FICHA DE DERIVACIÓN AL DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA

NOMBRES Y APELLIDOS:…………………...…………………………………………………
EDAD:………...…F.NAC:……..…….…..…AULA:……..………....SECCIÓN:………………
NIVEL:………………………….

PROBLEMAS FRECUENTES

CONDUCTUALES: (breve explicación)

 Agresividad:______________________________________________________________________________
 Actividad:____________________________________________________________
 Timidez:_____________________________________________________________
 Rebeldía:_____________________________________________________________
 Aislamiento:__________________________________________________________
 Agresión Verbal:______________________________________________________
 Otros:_______________________________________________________________
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EMOCIONALES:
 Falta de motivación:__________________________________________________
 Miedo a la soledad:__________________________________________________
 Estado de ánimo bajo:_______________________________________________
 Problemas Familiares:_________________________________________________
 Ansiedad:____________________________________________________________
 Otros:________________________________________________________________
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DE APRENDIZAJE:
 Bajo rendimiento:_____________________________________________________
 Incumplimiento:_______________________________________________________
 Problemas de atención:_______________________________________________
 Otros:________________________________________________________________
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  ¿Desde cuando se presenta el (los) problema(s) descrito(s)?:
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 Acciones que ejecutó para solucionar el (los) problema(s)?

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 ¿Cuál es la actitud de la familia que ha observado usted, frente al problema del

niño?
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 ¿Quiénes son los mejores amigos del alumno?

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Sugerencias:
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PROFESOR QUE DERIVA EL CASO: ……………………………………………….

FECHA DE DERIVACIÓN: …………………………… HORA:……………………

FIRMA:………………………………….....

Consultorio Psicológico:
Recibido por: ………….…………………………………………………………………
Fecha: ………………………………….. Hora: ………………………………………….