contra las células del islote
pancreático. Los factores genéticos son importantes pero no suficientes para el
desarrollo de la DMID, por ello se postula que factores ambientales, particularmente
ciertos virus (Coxackie B, parotiditis, rubéola,etc.) también juegan un importante papel
etiológico en los pacientes predispuestos, basándose en la diferente incidencia de DM
entre países con poblaciones genéticamente similares (como el caso de Finlandia y
Estonia), porque la concordancia entre gemelos haploidénticos es sólo del 20-30 por
ciento y por la relación temporal de aparición de la DMID (más frecuente en invierno
que en el verano). Los estudios muestran que la ingestión de Pyriminil, un veneno usado
para matar a las ratas, puede disparar la Diabetes Tipo I. Otras sustancias químicas
causan la diabetes en los animales, pero los investigadores no saben si se se produciría
en los humanos (Gil Roales-Nieto,1993). Algunos estudios sugieren que la exposición a
la leche de vaca durante la infancia puede incrementar el riesgo de la Diabetes Tipo I.
La leche de vaca contiene una proteína similar a la que se encuentra en las células beta.
La teoría es que los infantes desarrollan anticuerpos a la proteína de la leche de vaca, su
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sistema inmunológico puede equivocar las células beta por la leche y destruirlas
(Norris,JM.,et al,1996).
La DMNID es la más frecuente, ya que afecta al 80-90 por ciento de los

pacientes con diabetes; suele acontecer a partir de los 40 años, aunque raramente puede
afectar a jóvenes, en cuyo caso recibe la denominación de diabetes tipo MODY
(Maturity-Onset Diabetes Young) o tipo Mason, que manifiesta escasa propensión a las
complicaciones microvasculares (Tattersall,1974). Suele aparecer de forma lenta y
solapada, tiene escasa propensión a la cetosis y en un elevado porcentaje de casos
precisa para manifestarse de la presencia de otros factores tales como la obesidad, edad
avanzada, consumo de determinados tipos de dieta, hábito sedentario, pertenencia a
determinadas etnias, etc. Se propugna que se hereda de forma poligénica multifactorial
(en el caso de la diabetes MODY, parece heredarse de forma autosómica dominante).
Como la DMNID acontece en asociación con otros factores de riesgo
cardiovascular (dislipemia, hipertensión, obesidad,etc.) actualmente se plantea la
cuestión de si la DMNID es realmente una entidad individual o simplemente una de las
manifestaciones de una entidad que agrupa a estos factores de riesgo y que hoy se
conoce como Síndrome X (Reaven,1988), y cuya patogenia tiene como anormalidad
central la resistencia a la insulina.
Hay que tener en cuenta además que muchos de los pacientes clasificados como
DMNID son realmente diabéticos tipo I, con ICA positivos, deterioro muy lento de la
función de la célula beta y con escasa propensión a la cetosis. Las características
diferenciales entre DMID y DMNID se reflejan en la tabla 2.
Tabla 2: Características diferenciales entre DMID y DMNID. (Gil Roales-Nieto, 1993)
La Diabetes Gestacional se desarrolla solamente en mujeres embarazadas sin

historia previa de diabetes. Alrededor de 135,000 mujeres estadounidenses desarrollan
la diabetes gestacional cada año. Normalmente, la diabetes gestacional se elimina
después que las mujeres han tenido a sus niños. Los estudios muestran que alrededor del
40% de mujeres con diabetes gestacional van a desarrollar en menos de 15 años diabetes
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tipo II (Schardt,Schmidt,2000). Todas las mujeres embarazadas deben ser examinadas

para la diabetes gestacional entre la semana 24 y 28 de embarazo.
Conservar su peso bajo, comer sanamente, y hacer ejercicio regularmente

durante el embarazo puede ayudar a prevenir la resistencia de la insulina en la diabetes
gestacional.
I.4. PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS

PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS INSULINO-DEPENDIENTE
Se considera una enfermedad autoinmune determinada genéticamente,

caracterizada por una progresiva destrucción de células beta pancreáticas y de su
capacidad para producir insulina, lo que conduce a un deterioro metabólico
caracterizado por la incapacidad para metabolizar los nutrientes, especialmente la
glucosa, y que conduce invariablemente a la muerte si no es tratada. El fallo en la
capacidad secretora de la célula beta causa una propensión a la cetosis, un hecho clínico
que distingue la DMID de la DMNID (Gil Roales-Nieto,1993).
PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS NO INSULINO-DEPENDIENTE
Hoy se cree que la DMNID se produce por la coincidencia de dos defectos

simultáneamente: una disfunción de la célula beta (secreción inadecuada de insulina que
conduciría a una producción incrementada de glucosa por el hígado) y una resistencia
periférica a la acción biológica de la insulina, lo que ocasiona hasta un 50 por ciento de
reducción en la captación de la glucosa por los tejidos en los estados postabsortivos.
Ambos defectos llevarían a un aumento de la glicemia y ésta a su vez agravaría la
disfunción de la célula beta y la resistencia a la insulina, cerrando así un deletéreo
círculo vicioso (Gil Roales-Nieto y Vílchez Joya,1993).
I.5. SINTOMATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS

Los síntomas y signos de la DM pueden ser clasificados en tres grupos que
incluirían los relacionados con la hiperglucemia y el estado catabólico, los relacionados
con las lesiones específicas de la DM y los relacionados con una mayor aceleración del
proceso ateroesclerótico.
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MANIFESTACIONES DE LA HIPERGLUCEMIA Y DEL ESTADO

CATABÓLICO
Cuando la hiperglucemia es de magnitud suficiente que sobrepasa los

mecanismos de reabsorción renal, comienza a eliminarse por orina (glucosuria) lo que
acarrea no sólo la pérdida de este energético sino también de agua y electrólitos.
Aparecen entonces las “polis” características de la DM (polidipsia o sed intensa,
polifagia o hambre voraz, poliuria o diuresis aumentada).
La pérdida de peso corporal se debe a la inadecuada asimilación de los nutrientes
y por la consunción de proteínas con balance nitrogenado negativo y de grasas, lo que
ocasiona astenia, retraso de crecimiento en los niños, inmunodeficiencias diversas,
osteopenia y facilitación de procesos infecciosos.
Esta situación, conocida también como descompensación de la diabetes, puede
conducir al tan temido “coma diabético” con cetoacidosis. El mejor tratamiento para
esta alteración sería, idealmente, la prevención. Un diabético bien instruido no debería
llegar a una hospitalización por este motivo. Aunque ,como siempre, es el equipo de
educadores el que facilitará los conocimientos necesarios para prevenir la hiperglucemia
(Gil Roales-Nieto,1990).
LESIONES ESPECÍFICAS DE LA DIABETES
Se incluyen, la retinopatía (maculopatía y vasoproliferativa, hemorragia vítrea,

glaucoma, catarata, parálisis de los músculos oculares,etc), la nefropatía
(glomeruloesclerosis intercapilar, fallo renal progresivo, necrosis medular papilar,
pielonefritis crónica, enfermedad renovascular), la neuropatía (polineuropatía simétrica
difusa somática y autonómica, neuropatía focal, neuropatía mixta), la cardiomiopatía
diabética, y la dermopatía diabética (necrobiosis lipoídica diabeticorum, xantoma
diabeticorum, granuloma anular, forunculosis, micosis, síndromes de “stiff-hand”,
lesiones que se manifiestan con grados de severidad diversos y ofrecen una pléyade de
síntomas y signos (Gil Roales-Nieto y Vílchez Joya,1993).
MAYOR ACELERACIÓN DEL PROCESO ATEROESCLERÓTICO
La ateroesclerosis es la enfermedad vascular más frecuente en la sociedad

occidental. La DM es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la
placa de ateroma, de manera que ésta se produce más rápidamente, de forma más
extensa y precoz. La hiperinsulinemia de la DMNID, las frecuentes dislipemias, la
hipertensión arterial y, a grandes rasgos, lo que denominamos actualmente cuarteto letal
de Kaplan o Síndrome X, constituyen asociaciones frecuentes en el paciente diabético.
El médico está obligado a poner de manifiesto cuantos de estos factores de riesgo
inciden en un determinado paciente y sin fragmentar sus indicaciones, corregirlos como
un todo (Lebovitz; NIH,1985).
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I.6. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

Los pilares fundamentales en los que se basa el tratamiento de la DM son: 1) el
tratamiento dietético; 2) el ejercicio físico adaptado a las circunstancias biológicas del
individuo; 3) el tratamiento con medicamentos (insulina, hipoglucemiantes orales y
otros fármacos); 4) la educación diabetológica y el adiestramiento en el autocontrol y
cuidado de su enfermedad.
TRATAMIENTO DIETÉTICO
El diabético posee hoy una flexibilidad y adaptabilidad de sus planes dietéticos

mucho mayor, lo que les permite llevar prácticamente una vida sin grandes restricciones
en este aspecto.
Las recomendaciones dietéticas son, salvo situaciones especiales como la
presencia de nefropatía o hipertensión, similares a la dieta “cardiosaludable”
recomendada a sujetos sin diabetes, lo que evidentemente favorece una mayor
adscripción y un mejor control del diabético (ADA,1979; Food and Nutritional
Board,1980). La tabla 3 esquematiza las recomendaciones nutricionales para la DM.
Tabla 3: Recomendaciones nutricionales. (Gil Roales-Nieto, 1993)
Los objetivos de la dieta para la DMID son, además alcanzar el peso corporal
deseado, adaptar correctamente la ingesta calórica y de principios inmediatos a los picos
de acción máximos y mínimos de la insulina (Mann,1984; Jenkins,1984).
La planificación del programa dietético siempre debe ser individualizada en

función de la edad, estado nutricional previo, presencia o ausencia de complicaciones,
nivel cultural, posibilidades económicas y religión del paciente y siempre se procura
que la prescripción sea lo más atractiva posible. El papel del médico y del dietista para
hacer comprender la necesidad del programa y para hacer de las prescripciones algo
atractivo, interesante y fácil de cumplimentar es realmente valioso y requiere de muchas
horas de trabajo, dedicación y originalidad.
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Algunas guías para el control de la dieta (Ranch y McWeeny,1990).

• Siga el plan de comidas que le ha sido aconsejado.
• Consuma las comidas y los suplementos indicados respetando los horarios
aconsejados.
• No omita ninguna de las comidas ni los suplementos indicados.
• Evite los alimentos ricos en azúcar, tales como miel, dulces, pasteles y bebidas
gaseosas.
• Evite los alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol, pues pueden contribuir
al desarrollo de complicaciones.
• Pregúntele al médico si puede o no tomar bebidas alcohólicas. El alcohol puede
dificultar temporalmente el control de la cantidad de azúcar en la sangre. Si usa
bebidas alcohólicas, tiene que tomarlo en consideración en su plan dietético.
• Lea con detenimiento todas las etiquetas de los alimentos que usted consuma.
Evite todo alimento que contenga una cantidad alta de azúcar, miel o dextrosa.
• Los alimentos dietéticos no son necesarios y pueden ser inapropiados para su
dieta.
• El sobrepeso aumenta las necesidades de insulina y complica el control de su
diabetes.
• Es esencial que usted pierda peso si está por encima de su peso normal.
• Es conveniente que usted conozca posibles intercambios de porciones o
equivalencias de su plan de comidas para cuando tenga que comer fuera de su
domicilio.
A continuación se expone un ejemplo de una posible dieta (tabla 4)
Tabla 4: Ejemplo de una dieta
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EJERCICIO FÍSICO
El ejercicio físico constituye uno de los aspectos más importantes en el

tratamiento de la DM. Conocer sus beneficios y riesgos y establecer una adecuada
prescripción del mismo es fundamental ya que, si bien el ejercicio aeróbico potencia la
acción de la insulina y hace reducir los depósitos grasos del organismo, la práctica
inadecuada o excesiva puede favorecer tanto los episodios de hipoglucemia como de
cetosis (Gil Roales-Nieto,1993).
Los beneficios del ejercicio en los diabéticos son:
1) La disminución de la glicemia durante y después del ejercicio.
2) Disminución de la concentración basal y postpandrial de insulina.
3) Mejoría de la sensibilidad periférica a la insulina.
4) Mejoría de los niveles de HbA1c.
5) Mejoría de los niveles de lípidos plasmáticos y por consiguiente de uno de los
principales factores de riesgo cardiovascular.
6) Mejoría de las cifras de tensión arterial.
7) Aumento del gasto energético (pérdida de peso, pérdida de grasa, preservación
de masa muscular).
8) Mejoría de la función cardiovascular (menor frecuencia cardíaca, aumento del
volumen de eyección, reducción del gasto cardíaco).
9) Aumento de la elasticidad corporal.
10) Mayor sensación de bienestar y calidad de vida.
Los riesgos incluyen:

1) Hipoglucemias durante o después del ejercicio.
2) Hiperglucemia tras ejercicios violentos.
3) Hiperglucemias y cetosis en pacientes insulinopénicos.
4) Precipitación o agravamiento de enfermedades cardiovasculares (arritmias
cardíacas, angor, infarto de miocardio, muerte súbita).
5) Empeoramiento de las complicaciones crónicas (hemorragias del vítreo,
desprendimiento de retina, aumento de la proteinuria, lesiones de articulaciones,
ligamentos y piel;
6) Inadecuada respuesta orgánica al ejercicio por presencia de neuropatía
autonómica (respuesta cardiovascular inadecuada, descenso de la capacidad
aeróbica, hipotensión,etc.) que pueden limitar hasta los ejercicios más sutiles.
Todo ello obliga a un minucioso estudio del paciente antes de recomendar cualquier
tipo de ejercicio o práctica deportiva. Se prefiere aconsejar en líneas generales los
ejercicios de moderada intensidad, aeróbicos y realizados de forma continua, frente a
aquellos violentos, de resistencia (halterofilia), los practicados de forma intermitente,
los que puedan provocar lesiones de tipo ortopédico o vascular o requieran un contacto
violento (boxeo, lucha grecorromana, etc).
En todo caso debe ser el médico quien planifique, prescriba y supervise

adecuadamente el ejercicio.
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TRATAMIENTO CON INSULINA
Las acciones de la insulina son:

1) Favorecer el transporte de glucosa, aminoácidos y algunos iones a través de las
membranas celulares.
2) Estimar la glucólisis y síntesis de glucógeno.
3) Inhibir la producción hepática de glucosa.
4) Aumentar la lipogénesis e inhibir la lipólisis.
5) Aumentar la síntesis de proteinas e inhibir la proteolisis.
6) Facilitar la reabsorción renal de sodio.
La administración de insulina está indicada para los pacientes insulinopénicos

(diabetes tipo I) y en algunos tipo II de forma definitiva cuando no responden con un
adecuado control metabólico a la dieta, ejercicio y sulfonilureas o de forma temporal
durante situaciones que descompensen el control metabólico (estrés quirúrgico,
infecciones,etc.).
Mediante ciertas modificaciones se obtienen se obtienen insulinas con distinto
tiempo de actividad biológica:
1) Insulinas de acción corta o de comienzo rápido (insulina regular o soluble)
2) Insulinas de acción intermedia (NPH,Monotard)
3) Insulinas de acción lenta o ultralenta.
La dosis diaria inicial suele oscilar entre 0,5-1,0 unidades de insulina por kilo de
peso, pero con amplias variaciones durante episodios de enfermedad intercurrente o
durante fases de remisión (llamadas de “ luna de miel”) que frecuentemente se observan
en jóvenes recién diagnosticados tras iniciar el tratamiento insulínico (Gil Roales-Nieto
y Vílchez Joya, 1993).
Una adecuada instrucción diabetológica para conocer la relación entre dieta,

insulina y ejercicio es imprescindible para ello, así como la práctica sistemática de la
autodeterminación de glicemia capilar, que constituye la fuente de información
necesaria para modificar correctamente la dosis de insulina.
La adscripción hacia estos modelos con múltiples dosis precisa de una adecuada
instrucción y motivación, por lo que el papel del educador es fundamental para obtener
una eficaz adherencia hacia los mismos y para interpretar adecuadamente los resultados
(Schade y Duckworth,1986).
En ocasiones, y a pesar de usar modelos de tratamiento con dosis múltiples de

insulina, no se logra un adecuado control metabólico en pacientes diabéticos tipo I.
Entonces se requiere la administración continua mediante bombas de infusión (CSII).
Atendiendo a su origen existen insulinas de procedencia animal, animal

semisintética y de recombinación del DNA. Atendiendo a su acción se dispone de
insulinas de acción corta, intermedia y prolongada.
En la tabla 5 podemos comprobar los tipos de insulinas por tiempo de acción.
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Tabla 5: Cuadro resumen del tiempo de actividad y origen de los diferentes

tipos de insulina disponibles en España. (Controlando su diabetes)
TRATAMIENTOS CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES:
SULFONILUREAS
Las sulfonilureas son fármacos hipoglucemiantes de un núcleo común (benceno-

sufanil-urea) por sustituciones en sus radicales, que actúan de forma aguda provocando
un aumento de la secreción de insulina, pero este defecto se pierde con el paso del
tiempo, permaneciendo entonces un efecto crónico extrapancreático caracterizado por
aumentar la eficacia biológica de la insulina circulante (Caro y cols.,1987).
La diabetes tipo II, que se caracteriza por una disminución relativa de la
secreción de insulina y una resistencia periférica a la misma, es teóricamente la
tributaria del tratamiento con sulfonilureas cuando la dieta, educación y el ejercicio
físico han fallado en alcanzar un adecuado control, y como fármacos de primera
elección en DMNID no obesos con elevados niveles de glucosa.
Están contraindicados en Diabetes tipo I, diabetes secundaria a pancreatitis ,
cirugía, embarazo, estrés grave (infecciones, traumatismos, etc.), alergia a las
sulfamidas o antecedentes de alergia a las sulfonilureas e insuficiencia renal o hepática
(Melendre y cols.,1990).
BIGUANIDAS
Están indicados en diabéticos tipo II obesos y con fracaso en el tratamiento

inicial dietético. Pueden ser asociados a las sulfonilureas cuando con estos fármacos no
se consigue el control metabólico adecuado. No están libres de efectos secundarios,
siendo los más importantes las molestias gastrointestinales (anorexia, náuseas, diarrea)
que suelen regresar con el paso del tiempo, el riesgo de acidosis láctica (menor con la
metformina) y la mala absorción de vitamina B-12 y ácido fólico. Están contraindicados
en presencia de insuficiencia renal, hepática y enfermedad cardiovascular grave.
Cuando se emplean se debe monitorizar periódicamente la función renal y cuantificar el
nivel de lactato (Jackson y cols.,1989).
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INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA (Acarbosa y Miglitol)
Actúan inactivando a la glucoamilasa, sucrasa y maltasa (enzimas de la pared

intestinal) necesarias para el desdoblamiento de la sacarosa, maltosa, maltotriosa y otros
oligosacáridos en moléculas de menor tamaño como la D-Glucosa, D-galactosa y D-
fructosa (Clissold y Edwards,1988). El resultado es una reducción de los procesos de
absorción de disacáridos y polisacáridos y por consiguiente un descenso en las
excursiones hiperglucémicas postpandriales, al tiempo que disminuyen la secreción de
polipéptidos gastrointestinales insulinotrópicos, tales como el GIP (polipéptido
inhibidor gástrico; Reaven y cols., 1990).
Presentan múltiples efectos secundarios molestos (plenitud abdominal,
flatulencia, diarrea en ocasiones).
FENFLURAMINA Y DEXFENFLURAMINA
Son drogas ampliamente utilizadas en el tratamiento de la obesidad. Han

mostrado su utilidad en el control glucémico de la DMNID, independientemente de su
efecto sobre la ingesta de alimentos y peso corporal. Se cree que actúan también
aumentando la sensibilidad periférica a la insulina (Scheen y cols.,1991).
I.7. CONTROL DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES

MELLITUS
La valoración del grado de control metabólico en la DM es totalmente necesaria

para garantizar la seguridad y calidad de vida del diabético, especialmente en
situaciones como el embarazo y el crecimiento (preadolescencia y adolescencia). Hoy se
dispone de dos métodos para esta valoración :
1) La autodeterminación por el paciente de la glicemia capilar
2) La valoración retrospectiva del grado de control glucémico mediante la
cuantificación de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) o de la fructosamina.
AUTODETERMINACIÓN DE GLICEMIA
Se realiza mediante tiras reactivas que portan la enzima glucosa-oxidasa y que

mediante una reacción colorimétrica cuantifican el nivel de glucosa en sangre capilar
(NGS). La lectura de la misma puede hacerse mediante comparación visual con una
escala de colores o mediante un reflectómetro. Estos métodos proporcionan al diabético
una herramienta segura para poder llevar a cabo el autocontrol, sobre todo para
diabéticos tipo I cuyo control suele ser más inestable.
Este método de valoración presenta grandes ventajas entre las que se cuentan
que valora la situación metabólica del paciente durante su vida habitual, evitándose la
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interferencia del estrés que produce acudir a los laboratorios u hospitales: motiva al
paciente y favorece la participación activa del mismo en el tratamiento; estimula
enormemente la relación médico-paciente; otorga independencia al diabético y mejora
su control y evita la presentación de situaciones agudas (Gil Roales-Nieto, 1993).
DETERMINACIÓN RETROSPECTIVA DE LA GLICEMIA MEDIA
Otorga una medida objetiva de la glicemia media de los dos-tres meses previos
(vida media del hematíe) en el caso de la HbA1c y HbA1, lo que permite identificar un
incorrecto control metabólico y actuar en consecuencia.
DETERMINACIÓN DE CUERPOS CETÓNICOS EN ORINA
Cuando el control metabólico es inadecuado, los diabéticos tipo I tienen

tendencia a una lipólisis acelerada y desarrollo de cetosis. La determinación de cuerpos
cetónicos en orina mediante tiras o pastillas reactivas debe realizarse en todas aquellas
situaciones de predominio catabólico, ya que esto exige un cambio drástico y urgente en
las medidas de tratamiento para evitar el desarrollo de una cetoacidosis profunda que
pueda llevar al paciente a gravísimas situaciones que pongan en peligro su vida (Gil
Roales-Nieto y Vílchez Joya, 1993).
A modo de resumen:
El control de la diabetes requiere destreza y conocimientos sobre lo siguiente:

• Pruebas de la orina y la acetona.
• Determinaciones de la glucosa en sangre.
• Inyección de insulina.
• Urgencias diabetológicas.
• Cuidado general de la salud.
• En caso de enfermedad y cuando viaje.
• Complicaciones.
• Fuentes de información.
En el cuadro 1 podemos observar un ejemplo tipo de registro de la diabetes.
16
Cuadro 1: Ejemplo de registro de la Diabetes (Controlando su Diabetes).
I.8. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

La DM se asocia a una serie de complicaciones agudas y crónicas. Una revisión
ha mostrado que de los pacientes con DID que sobreviven por encima de 40 años con
diabetes, aproximadamente el 75% desarrolla retinopatía, el 20% tiene nefropatía y
alteraciones cardíacas, el 47% neuropatía, el 20% alteraciones del comportamiento y el
12% ceguera (Gil Roales-Nieto y Vílchez Joya,1993).
El tratamiento ideal de un sujeto afecto de DM debe conseguir:

Ausencia de la sintomatología atribuible a la DM.
Prevenir las complicaciones agudas.
Prevenir las complicaciones crónicas.
Obtener unas expectativas y calidad de vida similares a las del individuo no diabético.
Evolución óptima de la gestación y del crecimiento y desarrollo del niño.
La America Diabetes Association (ADA) ha definido los niveles de valoración del

tratamiento para pacientes con diabetes tipo I y los índices bioquímicos de control en la
diabetes tipo II que se recogen en las tablas 6 y 7.
17
Tabla 6: Niveles de valoración del tratamiento para DMID (Gil Roales-Nieto, 1993)
Tabla 7: Índices bioquímicos de control metabólico en DMNID (Gil Roales-Nieto, 1993)
De forma simplificada, se puede afirmar que la eliminación de los síntomas

cardinales de la DM se consigue con glicemias inferiores a 200 mg/dl y los
mejoresíndices de bienestar y salud con glicemias entre 165-150 mg/d.
Comprobar si la mejoría del control metabólico con terapéutica intensificada de

insulina reduce o impide las complicaciones crónicas en DMID ha sido el objetivo del
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), un amplio estudio en el que durante
10 años se han evaluado las ventajas del control intensivo de la glucosa en sangre sobre
las consecuencias clínicas de la diabetes, en un numeroso grupo de diabéticos de 26
diferentes ciudades de Estados Unidos y Canadá (The DCCT Research Group,1986).
Los resultados han indicado que los pacientes que siguieron el tratamiento intensivo
(tres o más inyecciones de insulina o uso de bomba de insulina , autoanálisis de glucosa
en sangre cuatro o más veces por día, dieta especial, etc.) mostraron descensos
significativos de las consecuencias clínicas de la diabetes (por ejemplo, entre el 34 y el
74 por ciento menos retinopatías, un 56 por ciento menos de nefropatías y un 60 por
ciento menos de neuropatías). Estos datos permiten afirmar que un control metabólico
ajustado es un objetivo deseable y de repercusión significativa a largo plazo (The DCCT
Research Group, 1993).
18
II. ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LA DIABETES

MELLITUS
II.1. IMPACTO PSICOLÓGICO DE LA DIABETES

MELLITUS.
Los diabéticos no presentan una mayor prevalencia de trastornos psicológicos
que otras enfermedades crónicas. No obstante, ciertos subgrupos de diabéticos suelen
ser más susceptibles a padecer ciertos trastornos del comportamiento; es el caso de los
trastornos del comportamiento alimentario tales como anorexia y bulimia en mujeres
diabéticas insulino-dependientes; de los estados de depresión y ansiedad en diabéticos
complicados de larga evolución; o de los trastornos en el área intelectual que sufren los
diabéticos con antecedentes de múltiples episodios de hipoglucemia o aquellos en los
que inciden varios de los factores de riesgo ateroesclerótico (Gil Roales-Nieto y Vílchez
Joya,1993).
El estrés puede afectar al control metabólico alterando los niveles de glucosa en

sangre por medio de la actuación de las llamadas “hormonas del estrés”. El estrés tiene
efectos perjudiciales sobre la diabetes por la elevación de los niveles de glucosa en
sangre o la obstaculización del metabolismo de la glucosa, a través de la influencia del
sistema nervioso autónomo y de las hormonas del estrés sobre el páncreas, el higado y
otros tejidos periféricos (Goetsch,1993). Un episodio de estrés es, pues, una ocasión de
desequilibrio para el control diabético.
Los conflictos familiares, de pareja, de relaciones personales, escolares y

profesionales pueden ser vistos como ocasiones en las que los mecanismos anteriores se
disparen como consecuencia de la situación aversiva emocional- o de amenaza o
agresividad- que representan ; pero además, son importantes desequilibradores del
control diabético porque, como consecuencia “residual” de la crisis o minicrisis
psicológica , puede tener lugar una dejación o alteración más o menos prolongada de
todos o algunos de los aspectos de la adherencia al tratamiento (el paciente puede comer
más o no comer, negarse a /u olvidarse la inyección de insulina, renunciar al ejercicio
físico, etc.).
En los diabéticos jóvenes o adolescentes, expectativas de futuro superiores a las

realizables o ejecuciones que no estén “a la altura de la demanda” pueden desencadenar
en frustraciones o reacciones depresivas que alteren el autocuidado diabético, en tanto el
paciente reaccione negativamente abandonando toda ilusión por el futuro o el logro de
sus objetivos.
Una inadecuada relación médico-paciente o, en general, una falta de apoyo

social adaptativo pueden ocurrir en alteraciones del control diabético vía abandono o
debilitamiento de los repertorios conductuales adecuados de adherencia activa a las
múltiples facetas del tratamiento (Gil Roales-Nieto,1993).
19
El diagnóstico de DM en el niño o adolescente causa un profundo impacto en él

y toda su familia. El tratamiento que se prescribe obliga a cambios importantes en la
rutina familiar, a lo que se unen para la familia sombras de duda acerca del futuro que le
espera al joven paciente. Todo ello puede alterar gravemente la relación entre los
miembros de la familia, y su evitación requiere de la ayuda de diversas disciplinas entre
las cuales la psicología cobra especial relevancia.
En el momento del diagnóstico es frecuente la aparición de una sensación de

angustia ante lo desconocido y de lamento ante la pérdida de la salud del hijo o hija por
parte de los padres, a lo que suele seguir una fase de negación y rechazo que sólo
traduce la inseguridad y sobre todo un enorme sentimiento de culpabilidad. Es en la
superación de esta fase donde la labor de todos los profesionales implicados adquiere su
verdadera relevancia. Ciertas recomendaciones para los equipos de educación
diabetológica para este momento especial que reconocemos como “crisis de
diagnóstico” quedan reflejadas en los siguientes puntos:
1) Limitar las primeras normas a las indispensables (normas de supervivencia).

2) Limitar el número de personas que otorga la información (por ejemplo, asignar –
en función de la empatía entre paciente y equipo sanitario- un médico y
enfermera “tutores”).
3) Incluir a los padres en el programa educativo general y en uno específico que
recoja su papel en el cuidado de la diabetes de su hijo.
4) Informar a otras personas del entorno del paciente (familiares, compañeros,
profesores, etc.) sobre qué es la DM y cómo actuar en determinadas situaciones
críticas.
En niños menores de seis años, la responsabilidad del tratamiento debe recaer,

íntegra o fundamentalmente, en los progenitores. Hasta los tres años de edad,
aproximadamente, los principales problemas que surgen hacen referencia al riesgo de
hipoglucemias severas, por la dificultad en ajustar las pequeñas dosis de insulina que
precisan y la lógica limitación en la comunicación oral con el niño; al rechazo del niño
al autocontrol de glicemia capilar por la aversión que el pinchazo supone; y a ciertos
desequilibrios en las relaciones con los hermanos si los padres prestan mayor atención
al niño diabético y no tienen cuidado de compensar e implicar a los demás.
En niños en edad preescolar (cuatro-seis años) surgen nuevos problemas por la

separación temporal de los padres al acudir a guarderías y por la necesidad de instruir en
los cuidados elementales a los profesores y educarles para evitar actitudes de
sobreprotección que resultan contraproducentes.
En niños de edad escolar (6-12 años), los intensos lazos de unión que se
establecen con los amigos les obligan a establecer comparaciones con sus compañeros
no diabéticos. Es preciso que en este momento se les ayude a desarrollar patrones de
comportamiento que les faciliten la superación de esta etapa y la integración correcta en
el grupo alcanzando una adecuada imagen de sí mismo.
20
En la adolescencia (12-16 años) los cambios hormonales, psicológicos, así

como las relaciones sociales que tienen lugar, abren una nueva etapa en ocasiones difícil
de manejar, ya que las responsabilidades que se les otorga a veces son superiores a su
capacidad de adaptación. El progresivo incremento de los niveles de hormonas sexuales
y los cambios en la composición corporal crean una insulino-resistencia que puede
complicar los objetivos de un adecuado control metabólico, a la vez que generar
inseguridad y sentimientos de culpabilidad en el paciente. Es frecuente en estos
momentos la aparición de trastornos del comportamiento alimentario, rebeldía ante la
familia y actitudes negativistas que ponen en peligro el control glucémico. Es en esta
etapa donde la labor de un buen educador y un eficiente equipo multidisciplinario de
ayuda al diabético alcanza sus máximos retos, siendo imprescindible establecer una
relación con él en la que predomine la confianza mutua, desarrollar programas de
información atractivos y homogéneos y otorgar responsabilidad. La actuación
psicológica de apoyo en esta época no es selectiva ni específica por el hecho de ser un
paciente diabético. El trabajo terapéutico sólo requiere de una buena preparación en
clínica por parte del psicólogo y un conocimiento adecuado de la enfermedad.
En la juventud (16-20 años), una vez estabilizados estos cambios hormonales y

psicológicos, suelen desaparecer los problemas del control diabético, si bien esto no
siempre ocurre y las responsabilidades académicas, profesionales, las incipientes
relaciones de pareja y las expectativas inciertas sobre el futuro pueden seguir
complicando la situación (Gil Roales-Nieto y Vílchez Joya,1993).
II.2. IMPORTANCIA DE LA EDUCACIÓN EN EL

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
Algo absolutamente necesario para evitar las crisis o problemas que surgen en la
adaptación y mantenimiento del diabético a las exigencias de su nuevo estado,
cualquiera que sea su edad o circunstancias, es una completa, adecuada y continua
educación diabetológica.
Un diabético debe cambiar su alimentación, su patrón de actividad o de ejercicio

físico, debe inyectarse o tomar diariamente un fármaco que le mantiene con vida y debe
conocer cómo adecuar sus pautas de tratamiento ante eventualidades imprevistas
(viajes, enfermedades, situaciones críticas, etc.). Para conseguir este control sobre la
enfermedad, e impedir que sea la enfermedad la que controle al diabético, la educación
diabetológica representa la única alternativa posible.
La educación diabetológica se considera hoy, por tanto, la piedra angular en todo

programa de tratamiento. Sin ella, difícilmente se pueden obtener objetivos adecuados y
razonables que no sean la mera subsistencia en espera de las inevitables consecuencias a
medio y largo plazo. Es clásica la imagen del libro de Joslin que representa a los tres
pilares del tratamiento de la diabetes (dieta, ejercicio y terapéutica farmacológica) como
tres briosos corceles que, manejados por un competente auriga (como representación
21
metafórica de la educación diabetológica) conducen el carro firmemente hacia la

victoria (como representación metafórica de un adecuado control metabólico con
ausencia de complicaciones) que se coronará con los laureles de una mejor calidad de
vida- rayana con la esperada ausencia de la enfermedad.
La educación del paciente crónico en general, y del diabético en particular,

puede ser definida y entendida como un proceso diseñado con el propósito de influir
sobre su comportamiento directa o indirectamente relacionado con el mantenimiento del
mejor estado de salud posible. La educación debe proporcionar la adquisición de los
conocimientos indispensables acerca de su enfermedad que desvanezcan mitos
infundados o tergiversadores y que le permitan una comprensión aproximada del porqué
de su estado biológico; el desarrollo de las habilidades necesarias para su autocuidado
en la extensión que su edad, posición y circunstancias le permitan; y a la vez, debe
conducir a los cambios necesarios en el comportamiento del paciente como para que los
objetivos médicos de control del trastorno puedan cumplirse. Es de suponer que la
educación favorecerá una actitud positiva hacia el nuevo estado de salud y
proporcionará al paciente la seguridad y el estado emocional necesarios para afrontar su
nueva vida y que se dan cuando la autoestima y la sensación de control actúan (Gil
Roales-Nieto y Vílchez Joya,1993).
II.3. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN DIABETES:

ÁMBITO Y APLICACIONES
Además de los típicos problemas de comportamiento que pueden aflorar en

ciertos pacientes en los que confluyen cierto tipo de características personales,
familiares y ambientales, lo más común en el mundo de la diabetes es toparse con
problemas más o menos generalizados sobre el mantenimiento de la adherencia al
régimen de tratamiento.
Algunas de tales faltas de adherencia repercuten gravemente sobre el control

diabético y merman la calidad de vida del paciente a medio y largo plazo. Nos
encontraremos desde el paciente que bebe y come como si no fuera diabético a tenor del
control social al cual se encuentra sometido, hasta el incapaz de extinguir hábitos
anteriores y que atraviesa con frecuencia estados hiperglucémicos como consecuencia
del consumo de dulces en el desayuno o estados hipoglucémicos provocados por el
consumo de bebidas alcohólicas en ciertos momentos o circunstancias del día. Otros
ejemplos incluyen a pacientes con descontrol horario en su régimen de tratamiento, o
que eluden por comodidad o temor los controles médicos periódicos que deberían
revisar su evolución. También es probable, aunque menos frecuente, toparse con
pacientes peculiares que provocan la ocurrencia de estados hipoglucémicos eludiendo
suplementos o reduciendo sus comidas a fin de poder tomar ciertos alimentos
prohibidos en su régimen con la disculpa de estar tratando una hipoglucemia; o que
adquieren un patrón de comportamiento pasivo y dependiente, o que se aislan
socialmente, etc.
22
Con demasiada frecuencia el paciente diabético se comporta respecto a su

régimen de tratamiento de una manera que reduce su efectividad (Gil Roales-
Nieto,1990).
Buena parte del trabajo psicológico con pacientes diabéticos deberá destinarse a
reparar los efectos de los diferentes tipos de circunstancias e interacciones que impactan
sobre el diabético provocando que su propia conducta sea el mayor y principal factor de
riesgo para su salud. El trabajo reparador sobre este tipo de problemas del
comportamiento se parece mucho al trabajo clínico habitual en Psicología de la Salud, y
cualquier psicólogo clínico especializado en salud y diabetes puede llevarlo a cabo sin
más esfuerzo adicional que el necesario para conocer las peculiaridades médicas de la
diabetes de interés para la intervención psicológica.
También otra parte del trabajo psicológico con pacientes diabéticos, de igual o
mayor importancia , pretende construir más que reparar o reconstruir, y por ello trata de
optimizar el papel del comportamiento en el logro de la mejor bioquímica posible y la
consiguiente evitación o retraso de las consecuencias de la diabetes a medio y largo
plazo. Se trata de intervenciones que sí resultan específicas para la diabetes, por lo que
la formación habitual de un psicólogo clínico no incluye la preparación en este tipo de
intervenciones; representan intervenciones orientadas hacia la potenciación u
optimización de la incidencia del comportamiento sobre el control diabético general. Se
trata de cómo intervenir sobre el control de las hipoglucemias y las hiperglucemias, y
cómo emplear el entrenamiento en discriminación de niveles de glucosa en sangre como
mecanismo de “feedback” que permita al paciente tener conciencia de su estado
glucémico y adecuar su régimen en cada momento (Gil Roales-Nieto y Vílchez
Joya,1993).
23
III. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

PSICOLÓGICA EN DIABETES.
Las intervenciones tendentes a mejorar la adherencia al tratamiento, mediante la
actuación directa sobre las variables que la impiden o limitan, es una de las áreas que
más interés está despertando entre los equipos de investigadores conductuales dedicados
a la diabetes. Las aproximaciones conductuales se han dirigido, en esta área de estudio,
tanto a tratar de mejorar alguno de los aspectos parciales de la adherencia como a
aplicar “paquetes” de tratamiento encaminados a buscar un efecto global entre las
conductas de adherencia (Gil Roales-Nieto, 1990).
III.1. MEJORA DE LA ADHERENCIA AL

TRATAMIENTO MEDIANTE LA EDUCACIÓN
DIABETOLÓGICA.
La educación diabetológica de los pacientes es una condición preliminar

necesaria para probabilizar la adherencia.
Mientras que algunos estudios han encontrado que la adherencia mejoraba
cuando se incrementaba el nivel de conocimientos sobre diabetes de los pacientes, estos
hallazgos resultan difíciles de interpretar, ya que las intervenciones educativas se
hicieron concurrentes con otros cambios en los sistemas de tratamiento (p.ej., Davidson,
Delcher y Englund,1979; Miller y Goldstein,1972); otros estudios, sin embargo, han
encontrado que a mayor educación diabetológica de los pacientes no correspondía
necesariamente una mejor adherencia al tratamiento (p.ej., Graber, Christman, Alogna y
Davidson, 1977; Haynes y Sackett,1976).
La polémica continúa abierta y, probablemente como una consecuencia de ella,
en el intento por perfeccionar los métodos de educación tradicionales se han puesto a
prueba varios procedimientos (Gil Roales-Nieto,1990).
Uno de ellos consiste en el uso de programas de ordenador interactivos que se
han utilizado para evaluar los conocimientos sobre la dieta, instruir y proporcionar
consejo sobre la dieta, o instruir en el seguimiento de la dieta mediante ejemplos
prácticos. Aun cuando esta automatización de la instrucción ha resultado efectiva para
aumentar el conocimiento en diabetes (Spiegel, 1967; Tani y Hankin, 1971), hasta la
fecha no hay evidencia disponible de su impacto positivo sobre la adherencia al
tratamiento o sobre el control metabólico de la diabetes.
Otra aproximación educativa diferente es la que promueve la implicación de la
familia en las sesiones educativas, la creación de grupos de apoyo y el uso de
videotapes.
Un problema fundamental que debe considerarse en estas aproximaciones de
“paquete” es la dificultad que presentan para aislar la eficacia comparada de cada uno
de sus componentes (Gil Roales-Nieto,1990).
24
III.2. INTERVENCIONES CONDUCTUALES PARA

MEJORAR LA ADHERENCIA.
Teniendo como objetivo la mejora parcial o general de la adherencia al

tratamiento, disponemos ya de algunos estudios en los que se han puesto a prueba
diferentes técnicas conductuales como variables independientes capaces de producir
cambios comportamentales que redunden en beneficio del control metabólico de la
diabetes.
Según Gil Roales-Nieto (1990) serían las siguientes:
COMBINACIÓN DE INSTRUCCIONES Y CONTINGENCIAS POSITIVAS:
La combinación de instrucciones y contingencias positivas por su cumplimiento

es uno de los procedimientos más sencillos que se puedan utilizar en el intento de
mejorar la adherencia en diabéticos.
Un estudio en el que se utilizó tal estrategia fue el publicado por Lowe y Lutzker
en 1979, realizado con una niña diabética cuyo principal problema consistía en la
omisión ocasional de sus inyecciones de insulina. Los autores descubrieron que la niña,
si bien probablemente había comenzado a omitir inyecciones como consecuencia de un
estado depresivo general acerca de su diabetes, y la excesiva carga que el cumplimiento
del régimen suponía para ella, lo cierto es que existían razones para pensar que ese
comportamiento de omisión había quedado fortalecido por el descubrimiento de que
“nada pasaba en realidad” por omitir algunas inyecciones, y que ella “no se encontraba
peor” por hacerlo. La aplicación de instrucciones escritas sobre la ejecución diaria de
ciertas conductas del tratamiento (cuidado de los pies, controles de glucosa, seguimiento
de la dieta, inyecciones diarias de insulina) y de un sistema de reforzamiento consistente
en una economía de puntos por el cumplimiento diario de los objetivos, incrementaron
satisfactoriamente la adherencia a los aspectos del tratamiento seleccionados.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES:
Gross, Jonson, Wildman y Mullett (1981) utilizaron un entrenamiento en

habilidades sociales para desarrollar en preadolescentes diabéticos habilidades de
funcionamiento social efectivo. El entrenamiento en habilidades sociales consistió en
ejercicios de modelado y role-playing para cada una de cuatro respuestas objetivo
seleccionadas (duración de la interacción verbal, verbalización apropiada, contacto
ocular y nivel de afecto), y en un entrenamiento en generalización en el que los padres
realizaron el role-playing con sus hijos durante todo el periodo de seguimiento. Se
añadió, además un entrenamiento para responder correctamente a cierto tipo de
situaciones que implicaban aspectos relacionados con la diabetes, y que incluían admitir
que se tenía diabetes, saber explicar en qué consiste la enfermedad, saber delimitar las
restricciones de la dieta, rechazar los alimentos inapropiados que fueran ofrecidos, y
saber responder a las demandas de los padres con sugerencias de compromisos por
ambas partes.
25
Los resultados indicaron que el entrenamiento produjo en los sujetos importantes

mejoras en la habilidad para mejorar con efectividad las situaciones sociales
relacionadas con su diabetes, manteniéndose los efectos durante las cinco semanas de
seguimiento.
El entrenamiento en habilidades sociales ha resultado útil para mejorar el control
sobre las situaciones sociales que representan una barrera para la adherencia y una
fuente de tensión para el diabético, pero no disponemos de suficientes datos que, de una
forma inequívoca, nos indiquen el efecto directo sobre la adherencia real a los diferentes
aspectos del tratamiento, ni sobre el control metabólico del sujeto.
PROGRAMAS DE AUTORREGULACIÓN O AUTOCONTROL:
Gross (1982) ha abordado el problema de la adherencia desde otra perspectiva

diferente a la anterior, como es la utilización de un programa general de autorregulación
que había demostrado su eficacia con jóvenes delincuentes y predelincuentes en la
adquisición de repertorios de autocontrol.
En este estudio participaron 4 niños diabéticos entre 10 y 12 años de edad. El
entrenamiento consistió en seis sesiones de grupo que constaban de una lección escrita,
discusión del material estudiado, y realización de ejercicios de modelamiento y role-
playing. Tras el entrenamiento se pidió a los sujetos que elaboraran un proyecto de
autorregulación para su régimen diabético. Como variable dependiente sobre la cual
contrastar el efecto del entrenamiento se tomaron los controles diarios de glucosa en
orina.
Los resultados indicaron que la intervención incrementó el número diario de
controles de glucosa en orina, pero el autor no informó del efecto del programa sobre el
resultado de los mismos (presencia o ausencia de glucosa), por lo que sólo tenemos
noticias de una mejoría cuantitativa de la adherencia a este aspecto del tratamiento.
COMBINACIÓN DE TÉCNICAS DE FIJACIÓN DE OBJETIVOS, AUTOCONTROL

Y CONTRATO CONDUCTUAL.
La fijación de objetivos parece mejorar los niveles de adherencia, pero no

aparece claro si de forma suficiente como para producir cambios relevantes y duraderos
en el control metabólico de la diabetes.
La consideración global de los resultados obtenidos por los estudios revisados en

este apartado y los relativos al empleo del entrenamiento en habilidades sociales no
permite más que un moderado optimismo. Aunque en la mayoría de las ocasiones las
técnicas empleadas consiguieron una mejoría en los aspectos de la adherencia tratados,
la ausencia de líneas base globales de todos los componentes de la adherencia , y la falta
de datos sobre controles metabólicos, nos impiden una valoración real de la eficacia de
las intervenciones utilizadas como tratamiento que mejoren eficazmente la adherencia
de los pacientes diabéticos.
26
AUTOANÁLISIS DE LOS NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE
Los estudios de autoanálisis de glucosa en sangre (AGS) realizados por el propio

paciente en el hogar proporcionan una información valiosísima acerca del estado
metabólico actual que podía resultar en un aumento en el nivel de responsabilidad
personal con la enfermedad, mejorando así la adherencia al tratamiento y permitiendo el
mantenimiento de un buen control diabético.
Los análisis de glucosa en sangre ofrecen numerosas ventajas en contraste con
los análisis de glucosa en orina, siendo entre ellos el más importante el efecto de
información inmediata –feedback- que el paciente recibe sobre su estado actual al
determinar su nivel de glucosa en sangre.
En la práctica, la mayoría de los profesionales de la medicina y la enfermería
dedicados al tratamiento de la diabetes son decididos partidarios de los análisis de
glucosa en sangre por estimar que el balance de ventajas e inconvenientes se decanta
claramente del lado de aquellas.
Por otra parte, la aceptabilidad y utilidad percibida de los controles de glucosa
en sangre por los pacientes diabéticos parece buena. Las principales razones de esta
valoración positiva son las siguientes:
1) Porque ayuda a controlar la diabetes
2) Porque proporciona más información que los controles de glucosa en orina.
3) Porque ayuda al médico en la dirección del tratamiento.
4) Porque ahorra visitas al médico.
La relación entre AGS y mejora en los niveles de adherencia al tratamiento y de

control metabólico diabético ha sido establecida a través de varios estudios controlados.
III.3. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN LA

DIABETES TIPO II.
En la diabetes Tipo II la dieta juega el papel central que en la tipo I tiene la
insulina.
Tal como establecen Kaplan y Atkins (1985) en su revisión sobre la diabetes tipo
II, la dieta, el ejercicio y la reducción del estrés son los componentes esenciales del
tratamiento de esta enfermedad. Dichos componentes son, a la vez, el núcleo central de
los programas de control del peso conductualmente diseñados. Por ello, resulta natural
que los métodos desarrollados en el tratamiento conductual de la obesidad ofrezcan la
posibilidad de su generalización al tratamiento de la diabetes tipo II (Gil Roales-
Nieto,1990).
Sabemos que la adherencia a los planes de dieta en los diabéticos tipo II resulta
pobre (Stone,1961; West,1973); y la educación (en su sentido tradicional, esto es, como
información) que habitualmente se proporciona a los pacientes, pretendiendo corregir
esto mediante el énfasis sobre la importancia de seguir la dieta y el intento de
“concienciar” al paciente sobre su propia responsabilidad en ello, ha sido encontrada
inefectiva en la mayoría de los casos (p.ej.,Graber y cols.,1977).
27
Existen razones para esperar que el desarrollo de métodos de intervención

conductual superarán las limitaciones existentes y supongan una importante herramienta
auxiliar en el tratamiento médico de la diabetes tipo II, en tanto en cuanto la adherencia
a los diversos componentes del tratamiento no sólo se adquiera, sino también se
mantenga a largo plazo.
Probablemente la simple generalización a la diabetes tipo II de las
intervenciones inicialmente desarrolladas en el tratamiento de la obesidad no sea
suficiente para la consecución de procedimientos que logren: (Gil Roales-Nieto,1990)
1) Reducciones significativas y duraderas en el peso.
2) Conductas de adherencia al tratamiento firmes y generalizadas.
3) Cambios notables en las variables fisiológicas implicadas en la diabetes.
Es probable que resulte necesario añadir algunas de las técnicas desarrolladas para la
diabetes tipo I. Se necesitarían estudios que combinaran los anteriores aspectos y
focalizaran el control motivacional de la ejecución de los pacientes sobre las
consecuencias inmediatas y a largo plazo que resultan del control diabético; o bien
estudios que añadan a los aspectos propios de los procedimientos para la diabetes tipo
II, las técnicas desarrolladas con diabéticos tipo I, respecto a la discriminación de
niveles de glucosa en sangre (Gil Roales-Nieto,1990).
28
IV. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN EL CONTROL

DE LAS HIPOGLUCEMIAS.
Existen abundantes evidencias de que los pacientes diabéticos no reconocen de
manera uniforme las crisis hipoglucémicas, confunden sintomatología y mantienen con
frecuencia una confianza excesiva en su control de los episodios hipoglucémicos que no
se corresponde con la realidad.
IV.1. MIEDO A LAS HIPOGLUCEMIAS
Los pacientes diabéticos aprenden rápidamente que los episodios

hipoglucémicos son altamente aversivos, potencialmente peligrosos y una especial
fuente de tensión y azoramiento social-lo que, a su vez, resulta especialmente aversivo
para los niños y adolescentes diabéticos (Brouhard,1987) y para aquellos diabéticos
adultos especialmente sensibles al control social-. En el caso de niños y adolescentes
diabéticos, dado que su repertorio es más limitado, el riesgo de desarrollar miedo a los
episodios hipoglucémicos es mayor que en el caso de los diabéticos adultos tomados
como grupo (Gil Roales-Nieto y Vílchez Joya, 1993).
El miedo a las hipoglucemias prevalece a lo largo de los años y es un

determinante significativo en las pautas de control diabético en los pacientes que lo
padecen, normalmente, porque las respuestas de escape/evitación implican alteraciones
en el régimen del control diabético.
Una de dichas pautas de control del miedo a las hipoglucemias, bien conocida y
reflejada en la literatura sobre psicología y diabetes, consiste en el mantenimiento de
niveles de glucosa en sangre moderada o fuertemente hiperglucémicos,
fundamentalmente mediante la alteración por exceso de la dieta (Surwit, Feinglos y
Scovern,1983).
El miedo a las hipoglucemias está relacionado con la capacidad del paciente para
discriminar su ocurrencia y tratarlas. Cox y cols. (1987) señalaban en su estudio para la
elaboración del Cuestionario de Miedo a la Hipoglucemia que en el análisis factorial de
los resultados encontraron un único factor primario que explicaba el 40 por ciento de la
varianza, y que denominaron incapacidad para anticipar la aparición y el tratamiento de
un evento hipoglucémico.
El incremento en la capacidad de anticipar los episodios hipoglucémicos puede

desarrollarse a dos niveles; uno de ellos, verdaderamente preventivo en tanto trata de
mantener valores del NGS dentro del rango normoglucémico en diabetes; el otro,
preventivo sólo del avance o agravamiento del episodio hipoglucémico una vez que el
NGS ha descendido lo suficiente como para generar los primeros síntomas de alerta (Gil
Roales-Nieto, 1993).
29
Un importante porcentaje de pacientes diabéticos se encuentra total o

parcialmente incapacitado para advertir la sintomatología autonómica provocada por el
estado hipoglucémico, como pueden ser los pacientes que padecen neuropatía, en estos
casos se aplicará el nivel preventivo basado en señales externas.
IV.2. Entrenamiento del paciente diabético en el

control de las hipoglucemias.
Varios estudios han demostrado que sobre el 80 por ciento de los pacientes
diabéticos – tanto con DMID como con DMNID- se guían por ciertos síntomas que
ellos creen indican estados hipoglucémicos (Freund, Jonson, Rosenbloom, Alexander y
Hansen, 1986; Gonder-Frederick, Cox, Bobbitt y Pennebaker, 1989; Moses y
Bradley,1985; OĆonnell, Hamera, Schorfheide y Guthrie, 1990), pero también se han
encontrado serias discrepancias entre las creencias de los pacientes sobre qué síntomas
son para ellos significativos de hipoglucemia y los síntomas que “realmente” les
indicarían la presencia de una hipoglucemia , lo que implicaría que los pacientes se
están guiando por creencias rígidas y equivocadas que actuarían como falsas alarmas.
Ello indica que muchos diabéticos no son conscientes de sus verdaderos síntomas de
hipoglucemia en tanto no lo identifican como tales, mientras que, por el contrario, se
dejan guiar con frecuencia por falsas señales (p.ej., Eastman y cols., OĆonnell y cols.,
1990).
Si la mayoría de los pacientes diabéticos utiliza sus creencias acerca de los

síntomas como la base para actuar y controlar la ocurrencia de hipoglucemias, la
precisión de tales creencias como indicadores fiables del estado de salud (esto es, del
NGS real en dicho momento) se convierte en un indicador importante de la capacidad
del paciente para lograr una autorregulación o autocuidado eficaz (Gil Roales-Nieto,
1993). Por otra parte, es bien conocido que los síntomas específicos asociados
objetivamente a los niveles extremos de glucosa en sangre difieren a través de los
pacientes, de manera que cada paciente tiene su perfil idiosincrásico sintomático
(Freund y cols., 1986; Gonder-Frederick, y cols., 1989; Moses y Bradley,1985;
OĆonnell, y cols., 1990).
DISCRIMINACIÓN DE HIPOGLUCEMIAS:
Cox, Gonder-Frederick, Antoun, Cryer y Clarke (1993) han elaborado un

modelo teórico de reconocimiento de las hipoglucemias basado tanto en la diferente
clase de síntomas producidos por este estado (adrenérgicos y neuroglucopénicos), como
en las diferentes fases o procesos que implica la operación de reconocer y juzgar que un
determinado estado corporal corresponde a un nivel de glucosa en sangre
extremadamente bajo. La figura 1 recoge un esquema del modelo ampliado y
modificado respecto del original (Gil Roales-Nieto,1993).
30
Figura 1. Modelo teórico de reconocimiento de las

hipoglucemias (Gil Roales-Nieto y Vílchez Joya, 1993)
Existen varias formas de abordar el entrenamiento o instrucción de los pacientes

diabéticos en el reconocimiento de hipoglucemias, que en todos los casos irá
acompañado de la instrucción sobre el tratamiento correcto de tales estados una vez se
detecten. El más sencillo y elemental de los métodos de reconocimiento consiste en
instruir al paciente sobre qué señales son indicativas de hipoglucemias, tal como se
lleva a cabo por parte del personal sanitario que asiste a los pacientes diabéticos , bien
de una forma normalizada como cursos de educación diabetológica, bien como simple
consejo médico directo (Gil Roales-Nieto, y Vílchez Joya,1993).
INSTRUCCIÓN SOBRE LOS SÍNTOMAS INDICATIVOS DE HIPOGLUCEMIA
Esta forma de intervención se lleva a cabo con todos los diabéticos que, tras su
diagnóstico, asisten a cursos de educación diabetológica en hospitales, ambulatorios y
centros de salud. La instrucción sobre la sintomatología de las hipoglucemias forma
parte de la instrucción general sobre los controles diabéticos y el autocuidado de la
enfermedad. Normalmente la información se ofrece basándose en un listado
normalizado de síntomas que se consideran indicadores de hipoglucemias. Síntomas
como temblores y palpitaciones, sudoración fría, hambre intensa, mareo y visión
borrosa, palidez e irritabilidad, son indicados como las señales más importantes de una
hipoglucemia.
Es usual también proporcionar al paciente diabético fichas o tarjetas que recogen

en forma resumida tanto los síntomas como la forma de controlar la situación y las
causas que pueden llegar a producirla , usualmente confeccionadas por las firmas
comerciales productoras de insulina y material de tratamiento diabético y repartidas
gratuitamente como parte de su apoyo a la atención integral del paciente, con la
intención de que éste las lleve siempre consigo (Gil Roales-Nieto y Vílchez Joya, 1993).
31
La instrucción se fundamenta en listados de síntomas generales que pueden o no

corresponder en su totalidad a los que el paciente realmente llegará a sentir cuando se
enfrente a una hipoglucemia.
El paciente puede llegar a aprender perfectamente qué síntomas o cambios
corporales son indicativos de hipoglucemia, pero otra cuestión es que sea capaz de
discriminar su ocurrencia, esto es, que haya adquirido la habilidad de detectar su
aparición con precisión (Gil Roales-Nieto y Vílchez Joya, 1993).
Estamos, por tanto, ante un método de control de las hipoglucemias que no

aborda todos los pasos del modelo expuesto y, por ello, ofrece un abordaje incompleto
de este trascendental aspecto del autocuidado diabético.
PROGRAMAS DE DISCRIMINACIÓN DE ESTADOS HIPOGLUCÉMICOS
Los métodos de encuesta y de estudio de campo representan dos tipos de

intervención empleados en diversos estudios, pero que si bien resultan de utilidad en la
investigación, no lo son tanto para su aplicación (Gil Roales-Nieto y Vílchez Joya,
1993).
La ventaja de los Programas de Discriminación de Estados Hipoglucémicos

radica en su total aplicabilidad en la práctica clínica en diabetes. Varios equipos de
investigación han llevado a cabo estudios en este ámbito, pero dos de ellos han dedicado
especiales esfuerzos a la consecución de programas de intervención cuyo objetivo sea
mejorar la capacidad del paciente diabético tanto para discriminar la aparición de la
sintomatología hipoglucémica, como para evaluar tales cambios como señales de riesgo
y, por tanto, inductoras de acciones correctoras (Gil Roales-Nieto y Vílchez Joya,
1993).
Por una parte, el equipo de investigación de la Universidad de Virginia (EE.UU)
(por ej.,Cox, Gonder-Frederick, Julian y Clarke, 1992) y por otra el de la universidad de
Granada (España) (por ej, De la Fuente y Gil Roales-Nieto,1990 a,b; Gil Roales-
Nieto,1992) han elaborado programas de intervención del tipo al que nos estamos
refiriendo.
Las características generales más importantes de dichos programas son su

abordaje íntegro del proceso de cuatro pasos del modelo de control de la hipoglucemia
que presentábamos más atrás, su atención a la especificidad de cada paciente en cuanto
a su perfil de síntomas, y su orientación hacia la potenciación del autocuidado y el
autocontrol con el paciente como protagonista en cuanto principal agente del cambio
(Gil Roales-Nieto y Vílchez Joya, 1993).
32
IV.3. PROGRAMA DE DISCRIMINACIÓN DE

ESTADOS GLUCÉMICOS
OBJETIVOS DEL PROGRAMA
Según Gil Roales-Nieto y Vilchez Joya, 1993, los objetivos finales pueden
establecerse como los siguientes:
1) Mejorar la detección de los síntomas específicos para cada paciente indicadores

de un estado hipoglucémico mediante:
• la identificación de las señales o síntomas predictivos de hipoglucemia para
cada paciente en particular;
• la identificación de las señales o síntomas erróneos o equívocos (creencias
en falsas alarmas) que cada paciente pueda poseer como resultado de su
experiencia.
2) Mejorar la interpretación correcta de los síntomas detectados como señales de

hipoglucemia aprendiendo a evaluar las posibles explicaciones alternativas en
cada momento o situación.
ESTRUCTURA DEL PROGRAMA
El Programa consta de ciertos instrumentos, exige ciertos repertorios como

prerrequisitos del paciente para poder llevarlo a cabo, y contiene un procedimiento de
aplicación que incluye un periodo previo de sesiones destinadas a mejorar la
sensibilidad del paciente hacia las señales de su propio organismo, un período de
sesiones destinado a la aplicación de los ejercicios de mejora en la discriminación de las
señales hipoglucémicas y un período destinado a la confirmación a largo plazo de la
capacidad señalizadora hipoglucémica de los síntomas discriminados en la fase anterior
(Gil Roales-Nieto, 1993).
INSTRUMENTOS
El paciente debe contar con uno de los glucómetros comercializados, saber

utilizarlo y contar con tiras reactivas apropiadas al modelo de glucómetro de que
disponga. Otro instrumento necesario es la Escala de Síntomas SI/IC-3, como se puede
apreciar en la página siguiente.
33
34
Otros instrumentos necesarios hacen referencia a los ejercicios sobre mejora en

la sensibilidad a las señales internas.
CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES PREVIAS NECESARIAS
El paciente debe saber qué es una hipoglucemia, por qué razones se produce y
cómo puede ser controlada, debe saber utilizar un glucómetro de los comercializados
para autoanálisis de glucosa en sangre. En la medida en que se trata de habilidades y
conocimientos propios del ámbito de la educación diabetológica, el médico, o mejor aún
el personal de enfermería especializado en educación diabetológica son los que deberían
garantizar estos aspectos, cubriendo las deficiencias o limitaciones que pueda apreciarse
en el paciente antes de iniciar el programa de intervención (Gil Roales-Nieto,1993).
PROCEDIMIENTO DE INTERVENCIÓN
El procedimiento es aplicable a diabéticos tipo I y II, aunque serán los diabéticos

tipo I quienes se encuentren en general más necesitados del trabajo sobre el control de
hipoglucemias y, a la vez, puedan verse más favorecidos con ello, en tanto sus
oscilaciones en glucosa en sangre serán más extremas.
El procedimiento de intervención completo consta de tres fases que Gil Roales-
Nieto (1993) denomina: Fase 1 o Intervención Previa, Fase 2 o sesiones de
Entrenamiento y Fase 3 o Período de Confirmación de las Señales Internas.
Este programa de intervención está pensado para poder llevarse a cabo en
condiciones ambulatorias, aun cuando pueda empezarse durante los periodos de
hospitalización típicos de diabetes recién diagnosticadas o de regulaciones periódicas.
Su puesta en marcha y su desarrollo deben ser coordinados con la actuación del personal
de enfermería especializado en educación diabetológica, y es deseable su implicación
total en el programa al lado del psicólogo especializado, responsable último del
desarrollo de la intervención. Por último, hay que tener presente constantemente la
necesaria supervisión del personal médico encargado de la atención al paciente (Gil
Roales-Nieto,1993).
FASE 1. INTERVENCIÓN PREVIA
El objetivo de esta fase es lograr que el paciente sea más sensible a las señales
provinientes de su organismo, en especial aquellas genéricamente relacionadas con los
cambios extremos en el NGS.
La duración-en número de sesiones- de la presente fase queda al criterio estricto
del profesional que dirige la intervención y dependerá fundamentalmente de los
resultados que arroje la necesaria evaluación sobre la capacidad del paciente para
discriminar sus señales internas, en tanto permita determinar sobre qué y cuánto es
necesario entrenar (Gil Roales-Nieto, 1993).
FASE 2. SESIONES DE ENTRENAMIENTO
Específicamente se persigue en esta fase que el paciente:

1) Establezca su propio patrón de señales internas indicadoras de hipoglucemia
35
2) Elimine las “falsas alarmas” o falsas creencias acerca de señales presuntamente

indicadoras de hipoglucemia y que en realidad están asociadas a otros niveles de
glucosa en sangre o bien no presentan ningún tipo especial de relación con el
NGS.
Esta fase es, por tanto, el corazón del programa de intervención en tanto las
interacciones en ella programadas serán las principales responsables del futuro control
sobre las hipoglucemias que se persigue.
FASE 3. PERÍODO DE CONFIRMACIÓN
Una vez establecido el patrón de señales hipoglucémicas propio del paciente,

procede llevar a cabo un seguimiento que confirme la persistencia del patrón de señales
a lo largo del tiempo y que no reaparecen episodios hipoglucémicos no estimados.
Se recomienda citar al paciente para revisión de sus datos de seguimiento a los 3,
6 y 12 meses finalizada la Fase 2, o bien en períodos similares que coincidan con las
revisiones médicas o de educación diabetológica programadas.
36
V. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN AUTOCONTROL

GLUCÉMICO
V.1. MECANISMOS PSICOLÓGICOS DE CONTROL

GLUCÉMICO EN DIABETES.
Los estados hipoglucémicos resultan relativamente poco frecuentes en la

mayoría de los pacientes, mientras que resulta “casi normal” encontrar que la mayoría
de los diabéticos se encuentran con NGS moderada o severamente hiperglucémicos la
mayor parte de su tiempo, algo que repercutirá muy negativamente en su salud a medio
y largo plazo.
En el estudio de Gil Roales-Nieto (1988 a), sobre el total de análisis de glucosa
realizados por cada paciente (50,61 y 70, respectivamente), todos mostraron una
mayoría de análisis con resultados hiperglucémicos (66% para el primer paciente, 70%
para el segundo y el 46% para el tercero), mostrando además un elevado porcentaje de
ensayos hiperglucémicos superiores a 250 mg/dl, esto es, hiperglucemias severas que
necesitarían de corrección.
En un estudio posterior (Gil Roales-Nieto,1991) los análisis de glucosa en
sangre de los tres pacientes participantes (más de 50 para cada paciente), mostraron una
fuerte predominancia de estados hiperglucémicos frente a la casi inexistencia de estados
hipoglucémicos.
La tendencia se confirmó también en el caso de 21 pacientes adolescentes que
asistían a un campamento de verano para jóvenes diabéticos (Gil Roales-Nieto,1992).
Los síntomas que produce la subida del NGS varían de paciente a paciente, son
menos nítidos o evidentes que los de hipoglucemia y, lo que resulta más importante, no
suelen resultar perceptibles hasta que los NGS alcanzan niveles muy elevados (por
encima de los 300 mg/dl, aunque esto varía de un paciente a otro), y se mantienen por
largo tiempo.
Las tres posibles formas de evaluar el estado glucémico concreto de las que
dispone todo paciente diabético son:
1) Hacer un análisis de su glucosa en sangre capilar.
2) Deducir cuál es su NGS en función de la sintomatología que esté
experimentando.
3) Estimar o deducir el NGS que cree tener basándose en sus conocimientos
diabetológicos y su rutina de tratamiento), en numerosas ocasiones a lo largo de
su vida se encontrará con que la única disponible es la tercera, dado que los
NGS son asintomáticos, que no tiene la oportunidad de llevar a cabo un
autoanálisis de glucosa y que lo único que le queda es, por tanto, suponer o
estimar cuál puede ser su NGS basándose en el momento del día, la actividad
desarrollada, la insulina inyectada, etc (Gil Roales-Nieto,1993).
El programa es aplicable a cualquier tipo de pacientes diabéticos, sean o no

insulinodependientes, tengan o no neuropatía diabética, sean adolescentes, jóvenes o
adultos, y sea cual fuere su nivel educativo (Gil Roales-Nieto,1993).
37
V.2. SEÑALES EXTERNAS ASOCIADAS AL NGS

Entendemos por señales externas asociadas al NGS todas aquellas circunstancias
que producen variaciones en el NGS y cuya ocurrencia o efectos resultan perceptibles o
susceptibles de ser conocidos por el paciente (Gil Roales-Nieto y Vílchez Joya, 1993).
Hay dos clases principales de señales externas; por un lado, ciertas operaciones
vinculadas o no al tratamiento diabético que pueden cambiar el NGS directa o
indirectamente; esto es, la administración de insulina o antidiabéticos orales, el
seguimiento de una determinada dieta, el ejercicio físico, el estrés o tensión, padecer
ciertos estados morbosos, etc. Por otro lado, ciertas operaciones conductuales (verbales)
que combinan ciertas informaciones para deducir cuál “debe ser” el NGS en un
momento determinado o lo será en un futuro inmediato (Gil Roales-Nieto,1993).
Las señales externas son numerosas (ver figura 2) y lo que es peor, sus acciones
son complejas por sí mismas y por los efectos de interacción entre ellas, de modo que
un NGS determinado puede ser la resultante de muy diversas interacciones posibles
entre diferentes señales externas.
Figura 2. Esquema del tipo de señales externas, sus parámetros principales y las posibles
interacciones entre ellas para producir variaciones en el NGS (Gil Roales-Nieto, 1993)
Usualmente, las señales externas trabajan en conjunto y el paciente debe

aprender a valorar numerosas combinaciones posibles de insulina-dieta-ejercicio, más
que cada una de ellas aisladamente. Esta tarea resulta compleja y ardua para las
condiciones en las que normalmente se desarrollan los cursos de educación
diabetológica (tiempo restringido, un ambiente diferente al cotidiano,etc).
38
Existen otras señales externas no relativas al tratamiento de la diabetes pero que

son eventos o circunstancias que cuando tienen lugar inciden directa o indirectamente
sobre el NGS. Por ejemplo, el padecimiento ocasional de ciertas enfermedades (gripes,
trastornos digestivos,etc.) puede afectar considerablemente a la variabilidad del NGS;
asimismo, la tensión o estrés psicológico, el efecto de ciertas hormonas (importante en
la adolescencia, la menstruación o la menopausia) y el efecto hipoglucémico o
hiperglucémico de ciertos medicamentos son cuestiones que deben señalarse al paciente
como señales externas a considerar a la hora de estimar o predecir cuál es su NGS en un
momento dado. En igual manera, si el paciente lleva a cabo un autoanálisis de su
glucosa en sangre capilar, el resultado obtenido funcionará como señal externa para
predecir el NGS en las próximas horas (Gil Roales-Nieto y Vílchez Joya,1993).
V.3. ENTRENAMIENTO EN EL USO DE LAS SEÑALES

EXTERNAS PARA LA ESTIMACIÓN DEL NGS
A efectos psicológicos, lo que interesa recalcar es el cambio trascendental quién

sufre el proceso de regulación glucoinsulínica en el paciente diabético con respecto a los
no diabéticos. Mientras que para éstos el proceso de regulación del NGS es automático
y virtualmente independiente del comportamiento del individuo, para los diabéticos
dicho automatismo ha desaparecido total o parcialmente. De esta forma, el proceso de
regulación ha pasado a ser de naturaleza bioconductual , en tanto que un dato o estímulo
biológico, el NGS, debe ser conductualmente detectado y conductualmente corregido o
mantenido. El NGS continúa manteniendo su papel central de “feedback”, pero el
proceso de regulación que atiende a dicha señal es ahora de otra naturaleza. En la figura
3 se pueden apreciar los componentes del nuevo proceso de regulación glucoinsulínica
en diabetes y contrastar sus componentes con los del proceso de regulación normal (Gil
Roales-Nieto y Vílchez Joya,1993).
Figura 3. Sistemas biológico y bioconductual de “Feedback”

Glucoinsulínico (Gil Roales-Nieto y Vílchez Joya,1993)
39
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN DISCRIMINACIÓN DEL NGS
El programa en sus diferentes versiones (tres hasta la fecha) ha sido aplicado,

sólo en los estudios controlados llevados a cabo en España, Chile y EE.UU., a más de
medio centenar de pacientes diabéticos que incluye adolescentes, jóvenes y adultos de
diferentes edades y ambos sexos (Gil Roales-Nieto,1993).
ELEMENTOS CARACTERÍSTICOS:
El programa incluye el entrenamiento en control glucémico basándose en todas

las señales externas que depende el NGS. Está dispuesto originalmente para ser
empleado con pacientes diabéticos insulinodependientes, pero su transformación para
ser utilizado con diabéticos no insulinodependientes resulta posible y sencilla. Se
trataría de sustituir todas las referencias y ejercicios sobre la insulina que aparecen, por
las correspondientes al tipo de medicación antidiabética que esté siguiendo el paciente,
pero la estructura y filosofía del programa permanecerán igual (Gil Roales-Nieto,1993).
El programa está estructurado siguiendo ciertos principios que regulan el

comportamiento de forma que se favorezca la adquisición, el mantenimiento y la
generalización de las habilidades objetivo. Para ello, el programa incluye un
procedimiento de moldeamiento por aproximaciones sucesivas a la precisión en la
estimación que no es, por supuesto, un procedimiento de discriminación sin error, pero
que reduce considerablemente los posibles errores y aporta elementos motivacionales
positivos consecuencia del empleo de aquellos procedimientos.
El paciente avanza desde una estimación aproximada y “gruesa” de su NGS
hasta una “fina” en la que debe estimar con precisión la cifra exacta de su NGS.
Otro elemento característico del programa es la inclusión de un proceso de
“feedback” que permite al paciente rectificar sus errores o reforzar sus aciertos y, en
tanto se trata de conducta verbal pública escrita, permite al terapeuta comprobar si el
proceso se llevó a cabo correctamente (Gil Roales-Nieto y Vílchez Joya,1993).
Por último, el programa incluye un procedimiento de mantenimiento que
identificaremos como “intervención a largo plazo” y que permite transformar cualquier
análisis de glucosa en sangre que el paciente realice dentro de su rutina diabética en un
ensayo de recondicionamiento, de forma que la precisión en la estimación lograda no se
deteriore con el paso del tiempo.
Un aspecto fundamental del programa es su carácter autoaplicado. Esto es, el
programa puede llevarse a cabo con mínima supervisión de los profesionales
correspondientes y procura que recaiga sobre el paciente la mayor responsabilidad
posible como agente de cambio, con los beneficios secundarios que ello reporta. En
cualquier caso su aplicación es ambulatoria y permite el trabajo simultáneo con varios
pacientes (Gil Roales-Nieto y Vílchez Joya,1993).
40
VI. EL FUTURO DE LAS INVESTIGACIONES EN LA

DIABETES.
El desarrollo tecnológico que hemos alcanzado al final del siglo XX, ha

permitido calificar a las dos últimas décadas como la era de la ingeniería biomédica y de
la genética bioquímica, disciplinas que mucho tienen que ver con el futuro avance en el
tratamiento de la diabetes. La última década de nuestro siglo, antes de saltar al segundo
milenio, ha sido vislumbrada por los científicos como la era de la inmunobiología y la
inmunogenética; instancias ambas que igualmente están fuertemente comprometidas y
vinculadas con lo que cabe esperar en el futuro de la diabetes ( Polaino-Lorente, 1990).
Los indudables avances que se han operado en el diagnóstico, tratamiento y
educación del diabético, durante la segunda mitad de nuestro siglo, permite afrontar esta
enfermedad durante el próximo siglo con un optimismo esperanzador y realista.
VI.1. INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA

SUBCUTÁNEA (ICIS)
Desde la introducción del concepto de “bomba” de insulina e infusión continua

de insulina subcutánea; en adelante ICIS, a mitad de la década de los 70, es mucho lo
que se ha avanzado en este procedimiento, pero también es mucho lo que todavía nos
queda por resolver (Polaino-Lorente,1990).
En la tabla 8 se sintetizan, las principales ventajas e inconvenientes que se
derivan de la utilización de la ICIS.
Tabla 8. Ventajas y desventajas que pueden derivarse del empleo de la ICIS (Polaino-Lorente, 1990)
41
Todos los indicios apuntan a señalar que el futuro progreso ha de pasar por la
resolución de un sistema computarizado que, de forma adaptada, permita trasladar y
articular la información acerca de la glucemia y la liberación de la insulina que debe
producirse, y ello de forma continuada.
El empleo de las “bombas” de insulina tiene ciertas indicaciones muy concretas

en el tratamiento de la diabetes y algunas ventajas considerables. Hoy se aconseja su
utilización por los niños diabéticos que reúnen algunas de las condiciones siguientes
(Polaino-Lorente,1990): alteraciones del crecimiento; labilidad muy acentuada de la
diabetes, manifestación del deseo de controlar mejor su enfermedad; aparición de
proteinuria (menos de 1g/día), hipertensión, nefropatía, retinopatía o dolor asociado a la
presencia de neuropatías; y aquellas mujeres diabéticas que desean un embarazo y que
optan por tener previamente muy compensada su diabetes. En estos casos puede estar
aconsejada la implantación de una “bomba” de insulina.
VI.2. EN BUSCA DE UN INHIBIDOR DE LA ALDOSA

REDUCTASA Y DE OTROS POSIBLES HALLAZGOS DE
LA INGENIERÍA GENÉTICA
En la actualidad muchos laboratorios continúan tras la búsqueda de alguna

sustancia que bloquee o inhiba a una enzima, la aldosa reductasa, que es precisamente la
que transforma la glucosa en sorbitol (Polaino-Lorente,1990).
Son muchos los autores que sostienen hoy la hipótesis de que los inhibidores de
la aldosa reductasa tendrían un efectivo papel en la prevención de complicaciones
diabéticas como las cataratas, las vasculopatías, las neuropatías, etc.
Es posible que las modernas investigaciones genéticas aíslen exactamente los
mecanismos genéticos responsables de la aparición de la diabetes y que esas
alteraciones puedan posteriormente modificarse a través de alguna intervención de
células germinales. Si esto se lograse, muy probablemente acabaremos ese día con
aquellas diabetes más intensamente vinculadas en su etiopatogenia a la transmisión de
tipo genético (Polaino-Loremte,1990).
VI.3. EL TRASPLANTE DE PÁNCREAS
No cabe duda de que el trasplante de páncreas es uno de los órganos en que es

más difícil obtener buenos resultados con este tipo de intervenciones, cosa que no
sucede con el trasplante de otros órganos también vitales como el hígado, el riñón o el
corazón. Paradójicamente, frente a los 837 trasplantes de riñón realizados en España en
1984, sólo se practicaron 14 trasplantes de páncreas. Un año más tarde los datos
resultantes fueron todavía más elocuentes, siendo los enfermos trasplantados de unos y
otros órganos de 968 y dos, respectivamente (Polaino-Lorente,1990).
42
Los páncreas que se trasplantan proceden de donantes ya fallecidos y que esta

víscera se deteriora muy rápidamente, a no ser que se extraiga inmediatamente del
cadáver. A ello hay que añadir, que la intervención quirúrgica en que consiste el
trasplante comporta muchos riesgos (inmunológicos, de rechazo, de complicaciones
renales y hepáticas, de presentación de fístulas pancreáticas, etc) y que además de ser
muy costosa, todavía necesita resolver muchas de las dificultades de muy diversa índole
que decididamente afectan sus resultados.
VI.4. EL TRASPLANTE DE CÉLULAS PANCREÁTICAS
Los resultados comunicados hasta ahora varían mucho de uno a otro equipo de
investigación. El grupo de la Universidad de Minnesota realizó 10 trasplantes de islotes
de células en siete pacientes, cuya función renal era normal. Los islotes fueron
obtenidos de los cadáveres de sus donantes (seis niños y cuatro adultos) e inyectados en
tres lugares diferentes: cinco por vía introperitoneal, cuatro dentro de la vena porta y
uno en la hendidura muscular en la ingle. En todos los pacientes se produjo una
disminución de los requerimientos de insulina, a pesar de lo cual a todos ellos continuó
administrándoseles (Polaino-Lorente,1990).
Según los datos comunicados por The International Human Páncreas Transplant
Registry, 71 pacientes diabéticos fueron trasplantados desde 1970 a 1981, en muchos de
los cuales el trasplante fracasó.
Los distintos equipos de investigación estiman la supervivencia de los tejidos
implantados entre el 20 y el 50% durante el primer año de haberlo llevado a cabo. Los
rechazos, no obstante, parecen decrecer gracias al empleo de sustancias
inmunosupresoras asociadas a la heparina, somatostatina, etc., y a la prolongación de la
estancia hospitalaria de los pacientes. Con este procedimiento se ha comunicado haber
obtenido una mejoría y reversibilidad de las alteraciones morfológicas del riñón y la
detención de las lesiones de la retina.
Por otra parte, es necesario perfeccionar el método de obtención del cultivo y
almacenamiento de las células beta, ya que constituye una dificultad adicional que es
preciso solucionar en un futuro próximo (Polaino-Lorente,1990).
VI.5. DETECCIÓN PRECOZ Y PREVENCIÓN DE LA

DIABETES.
En la actualidad puede afirmarse que no podemos todavía detectar la diabetes

antes de que se desarrolle clínicamente como tal enfermedad, por lo que tampoco
contamos con medidas eficaces para su prevención. Sin embargo, los niños recién
nacidos de alto riesgo sí que pueden ser detectados a través de un fácil screening,
consistente en el análisis de sangre heparinizada de los subtipos específicos de HLA
(antígenos DR 3 y DR 4) y secuencias también específicas del DNA asociadas a los
anteriores genes de HLA, por su gran especificidad en la predicción del padecimiento de
la enfermedad (Polaino-Lorente,1990).
43
VI.6. EL ALIVIO Y EL CONTROL DEL ESTRÉS
El estrés no sólo desajusta el control glucémico en el diabético, sino lo que es

peor: cambia y altera vertiginosamente el efecto antiinsulínico que origina, lo que hace
más imprevisible y dificulta más aún las posibilidades de su futuro control.
Ahora bien, contra este poderoso mecanismo desajustado, el diabético tiene
muchas posibilidades de luchar con cierto éxito. En su lucha contra el estrés, el
diabético debe hacer otra cosa muy diferente que tratar sólo de modificar la dosis de
insulina o la dieta o incluso el ejercicio físico. El diabético lo que debe hacer frente al
estrés es controlarlo. Y para ello dispone de muchos procedimientos.
Según Polaino-Lorente (1990):
• Tratando de identificar aquellas situaciones o estímulos estresantes.
• Reestructuración cognitiva frente a las situaciones que producen estrés.
• El diabético puede y debe aprender a expresar y manifestar sus sentimientos y
emociones, de forma que no sean para él nocivas o perjudiciales.
Lo ideal sería que pudiera establecerse en todo diabético una especie de feedback
autorregulativo, espontáneo y automatizado, en virtud del cual la percepción de
cualquier signo de tensión, estrés o ansiedad, “dispara” automáticamente respuestas
de relajación, de manera que se neutralice el efecto incremental y progresivo de
aquellas señales manifestadoras del estrés inicial (Polaino-Lorente,1990).
44
VII. CONCLUSIONES:
En España existen más de un millón de diabéticos y muchos ni saben que tienen
la enfermedad. Las causas de la diabetes se desconocen, pero los factores que
contribuyen a su desarrollo incluyen herencia , obesidad, embarazo, estrés físico o
emocional y envejecimiento.
La diabetes se desarrolla más a menudo en personas de más de 35 años. En tales
individuos el páncreas usualmente produce algo de insulina y el tratamiento consiste en
dieta y ejercicio y cuando son necesarios hipoglucemiantes orales. Esta diabetes se
denomina diabetes “tipo II”, o diabetes que no depende de la insulina. Sin embargo,
algunos adultos suelen necesitar insulina para un control adecuado.
La diabetes tipo I, o diabetes que depende de la insulina , usualmente se
desarrolla en personas jóvenes. El páncreas produce una cantidad pequeña o nula de
insulina y se requieren inyecciones diarias de insulina. La dieta y el ejercicio también
son importantes en el tratamiento de la diabetes tipo I.
La llave del buen control de la diabetes es el equilibrio entre la cantidad correcta
de alimentos, el ejercicio, el peso corporal y, los medicamentos, cuando son necesarios.
Los síntomas que indican una posible hipoglucemia serían los siguientes:
• La glucosa (azúcar) en sangre muy baja y en orina negativa.
• La acetona en orina, negativa.
• Mucosas húmedas.
• Hambre intensa.
• Sudores.
• Temblores.
• Debilidad generalizada.
• Confusión.
• Visión borrosa.
• Inquietud.
• Laxitud.
• Dolor de cabeza.
Los síntomas que indicarían una posible hiperglucemia serían:

• La glucosa (azúcar) en sangre y en orina son positivas.
• La acetona en orina, positiva.
• Mucosas secas.
• Sed intensa.
• Mayor necesidad de orinar.
• Picazón e infecciones en la piel.
• Náuseas y vómitos.
• Cansancio, fatiga.
A continuación se expondrán una serie de recomendaciones, consejos, para

conseguir que el diabético obtenga una mejor calidad de vida si sigue estas
instrucciones.
45
CLAVES PARA VIVIR BIEN:
• Piensa antes de beber: Incluso una bebida alcohólica con el estómago vacío
puede hacer descender el nivel de glucosa en sangre, provocando un riesgo
súbito de hipoglucemia y una posible pérdida de conciencia.
• Consigue hacer ejercicio: Camina más deprisa mientras compras. Inclínate,
estírate, mientras haces las faenas de casa y cocinas. Haz más ejercicio con tu
animal de compañía o con los niños. Aparca a unas manzanas más lejos de
donde trabajes. Si haces ejercicio regularmente, tú podrás comer un poco más y
reducir tu dosis de medicamentos orales.
• Guarda una hoja de control: Todas las veces que tú leas el nivel de glucosa en
sangre, regístralo y escribe lo que has comido, qué clase de ejercicio has
realizado o si has estado enfermo, haz hincapié en esto.
• Disfruta de una vida sexual saludable: Se sabe que el sexo puede bajar los
niveles de glucosa en sangre. Utiliza insulina o mide tu nivel de glucosa después
del sexo.
• Cuando lo necesites, solicita apoyo: Si tú o un amigo o miembro de tú familia
ha sido diagnosticado de diabetes, no estás sólo. Un grupo de apoyo para la
gente con diabetes puede ayudar a aprender las claves para el autocuidado y
sentirse comprendido por otros. Es importante que encuentres un grupo de
apoyo cerca de ti.
• Toma un tentempié mientras amamantas: Toma algo y bebe agua, zumo o
leche desnatada mientras amamantas. Comer es especialmente importante
durante la noche para prevenir la hipoglucemia por la mañana.
• Mantén el peso bajo: La obesidad dispara entre el 50% y el 75% de nuevos
casos de diabetes tipo II. Si tienes sobrepeso, puedes cortar el riesgo en un 30%
si mantienes el peso saludable.
• Usa una bomba de insulina: Elimina las numerosas inyecciones de insulina.
• Consigue el test HbA1C: Otorga una medida objetiva de la glicemia media de
los dos-tres meses previos , lo que permite identificar un incorrecto control
metabólico y actuar en consecuencia.
• Diabetes Gestacional: Si estás embarazada te pasarán un test entre la semana
24 y 28. Mantener el peso bajo, comer saludablemente y hacer ejercicio
regularmente puede ayudar a prevenir la resistencia de la insulina.
• Envía a los niños a campamentos: Para los niños con diabetes, las acampadas
pueden hacer dar un giro maravilloso. En las acampadas los niños disfrutan y
hablan libremente acerca de tener diabetes con otros niños que realmente les
entienden. El personal de las acampadas les ayudan a controlar su nivel de
glucosa en sangre, a ponerse la inyección de insulina, la dieta y a realizar el
ejercicio que necesitan.
• Prepararse antes de la menstruación: Si tú nivel de glucosa en sangre tiende a
subir antes de la menstruación, evita comer carbohidratos extra y si utilizas
insulina pregunta a tú médico acerca de incrementar gradualmente tu dosis.
• Dejar de fumar: Fumar es especialmente peligroso para las personas con
diabetes porque dificulta a los vasos sanguíneos, incrementando el riesgo de las
complicaciones comunes en la diabetes.
46
• Evita la gripe: La gente con diabetes son más propensos (70%) a desarrollar
potencialmente neumonía. En otoño te puedes vacunar contra la gripe.
• Cada año realiza una revisión de los ojos: Tú doctor puede detectar una
complicación de la diabetes llamada retinopatía. La retinopatía puede
potencialmente causar ceguera.
• Selecciona los alimentos: Selecciona los alimentos que no tengan más de un
20% de calorías de grasa, esto te servirá para controlar tu peso. Pregunta al
dietista los ingredientes que tú debes revisar.
47
VIII. BIBLIOGRAFÍA
• AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (1979): “Principles of nutrition and
dietary recommendations for individuals with diabetes mellitus”, Diabetes,
28:1027-1030.
• AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (1990): “Position statement:
gestacional diabetes mellitus”, Diabetes Care 13 (suppl.I):5-6.
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Intervención psicológica”. Eudema Psicología.
• GIL ROALES-NIETO,J.(1990): “Programas de educación en diabetes”, en
POLAINO LORENTE,A; y GIL ROALES- NIETO;J (1990): La diabetes,
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• THE DDCCT RESEARCH GROUP(1986): “ The diabetes control and
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Attachment theory and adherence to treatment in diabetes.
• PSYCHOLOGY AND HEALTH (2000): “Illness perceptions and self efficacy
beliefs in adolescents and young adults with insulin dependent diabetes mellitus.
• NORRIS,JM; et al.(1996). “Lack of Association Between Early Exposure to
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• MARTIN BUDD (1989) “Dietas para la diabetes”. Susaeta ediciones.
RECURSOS MÉDICOS:
• CONSEJOS EN DIABETES. URGENCIAS EN DIABETES. NOVOCARE.

Servicios en diabetes.
• CONTROLANDO SU DIABETES. SERVICIO LILLY en diabetes
• EL DIABÉTICO INSULINO-DEPENDIENTE. INFORMACIONES E
INSTRUCCIONES. NORDISK GENTOFTE .
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RECURSOS INTERNET:
• www.diabetes.com
• www.centromedicovirtual.com
• www.saludigital.com
• www.saludalia.com
• www.buscasalud.com
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Diabetes Intervención Psicológica

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DIABETES

Presentado por: Belén Cano Moyano

II. Aspectos Psicosociales de la Diabetes Mellitus

III. Estrategias de Intervención Psicológica en Diabetes.

IV. Intervención psicológica en el control de las hipoglucemias.

V. Intervención psicológica en autocontrol glucémico.

VI. El futuro de las investigaciones en la diabetes.

I.1. CONCEPTO DE DIABETES MELLITUS

Su etiología no está bien precisada en el momento actual, aunque se conocen

La DM se distribuye universalmente con una amplia variedad de prevalencia en

I.2. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS

Tabla 1: Clasificación de la diabetes Mellitus (Gil Roales-Nieto, J. 1993)

La DMID sería aquella DM que precisa la administración de insulina

La DMNID es aquella que no precisa de la administración de insulina, aunque

El término Intolerancia Glucídica (IG) se aplica a individuos cuyos niveles de

La Diabetes Gestacional (DG) afecta al 2 por ciento de los embarazos, y si no es

hipoglucemias, poliglobulia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, malformaciones

La anormalidad potencial de la tolerancia a la glucosa se refiere a aquellos

I.3. PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS

La DMNID es la más frecuente, ya que afecta al 80-90 por ciento de los

Tabla 2: Características diferenciales entre DMID y DMNID. (Gil Roales-Nieto, 1993)

La Diabetes Gestacional se desarrolla solamente en mujeres embarazadas sin

tipo II (Schardt,Schmidt,2000). Todas las mujeres embarazadas deben ser examinadas

Conservar su peso bajo, comer sanamente, y hacer ejercicio regularmente

I.4. PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS

Se considera una enfermedad autoinmune determinada genéticamente,

PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS NO INSULINO-DEPENDIENTE

Hoy se cree que la DMNID se produce por la coincidencia de dos defectos

I.5. SINTOMATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS

MANIFESTACIONES DE LA HIPERGLUCEMIA Y DEL ESTADO

Cuando la hiperglucemia es de magnitud suficiente que sobrepasa los

LESIONES ESPECÍFICAS DE LA DIABETES

Se incluyen, la retinopatía (maculopatía y vasoproliferativa, hemorragia vítrea,

MAYOR ACELERACIÓN DEL PROCESO ATEROESCLERÓTICO

La ateroesclerosis es la enfermedad vascular más frecuente en la sociedad

I.6. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

El diabético posee hoy una flexibilidad y adaptabilidad de sus planes dietéticos

Tabla 3: Recomendaciones nutricionales. (Gil Roales-Nieto, 1993)

La planificación del programa dietético siempre debe ser individualizada en

Algunas guías para el control de la dieta (Ranch y McWeeny,1990).

Tabla 4: Ejemplo de una dieta

El ejercicio físico constituye uno de los aspectos más importantes en el

Los riesgos incluyen:

En todo caso debe ser el médico quien planifique, prescriba y supervise

TRATAMIENTO CON INSULINA

Las acciones de la insulina son:

La administración de insulina está indicada para los pacientes insulinopénicos

Una adecuada instrucción diabetológica para conocer la relación entre dieta,

En ocasiones, y a pesar de usar modelos de tratamiento con dosis múltiples de

Atendiendo a su origen existen insulinas de procedencia animal, animal

En la tabla 5 podemos comprobar los tipos de insulinas por tiempo de acción.

Tabla 5: Cuadro resumen del tiempo de actividad y origen de los diferentes

TRATAMIENTOS CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES:

Las sulfonilureas son fármacos hipoglucemiantes de un núcleo común (benceno-

Están indicados en diabéticos tipo II obesos y con fracaso en el tratamiento

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA (Acarbosa y Miglitol)

Actúan inactivando a la glucoamilasa, sucrasa y maltasa (enzimas de la pared

Son drogas ampliamente utilizadas en el tratamiento de la obesidad. Han

I.7. CONTROL DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES

La valoración del grado de control metabólico en la DM es totalmente necesaria

Se realiza mediante tiras reactivas que portan la enzima glucosa-oxidasa y que

DETERMINACIÓN RETROSPECTIVA DE LA GLICEMIA MEDIA

DETERMINACIÓN DE CUERPOS CETÓNICOS EN ORINA

Cuando el control metabólico es inadecuado, los diabéticos tipo I tienen