REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

GOBERNACIÓN DEL ESTADO BOLIVAR

INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO BOLIVAR
COMPLEJO HOSPITALARIO “RUIZ Y PAEZ”

CENTRO ASISTENCIAL HISTORIA N°

HOSPITAL DOCENTE ASISTENCIAL RAUL LEONI OTERO
COMPLEJO HOSPITALARIO “RUIZ Y PAEZ”
790406
SERVICIO PISO
DEPARTAMENTO DE REUMATOLOGIA ALA SALA O CUARTO CAMA
MEDICINA INTERNA 1 1 10 c
DATOS DEL PACIENTE
APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD SEXO EDAD EDO CIVIL
JOSE ROSELINO GUIRIGAY RAMIREZ 9209876 Masculino 61 AÑOS SOLTERO
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD OCUPACION
CIUDAD BOLIVAR 01 – 03 - 1956 Venezolano
DIRECCIÓN FECHA DE INGRESO HORA FECHA DE ADMISION
SAN FRANCISCO DE ASIS SECTOR CARMENSITA 07 – 01 - 2013

Se trata de paciente de la séptima década de la vida natural y procedente de la localidad, con antecedente hipertensión
arterial, enfermedad renal crónica g5 en terapia de remplazo renal por poliquistosis renal quien acudió a este centro por
disminución del estado de la consciencia, hemiplejia derecha y afasia global. familiares refieren inicio de enfermedad
actual 03-04-2017 cuando presenta de forma súbita disminución del estado de consciencia que se acompañó de hemiplejia
derecha y afasia global, sin relajación de esfínter ni movimientos tónico clónicos, motivo por lo que acude a este centro
donde es evaluado por equipo de guardia quien decide su ingreso.

Antecedentes Personales:

Patológicos
- Enfermedad renal crónica por poliquistosis renal en terapia remplazo renal tipo hemodiálisis con catéter femoral
vena yugular interna.
- Hipertension arterial: diagnosticada hace 1 año en tratamiento irregular con Losartan 50mg vo od.
- Retardo mental por hipoxia cerebral por distocia fetal.
- Infecciosos: en 3 oportunidades de catéter de hemodiálisis no precisa antibióticos administrados ultima en 2017
febrero
- Quirúrgicos: niega
- Alérgicos: Niega
- Hospitalizaciones: por infecciones de catéter de hemodiálisis.
- Traumáticos: Niega

Antecedentes Familiares:
 Madre: fallecida por ictus isquémico
 Padre: fallecido por ca próstata.
 Hermanos: 12 3 hembras y 9 varones 1 fallecido por síndrome coronario y otros 2 no precisan
 Hijos: niega.
 Niega otros antecedentes de importancia.
Hábitos Psico-biológicos:

 Tabáquicos: familiar refiere habito mas no precisa cantidad ni tiempo aproximadamente 20 años
 Alcohólicos: niega
 Cafeicos: Niega.
 Drogas: Niega.
 Ocupación: obrero (agricultor, jardinero)
  Nivel de instrucción: analfabeta
Examen Funcional:

 General: niega pérdida de peso y fiebre, refiere salida de secreción amarillenta por orificio de salida de
catéter de hemodiálisis.
 Órganos y Sistemas:
 Piel: Niega prurito, hiperpgmentaciones,
 Cabeza: no refiere cefalea,
 Ojos: niega disminución de la agudeza visual
 Oídos: No refiere otorrea , tinnitus, hipoacusia.
 Nariz: No refiere epistaxis, rinorrea, obstrucción nasal, anosmia, disosmia, cacosmia.
 Boca: No refiere lesiones, ulceras orales, halitosis.
 Orofaringe: niega odinofagia,
 Respiratorio: Niega disnea, tos, hemoptisis
 Cardiovascular: Niega dolor torácico, palpitaciones.
 Gastrointestinal: evacuaciones diarias sin alteraciones, Niega disfagia, vómito, reflujo, Apetito
disminuido desde inicio de enfermedad actual, Habito evacuatorio diario, heces de forma cilíndrica,
consistencia blanda, color marrón, sin moco ni sangre.
 Genitourinario: Ritmo Miccional refiere volumen urinario residual de escasa cantidad mas no cuantificado.

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales:
FC: 80 lpm FR: 16 rpm. TA acostada: 140/100 mmhg PA Temp: 37,5ºC (axilar) peso: 50kg talla:1,50 mts IMC: 22kg/m
Objetivo: Paciente en medianas condiciones generales, apariencia general: se evalúa apaciente en decúbito dorsal, con
apropiado aseo y arreglo externo.
Piel: Blanca, turgor y elasticidad conservado, llenado capilar <3seg. Se evidencia apósito en región infra clavicular derecha
de aproximadamente 10 x 5cm limpio sin secreciones.
Cabeza: turricefalo Cabellos de implantación androide, color negro con canas tipo, no doloroso a la palpación, sin
tumoraciones ni reblandecimientos.
Ojos: Cejas normoimplantadas, pestañas conservadas, conjuntiva palpebral y bulbar de coloración adecuada, pupilas
isocoricas de 0.3 cm, normoreactivas a la luz, movimientos oculares conservados, medios trasparentes conservados.
Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, simétricos sin lesiones aparentes; CAE permeable con escaso cerumen.
Membrana timpánica indemne, Región mastoidea no dolorosa a la palpación.
Nariz: Pirámide nasal simétrica, tabique central, fosas nasales permeables, sin alteraciones.
Boca: Labios simétricos, mucosa oral rosada, húmeda, lengua móvil, simétrica. Dentadura completa, sin lesiones aparentes
Orofaringe: Amígdalas eutróficas, faringe sin lesiones, úvula sin lesiones.
Cuello: cilíndrico, traquea central, tiroides no visible ni palpable, movilidad activa no evaluada, pasiva y contralateral
conservada.
Ganglios: No se palpan adenopatías, cervicales, axilares ni inguinales.
Tórax: Longilinio, Simétrico, normoexpansible, no doloroso a la palpación, respiración sin deformidades.
Pulmón: vibraciones vocales presentes, ruidos respiratorios audibles en ambos hemitórax sin agregados pulmonares.
Cardiovascular: ápex no visible, palpable en 5to EIC con LMC normo dinámico, área de incursión 2 cm en decúbito lateral
izquierdo Ruidos Cardiacos audibles, rítmicos, regulares, R1 y R2 de intensidad normal, no se ausculta soplo ni galope.
Vasos Sanguíneos: PVY a 45° 4 cm de forma y amplitud normal, pulsos carotideos de amplitud conservada, sin soplos.
Pulsos radiales, tibial posterior y pedios presentes y simétricos.
Abdomen: RsHs (+) presentes, 5 en 1 minutos, Blando, plano, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda,
se palpa masa en mesogastrio y flanco derecho de aproximadamente 5x5cm de forma ovalada adherida a planos
profundos Y otra en flanco izquierdo, de consistencia indurada, no dolorosa a la palpación. No megalias, puño percusión
negativa. Genitourinario: Genitales de aspecto y configuración normal, tacto rectal: superficie prostática lisa, consistencia
esponjosa forma redondeada, de tamaño normal, móvil y no dolorosa a la palpación.
Extremidades: Sin evidencia de lesiones, ni edemas.
Neurológico:
Nivel de conciencia: consciente, debido a retardo mental no colabora.

Pares Craneales:
I PAR: no precisa olores. II PAR: Agudeza visual no explorada. III, IV y VI PAR: se evidencia movimientos oculares
conservados, pupilas circulares, simétricas, con reflejo fotomotor presente al igual que el reflejo consensual y de
acomodación. V PAR: no colabora VII PAR: no colabora. VIII PAR: No se explora IX PAR: Reflejo faringeo presente, no
movimientos fibrilares de la lengua. X PAR: velo del paladar sin asimetrías. XI: Región cervical, nuca y hombros no
colabora. XII: Protrusión y movimientos de la lengua conservados.
Motor: Tono muscular conservado, FM: V/V en hemicuerpo izquierdo, I/V en hemicuerpo derecho, reflejos
osteotendinosos rotuliano derecho +++/++++. Reflejo cutáneo-abdominal y cutáneo plantar abolidos, babinsky presente.

LABORATORIO GB 8GR/DL HTO 24,9 LEU 10,5 SEGMENTADOS 87,8 LINF 8,9 PLAQUETAS 231000 GLI
123MG/DL UREA 80 CREAT 11,6 NA 143 K 6,7 CL 104 PT 12-12 PTT 30-30
ANEMIA MODERADA NORMICITICA NORMOCROMICA, HIPERKALEMIA

EKG: RS/100/0,08/0,12/0,08/+30 trazo sugiere taquicardia sinusal.

Rx de Torax: Se evalúa estudio radiológico de tórax en posición postero anterior de mediana calidad técnica, rotado, con
índice cardiotorácico no evaluable en vista que la misma fue tomada en decúbito dorsal, no se evidencian lesiones
pleuroparenquimatosas ni ocupación en los angulos costofrenicos y costodiafragmaticos.

TAC ENCEFALO: SE EVALUA ESTUDIO TOMOGRAFICO DE ENCEFALO DONDE SE EVIDENCIA IMAGEN

HIPERDENSA TEMPORAL ACOMPAÑADA DE EDEMA.

NOTA: PACIENTE DE LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CON ERC G5 KDIGO EN TRR HEMODIALISIS
QUIEN ACUDE POR HEMIPLEJIA DERECHA, AFASIA GLOBAL Y CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS
MOTIVO POR LO QUE SE SOLICITA ESTUDIO TOMOGRAFICO DE ENCEFALO Y SE EVIDENCIA IMAGEN
HIPERDENSA TEMPORAL INTRAPARENQUIMATOSA IZQUIERDA ES EVALUADO CON EL DR LANZA
QUIEN MANTIEN MANEJO NO SE INDICA MANITOL EN VISTA DE AUSENCIA DE VOLUMEN URINARIO.

DIAGNOSTICO:
1. EMERGENCIA HIPERTENSIVA ORGANO BLANCO CEREBRO
a. ICTUS HEMORRAGICO TIPO HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA IZQUIERDA
2. ENFERMEDAD RENAL CRONICA G5 KDIGO EN TERAPIA REMPLAZO RENAL TIPO HEMODIALISIS POR
RIÑON POLIQUISTICO COMPLICADA CON:
a. INFECCIÓN PUNTO DE PARTIDA CATETER DE HEMODIALISIS
3. HIPERTENSION ARTERIAL ESTADIO 2 SEGÚN 7MO COMITÉ:
4. ANEMIA MODERADA NORMOCITICA NORMOCROMICA
PLAN DE TRABAJO:
1. Diagnóstico:
 TAC DE ENCEFALO, HEMOCULTIVO Y CULTIVO DE SECRECIÓN, VSG, PCR, LDH,
ECOCARDIOGRAMA, ELECTROCARDIOGRAMA
2. Terapéutico:
 Medidas Generales, ANTIBIOTICOTERAPIA, ANTIHIPERTENSIVO, TERAPIA DE REMPLAZO RENAL
 REHABILITACIÓN

Educacional:
 Explicar al paciente y familiares sobre su patología, la importancia del tratamiento y estado actual.
 Educar al paciente sobre las medidas y precauciones que debe tener en cuenta para evitar complicaciones de su
enfermedad.