REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 1 / FEBRERO 2016

Consenso de Enfermedad Tromboembólica Aguda

Índice

– Introducción, 75
– Epidemiología, evolución natural y factores de riesgo de la enfermedad tromboembólica aguda, 75
– Diagnóstico, 75
– Recomendaciones de métodos diagnósticos por imágenes, 79
– Estratificación del riesgo, 79
– Tromboembolia de pulmón de riesgo alto, 80
– Tromboembolia de pulmón de riesgo bajo, 85
– Tromboembolia de pulmón de riesgo intermedio, 85
– Medidas generales y tratamiento farmacológico, 87
– Tratamiento invasivo en hemodinamia, 89
– Bibliografía, 90

Abreviaturas
Angio-TAC Angiotomografía axial computarizada PAFI Relación de la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada
ARM Asistencia respiratoria mecánica de oxígeno (PAO2/FIO2)
AVK Antagonistas de la vitamina K PAP Presión arterial pulmonar
BNP Péptido natriurético cerebral PAS Presión arterial sistólica
ECMO Oxigenador con membrana extracorpórea PEEP Presión positiva al final de la espiración
EP Embolia de pulmón RIN Razón internacional normatizada
ET Enfermedad tromboembólica rt-PA Activador tisular del plasminógeno recombinante
ETV Enfermedad tromboembólica venosa RVP Resistencia vascular pulmonar
FC Frecuencia cardíaca TAC Tomografía axial computarizada
HBPM Heparina de bajo peso molecular TAM Tensión arterial media
HNF Heparina no fraccionada TEP Tromboembolia de pulmón
KPTT Tiempo de tromboplastina parcial activada TSE Tenecteplase
NACO Nuevos anticoagulantes orales TVP Trombosis venosa profunda
NO Óxido nítrico V/Q Ventilación/perfusión
NT-proBNP Fracción N terminal del propéptido natriurético VD Ventrículo derecho
cerebral VI Ventrículo izquierdo

Rev ARgent CARdiol 2016;84:74-91. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v84.i1.7739

CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA AGUDA
INTRODUCCIÓN
La tromboembolia de pulmón (TEP) es una urgencia
cardiovascular de una incidencia anual de 70 casos
por cada 100.000 habitantes. La frecuencia anual de
aparición de la enfermedad se acrecienta en personas
añosas y a su vez se incrementa frente a la presencia
de múltiples comorbilidades.
El pronóstico de la enfermedad puede variar amplia-
mente con dependencia de la forma de presentación.
Dentro de este amplio abanico de posibilidades encon-
tramos en uno de los extremos a la TEP de riesgo alto
con una mortalidad elevada y en el otro extremo, a la
TEP de riesgo bajo con escasa repercusión hemodiná-
mica, de baja mortalidad.
En la mayoría de los casos la presentación clínica
es poco específica y frecuentemente se asocia con otras
patologías con signos y síntomas que se superponen, lo
cual genera demoras diagnósticas.
Un diagnóstico a tiempo es fundamental para esta-
blecer una terapéutica que intente desviar el pronóstico
desfavorable de la enfermedad, más aún en sus formas
más graves.
La mayoría de los eventos de embolia pulmonar
están relacionados con la trombosis venosa profun-
da (TVP) proximal de los miembros inferiores. Esta
entidad se asocia con condiciones que determinan
hipercoagulabilidad sanguínea, tanto congénitas como
adquiridas; sin embargo, un porcentaje significativo de
pacientes presentan enfermedad tromboembólica (ET)
idiopática. La profilaxis, así como el diagnóstico precoz
y el tratamiento adecuado de la ET son cruciales para
obtener los mejores resultados.
El objetivo del presente documento es brindar una
guía práctica acerca del diagnóstico, la estratificación
del riesgo y el tratamiento de la ET aguda.
EPIDEMIOLOGÍA, EVOLUCIÓN NATURAL Y FACTORES DE
RIESGO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA AGUDA
Epidemiología
La TVP y la embolia de pulmón (EP) conforman la ET.
La ET representa la tercera causa de muerte cardiovas-
cular después del infarto de miocardio y el accidente
cerebrovascular y se considera entre las principales
causas de muerte intrahospitalaria.
Su diagnóstico es dificultoso, ya que no tiene una
presentación clínica específica.
La mortalidad de la TEP de riesgo alto es mayor
del 15%, con cifras superiores al 60% en casos de paro
cardiocirculatorio o shock. La TEP de riesgo intermedio
presenta una mortalidad del 3% al 15% y la TEP de
riesgo bajo tiene una mortalidad menor del 1%.
Evolución natural
La TEP no tratada se asocia con una mortalidad cercana
al 30%. Los episodios con deterioro hemodinámico y la
embolia recurrente representan la causa más frecuente
de muerte.
75
La mayor edad se correlaciona con aumento de la
mortalidad. Las tasas son 8 veces superiores en pacien-
tes mayores de 80 años que en los menores de 50 años.
La TVP y la EP suelen ser recurrentes, por lo que
es importante identificar a los pacientes con mayor
riesgo de presentarla. La ausencia de una causa que
la justifique induce a la búsqueda de trombofilias o de
una neoplasia oculta.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo primarios y secundarios conocidos
están en relación con la clásica tríada de Virchow: esta-
sis venosa, hipercoagulabilidad sanguínea y lesiones en
las paredes vasculares. Actualmente se considera que la
tromboembolia venosa es el resultado de la interacción
entre factores de riesgo relacionados con el paciente y
con el contexto (Tabla 1).
El factor de riesgo más importante es la edad. La
prevalencia es mayor en el sexo masculino, al igual que
la recidiva de ET.
Sin el uso de profilaxis, la frecuencia de TVP en pa-
cientes sometidos a una simple cirugía de hernia puede
ser de hasta el 5%, en cirugías mayores abdominales es
del 15% al 30%, en la cirugía de cadera es del 50-70%
y en lesiones medulares graves es del 50% al 100%.
Debemos tener en cuenta que el 25% de las embo-
lias posoperatorias pueden producirse luego del alta
hospitalaria, especialmente en la cirugía ortopédica
mayor o por cáncer.
Las trombofilias hereditarias, que incluyen el déficit
de antitrombina III, de proteínas C y S y una mutación
del factor V de Leiden, son factores de riesgo indepen-
diente para ET.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica de la tromboembolia de
pulmón
En la TEP, los signos y los síntomas no son específicos
y la sospecha clínica es fundamental para un diagnós-
tico precoz. Los síntomas y los signos más frecuentes
son disnea, taquipnea, palpitaciones, dolor de pecho,
ansiedad, fiebre, síncope o presíncope y hemoptisis. (1)
La hipotensión arterial y el shock son poco frecuen-
tes, pero tienen mayor jerarquía porque se correla-
cionan con grandes trombos centrales en las arterias
pulmonares. Su persistencia es un predictor de alta
mortalidad temprana.
El síncope es infrecuente, pero define una TEP
de mayor riesgo con posible inestabilidad hemodi-
námica.
El dolor de pecho es frecuente y puede ser ocasio-
nado por irritación pleural con o sin infarto pulmonar,
con dolor en puntada de costado, habitualmente ins-
piratorio, ocasionado por trombos distales. Cuando
los trombos son centrales, el dolor de pecho es más
grave y de características anginosas por isquemia del
ventrículo derecho (VD); en estos casos debe hacerse
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Factor predisponente Relacionado con Relacionado con el Tabla 1. Factores predisponen-

el paciente contexto tes para enfermedad trombo-
embólica, relacionados con el
Factores predisponentes fuertes (odds ratio > 10) paciente y el contexto clínico
Fractura (cadera o pierna) +
Prótesis de cadera o rodilla +
Cirugía general mayor +
Traumatismo mayor +
Lesión medular +
Factores predisponentes moderados (odds ratio 2-9)
Cirugía artroscópica de rodilla +
Accesos venosos centrales +
Quimioterapia +
Insuficiencia cardíaca o respiratoria crónicas +
Terapia de sustitución hormonal +
Malignidad +
Uso de anticonceptivos orales +
Accidente cerebrovascular con plejía +
Embarazo o posparto + +
Tromboembolia venosa previa +
Trombofilia +
Factores predisponentes leves (odds ratio < 2)
Reposo en cama > 3 días +
Inmovilidad por viaje prolongado (auto, avión) +
Edad avanzada +
Cirugía laparoscópica +
Obesidad +
Embarazo/anteparto +
Terreno varicoso +

el diagnóstico diferencial con otras causas graves de
dolor torácico como el síndrome coronario agudo o la
disección aórtica.
La disnea puede ser súbita y ser el único síntoma.
Puede ser transitoria y ante la falta de signos y sínto-
mas de insuficiencia cardíaca izquierda o enfermedad
del parénquima pulmonar debe aumentar la sospecha
de TEP.
En los gases en sangre la hipoxemia se considera un
hallazgo frecuente, pero el 40% de los pacientes tienen
una saturación de oxígeno normal y un 20% tienen
un gradiente A-a normal; la hipocapnia puede ser el
único signo sugestivo de TEP y es ocasionado por la
taquipnea. Un patrón que debe instalar la sospecha es
el de hipoxemia con hipocapnia.
La coexistencia de disnea, hipoxemia y una radio-
grafía de tórax normal sugiere TEP ante la falta de
otro diagnóstico alternativo.
Evaluación de la probabilidad clínica
A pesar de la limitada sensibilidad y especificidad de
los distintos signos y síntomas, la combinación de ellos
permite establecer la probabilidad clínica de TEP. Los
puntajes más utilizados son el de Wells y el de Ginebra
(Tabla 2). Ambos están extensamente validados y per-
miten establecer, de acuerdo con la sospecha clínica, la
probabilidad baja o alta de TEP. (2)
Marcadores bioquímicos para el diagnóstico
Dímero D
El nivel de dímero D está elevado en presencia de
trombosis aguda, ya que se trata de un producto de
degradación del fibrinógeno.
Un resultado negativo de la prueba de dímero D y
el dímero D normal alejan la probabilidad de TVP o
TEP. Un valor elevado tampoco confirma el diagnóstico
de TEP, ya que existen otras entidades productoras de
fibrina que pueden elevar el dímero D, como cáncer,
traumatismo, inflamación, sangrado y necrosis.
La sensibilidad del dímero D cuando se utilizan
ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) o las
pruebas de alta sensibilidad es cercana al 95%, por lo
que puede emplearse para descartar TEP en pacientes
con preprueba de moderada a baja probabilidad cuando
su resultado es negativo. (3)
La prueba del látex y/o la prueba de aglutinación
en sangre tienen una sensibilidad moderada, < 95%,
y su valor negativo tendría utilidad en pacientes con
baja probabilidad clínica de TEP.
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA AGUDA 77

Tabla 2. Parámetros utilizados

Parámetro Versión original Versión simplificada
para establecer la probabilidad (puntos (puntos)
de tromboembolia de pulmón
en pacientes con sospecha clíni- Puntaje de Wells
ca. Puntajes de Wells y Ginebra
TVP o TEP previas 1,5 1
FC ≥ 100 lpm 1,5 1
Inmovilización o cirugía < 4 semanas 1,5 1
Hemoptisis 1 1
Cáncer activo 1 1
Signos clínicos de TVP 3 1
TEP es el diagnóstico más probable 3 1
Probabilidad clínica
Baja 0-4 0-1
Alta ≥ 5 ≥2
Puntaje de Ginebra
Edad > 65 años 1 1
TEP o TVP previas 3 1
Cirugía o fractura < 1 mes 2 1
Cáncer activo 2 1
Dolor unilateral de extremidad inferior 3 1
Hemoptisis 2 1
Dolor a la palpación de vena profunda y 4 1
edema de extremidad inferior
FC > 75 y < 94 lpm 3 1
FC ≥ 95 lpm 5 1
Probabilidad clínica
Baja 0-5 0-2
Alta ≥ 6 ≥3
TVP: Trombosis venosa profunda. TEP: Tromboembolia de pulmón. FC: Frecuencia cardíaca. lpm: Latidos por minuto.

El valor del dímero D persistentemente elevado Marcadores de lesión miocárdica

también puede utilizarse como factor pronóstico y como
marcador de riesgo de recurrencia, por lo que es útil
para una anticoagulación extendida (criterios DASH).
Marcadores de disfunción del ventrículo derecho
La sobrecarga de presión del VD está asociada con in-
cremento del estrés parietal y la liberación del péptido
natriurético cerebral (BNP) o de NT-proBNP.
El nivel en el plasma de péptidos refleja la gravedad
del compromiso hemodinámico y posible disfunción
del VD por TEP.
En un metaanálisis sobre 1.132 pacientes con
TEP se encontró que el 51% tenían elevado el BNP
o el NT-proBNP; estos pacientes tuvieron un 10% de
mortalidad temprana. (4)
Pero otro estudio demostró que los pacientes con
TEP sin inestabilidad clínica y normotensos con BNP o
NT-proBNP elevado tenían un valor predictivo positivo
bajo para mortalidad temprana.
Un nivel bajo de BNP o de NT-proBNP podría iden-
tificar a pacientes con un resultado clínico favorable.
Los pacientes con TEP hemodinámicamente estables
con niveles bajos de estos marcadores serían candidatos
para un alta hospitalaria temprana.
La elevación de la concentración de troponina en sus
distintas opciones en plasma en la TEP se ha asociado
con un pronóstico adverso.
En un metaanálisis sobre 1.985 pacientes con TEP,
la elevación de troponina T o I se observó en el 50% de
los pacientes y se asoció con mayor mortalidad. (5) Sin
embargo, otros autores sugieren que la elevación de tro-
ponina en pacientes normotensos es de valor limitado. El
valor predictivo positivo de la elevación de troponina en
pacientes con TEP se correlaciona con una mortalidad
temprana del 12% al 44% y el valor predictivo negativo
es alto. Existe evidencia del valor predictivo positivo de
la troponina ultrasensible, pero aún no está claro el valor
de corte. En un estudio prospectivo multicéntrico sobre
526 pacientes, un valor bajo de troponina T ultrasen-
sible, < 14 pg/ml, en pacientes con TEP normotensos
tuvo un valor predictivo negativo del 98%. (6)
También han demostrado un incremento del ries-
go la elevación de troponinas T o I y la elevación de
BNP o NT-proBNP. Las proteínas ligadoras de ácidos
grasos cardíacos h-FABP (heart-type fatty acid-binding
protein), (7) unas pequeñas proteínas citoplasmáticas
presentes en tejidos con abundante actividad meta-
bólica de ácidos grasos, son marcadores de lesión y
78
también han demostrado tener valor pronóstico en la
TEP; este método aún no se encuentra disponible en
nuestro medio.
Radiografía de tórax
Es un estudio de amplia disponibilidad y bajo costo. Es
una herramienta importante en el algoritmo diagnósti-
co para excluir otras entidades que pueden simular una
TEP. En el estudio ICOPER, la radiografía fue anormal
en el 75% de los pacientes evaluados, con hallazgos muy
inespecíficos. Entre los signos más frecuentes debemos
destacar: incremento de la silueta cardíaca (27%), de-
rrame pleural (23%), elevación de un hemidiafragma
(20%), aumento del diámetro de la arteria pulmonar
(19%) y atelectasia (18%).
Electrocardiograma
La taquicardia sinusal es la alteración más frecuente.
La existencia de supradesnivel del segmento ST en
AVR y V1 como expresión de isquemia grave del VD, la
rotación horaria aguda del eje del QRS con aparición de
la patente S1 Q3 T3, la existencia de ondas T negativas
de V1 a V4 como expresión de dilatación e isquemia del
VD y el bloqueo agudo incompleto o completo de rama
derecha por distensión de la banda modeladora del VD
conllevan peor pronóstico. (8, 9)
Diagnóstico por imágenes
Ecocardiograma transtorácico
El ecocardiograma es indispensable en la evaluación
de un paciente con TEP, ya que permite sospechar el
diagnóstico frente al hallazgo de dilatación del VD o
existencia de hipertensión pulmonar y, en los casos
definidos, permite estratificar el riesgo. Es la herra-
mienta diagnóstica y de estratificación para la TEP
con compromiso hemodinámico. En un paciente con
shock por TEP, la disfunción del VD es la regla, por lo
cual su funcionalidad normal nos aleja del diagnóstico
de la causa del shock por TEP.
El signo de McConnell es un hallazgo específico aun-
que infrecuente, que se expresa por la hipocinesia de la
pared lateral del VD, con preservación de la motilidad en
la región apical. Otro dato es la presencia de hipertensión
pulmonar sistólica, en general con velocidades pico de
insuficiencia tricuspídea de entre 3 y 3,6 metros/seg. El
ecocardiograma tiene implicaciones en el pronóstico,
donde la dilatación del VD y en particular el compromiso
significativo de la función son predictores independien-
tes de mortalidad. Otro marcador de mala evolución es la
presencia de trombos en tránsito en cavidades derechas.
En este caso, la asociación con foramen oval permeable
(presente en el 22% de la población) adiciona el riesgo
de embolia sistémica paradójica.
Ecocardiografía transesofágica
Su utilidad radica en la posibilidad de detectar trom-
bos en el tronco o las ramas proximales de arterias
pulmonares cuando la tomografía no está disponible
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 1 / FEBRERO 2016
y en especial en pacientes ventilados. Configura un
estudio de segunda elección y de gran aporte cuando no
se dispone de otra información confirmatoria. Permite
además descartar otras patologías cardiovasculares
como disección aórtica o insuficiencia mitral aguda.
Centellograma de ventilación/perfusión
El valor diagnóstico del centellograma de ventilación/
perfusión (V/Q) depende de la calidad del estudio y su
análisis. Se deben incluir las seis posiciones de imá-
genes como se estableció en el estudio PIOPED I (an-
terior, posterior y cuatro oblicuas). Un centellograma
normal excluye el diagnóstico de TEP. Menos del 15%
de las TEP tienen un estudio de alta probabilidad y la
mayoría (65-80%) tienen una probabilidad intermedia,
lo que hace necesario otro estudio para confirmar el
diagnóstico. Por este motivo, en los últimos años ha
tomado protagonismo la angiotomografía axial compu-
tarizada (angio-TAC) multicorte. Sin embargo, cuando
este método no está disponible o no se considera ade-
cuado (paciente inestable, alergia al yodo, embarazo o
insuficiencia renal grave), el centellograma V/Q sigue
siendo una herramienta útil, especialmente en los in-
dividuos sin enfermedad cardiopulmonar previa. Una
radiografía de tórax normal aumenta significativamen-
te la especificidad del método. Una perfusión pulmonar
anormal con una radiografía tórax normal sugiere TEP.
Tomografía computarizada
Es el método de elección inicial para confirmar el
diagnóstico de TEP. La presencia de defectos intralu-
minales en el tronco de la arteria pulmonar o las ramas
lobulares tiene un valor predictivo positivo del 85%. Los
defectos subsegmentarios presentan mayores limitacio-
nes en el diagnóstico. Estos últimos constituyen entre el
10% y el 30% de las embolias pulmonares. Los nuevos
equipos con cabezales múltiples aumentan las chances
de diagnosticar trombos periféricos y evaluar su grado
de organización (indicativo de su antigüedad). Además,
permiten obtener una angiografía del territorio de la
vena cava inferior y eventualmente descartar TVP.
Sus limitaciones son el embarazo, la sensibilidad al
contraste y la insuficiencia renal.
En el estudio PIOPED II, realizado con TAC multi-
corte, la sensibilidad fue del 83% y la especificidad del
96%. En pacientes con una probabilidad clínica baja-
intermedia, la TAC posee un elevado valor predictivo
negativo (96-89%), pero con alta probabilidad este valor
disminuye en forma significativa (valor predictivo posi-
tivo 60%); en este caso debe descartarse el diagnóstico
con el método de referencia (patrón oro), que es la an-
giografía pulmonar, cuando la sospecha clínica es alta.
Este estudio demostró que la evaluación con TAC
con múltiples detectores presenta un rédito similar a
la angiografía pulmonar.
Eco-Doppler en la trombosis venosa profunda
El diagnóstico de TVP es una manera indirecta para
determinar la posibilidad de TEP. En presencia de
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA AGUDA
TEP, la TVP es positiva en el 50% al 70% de los casos.
Además, el 50% de los enfermos con TVP presentan
evidencia de TEP asintomática. En los pacientes con
TVP y TEP clínica, la presencia de trombosis pulmonar
se confirma en el 90% de los casos.
El eco-Doppler venoso de los miembros inferiores
es el método diagnóstico más útil, fácil y accesible para
arribar al diagnóstico de TVP. La presencia de una vena
no colapsable constituye el pilar confirmatorio, con una
sensibilidad mayor del 90% y una especificidad del 95%
para el diagnóstico de trombosis proximal. Sin embargo,
un eco-Doppler venoso de los miembros inferiores es
normal en un 30-50% de los pacientes con TEP; el mé-
todo no excluye entonces el diagnóstico de TEP (aunque
reduce su probabilidad). Esto se debe a la sensibilidad
del método y a la presencia de trombosis eventual en
otros territorios (pelviana, miembros superiores, etc.).
La ausencia de TVP determinada por eco-Doppler se
acompaña de un riesgo menor de recurrencia de TEP.
Angiorresonancia magnética con protocolo para
tromboembolia de pulmón
Es una técnica no invasiva, con utilidades similares a
las de la angiografía pulmonar. Posee alta sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico de TEP. Permite tam-
bién evaluar la función y la dilatación del VD. Presenta
algunas limitaciones, como el potencial desarrollo de
nefroesclerosis por gadolinio, y la necesidad eventual
de sedación y la duración prolongada del estudio.
Angiografía pulmonar
Es un método invasivo y patrón para el diagnóstico
y confirmación de TEP. Se encuentra indicado en pa-
cientes con riesgo clínico alto y pruebas no invasivas
negativas o dudosas. Puede ser negativa en alrededor
del 1-5% de los pacientes que efectivamente han pa-
decido una TEP.
Sus ventajas son la rápida adquisición de imágenes,
la posibilidad de evaluar otras entidades que pudieran
estar generando los síntomas, la evaluación pronóstica
según localización, magnitud del trombo y compromiso
hemodinámico (evaluación de posibilidad de puntaje
pulmonar agudo mediante los puntajes angiográficos
de Miller I y II). En los pacientes críticos permite el
intento de la reperfusión local con trombolíticos y el
tratamiento endovascular con catéteres.
RECOMENDACIONES DE MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR
IMÁGENES
Trombosis venosa profunda
Clase I
– Eco-Doppler venoso (Nivel de evidencia A).
– Venografía con contraste radiológico (limitada a la
experiencia del centro) (Nivel de evidencia A).
– Venografía asociada con la tomografía computa-
rizada pulmonar helicoidal multicorte (Nivel de
evidencia A).
79
Tromboembolia de pulmón
Clase I
– Tomografía computarizada helicoidal multicorte
(Nivel de evidencia A).
– Angiografía pulmonar (Nivel de evidencia A) si no es
posible confirmar el diagnóstico por otro método o
está decidida la revascularización por trombectomía
endovascular o quirúrgica.
Clase IIa
– Centellograma V/Q (Nivel de evidencia A).
– Tomografía computarizada helicoidal con un cabe-
zal (Nivel de evidencia A).
– Eco-Doppler transesofágico (Nivel de evidencia A).
En la Figura 1 se presenta un algoritmo diagnóstico
para pacientes estables con sospecha clínica de TEP.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Las variables utilizadas para la estratificación del
riesgo pueden ser clínicas, de laboratorio, electrocar-
diográficas y de imágenes. Esta clasificación del riesgo
deberá contemplar el riesgo de muerte o descompensa-
ción hemodinámica, pero también de sangrado mayor
incluyendo la hemorragia intracraneal con el objetivo
de establecer la conducta clínica y el tratamiento más
adecuado. No existe consenso en la definición exacta de
“submasivo” como está definido por la American Heart
Association (AHA) o de “riesgo intermedio” según la
definición de la European Society of Cardiology (ESC);
sin embargo, se han identificado distintas variables
para estratificar el riesgo de los pacientes con TEP.
1. TEP de riesgo alto (representan aproximada-
mente el 5% de todos los pacientes, tienen una
mortalidad mayor del 15% a corto plazo), por lo que
deberían ser tratados de manera más intensiva y
eventualmente invasiva.
2. TEP de riesgo intermedio (representan aproxi-
madamente el 30-50% de todos los pacientes sin-
tomáticos). Involucra un espectro muy amplio de
pacientes entre los cuales se encuentran aquellos
con menor riesgo por presentar alguna variable de
pronóstico adverso y pacientes con la suma de varia-
bles de riesgo o comorbilidades que lo transforman
en un paciente de mayor riesgo. Una de ellas es el
síncope, que en el contexto de la TEP debe pensarse
en una embolia central proximal, que se fragmenta,
permitiendo el restablecimiento de la circulación.
3. TEP de riesgo bajo (la mayoría de los pacientes
con TEP), con una mortalidad a corto plazo menor
del 1%. Estos pacientes se beneficiarían con una
estrategia no invasiva con anticoagulación y egreso
hospitalario precoz o eventual manejo ambulatorio
en casos particulares.
En la estratificación de riesgo de la TEP deben utili-
zarse distintas variables pronósticas. Dentro de la eva-
luación clínica pueden utilizarse parámetros sencillos
y evidentes como la percepción de disnea significativa
80
TEP: ALGORITMO Sospecha clínica de TEP
DIAGNÓSTICO Examen físico, ECG o Rx tórax
ESTABLE
Determinar probabilidad
clínica
Probabilidad Puntaje de Wells o
baja/intermedia Ginebra
Dímero D
alta sensibilidad Alto
(ELISA)
*TAC de tórax
Normal
Positiva
No es TEP
Positivo
*Centellograma V/Q: Tratar TEP
alergia mayor o anafilaxia, falla renal
grave, embarazo, mieloma múltiple
(Escala de Borg > 8). La taquicardia persistente y es-
pecialmente la existencia de mayor frecuencia cardíaca
que presión arterial sistólica (índice de shock: FC/PAS
> 1). La hipoxemia, la desaturación de oxígeno y los
parámetros de perfusión tisular alterados (ácido láctico
> 2 mmol/L; saturación venosa central < 70 mm Hg)
también son de utilidad para evaluar el riesgo.
La escala PESI (Pulmonary Embolism Severity
Index) (Tabla 3) está ampliamente validada y también
es útil en la estratificación del riesgo. (10, 11)
La dilatación del VD, ya sea medido por ecocardio-
grama o angio-TAC, el incremento del índice diámetro
del VD/diámetro del ventrículo izquierdo (VI) > 0,9 y
especialmente la disfunción grave del VD conllevan
un pronóstico adverso. De la información que puede
obtenerse de la angio-TAC, solo la dilatación del VD y
la ubicación proximal de los trombos en el tronco de la
arteria pulmonar o las ramas lobulares se han asociado
con pronóstico adverso. Los pacientes con TVP extensa
proximal o bilateral, trombo sésil o trombo en tránsito
también se consideran de mayor riesgo (Tabla 4).
TROMBOEMBOLIA DE PULMÓN DE RIESGO ALTO
Definición
El riesgo alto está definido por la inestabilidad hemo-
dinámica secundaria a la falla del VD y no por el grado
de interrupción del árbol vascular pulmonar.
En la práctica, incluye cuatro grupos de pacientes:
1. Signos clínicos de hipoperfusión tisular, bajo gasto car-
díaco con shock inminente y mala perfusión periférica
(disnea en clase funcional IV, extremidades frías, livide-
ces, sudoración, con sensorio alterado, habitualmente
taquicárdicos y con caída del ritmo diurético).
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 1 / FEBRERO 2016
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico
para pacientes estables con
sospecha clínica de trombo-
embolia de pulmón (TEP). ECG:
Electrocardiograma. Rx: Radio-
Indicar bolo de heparina
5000 UI I.V. (si no hay grafía. TAC: Tomografía axial
contraindicación) (IC) computarizada. V/Q: Ventila-
ción/perfusión. MMII: Miem-
Probabilidad bros interiores.
alta
TAC no disponible
 Doppler MMII.
Dudosa Si hay TVP  iniciar
tratamiento
Doppler MMII
No es TEP
Negativo
Considerar
Negativa
angiografía
2. Shock manifiesto con hipotensión (PAS < 90 mm
Hg o una caída de al menos 40 mm Hg por 15-30 mi-
nutos) no explicable por otra causa (taquiarritmia,
hipovolemia, taponamiento, sepsis, neumotórax
hipertensivo).
3. Hipotensión sostenida que requiera apoyo inotró-
pico o vasopresor, insuficiencia respiratoria grave
con o sin requerimiento de asistencia respiratoria
mecánica (ARM).
4. Paro cardiorrespiratorio.
La inestabilidad hemodinámica se origina en la falla
súbita del VD secundaria al incremento brusco de la
resistencia vascular pulmonar (RVP) producida por la
obstrucción brusca de la arteria pulmonar o de algunas
de sus ramas principales. El impacto de un evento em-
bólico depende esencialmente del tamaño del émbolo,
de su localización en el árbol vascular pulmonar, de la
reserva cardiorrespiratoria preexistente y del estado
general del paciente.
La sobrecarga aguda de presión produce aumento de
la presión intracavitaria en el VD, lo que ocasiona una
disminución de la presión de perfusión coronaria con
isquemia, disfunción y dilatación del VD. Esto genera au-
mento de la tensión ventricular y aumento del consumo
de oxígeno perpetuando la isquemia. La dilatación aguda
del VD produce disminución de la distensibilidad del VI,
con disminución de la precarga de este y disminución
del gasto cardíaco y shock. La dilatación del VD también
puede generar insuficiencia tricuspídea significativa con
disminución del gasto cardíaco derecho, con disminución
de la precarga y del gasto cardíaco del VI.
Aunque los trombos en tránsito se observan solo en
el 4% de los pacientes, esta condición se considera de
riesgo alto por mayor mortalidad y porque la asociación
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA AGUDA 81

Tabla 3. Estratificación de ries- Escala PESI

go en la tromboembolia de pul-
món. Escala PESI (Pulmonary
Embolism Severity Index)
FC: Frecuencia cardíaca. lpm: Latidos por minuto.
Variable Puntos
Edad 1 punto por año de edad
Género masculino 10
Cáncer 30
Insuficiencia cardíaca 10
Enfermedad pulmonar crónica 10
FC ≥ 110 lpm 20
Presión arterial < 100 mm Hg 30
Frecuencia respiratoria ≥ 30/min 20
Temperatura axilar < 36 ºC 20
Alteración del estado mental 60
Saturación de oxígeno < 90% 20
Clase I (riesgo muy bajo): < 65 puntos. Clase II (riesgo bajo): 65-85 puntos. Clase III (riesgo
intermedio): 86-105 puntos. Clase IV (riesgo alto): 106-125 puntos. Clase V (riesgo muy alto):
> 125 puntos.
Escala PESI simplificada
Variable Puntos
Edad > 80 años 1
Cáncer 1
Enfermedad cardiopulmonar crónica 1
FC ≥ 110 lpm 1
Presión arterial sistólica < 100 mm Hg 1
Saturación de oxígeno < 90% 1
Riesgo bajo: 0 puntos. Riesgo alto ≥ 1 punto.

Tabla 4. Variables pronósticas Variables

útiles para la estratificación de
riesgo en la tromboembolia Clínicas • Escala PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) ≥ 86
de pulmón
• Escala de disnea de Borg > 8 o disnea CF IV
• Índice de shock (FC/PA > 1)
• Parámetros de perfusión tisular alterados (ácido láctico > 2 mmol/L; saturación
venosa central < 65 mm Hg)
• Oximetría < 90% o PAFI < 300
ECG • Supradesnivel ST en AvR y V1, S1 Q3 T3, ondas T negativas V1-V3, nuevo
bloqueo incompleto o completo de rama derecha
Laboratorio • Marcadores de lesión miocárdica elevados (troponina T o I)
• Marcadores de aumento de las presiones de fin de diástole elevados (BNP o
NT-proBNP)
• Elevación de h-FABP (Heart-type Fatty Acid-Binding Protein)
Ecocardiográficas • Dilatación o deterioro de la función sistólica del VD
Angio-TAC de tórax • Ubicación proximal de los trombos (tronco de arteria pulmonar o ramas lobulares)
• Aumento del diámetro del VD
Carga trombótica • TVP proximal, trombo en tránsito, trombo sésil
CF: Clase funcional. FC: Frecuencia cardíaca. PA: Presión arterial. PAFI: Relación de la presión arterial de oxígeno
y la fracción inspirada de oxígeno (PAO2/FIO2). ECG: Electrocardiograma. BNP: Péptido natriurético cerebral. NT-
proBNP:  Fracción N terminal del propéptido natriurético cerebral. Angio-TAC: Angiotomografía axial computarizada.
VD: Ventrículo derecho. TVP: Trombosis venosa profunda.

con foramen oval permeable conlleva riesgo de embolia En la Figura 2 se representa esquemáticamente la
sistémica, principalmente cerebral. Esta asociación de fisiopatología del shock en la TEP. En la Figura 3 se
trombo en la cavidad y foramen oval permeable es una muestra el algoritmo diagnóstico inicial frente al pacien-
de las indicaciones quirúrgicas de la TEP. te con sospecha de TEP con compromiso hemodinámico.
82 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 1 / FEBRERO 2016

Fig. 2. Fisiopatología del shock

en la tromboembolia de pul-
Sobrecarga aguda de presión món. VD: Ventrículo derecho.
VI: Ventrículo izquierdo.

Presión del VD
Disfunción del VD

Isquemia Insuficiencia
Dilatación del VD
tricuspídea

Presión de 
Tensión
perfusión  Gasto
coronaria Vo2
cardíaco
derecho
Hipotensión Distensibilidad
arterial del VI

Gasto
cardíaco del Precarga del VI
VI

Fig. 3. Algoritmo diagnóstico

Sospecha de TEP con compromiso hemodinámico inicial frente al paciente con
sospecha de tromboembolia de
pulmón (TEP) con compromiso
hemodinámico. TAC: Tomo-
ECOCARDIOGRAMA o TAC helicoidal grafía axial computarizada.
VD: Ventrículo derecho.

COMPATIBLE con TEP VD

Contraindicaciones NORMAL
para trombolíticos
no sí BUSCAR
DIAGNÓSTICO
Tratamiento de ALTERNATIVO
reperfusión del compromiso
considerar hemodinámico
fibrinolíticos
(sistémicos)

ANGIOGRAFÍA Tratamiento de reperfusión

No mejora
Pulmonar 1) hemodinamia con o sin líticos locales
2) cirugía

Ecocardiografía pulmonar confirma la sospecha de TEP de riesgo alto.

En un enfermo hemodinámicamente inestable, el
ecocardiograma es una herramienta útil porque abre
una serie importante de diagnósticos diferenciales:
taponamiento cardíaco, infarto agudo de miocardio,
disección aórtica, insuficiencia valvular aguda.
Es el primer estudio a realizar en la cabecera del
paciente inestable con imposibilidad de traslado para
realizar estudios complementarios. La sobrecarga
aguda de presión del VD en ausencia de enfermedad
valvular o ventricular izquierda con o sin hipertensión
Un VD normal descarta la TEP como causa de la des-
compensación hemodinámica.
Arteriografía pulmonar y cateterismo derecho
La arteriografía pulmonar es el patrón oro para el
diagnóstico de TEP. Pero la angio-TAC multicorte la
ha equiparado con equivalente sensibilidad y especi-
ficidad por su disponibilidad. Diversos metaanálisis
demostraron que una angio-TAC multicorte negativa,
al igual que una angiografía negativa, excluye la TEP.
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA AGUDA
En el caso de la TEP de riesgo alto, el cateterismo per-
mite confirmar el diagnóstico y ofrece la posibilidad de
realizar maniobras terapéuticas de reperfusión locales,
especialmente en pacientes inestables con riesgo alto
de sangrado que no son candidatos a una trombecto-
mía quirúrgica y en aquellos pacientes con fracaso de
la fibrinólisis sistémica. En casos seleccionados donde
exista fuerte sospecha de enfermedad coronaria aso-
ciada debe realizarse también una coronariografía
diagnóstica.
Tratamiento
La terapéutica apropiada en el paciente con TEP y
colapso hemodinámico es la reperfusión de los vasos
ocluidos lo antes posible y con el método más efectivo
y en relación con el paciente: (12, 13) trombolíticos
sistémicos, tratamiento endovascular con o sin fibri-
nolíticos o la trombectomía quirúrgica. Los pacientes
con TEP de riesgo alto deben recibir un sostén he-
modinámico adecuado destinado a prevenir y tratar
el shock mientras se decide la terapia de reperfusión.
Los pacientes sin contraindicaciones pueden recibir
trombolíticos sistémicos (Clase I, Nivel de evidencia B).
En aquellos pacientes con contraindicaciones, riesgo
alto de sangrado o sospecha de trombo organizado que,
probablemente, no responderán a fibrinolíticos podrá
considerarse en centros con experiencia la trombecto-
mía quirúrgica (Clase Ib, Nivel de evidencia C) o por
hemodinamia (Clase IIa, Nivel de evidencia C). En
pacientes con trombo en cavidad cardíaca derecha y
existencia de comunicación interauricular, indicación
de asistencia circulatoria derecha o ECMO se preferirá
el tratamiento quirúrgico. Frente a la persistencia de
inestabilidad hemodinámica luego de la infusión de
trombolíticos deberá considerarse la trombectomía por
hemodinamia o quirúrgica.
Reanimación inicial
Expansión con cristaloides: En la mayoría de los
pacientes con shock de cualquier etiología, la expansión
empírica con volumen suele ser uno de los primeros
gestos terapéuticos. Si la causa del shock es por falla
del VD, la expansión tiene un papel limitado, ya que la
sobreexpansión (> 15 mm Hg de presión venosa central)
resulta perjudicial, agravando la isquemia y perpetuando
o precipitando el shock por múltiples mecanismos. El au-
mento de la presión intracavitaria en el VD puede redu-
cir el gradiente de perfusión coronaria del VD, desplazar
el septum interventricular aumentando las presiones de
fin de diástole del VI con eventual disminución del gasto
cardíaco y, en consecuencia, de la perfusión coronaria. Si
el VD no está críticamente dilatado, se puede intentar
una expansión con cristaloides con precaución. Si con
500 a 1.000 ml no hay respuesta, se sugiere detener la
expansión y comenzar con inotrópicos y vasopresores
para aumentar la tensión arterial media (TAM) a 70-
80 mm Hg y mejorar el gradiente de perfusión entre
la aorta y la coronaria derecha mientras se decide una
estrategia de reperfusión.
83
Drogas y dispositivos para el tratamiento del
shock por tromboembolia de pulmón
Es necesario mantener una presión media adecuada
para minimizar la isquemia ventricular derecha (el
VD se irriga tanto en diástole como en sístole). Se
sugiere la combinación de drogas de acuerdo con la
disponibilidad y la experiencia de cada centro (p. ej.,
noradrenalina para sostener la presión arterial junto
con dobutamina para incrementar el gasto cardíaco y
vasodilatar el lecho vascular pulmonar). Es importante
recordar que el sostén inotrópico debería ser un puente
a la reperfusión en la mayoría de los casos.
Dobutamina: Es un inotrópico betaagonista con
fuerte acción vasodilatadora pulmonar y periférica.
Tiene efecto cronotrópico positivo, por lo que debe
utilizarse con cautela en pacientes con taquicardia.
Milrinona: Es un inhibidor de la fosfodiesterasa
III, con efecto inotrópico positivo y acción vasodilatado-
ra pulmonar y periférica. Es una droga especialmente
útil en los pacientes con taquicardia que requieren
inotropismo.
Noradrenalina: Es la droga más eficaz para au-
mentar la TAM. Tiene fuerte efecto vasoconstrictor por
efecto alfa 1, produciendo incremento tanto de la pre-
sión sistémica como pulmonar. Tiene leve efecto beta
1 inotrópico, lo cual la hace apropiada para pacientes
taquicárdicos e hipotensos.
Adrenalina: Es una catecolamina con actividad
alfa y beta. En dosis bajas es inotrópica, vasodilatadora.
En dosis altas se intensifica el efecto alfa 1, producien-
do vasoconstricción sistémica y pulmonar. Deberían
evitarse las dosis altas por el efecto taquicardizante.
Dopamina: Tiene efecto inotrópico beta, alfa y do-
paminérgico. En dosis bajas (hasta 3 mg/kg/min) tiene
efecto dopaminérgico (diurético) y no tiene efecto vaso-
constrictor sistémico. Con dosis más elevadas se mani-
fiesta un efecto beta 1 y beta 2 y alfa 1 vasoconstrictor
periférico, que eleva la presión arterial sistémica.
Vasopresina: Se une a los receptores de membrana
específicos de vasopresina V1 (AVPR1A) en el músculo
liso vascular y estimula la activación de la proteincina-
sa C, a través del segundo mensajero, aumentando la
concentración de calcio libre intracelular, lo que da por
resultado la contracción del músculo liso vascular. Se
utiliza como droga de segundo orden cuando se alcan-
zan dosis máximas de algún simpaticomimético y no se
consigue aumentar la TAM. En la práctica, se adiciona
vasopresina cuando no se alcanzan los objetivos con
noradrenalina en dosis de 0,5 mg/kg/min. La dosis
varía entre 0,01 y 0,04 U/min. Es ideal en pacientes
que requieren incremento de la presión arterial y no
se quiera producir mayor taquicardia.
Fenilefrina: Es un agonista alfa 1 puro, por lo que
tiene efecto vasoconstrictor sin efecto cronotrópico
positivo. La dosis es de 0,1-0,5 mg/kg/min.
Óxido nítrico (NO): El NO inhalado es un potente
vasodilatador pulmonar selectivo, de vida media corta,
sin efecto en la circulación sistémica, lo que permite
su utilización en pacientes con falla del VD e inestabi-
84 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 1 / FEBRERO 2016

lidad hemodinámica. Disminuir la RVP es crucial en Tratamiento de la insuficiencia respiratoria

el tratamiento de la hipertensión pulmonar aguda con
falla del VD grave que no logra compensarse con los
inodilatadores. Se usa habitualmente con el paciente
ventilado, pero puede administrarse mediante cánula
nasal o máscara facial. Su administración prolongada
en concentraciones altas puede provocar metahe-
moglobinemia. La supresión debe ser gradual, ya que
puede generarse un aumento brusco de la RVP por
efecto rebote. Es una herramienta costosa y requiere
experiencia en su manejo.
Asistencia circulatoria mecánica del ven-
trículo derecho: Debe considerarse su utilización
frente a un paciente inestable bajo dosis máximas de
inodilatadores y vasopresores; su uso permite, asimis-
mo, reducir la dosis de estos para atenuar la agresión
isquémica y metabólica al VD. El ECMO veno-arterial
es una herramienta útil en la TEP con la combinación
de falla del VD asociada con hipoxemia; es una asis-
tencia parcial que puede aportar un apoyo de hasta
4,5 litros y garantiza una mejor oxigenación. Es una
herramienta costosa y de corta duración (de 7 a 14
días). Puede ser central (por esternotomía), colocado
en quirófano o por vía periférica (por punción) y dis-
ponible en la cabecera del paciente (Clase IIa, Nivel
de evidencia B). No se indica ECMO si hay alteración
de la coagulación porque requiere anticoagulación ple-
na. Algunos autores han obtenido buenos resultados
utilizando este método como puente a la reperfusión
por trombectomía quirúrgica o endovascular por he-
modinamia, o como puente a la recuperación o a una
asistencia de mayor duración.
Las asistencias de moderada (Levitronic) o lar-
ga duración (Thoratec, Aviomed) del VD o biventri-
culares están reservadas para pacientes que requieren
un período más prolongado para su recuperación. No
están indicadas en pacientes con falla multiorgánica
grave y enfermedades terminales o trastornos neuro-
lógicos (Tabla 5).
Hipoxemia: La alteración V/Q y el shunt son los
mecanismos más comúnmente involucrados para
generar hipoxemia en la TEP. La vasoconstricción en
la hipoxia alveolar es una respuesta fisiológica que
trata de redistribuir el flujo pulmonar hacia las áreas
del pulmón mejor ventiladas. Existen áreas alveolares
ventiladas no perfundidas y áreas perfundidas no ven-
tiladas. La imposibilidad de corregir la hipoxemia con
oxígeno suplementario pone de manifiesto la existencia
de shunt de sangre venosa de derecha a izquierda a
través del corazón, los pulmones o ambos. Cuando la
hipoxia es generalizada, se producen vasoconstricción
arterial pulmonar difusa y, como consecuencia, un
agravamiento de la hipertensión pulmonar que genera
mayor claudicación del VD.
Hipercapnia: Se conoce desde hace tiempo el
efecto vasoconstrictor pulmonar de la hipercapnia. El
aumento de CO2 puede incrementar la RVP y la presión
arterial pulmonar (PAP) de forma significativa. Esto
condiciona una caída del gasto cardíaco y un incremen-
to del volumen de fin de diástole del VD.
Asistencia respiratoria mecánica: Ante todo
deben considerarse dos aspectos importantes. Uno está
relacionado con la sedación en el momento de intubar
al paciente; debe efectuarse con cautela evitando los
bolos intravenosos, ya que pueden precipitar el shock
o generar una hipotensión irreversible por isquemia
del VD y paro cardiorrespiratorio. La descarga adre-
nérgica endógena secundaria a la hipoxemia sostiene
la presión arterial y dicho mecanismo compensador
puede interrumpirse con la sedación. El otro aspecto
está relacionado con el hecho de que la administración
de presión positiva en la vía aérea puede incrementar
aún más la presión en la arteria pulmonar, precipitando
la claudicación del VD y eventualmente empeorando
la hipoxemia por aumento del shunt intracardíaco
de derecha a izquierda, además de reducir el retorno
venoso al VD por aumento de la presión intratorácica.

Droga Mecanismo de acción Dosis Tabla 5. Inotrópicos y vasopre-

sores útiles para el manejo de
Adrenalina Agonista a y b adrenérgico 0,1 a 0,5 µg/kg/min la inestabilidad hemodinámica

ampolla 1 mg (7 a 35 µg/min)
Dobutamina Agonista b1 adrenérgico con 5 a 10 µg/kg/min
ampolla 250 mg leve efecto b2 y a
Dopamina Agonista a1 y b1 adrenérgico 5 a 10 µg/kg/min
ampolla 200 mg con leve efecto b2, dopaminérgico
Fenilefrina Agonista a1 adrenérgico 0,1 a 0,5 µg/kg/min
ampolla 10 mg
Milrinona Inhibidor de la fosfodiesterasa III 0,375 a 0,75 µg/kg/min
ampolla 10 mg Ajustar dosis en falla renal
Noradrenalina Agonista a1 y b1 adrenérgico 0,1 a 0,5 mg/kg/min
ampolla 4 mg sin efecto b2 (7 a 35 µg/min)
Vasopresina Agonistas receptores V1 vascular
ampolla 20 UI y activación proteincinasa C 0,01 a 0,04 unidades/min
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA AGUDA
En nuestra opinión, deben ventilarse los pacientes
con: 1) shock grave refractario al sostén hemodinámico
con dosis óptimas de inotrópicos y precarga adecuada
del VD y 2) insuficiencia respiratoria con hipoxemia
significativa refractaria (PAFI < 200). La ventilación
no invasiva no debería indicarse en este grupo de
pacientes. Se recomienda especialmente evitar volú-
menes corrientes altos y presión positiva al final de la
espiración (PEEP) elevada.
La recomendación de algunos autores es controlar
la presión plateau, manteniéndola, de ser posible, por
debajo de 28 cm de H2O y evitar una PEEP superior
a los 5 cm de H2O, ya que la PEEP es de utilidad
dado que recluta alvéolos previamente cerrados sin
sobredistender el pulmón sano. La sobredistensión
incrementa innecesariamente la RVP y deteriora la
función pulmonar, con la consecuente depresión del
VD, que da por resultado a su vez mayor disminución
del gasto cardíaco.
La hiperventilación se puede emplear para bajar la
PAP (p. ej., en la vasoconstricción inducida por acido-
sis). En estos casos es conveniente controlar la presión
de la vía aérea y las curvas de flujo-tiempo para evitar
la hiperinsuflación del pulmón que puede ser inducida
por las altas frecuencias.
Ante un paciente con hipoxemia refractaria, en cen-
tros con experiencia puede considerarse la utilización
del ECMO veno-venoso y en el caso de inestabilidad
hemodinámica, el ECMO veno-arterial.
TROMBOEMBOLIA DE PULMÓN DE RIESGO BAJO
Los pacientes con mejor pronóstico son los que no pre-
sentan ninguna de las variables de riesgo que definen
la TEP de riesgo alto o de riesgo intermedio, es decir,
se trata de pacientes estables hemodinámicamente,
sin dilatación ni disfunción del VD, sin elevación de
biomarcadores de daño miocárdico ni alteraciones elec-
trocardiográficas de riesgo. Definen un subgrupo con
una mortalidad cercana al 1%. Para su determinación,
las escalas clínicas como el PESI (Pulmonary Embolism
Severity Index) o el SPESI (PESI simplificado) (14)
y los predictores de riesgo tomográficos son de gran
utilidad y se han validado ampliamente. El mayor
valor del PESI consiste en identificar a los pacientes
de riesgo bajo. (15-17)
El tratamiento comienza con un anticoagulante
parenteral, habitualmente una heparina de bajo peso
molecular (HBPM) durante al menos cinco días en
superposición con antagonistas de la vitamina K (AVK)
hasta alcanzar una RIN de entre 2 y 3. Debido a las
diferentes vidas medias de los factores circulantes, el
efecto anticoagulante no se logra antes de los 4-7 días
de tratamiento.
Si bien los AVK pueden utilizarse desde el primer
día, es recomendable asociarlos a los anticoagulantes
parenterales por 48 a 72 horas.
Los nuevos anticoagulantes orales (NACO) podrían
considerarse en este subgrupo de pacientes siempre que
85
tengan las condiciones clínicas adecuadas (depuración
de creatinina > 30 ml/min, sin falla hepática, posibili-
dad de costear la medicación, tener buena adherencia,
sin cáncer activo, embarazo o utilización de doble
antiagregación plaquetaria concomitante) (Figura 4).
TROMBOEMBOLIA DE PULMÓN DE RIESGO INTERMEDIO
La definición actual de TEP de riesgo intermedio
involucra a los pacientes con PAS > 90 mm Hg que
presentan una o más variables de riesgo (véase Tabla 2).
Sin embargo, solo la inestabilidad hemodinámica ha
demostrado que posee valor pronóstico por sí misma.
La mortalidad temprana en la TEP es ocasionada por
falla aguda del VD y shock cardiogénico. (18) Posterior-
mente, el riesgo de muerte durante la internación está
determinado por la embolia recurrente y la enfermedad
de base o condición clínica preexistente. Los objetivos
primordiales son la pronta reperfusión para aliviar la
sobrecarga de presión sobre el VD, la prevención de
eventos tromboembólicos recurrentes y la mejoría de
la función del VD.
La utilización conjunta de distintas variables son las
que han demostrado que tienen mayor valor pronóstico.
Tratamiento fibrinolítico en la tromboembolia de
pulmón de riesgo intermedio
La mayoría de los pacientes con TEP de riesgo inter-
medio tratados solo con terapia anticoagulante evolu-
cionan favorablemente y presentan una mortalidad
cercana al 3%, por lo que el beneficio de un eventual
tratamiento fibrinolítico se neutralizaría por el riesgo
de sangrado. La tasa de sangrado mayor en los distintos
ensayos es del 20%, mientras que la de hemorragia
intracerebral mortal es del 2% al 5%. (19)
Ningún estudio a la fecha ha demostrado reducción
de la mortalidad en la TEP de riesgo intermedio. (20)
En los últimos años se ha verificado en distintos me-
taanálisis una tendencia a reducción de la mortalidad
temprana en las TEP de riesgo alto y de riesgo inter-
medio en pacientes menores de 65 años a expensas de
un riesgo de sangrado mayor. (21)
El tratamiento fibrinolítico no está indicado de
rutina en la TEP de riesgo intermedio. El mayor bene-
ficio se obtendría en pacientes menores de 75 años con
disfunción grave del VD más la existencia de factores
de riesgo mayor: hipoxemia grave persistente (saturo-
metría < 90%), elevación de troponinas, tendencia a
la hipotensión, inestabilidad hemodinámica incipiente
o signos clínicos o subclínicos de shock (oliguria, mala
perfusión periférica, taquicardia persistente > 110
latidos/min).
En este tipo de pacientes que presentan múltiples
variables de riesgo de pronóstico adverso, la estrategia
de solo anticoagular, particularmente si el paciente
tiene riesgo bajo de sangrado, lo expone al shock con
una mortalidad alta. Por ello, en este escenario debería
considerarse una terapia de reperfusión más efectiva
con trombolíticos o trombectomía (quirúrgica o por
86
Estratificación de riesgo en la TEP
Compromiso Hemodinámico
Shock/Hipotensión grave
Sí
Compromiso del VD, Troponina, BNP,
PESI > 86 o ECG de riesgo
SÍ
Riesgo Riesgo
Alto Intermedio
Riesgo aumentado
(disfunción del VD + 2 variables de
Considerar riesgo).
Variables de riesgo: troponina o BNP
trombolíticos elevados, PESI > 86, disnea CF IV,
PAFI < 300, hipoxemia persistente
(evaluar riesgo taquicardia persistente, láctico > 2 mmol/L,
de sangrado trombos proximales en arteria pulmonar
hemodinamia). Los pacientes con dilatación leve del VD
más alguna variable de riesgo no serían candidatos en
principio para un tratamiento trombolítico; deberían
ser revaluados en forma estrecha para detectar signos
de inestabilidad incipiente que obliguen a considerar
el tratamiento de reperfusión.
El estudio PEITHO (22) comparó tenecteplase
(TSE) más HBPM versus HBPM sola en pacientes
normotensos que tuvieran disfunción o dilatación del
VD por ecocardiograma o TAC y biomarcadores de daño
miocárdico (troponina T o I). Se observó una tasa de
mortalidad del 1,2% en el grupo trombolítico y del 1,8%
en el grupo control, mientras que la tasa de hemorragia
intracraneana fue del 2% en el grupo trombolítico y del
0,2% en el grupo control.
En dicho estudio se redujo el punto final combinado
de muerte y colapso hemodinámico dentro de los 7 días,
con una reducción del punto final primario en números
absolutos del 5,6% versus 2,6%; RRA 3%. El 3,4% de
los pacientes en el grupo de control que recibían solo
anticoagulación (17/500) presentaron inestabilidad
clínica que requirió tratamiento trombolítico, lo que
sugiere que en estos pacientes la estrategia de solo
anticoagulación puede resultar adecuada en un por-
centaje importante de ellos. En el estudio PEITHO se
observó un riesgo mayor de hemorragia intracerebral
en mayores de 75 años con la dosis plena de TSE. Es
de notar que los pacientes incluidos en este estudio no
eran de riesgo alto, lo que se desprende de la mortalidad
observada en el grupo control (1,8%).
El MOPETT (23) fue un estudio pequeño que inclu-
yó pacientes con TEP de riesgo intermedio. Se utilizó la
mitad de la dosis de alteplase (50 mg) y HBPM versus
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 1 / FEBRERO 2016
Fig. 4. Algoritmo para la estra-
tificación de riesgo y la terapéu-
tica inicial en la tromboembolia
de pulmón (TEP). VD: Ven-
trículo derecho. BNP: Péptido
natriurético cerebral. PESI:  Pul-
monary Embolism Severity In-
dex. ECG: Electrocardiograma.
CF: Clase funcional. PAFI: Rela-
No ción de la presión arterial de
oxígeno y la fracción inspirada
de oxígeno (PAO2/FIO2).
NO
Riesgo
Bajo
Continuar
Anticoagulación
HBPM sola. Se observó una reducción de la PAP y
de TEP recurrente a los 28 meses de seguimiento sin
incremento significativo del sangrado.
El estudio TOPCOAT, (24) también pequeño,
comparó TSE con HBPM en pacientes con TEP de
riesgo intermedio. En este estudio se evaluó la evolu-
ción intrahospitalaria, a los 50 días y a los 3 meses de
seguimiento; se encontró una reducción de los días de
internación y se constató una mejora de la calidad de
vida SF-36.
En los últimos años ha surgido evidencia sobre la
utilidad del tratamiento endovascular en la TEP de
riesgo intermedio-alto y la posibilidad de utilizar dosis
menores de fibrinolíticos locales, con eventual menor
riesgo de sangrado. El estudio ULTIMA (25) (Ultra-
sound Accelerated Thrombolysis of Pulmonary Embo-
lism) incluyó 59 pacientes con TEP sintomática, con
evidencia por TAC de embolia en al menos una rama
principal o arteria lobular proximal de lóbulo inferior
y un índice diámetro del VD/diámetro del VI ≥ 1 en la
vista de 4 cámaras apical. Mostró que el tratamiento
fibrinolítico con 10 a 20 mg de rt-PA en infusión local
durante 15 horas y guiado por catéter versus solo anti-
coagulación con HBPM redujo de manera significativa
el índice diámetro del VD/diámetro del VI dentro de
las 24 horas sin incremento en el riesgo de sangrado.
El estudio SEATTLE I fue un estudio retrospectivo
de seguridad y eficacia del tratamiento con dosis bajas
de fibrinolíticos guiados por catéter. El SEATTLE II
(26) fue un ensayo prospectivo, multicéntrico con solo
una rama de tratamiento, en el que se evaluó en 150
pacientes la eficacia de la utilización de trombolíticos
locales guiados por catéteres en pacientes con TEP de
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA AGUDA
riesgo alto (20%) y de riesgo intermedio (80%). La me-
dia de reducción del índice diámetro del VD/diámetro
del VI fue de 1,55 preprocedimiento a 1,13 a las 48 horas
del procedimiento (p < 0,0001) (Figura 4).
Los fibrinolíticos más utilizados en nuestro
medio son: estreptoquinasa 1,5 millones UI du-
rante 2 horas sin heparina intravenosa al mismo
tiempo, y alteplase (rt-PA) 100 mg en infusión
durante 2 horas o, en casos de colapso hemodi-
námico inminente, 0,6 mg/kg durante 15 minutos
(dosis máxima 50 mg). Puede considerarse o no
heparina sódica concomitante según el riesgo
de sangrado cuando se opta por rt-PA.
Evaluación del riesgo de sangrado
La utilización de anticoagulantes o trombolíticos impli-
ca la identificación de los pacientes con mayor riesgo de
sangrado. El beneficio del tratamiento fibrinolítico en
las TEP de riesgo intermedio pareciera que es menor
que en las de riesgo alto por el elevado riesgo de san-
grado mayor, especialmente en mayores de 65 años. (27)
En la actualidad no disponemos de escalas para
evaluar riesgo de sangrado con trombolíticos que se
hayan validado suficientemente, (28, 29) por lo que
extrapolamos los datos de escalas de riesgo de sangrado
con anticoagulación. El registro RIETE (30) incluyó
pacientes principalmente con TVP, aunque también con
TEP. Clasifica a los pacientes en riesgo bajo, intermedio y
alto de sangrado acorde al puntaje obtenido. Otra escala
que puede utilizarse es la del American College of Chest
Physicians, (31) que también los divide en riesgo de san-
grado bajo, intermedio o alto. La edad mayor de 75 años
por sí sola debería considerarse de riesgo alto (Tabla 6).
La indicación de trombolíticos para las TEP
de riesgo intermedio (en ausencia de contrain-
dicaciones) deberá considerarse en los pacientes
que presentan una relación VD/VI > 0,9 por TAC
o ecocardiograma y la suma de al menos dos
variables de riesgo (esta clase de TEP son identi-
ficadas como de riesgo intermedio-alto): troponina,
BNP o NT-proBNP elevados e hipoxemia grave per-
sistente. Existen además otras variables indicadoras
de colapso hemodinámico inminente dentro de las
cuales sugerimos considerar: PAFI < 300, ácido láctico
> 2 mOsm/L, saturación de oxígeno de catéter venoso
Tabla 6. Estratificación de riesgo de sangrado. Escala RIETE mo-
dificada
Variable Puntaje
Hemorragia mayor reciente (un mes) 2,0
Creatinina > 1,2 mg/dl 1,5
Anemia 1,5
Cáncer 1
Edad > 75 años 5
Riesgo bajo: 0. Riesgo intermedio: 1-4. Riesgo alto: > 4.
87
central < 70%, índice FC/PAS > 1, trombo central
en arteria pulmonar. Considerar además la presencia
de un riesgo bajo a intermedio de sangrado según los
puntajes. Los pacientes con riesgo elevado de sangrado
para la utilización de trombolíticos serían candidatos
para una reperfusión por trombectomía quirúrgica
o por hemodinamia. En nuestro medio, esta última
opción aparece como la más aconsejable, teniendo en
cuenta que la cirugía requiere un equipo quirúrgico
experimentado para llevarla a la práctica.
Más allá de las mencionadas variables hemodinámi-
cas sugestivas de colapso hemodinámico, destacamos
la importancia de solicitarlas e interpretarlas en el
contexto clínico del paciente. La visión clínica del m��
é-
dico tratante cobra vital importancia cuando se solicita
un método auxiliar diagnóstico, como también en el
momento de decidir una conducta terapéutica.
MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Medidas generales
En pacientes con TEP/TVP se recomienda la deambula-
ción precoz, en la medida en que sea tolerada y no exista
condición clínica de riesgo (trombosis extensa iliofemo-
ral, trombo móvil, inestabilidad clínica o hemodinámi-
ca). En caso de trombosis extensa y/o TEP de riesgo
moderado y alto se recomienda la deambulación a partir
del quinto al séptimo día de iniciada la anticoagulación.
También se recomienda el uso de medias elásticas gra-
duadas hasta la pantorrilla de 20 mm Hg de presión para
tratar de reducir el riesgo de síndrome postrombótico
(Clase IIa, Nivel de evidencia C).
Tratamiento anticoagulante
La terapéutica anticoagulante para la TVP y la TEP es
similar, ya que ambas son manifestaciones de la misma
enfermedad, denominada enfermedad tromboembólica
venosa (ETV). Sin embargo, los pacientes que padecen
TEP presentan una mortalidad significativamente
mayor. La TEP recurrente es tres veces mayor en los
que ya la han padecido previamente.
La anticoagulación tiene el objetivo de interrumpir
la progresión de los fenómenos trombóticos, mientras
que la fibrinólisis endógena actuará sobre los trombos
ya formados.
En los pacientes con alta sospecha clínica de ET, y
en ausencia de contraindicaciones, se sugiere comenzar
el tratamiento lo más precozmente posible hasta que
se pueda descartar o confirmar de manera fehaciente
el diagnóstico (Clase I, Nivel de evidencia C).
Si la sospecha clínica es intermedia y los resulta-
dos demorarán más de 4 horas, se sugiere comenzar
con tratamiento anticoagulante (Clase IIa, Nivel de
evidencia C).
Si es de baja sospecha clínica, no se sugiere tratar
a los pacientes mientras se esperan los resultados de
pruebas diagnósticas en las siguientes 24 horas (Clase
IIa, Nivel de evidencia C).
88
En pacientes con TVP aguda de miembros inferiores
se recomienda la iniciación precoz de anticoagulantes
orales (el mismo día que comenzó el anticoagulante
parenteral). Continuar con anticoagulación parenteral,
de ser posible, por un mínimo de 5 días hasta que la
RIN sea igual o mayor de 2 por lo menos por 24 horas
(Clase Ib, Nivel de evidencia B).
En pacientes con TVP aguda aislada se sugiere
HBPM, anticoagulantes directos orales o fondaparinux
en lugar de heparina no fraccionada (HNF) intravenosa
o subcutánea (Clase IIa, Nivel de evidencia C).
En pacientes con TVP aguda proximal con contra-
indicaciones para anticoagulación está indicado el filtro
de vena cava (Clase I, Nivel de evidencia B).
En pacientes con TEP se puede comenzar el tra-
tamiento anticoagulante oral simultáneamente con el
parenteral y mantener este último hasta lograr una
RIN ≥ 2 durante al menos 24 horas (Clase I, Nivel de
evidencia B).
En pacientes con TEP de riesgo intermedio o alto
que puedan ser candidatos a tratamiento fibrinolítico,
intervención por catéteres o embolectomía quirúrgica
debe utilizarse heparina sódica no fraccionada para
eventualmente suspenderla y minimizar el riesgo de
sangrado (Clase II, Nivel de evidencia B).
En la actualidad se recomienda el régimen acelerado
de trombolíticos (Clase II, Nivel de evidencia C).
En pacientes con TEP de riesgo alto y no provocado
se sugiere anticoagulación con enoxaparina durante al
menos 3 o 4 semanas antes de rotar a la vía oral (Clase
IIb, Nivel de evidencia C).
Los filtros de vena cava deben considerarse en los
pacientes con TEP y contraindicación absoluta para
anticoagulación y en aquellos con recurrencia a pesar
de dosis terapéuticas de anticoagulación (Clase IIa,
Nivel de evidencia C).
En los casos en que se considere que la recurrencia
de TEP podrá ocasionar la muerte del paciente (esca-
sa reserva cardiorrespiratoria) es razonable colocar
un filtro de vena cava removible hasta superar dicha
condición (Clase IIb, Nivel de evidencia C).
En pacientes que tengan colocado un filtro de
vena cava inferior y no posean contraindicación para
anticoagulación debe asegurarse un nivel óptimo de
esta por el elevado riesgo de trombosis que genera el
dispositivo (Clase IIa, Nivel de evidencia B).
Los filtros de vena cava removibles en pacientes
sin contraindicación para anticoagulación deberían ser
retirados antes de los 15 o 30 días y una vez superada
la condición clínica que motivó su colocación, por el
riesgo de complicaciones asociadas con el dispositivo
(trombosis, infección, migración), sumado a la falta
de evidencia de reducción de mortalidad a largo plazo
(Clase IIa, Nivel de evidencia B).
Luego del retiro del filtro de vena cava inferior
removible podría considerarse la anticoagulación con
heparina durante las 48-72 horas posteriores (Clase
IIb, Nivel de evidencia C).
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 1 / FEBRERO 2016
Heparina no fraccionada
La anticoagulación con HNF es el tratamiento clásico
inicial de la ETV. Las ventajas de esta droga biológica
son su vida media corta, la inhibición de su efecto
anticoagulante por la protamina y su bajo costo. Su
desventaja es que requiere monitorización permanente.
Se ha demostrado que cuanto mayor es la demora en
obtener tiempos adecuados de anticoagulación, mayor
es la posibilidad de progresión de la trombosis y tam-
bién mayor la posibilidad de recidiva. Es por esto que
se recomienda alcanzar tiempos útiles dentro de las 24
horas de comenzado el tratamiento.
Se inicia con un bolo de 5.000 UI por vía intrave-
nosa, seguido por un goteo de 15-18 UI/kg/hora. El
objetivo es alcanzar rápidamente un KPTT de 1,5 a 2,5
veces el basal. Se recomienda controlar el KPTT cada
4 horas hasta alcanzar el valor deseado, y luego cada
24 horas. Se recomienda ajustar las dosis de heparina
siguiendo un nomograma.
El tratamiento con HNF no está exento de com-
plicaciones, como el sangrado. Otro inconveniente es
la variabilidad en su efecto por su acción indirecta a
través de la antitrombina y por su unión a proteínas
plasmáticas. Una complicación importante, que se ob-
serva en el 1% al 3% de los casos, es la trombocitopenia
inmune que suele aparecer luego del quinto día del tra-
tamiento. Para detectarla debe efectuarse un recuento
de plaquetas, y si estas caen por debajo de 100.000/
mm3, o a la mitad del valor basal, debe interrumpirse
el tratamiento con heparina. Este riesgo es algo inferior
cuando se emplean HBPM. En la Argentina se puede
utilizar la bivalirudina (no siempre accesible y de alto
costo) como anticoagulante alternativo, especialmente
si el paciente tiene insuficiencia renal grave. Se admi-
nistra un bolo inicial de 0,10 mg/kg, seguido por una
infusión de 0,10-0,25 mg/kg/hora, ajustando la dosis
para mantener un KPTT de dos veces el valor basal. Las
otras drogas que se pueden utilizar en trombocitopenia
inmune son el fondaparinux o los NACO (rivaroxabán,
dabigatrán y apixabán).
La HNF continúa siendo la droga de elección para
cierto grupo de pacientes (insuficiencia renal, obesidad
mórbida y en el perioperatorio) por la posibilidad de su
rápida eliminación (vida media corta) y por su catabo-
lismo extrarrenal (Clase Ia, Nivel de evidencia C). Se
desaconseja el empleo de la heparina en forma de bolos
intermitentes, ya que se incrementa considerablemente
el riesgo de sangrado.
Heparinas de bajo peso molecular
Las HBPM actúan sobre el factor Xa y, en menor me-
dida, sobre la trombina. Por esta razón, el KPTT no
es un parámetro adecuado para evaluar su actividad.
Tienen una biodisponibilidad cercana al 90% y una vida
media prolongada, lo que las hace más predecibles. (32)
Por esto, a excepción de algunas situaciones especiales
(insuficiencia renal, embarazo, obesidad extrema), no
es necesario monitorizar la coagulación. Si fuera ne-
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA AGUDA
cesario, se puede medir el factor Xa a las 4 horas de la
dosis administrada por vía subcutánea. Se consideran
niveles terapéuticos en la ETV entre 0,6 y 1,2 UAXa/ml.
Tienen menos incidencia de trombocitopenia au-
toinmune y de osteoporosis. Su efectividad es al menos
similar a la de la HNF y en algunos estudios resultó
superior. En los enfermos con cáncer son el tratamiento
de elección durante los primeros 3 a 6 meses (Clase IIa,
Nivel de evidencia B). Tienen las desventajas de que
se eliminan casi exclusivamente por vía renal y de que
solo son parcialmente inhibidas por la protamina. Por
lo tanto, en pacientes con riesgo alto de sangrado y/o
insuficiencia renal significativa se prefiere continuar
utilizando HNF. Una vez suspendida la HBPM, su
efecto cesa en aproximadamente 24 horas.
La dosis recomendadas son: nadroparina 86 UI/kg
cada 12 horas o 171 UI/kg cada 24 horas y enoxaparina
1 mg/kg/ cada 12 horas o 1,5 mg/kg cada 24 horas por
vía subcutánea.
Pentasacáridos
Fondaparinux: Es una droga anticoagulante indirec-
ta, ya que, como las heparinas, actúa potenciando la
antitrombina. Pero a diferencia de ellas, es un producto
de síntesis con actividad anti-Xa pura. Puede utilizarse
como anticoagulante parenteral desde la etapa aguda
y es una alternativa de tratamiento al igual que las
HBPM (Clase I, Nivel de evidencia A). Se administra
por vía subcutánea en una dosis de 7,5 mg/día para el
tratamiento de pacientes que pesan entre 50 y 100 kg.
En los pacientes de menos de 50 kg deben usarse 5 mg/
día y en los de más de 100 kg, 10 mg/día. No tiene ni
necesita controles de laboratorio y su vida media es de
17 horas, lo que permite una sola aplicación al día. No
tiene antagonista específico y es tan efectivo y seguro
como las heparinas en el tratamiento inicial de la ETV.
Anticoagulantes orales directos
Los NACO directos son una alternativa válida de
anticoagulación con AVK (33) (Clase I, Nivel de evi-
dencia B).
El dabigatrán, (34) el rivaroxabán, (35) el apixabán
(36) y el edoxabán (37) (este último se encuentra en
proceso de aprobación por la ANMAT) son antagonis-
tas sintéticos y específicos contra ciertos factores de
la coagulación y están aprobados para el tratamiento
de la ETV. Algunas de las ventajas con estos fármacos
son: puede evitarse el uso inicial de heparina (en el caso
del rivaroxabán y el apixabán), no requieren monitori-
zación de la coagulación, no generan trombocitopenia
inmune, tienen un rápido comienzo de acción de 2
horas, no interfieren con los alimentos y poseen muy
escasa interacción con otros medicamentos. Su vida
media es corta y tienen depuración hepática y renal.
Por otro lado, no pueden evaluarse con las pruebas
habituales de la coagulación, con lo que se pierde un
elemento de mucha importancia al evaluar un san-
grado, un nuevo evento trombótico o para coordinar
una cirugía de urgencia. Tampoco tienen antídoto y
89
solo se han considerado los concentrados de factores
protrombínicos para los antagonistas del factor Xa en
caso de un sangrado grave, pero con escasa experien-
cia clínica, aunque pareciera que estas drogas tienen
menor riesgo de sangrado.
Tanto el rivaroxabán como el apixabán pueden
utilizarse desde el inicio de la etapa aguda, aunque con
una dosis mayor, y son una alternativa al tratamiento
parenteral asociado con AVK.
TRATAMIENTO INVASIVO EN HEMODINAMIA
El objetivo primario es aliviar la sobrecarga aguda de
presión sobre el VD y lograr la estabilidad hemodiná-
mica del paciente. Los dispositivos más frecuentemente
utilizados incluyen catéteres y balones para fragmentar
y desplazar los émbolos, sistemas reolíticos de lisis y
extracción, dispositivos de tromboaspiración y sistemas
combinados para administración local de trombolíticos
y lisis mecánica. En una revisión acerca de la utilización
de diferentes sistemas de fragmentación, lisis mecánica
y/o aspiración en más de 300 pacientes con TEP masiva,
la tasa de éxito, definida como la mejoría inmediata
del estado hemodinámico del paciente, fue superior al
80% y la tasa de mortalidad osciló entre el 0% y el 25%,
aunque en un porcentaje elevado de los casos también
se administraron fibrinolíticos locales o sistémicos. (38)
En un metaanálisis (39) sobre 594 pacientes de seis
estudios prospectivos y 29 retrospectivos en los que se
utilizaron catéteres para fragmentación, aspiración o
lisis reolítica de los trombos con o sin fibrinolíticos,
se obtuvo mejoría clínica (estabilidad hemodinámica,
mejor oxigenación y sobrevida) en el 87% de los pacien-
tes; los autores concluyeron que la trombectomía por
catéter es un tratamiento relativamente seguro y eficaz
para la embolia pulmonar masiva aguda (Clase IIa, Ni-
vel de evidencia C), sugiriendo además que en centros
con experiencia debe considerarse un tratamiento de
primera línea en esos pacientes. En la TEP de riesgo
intermedio también podrían ser útiles especialmente
en pacientes con contraindicación para trombolíticos,
riesgo alto de sangrado o en quienes se presuma que por
la evolución de los síntomas (> 14 días) el tratamiento
trombolítico sistémico no resultará efectivo por estar
fuera de ventana para los líticos (Clase IIb, Nivel de
evidencia B).
Dispositivos y procedimientos
Fragmentación y desplazamiento de los grandes
trombos proximales: En toda la anatomía vascular,
la suma de las áreas de sección de los vasos periféricos
de derivación es siempre mayor que el área de sección
del vaso principal y es por esto que la fragmentación
y el desplazamiento de los trombos desde los vasos
proximales hacia el lecho distal permite disminuir la
sobrecarga ventricular derecha grave. Se ha descripto
la utilización de catéteres angiográficos convencionales
o modificados y de balones de angioplastia con resul-
tados diversos, y son los métodos más utilizados en
90
nuestro medio. La asociación de fibrinolíticos locales al
tratamiento mecánico endovascular permitiría obtener
mejores resultados.
Embolectomía rotacional aspirativa: Existe
escasa experiencia con la utilización de dispositivos
capaces de fragmentar los trombos mediante un
movimiento rotacional y aspirar los residuos hacia
el exterior. La embolectomía rotacional aspirativa se
ha presentado como una alternativa terapéutica en
pacientes con TEP masiva. En la serie más reciente de
16 pacientes con TEP masiva se logró la extracción de
trombos en el 94% de los pacientes tratados, con una
caída significativa en la presión media de la arteria
pulmonar.
Embolectomía por aspiración: La aspiración de
trombos utilizando catéteres de angioplastia, vainas sin
válvula o cánulas conectadas a sistemas de aspiración
continua solo se ha comunicado en forma anecdótica.
Sistemas reolíticos para fragmentación y
aspiración: Estos sistemas facilitan la maceración
del trombo mediante la inyección de solución salina a
alta presión y la aspiración de los residuos, con lo que
se logra una mejoría en la presión de arteria pulmonar
y en el índice de Miller.
Trombólisis dirigida por catéteres: En la ac-
tualidad existen dos formas de administrar trombolíti-
cos localmente dentro de un émbolo pulmonar: a través
de catéteres multiperforados o mediante un catéter de
infusión que tiene un filamento capaz de emitir además
ondas ultrasónicas, lo que facilita la rotura del trombo
y la penetración de la droga en su interior.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ubaldini J, Chertcoff J, Sampó E, Casey M, Ceresetto J, Boughen R
y cols. Consenso de enfermedad tromboembólica. Consenso Argentino
SAC. Rev Argent Cardiol 2009;77:411-28.
2. Klok FA, Kruisman E, Spaan J, Nijkeuter M, Righini M, Aujesky
D, et al. Comparison of the revised Geneva score with the Wells rule
for assessing clinical probability of pulmonary embolism. J Thromb
Haemost 2008;6:40-4. http://doi.org/dfjwtc
3. Carrier M, Righini M, Djurabi RK, Huisman MV, Perrier A, Wells
PS, et al. VIDAS D-dimer in combination with clinical pre-test
probability to rule out pulmonary embolism. A systematic review of
management outcome studies. Thromb Haemost 2009;101:886-92.
http://doi.org/c2khwp
4. Klok FA, Mos IC, Huisman MV. Brain-type natriuretic peptide lev-
els in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary
embolism: a systematic review and meta-analysis. Am J Respir Crit
Care Med 2008;178:425-30. http://doi.org/bgn537
5. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of tropo-
nins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation
2007;116:427-33. http://doi.org/cjqx7t
6. Lankeit M, Jiménez D, Kostrubiec M, Dellas C, Hasenfuss G,
Pruszczyk P, et al. Predictive value of the high-sensitivity troponin
T assay and the simplified pulmonary embolism severity index in
hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism:
a prospective validation study. Circulation 2011;124:2716-24. http://
doi.org/dbj636
7. Puls M, Dellas C, Lankeit M, Olschewski M, Binder L, Geibel
A, et al. Heart-type fatty acid-binding protein permits early risk
stratification of pulmonary embolism. Eur Heart J 2007;28:224-9.
http://doi.org/cp6wxv
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 1 / FEBRERO 2016
8. Toosi MS, Merlino JD, Leeper KV. Electrocardiographic score and
short-term outcomes of acute pulmonary embolism. Am J Cardiol
2007;100:1172-6. http://doi.org/c8fk86
9. Escobar C, Jiménez D, Martí D, Lobo JL, Díaz G, Gallego P, et al.
Prognostic value of electrocardiographic findings in hemodynamically
stable patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Rev
Esp Cardiol 2008;61:244-50. http://doi.org/fm36xk
10. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute
pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Man-
agement of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of
Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society
(ERS) Authors/Task Force Members: Stavros Konstantinides (Chair-
person) (Germany/Greece), Adam Torbicki (Co-chairperson), et al.
ESC Committee for Practice Guidelines. European Heart Journal.
http://doi.org/9vr
11. Jiménez D, Aujesky D, Moores L, Gómez V, Lobo JL, Uresandi
F, et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index
for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary
embolism. Arch Intern Med 2010;170:1383-9. http://doi.org/dmn7ps
12. Stein PD, Fadi Matta F. The treatment of unstable pulmonary
embolism in the elderly and those with comorbid conditions. Am J
Med 2013;126:304-10. http://doi.org/f2wv6v
13. Marti C, John G, Konstantinides S, Combescure C, Sanchez O,
Lankeit M, Meyer G, Perrier A. Systematic thrombolytic therapy for
acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis.
Eur Heart J 2015;36:605-14. http://doi.org/9vs
14. Jiménez D, Aujesky D, Moores L, Gómez V, Lobo JL, Uresandi F,
et al., for the RIETE investigators. Simplification of the Pulmonary
Embolism Severity Index for prognosticating patients with acute
symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010;170:1383-9.
http://doi.org/dmn7ps
15. Binder L, Pieske B, Olschewski M, Geibel A, Klostermann B,
Reiner C, et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide or troponin
testing followed by echocardiography for risk stratification of acute
pulmonary embolism. Circulation 2005;112:1573-9. http://doi.org/
bf7dwf
16. Palmieri V, Gallotta G, Rendina D, De Bonis S, Russo V, Posti-
glione A, et al. Troponin I and right ventricular dysfunction for risk
assessment in patients with nonmassive pulmonary embolism in
the Emergency Department in combination with clinically based
risk score. Intern Emerg Med 2008;3:131-8. http://doi.org/c23mbh
17. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J,
et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary
embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041-6. http://doi.
org/dvpgd2
18. Jiménez D, Uresandi F, Otero R, Lobo JL, Monreal M, Martí D, et
al. Troponin-based risk stratification of patients with acute nonmas-
sive pulmonary embolism: systematic review and metaanalysis. Chest
2009;136:974-82. http://doi.org/d5n3zt
19. Konstantinides S, Marder VJ. Thrombolysis in venous throm-
boembolism. En: Colman RW, Marder VJ, Clowes AW, George JN,
Goldhaber SZ, editors. Hemostasis and thrombosis. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins 2006;13:17-29. http://doi.org/d9z6xm
20. Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis
compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embo-
lism: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation
2004;110:744-9. http://doi.org/trc
21. Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I, Kadakia M, Wilensky
RL, Sardar P, et al. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk
of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage.
A meta-analysis. JAMA 2014;311:2414-21. http://doi.org/9vt
22. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-West-
endorf J, et al; PEITHO Investigators. Fibrinolysis for patients with
intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014;370:1402-
11. http://doi.org/9vt
23. Sharifi M, Bay C, Skrocki L, Rahimi F, Mehdipour M. Moderate
pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the “MOPETT”
Trial). Am J Cardiol 2013;111:273-7.
 CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA 1

Consenso de Enfermedad Tromboembólica Crónica, Profilaxis y

Situaciones Especiales

ÍNDICE DE CONTENIDOS

1. Introducción
2. Profilaxis de la enfermedad venotrombótica y la trombosis venosa profunda
3. Tratamiento anticoagulante de la enfermedad tromboembólica venosa
4. Hipertensión pulmonar asociada con la enfermedad tromboembólica crónica.
5. Cirugía de la tromboembolia de pulmón crónica
6. Manejo médico del posoperatorio de tromboendarterectomía pulmonar en la hipertensión pulmonar trom-
boembólica crónica
7. Enfermedad venotrombótica crónica. Síndrome postrombótico
8. Tromboembolismo de pulmón en situaciones especiales
9. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembólica asociada con neoplasias
10. Embolia pulmonar no trombótica
2 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 6 / DICIEMBRE 2016

1. INTRODUCCIÓN

La enfermedad tromboembólica crónica hace referencia a un conjunto de condiciones que se ponen de manifiesto
al cabo de un tiempo luego de haber padecido una tromboembolia de pulmón (TEP) aguda. Este episodio, en la
mayoría de los casos, se asocia con la trombosis aguda del sistema venoso profundo.
Dentro de las mencionadas condiciones se destacan la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HP-
TEC), el síndrome postrombótico (SPT) y la insuficiencia venosa crónica (IVC) (1).
Con respecto a la HPTEC, las cifras actuales arrojan una prevalencia del 1 al 4%. Si bien existen variables que
intentan determinar la evolución hacia esta condición, el remodelado vascular también puede generar niveles
de hipertensión pulmonar que no siempre se asocian con el grado de obstrucción vascular durante el episodio
de TEP agudo. Un diagnóstico a tiempo y un tratamiento oportuno pueden modificar el pronóstico sombrío de
esta entidad en el curso de su libre evolución (2).
Por otro lado, el daño causado por la TVP puede provocar disfunción de las válvulas del sistema venoso pro-
fundo con el consiguiente incremento de la presión venosa a dicho nivel, lo que deriva en los signos físicos de
várices venosas, dermatitis ocre y hasta ulceración de la piel (3).
Tanto la HPTEC como el SPT y la IVC se asocian con un detrimento paulatino en la calidad de vida de quienes
los padecen. Por ello, cabe remarcar la importancia de plantear estrategias dirigidas hacia la profilaxis frente a
un paciente con riesgo de padecer un evento de TVP-TEP.
El objetivo del presente trabajo es el de ofrecer una guía práctica dirigida tanto a la prevención de la TVP
como también para el diagnóstico y el tratamiento del TEP crónico y de las complicaciones alejadas que con
mayor frecuencia derivan de un episodio primario de TEP agudo.

BIBLIOGRAFÍA
1. Braunwald. Tratado de medicina cardiovascular. 9.a edición: 1702-18.
2. McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, Barst RJ, Farber HW, Lindner JR. ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document on Pulmonary
Hypertension. A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American
Heart Association Developed in Collaboration With the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, Inc., and the Pul-
monary Hypertension Association. Circulation 2009;119:2250.
3. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Coleridge Smith PD, Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B. Chronic Venous Disease. N Engl J Med
2006;355:488.

2. PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD VENOTROMBÓTICA O TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

PROFILAXIS EN LA INTERNACIÓN

Las medidas preventivas de la enfermedad venotrombótica (EVT) son efectivas y pueden reducir su ocurrencia
de manera significativa. Podrían prevenirse hasta el 80% de los eventos tromboembólicos (1-3).
Las variables para tener en cuenta son: riesgo trombótico intrínseco del paciente, riesgo hemorrágico del
paciente y el escenario clínico o el tipo de cirugía.
Los métodos de profilaxis pueden dividirse en mecánicos y farmacológicos.. Los escenarios pueden ser clí-
nicos o quirúrgicos; asimismo dentro de ellos, las posibilidades son el bajo, intermedio y alto riesgo de eventos
tromboembólicos.

ESCENARIOS CLÍNICOS

Paciente en unidad de cuidados críticos

Este grupo de pacientes tienen un riesgo trambótico considerable que amerita la realización de profilaxis para
EVT siempre que no exista contraindicación.

Pacientes clínicos no críticos

Este es un grupo de pacientes diversos. La escala de riesgo de Padua (4) es útil para diferenciar la probabilidad
de los pacientes de padecer EVT. Los diferencia en dos grupos: los de riesgo alto 11,8 % y los de riesgo bajo 0,3%
(Tabla 1).
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA 3

Tabla 1. Escala de riesgo de Padua. Riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en pacientes no quirúrgicos

Factor de riesgo Puntuación

Cáncer 3
Enfermedad tromboembólica previa (excluye trombosis superficial) 3
Movilidad restringida prevista > 3 días 3
Trastorno protrombótico o trombofilia 3
Trauma o cirugía reciente < 1 mes 2
Edad > 70 años 1
Falla cardíaco o respiratorio 1
Infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular 1
Infección aguda o trastorno reumatológico 1
Obesidad (índice de masa corporal ≥ 30) 1
Tratamiento hormonal concomitante 1

Riesgo Riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (%)

Alto ≥ 4 puntos 11,8
Bajo < 4 puntos 0,3

ESCENARIO QUIRÚRGICO

Paciente en unidad de cuidados críticos

En este tipo de pacientes, además del riesgo trombótico intrínseco, debe sopesarse el riesgo trombótico por la
cirugía. A modo esquemático podrían plantearse en líneas generales como cirugías de riesgo bajo: aquellas de
manejo ambulatorio o con alta temprana, las que no involucran ninguna cavidad ni sistema osteoarticular, y las
intervenciones abdominopelvianas “menores” como laparoscopia, colecistectomía, apendicectomía, etc. Las cirugías
de mayor dimensión intra-abdominales o pelvianas, las torácicas y endocraneales están, en general, dentro del
riesgo moderado cuando los pacientes son menores de 40 años, ya que por encima de esa edad se consideran de
mayor riesgo trombótico. Las cirugías espinales complejas o por daño medular y las osteo-articulares mayores,
como el reemplazo total de cadera, la cirugía de rodilla o la fractura de cadera, y las relacionadas con cáncer en
la cavidad abdomino-pelviana se consideran de alto riesgo trombótico.
Para las cirugías de riesgo alto no existen dudas acerca de la necesidad de profilaxis, dado que, según algunas
series, tienen una incidencia de EVT cercana al 50% sin métodos preventivos. Para las cirugías de riesgo bajo
y moderado pueden utilizarse distintos puntajes (scores) de riesgo. El puntaje de Caprini (5) es uno de los más
utilizados (Tabla 2).

MÉTODOS DE PROFILAXIS

Mecánicos
Se estudiaron principalmente en los pacientes quirúrgicos por la dificultad de utilizar los métodos farmacológicos
en ciertas circunstancias con riesgo de sangrado. Existen escasos estudios en pacientes clínicos con riesgo de
sangrado y como método complementario al farmacológico en los pacientes con más riesgo de EVT.

Compresión neumática intermitente

El efecto que se consigue con este dispositivo es el de favorecer la circulación, al suplir la función de bomba
que realizan los músculos de los miembros inferiores en movimiento. Esto produce una reducción de la éstasis
sanguínea en el paciente en cama.
Estos dispositivos no han demostrado reducción en la mortalidad por TEP, pero sí de la incidencia de TVP.
Varios estudios realizados en pacientes sometidos a cirugías traumatológicas mostraron que el agregado de mé-
todos de profilaxis mecánicos a los fármacos redujo la incidencia de TVP un 70% (6).

Medias de compresión graduada

Producen una reducción en el calibre de los vasos y su consiguiente aumento en la velocidad y menor éstasis
sanguínea. Con el uso de estos métodos se han descripto complicaciones que en su mayoría se consideran meno-
4 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 6 / DICIEMBRE 2016

Tabla 2. Escala de riesgo de Caprini (13,14). Riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos.

Factor de riesgo Puntuación

Asignar “1 punto” por cada factor de riesgo

Edad > 41 y ≤ 60 años 1
Cirugía menor 1
Edema miembros inferiores 1
Enfermedad varicosa 1
Embarazo o puerperio 1
Abortos espontáneos o repetidos 1
Anticoncepción o terapia hormonal 1
Sepsis (último mes) 1
Patología pulmonar grave (incluye neumonía < 1 mes) 1
Disminución de la capacidad pulmonar 1
Infarto agudo de miocardio 1
Insuficiencia cardíaca (< 1 mes) 1
Enfermedad inflamatoria intestinal 1
Movilidad restringida (reposo en cama) 1
Asignar “2 puntos” por cada factor de riesgo
Edad ≥ 61 y < 75 años 2
Cirugía artroscópica 2
Cirugía abierta > 45 minutos 2
Cirugía laparoscópica > 45 minutos 2
Neoplasia maligna 2
Confinamiento en cama >72 h (solo se levanta al baño) 2
Inmovilización por yeso 2
Acceso venoso central 2
Asignar “3 puntos” por cada factor de riesgo
Edad ≥ 75 años 3
EVT previa 3
Familiar (padre, hermano, hijo) con EVT 3
Factor V Leiden 3
Protrombina 20210A 3
Anticoagulante lúpico 3
Anticuerpos anticardiolipina 3
Hiperhomocisteinemia 3
(Trombocitopenia inducida por heparina) 3
Otra trombofilia
Asignar “4 puntos” por cada factor de riesgo
ACV (último mes)
Cirugía articular 4
Fractura de cadera, pelvis o miembros inferiores 4
Lesión medular aguda (< 1 mes) 4
Riesgo Puntaje
Muy bajo 0
Bajo 1-2
Moderado 3-4
Alto ≥5
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA 5

res, como flictenas, úlceras, erosiones y raramente necrosis. Otro elemento para considerar es que la longitud
de las medias debe ser adecuada a la estatura del paciente. El uso de medias demasiado largas, plegadas bajo la
rodilla, puede favorecer la estasis venosa.

Farmacológicos
Heparinas
La más utilizada en nuestro medio es la heparina no fraccionada (HNF) subcutánea en dosis de 10.000-15.000
UI por día, distribuidas cada 8 o 12 horas. Puede emplearse en pacientes con insuficiencia renal avanzada y el
efecto preventivo es similar al de la heparina de bajo peso molecular. Se recomienda usualmente la dosis de 10.000
UI, pero puede utilizarse la dosis de 15.000 UI en los pacientes con mayor riesgo trombótico.
Las desventajas del uso de la HNF son su modo de administración y la posibilidad de producir trombocito-
penia (incidencia del 0,7%).
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son más prácticas por su posibilidad de administrarlas cada
24 horas. Tienen una incidencia menor de trombocitopenia (0,3%) y en algunos estudios con pacientes de mayor
riesgo mostraron una ligera reducción en la incidencia de TVP. En pacientes con insuficiencia renal avanzada (
depuración < 30 mL/min) debe ajustarse la dosis (7).

Pentasacáridos- Fondaparinux
Tienen las ventajas de que pueden administrarse una sola vez al día y de que no producen trombocitopenia.
Según algunos estudios realizados en pacientes con cirugías de alto riesgo trombótico (traumatológicas), se ob-
servó una reducción en la incidencia de EVT, a costa de una tasa mayor de sangrado. Uno de los problemas que
presenta este fármaco es no contar con un antídoto para revertir su efecto y no poder utilizarse en pacientes con
insuficiencia renal avanzada (depuración < 30 mL/min) (3).

Anticoagulantes orales
Los antagonistas de la vitamina K tienen un uso limitado en la profilaxis para EVT y asimismo han demostrado
presentar un menor efecto que las HBPM en pacientes con riesgo trombótico alto.
Los anticoagulantes directos orales (NOAC) son fármacos especialmente útiles cuando se requiere profilaxis
extendida luego del alta hospitalaria ya que, al utilizar dosis fijas y no necesitar mayores controles, facilitan la
adherencia. Tanto el rivaroxabán, el apixabán y el dabigatrán como el edoxabán han demostrado resultados por
lo que puede optarse por cualquiera de ellos (8-11).

RECOMENDACIONES

– En pacientes no quirúrgicos internados, cirugía de riesgo bajo y puntajes de riesgo bajo: no se recomiendan
medidas preventivas adicionales a la deambulación temprana (Clase I, Nivel de evidencia B).
– En pacientes no quirúrgicos internados que tengan alto riesgo trombótico: se recomienda profilaxis farma-
cológica con HBPM, HNF o fondaparinux (IB).
– En pacientes críticos: se sugiere profilaxis farmacológica con HBPM o HNF (Clase I, Nivel de evidencia B).
– En pacientes quirúrgicos con riesgo moderado intrínseco o por score quirúrgico: se recomienda la profilaxis
farmacológica con HBPM o HNF (Clase II, Nivel de evidencia B), o profilaxis mecánica (Clase II, Nivel de
evidencia C).
– En pacientes quirúrgicos con riesgo alto: se recomienda profilaxis farmacológica con HBPM o HNF (IB) o
fondaparinux (Clase II, Nivel de evidencia C). De ser posible, se recomienda adicionar medidas de profilaxis
mecánica (Clase II, Nivel de evidencia C).
– En pacientes no quirúrgicos internados o quirúrgicos que tengan indicación de profilaxis y presenten además
alto riesgo hemorrágico o sangrado activo trascendente: se recomienda −de ser posible− el uso de métodos
mecánicos en lugar de farmacológicos (Clase II, Nivel de evidencia C). Una vez superado el riesgo hemorrágico
se recomienda iniciar la profilaxis farmacológica (Clase II, Nivel de evidencia B).
– En pacientes operados de cirugía cardíaca: se recomienda profilaxis farmacológica (Clase II, Nivel de eviden-
cia C) y, en casos en los cuales esta no pueda indicarse por sangrado activo o plaquetopenia grave, utilizar
métodos mecánicos (Clase II, Nivel de evidencia C).
– En pacientes quirúrgicos con alto riesgo trombótico operados por causa neoplásica maligna y que tengan bajo
riesgo hemorrágico: se recomienda profilaxis extendida por 4-5 semanas (Clase I, Nivel de evidencia B).
– En pacientes quirúrgicos con alto riesgo trombótico con cirugía traumatológica mayor: se recomienda profi-
laxis extendida por 4-5 semanas (IIa B), con un mínimo de 10-14 días (IA).
– Los NOAC como apixabán, rivaroxabán, dabigatrán y edoxabán pueden utilizarse como alternativa en pacientes
con cirugía traumatológica mayor (Clase I, Nivel de evidencia B).*Recuérdese que el edoxabán se encuentra
aprobado por la FDA de los Estados Unidos, pero no aún por la ANMAT.
6 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 6 / DICIEMBRE 2016

– Las dosis son: apixabán 2,5 mg cada 12 h; rivaroxabán 10 mg una vez al día; dabigatrán 220 mg una vez al
día (150 mg una vez al día en el caso de que el paciente presente una depuración de creatinina entre 30 y
50 mL/min/1,73 m2, edad mayor de 75 años o uso concomitante de amiodarona o verapamilo); edoxabán 30
mg una vez al día.

BIBLIOGRAFÍA
1. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, Dentali F, Akl EA, et al. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients. Antithrombotic Ther-
apy and prevention of Thrombosis. 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest
2012;141(Suppl):e195S-e226S.
2. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients. Anti-
thrombotic Therapy and prevention of Thrombosis. 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Chest 2012;141(Suppl):e227S-e277S.
3. Falk-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schulman S, et al. Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients. Anti-
thrombotic Therapy and prevention of Thrombosis. 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Chest 2012;141(Suppl):e278S-e325S.
4. Barbar S, Noventa F, Rossetto V, Ferrari A, Brandolin B, Perlati M, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized
medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost 2010;8:2450-7.
5. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon 2005;51:70-8.
6. Roderick P, Ferris G, Wilson K, Halls H, Jackson D, Collins R, et al. Towards evidence-based guidelines for the prevention of venous throm-
boembolism: systematic reviews of mechanical methods, oral anticoagulation, dextran and regional anaesthesia as thromboprophylaxis. Health
Technol Assess 2005;9:1-78.
7. The PROTECT Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group and the Australian and New Zealand Intensive Care Society
Clinical Trials Group. Dalteparin versus Unfractionated Heparin in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2011;364:1305-14.
8. Lassen MR, Ageno W, Borris LC, Lieberman JR, Rosencher N, Bandel TJ, et al. For the RECORD3 Investigators. Rivaroxaban versus
Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Total Knee Arthroplasty. N Engl J Med 2008; 358:2776-86.
9. Lassen MR, Gallus A, Raskob GE, Pineo G, Chen D, Ramirez LM for the ADVANCE-3 Investigators. Apixaban versus Enoxaparin for
thromboprophylaxis after Hip Replacement. N Engl J Med 2010;363:2487-98.
10. Eriksson BI, Dahl OE, Huo MH, Kurth AA, Hantel S, Hermansson K, et al; RE-NOVATE II Study Group Oral dabigatran versus enoxapa-
rin for thromboprophylaxis after primary total hip arthroplasty (RE-NOVATE II). A randomised, double-blind, non-inferiority trial.Thromb
Haemost 2011;105:721-9.
11. Fuji T, Wang CJ, Fujita S, Kawai Y, Nakamura M, Kimura T, et al. Safety and efficacy of edoxaban, an oral factor Xa inhibitor, versus
enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty: the STARS E-3 trial.Thromb Res 2014;134:1198-204.
12. Barbar S, Noventa F, Rosetta V, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous
thromboembolism; the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost 2010; 8:2450-7.
13. Caprini JA, Arcelus JI, Hasty JH, Tamhane AC, Fabrega F (1991). Clinical assessment of venous thromboembolic risk in surgical patients.
Semin Thromb Hemost 1991;17:304-12.
14. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon 2005;51:70-8.

3. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia
de pulmón, representa una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial. El mayor desafío consiste en
identificar a tiempo a los pacientes en riesgo para implementar medidas preventivas y tratar tempranamente y
de manera eficaz a los pacientes con ETV.
El objetivo del tratamiento anticoagulante es evitar tanto la progresión del trombo como la embolia pulmonar,
principal complicación de la TVP.
El tratamiento estándar y de mayor experiencia clínica, luego de una etapa inicial de anticoagulación con
heparina, consiste en el uso de antagonistas de la vitamina K (AVK). En la actualidad disponemos de otras al-
ternativas terapéuticas a los AVK como son los anticoagulantes directos orales (NACO), ya sea como estrategia
de inicio o en casos seleccionados para terapia extendida.
En esta guía práctica trataremos de resumir las indicaciones y alternativas de estas opciones terapéuticas
como también el tiempo sugerido para tratar (1,2).

RECOMENDACIONES

– En pacientes con TVP aguda provocada por cirugía o un factor de riesgo transitorio no quirúrgico se reco-
mienda tratamiento anticoagulante por 3 a 6 meses(IB).
– Luego de un evento venotrombótico deberá investigarse la existencia de factores protrombóticos (mecánicos,
trombofilias, neoplasias) (IIaB).
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA 7

– En pacientes con enfermedad venotrombótica (EVT) no provocada, con riesgo bajo a moderado de sangrado,
se sugiere terapia anticoagulante extendida (IIaB).
– En pacientes con un segundo evento venotrombótico no provocado, con riesgo bajo o moderado de sangrado,
se sugiere terapia anticoagulante extendida (IB).
– En pacientes con TVP y cáncer activo se recomienda terapia anticoagulante extendida, y se prefiere heparina
de bajo peso molecular (HBPM) sobre anticoagulantes orales (IIa B).
– En pacientes con TVP aguda sintomática deberá considerarse, en casos seleccionados, el tratamiento endo-
vascular con líticos locales y tromboaspiración para evitar el síndrome postrombótico (IIbC).
– En pacientes con TVP de miembro superior asociada al síndrome de opérculo torácico (síndrome de Paget-
Schroetter) deberá considerarse el tratamiento endovascular con líticos locales y tromboaspiración, para evitar
el síndrome postrombótico con tratamiento quirúrgico temprano que resuelva la compresión mecánica (p. ej.,
resección de primera costilla) (IIbC).
– En aquellos pacientes con TVP de la vena ilíaca común izquierda deberá descartarse la existencia de com-
presión mecánica de la vena por la arteria ilíaca común derecha y la columna (síndrome de May-Thurner) y
deberá considerarse el tratamiento endovascular con líticos locales, tromboaspiración y colocación de stent
(endoprótesis) (IIbC).
– En pacientes con TVP sintomática o síndrome postrombótico se sugiere el uso de medias elásticas compresibles
(IIbB).
– En pacientes con TEP (tromboembolismo de pulmón agudo) NO provocado se recomienda tratamiento con
anticoagulación extendida (IIB).
– En pacientes con TEP NO provocado con alto riesgo de sangrado deberá valorarse el riesgo-beneficio de
continuar con la anticoagulación y, en lo posible, extenderla durante al menos 3 meses (IIbC).
– Los anticoagulantes directos orales (NOAC) como el rivaroxabán, el dabigatrán y el apixabán son una al-
ternativa frente a los antagonistas de la vitamina K al momento de decidir continuar el tratamiento con
anticoagulación oral (IB).
– Si bien existe evidencia sobre su seguridad y eficacia, ciertas subpoblaciones como los pacientes oncológicos,
las trombofilias y los TEP de alto riesgo con tratamiento fibrinolítico o sin él, posterior al retiro de filtro de
vena cava o postrombectomía, no han sido suficientemente representados en los ensayos clínicos con NOAC,
por lo que deberían utilizarse con cautela (IIbC).
– En el seguimiento de los pacientes con NOAC se sugiere un control clínico periódico y de rutina con labora-
torio: hemograma, función renal y hepatograma (IIb) (3).

DICUMARÍNICOS O ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K

Este tratamiento nos permitirá continuar la anticoagulación a largo plazo y así reducir el riesgo de recidiva. Su
mecanismo de acción es la inhibición de los factores dependientes de la vitamina K que se sintetizan en el hígado.
Aunque inicialmente se prolongue el tiempo de protrombina, su efecto anticoagulante se obtiene luego de tres a
cinco días y por esto es que asociamos el AVK con heparina. Puede iniciarse la administración de dicumarínicos
desde el primer día de tratamiento y superponer ambas drogas por tres a cinco días. Se recomienda monitoriza-
ción de la coagulación frecuente, en especial durante los 3 meses iniciales, y mantener una RIN entre 2 y 3. En
pacientes añosos debería iniciarse el tratamiento con una dosis menor que en adultos jóvenes. En la Argentina
contamos con el acenocumarol, que tiene un uso más difundido y una vida media más corta (8 a 12 horas) y la
warfarina, que presenta una vida media más prolongada (36 a 42 horas).
Estos anticoagulantes tienen un antídoto natural que es la vitamina K. Esta inicia su efecto a partir de las
12 horas por lo que, en el caso de una hemorragia grave o un procedimiento invasivo emergente, debe recurrirse
a los concentrados de factores protrombínicos o al plasma fresco congelado. Considerar que −si se utilizan dosis
de vitamina K superiores a los 10 mg− puede desarrollarse un fenómeno de resistencia a los AVK al reiniciarlos,
por lo cual se sugiere iniciar con dosis menores y controlar diariamente su capacidad de reversión.

ANTICOAGULANTES DIRECTOS ORALES (4-11)

Son una alternativa válida de anticoagulación frente a los antagonistas de la vitamina AVK (Clase I, Nivel de
evidencia B).
El dabigatrán, el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán* son antagonistas sintéticos y específicos contra
ciertos factores de la coagulación y están aprobados para el tratamiento de la EVT (*el edoxabán está aprobado
por EMEA y FDA pero aún no lo está en la Argentina). Algunas de las ventajas de estos fármacos son poder evitar
el uso inicial de heparina (en el caso del rivaroxabán y apixabán), no requerir monitorización de coagulación, no
generar trombocitopenia inmunitaria, tener un rápido comienzo de acción de 2 horas, no tener interferencia con
los alimentos y muy escasa interacción con otros medicamentos. Su vida media es corta y tienen un aclaramien-
8 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 6 / DICIEMBRE 2016

to hepático y renal. Por otro lado, no es posible valorar su efecto anticoagulante con las pruebas habituales de
coagulación; sin embargo, podría estimarse el efecto de los inhibidores del factor Xa (dabigatrán) con el tiempo
de trombina. Se han desarrollado antídotos (idarucizumab y andaxenet) potencialmente útiles para el manejo
del sangrado por NOAC, que aguardan la aprobación por la autoridad sanitaria competente al momento de esta
publicación. El idarucizumab (12) es un anticuerpo monoclonal específico del dabigatrán y el andaxenet (13),
un pan anti-X, por lo que sería útil para revertir el efecto del rivaroxabán y el apixabán. En caso de hemorragia
grave podría intentarse controlar el sangrado con concentrados protrombínicos, aunque existe escasa experiencia
clínica (14).

RECOMENDACIONES

– La dosis de dabigatrán en la EVT es de 150 mg cada 12 horas luego de haber recibido anticoagulación paren-
teral durante al menos 5 a 10 días (IB).
– Tanto el rivaroxabán como el apixabán pueden utilizarse desde el inicio de la etapa aguda y son una alterna-
tiva al tratamiento parenteral asociado con antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, en esos casos debe
utilizarse temporalmente una dosis mayor. La dosis de rivaroxabán inicial en la EVT es de 15 mg cada 12
horas las primeras 3 semanas y luego 20 mg/día en forma prolongada. No es necesario indicar anticoagulación
tradicional con heparina inicialmente (Clase I, Nivel de evidencia B).
– El apixabán se utiliza al comienzo en dosis de 10 mg cada 12 horas en la primera semana y luego 5 mg cada
12 horas.
– El edoxabán se administra en dosis de 60 mg por día o 30 mg en caso de depuración de creatinina entre 15 y
50 mL/min/1,73 m2, con peso igual a 60 kg o menor y uso concomitante de inhibidores de la glicoproteína P
(Clase I, Nivel de evidencia B).
– La terapéutica con estos fármacos requiere adecuada adhesión y controles periódicos para monitorizar la fun-
ción renal y hepática, ya que el deterioro de alguna de ellas podría requerir ajustes de dosis o su suspensión.
– Es recomendable mantener informado al paciente, incluso con material educativo impreso, sobre las caracte-
rísticas particulares de los NOAC, la necesidad de realizar controles periódicos y las potenciales interacciones
con medicamentos y alimentos (jugo de pomelo) (IIbC).

BIBLIOGRAFÍA
1. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, et al; American College of Chest Physicians. Antithrombotic
therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e419S-94S.
2. Konstantinides SV. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3145-6.
3. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, et al. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in
patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J 2013;34:2094-106. http://doi.org/f2z5c2
4. Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM; American College of Chest Physicians. New antithrombotic drugs: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2
Suppl):e120S-51S.
5. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, et al; RE-COVER Study Group. Dabigatran versus warfarin in
the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;361:2342-52. http://doi.org/dsm8kh
6. Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ, Schellong S, Eriksson H, Mismetti P, et al. Christiansen AV, Friedman J, Le Maulf F, Peter N,
Kearon C; RE-COVER II Trial Investigators. Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysis.
Circulation 2014;129:764-72. http://doi.org/f3nqjs
7. EINSTEIN Investigators. Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Decousus H, Gallus AS, et al. Oral rivaroxaban for symp-
tomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499-510. http://doi.org/dg8w5c
8. EINSTEIN-PE Investigators. Büller HR, Prins MH, Lensin AW, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, et al. Oral rivaroxaban for the treat-
ment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012;366:1287-97. http://doi.org/bc9m
9. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al; AMPLIFY Investigators. Oral apixaban for the treatment of acute
venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369:799-808. http://doi.org/9v4
10. Hokusai-VTE Investigators. Büller HR, Décousus H, Grosso MA, Mercuri M, Middeldorp S, Prins MH, et al. Edoxaban versus warfarin
for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369:1406-15. http://doi.org/9v5
11. van der Hulle T, Kooiman J, den Exter PL, Dekkers OM, Klok FA, Huisman MV. Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as
compared with vitamin K antagonists in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis.
J Thromb Haemost 2014;12:320-8. http://doi.org/9v3
12. Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J, Glund S, Verhamme P, Bernstein RA, et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. N Engl J Med.
2015;373:511-20. doi: 10.1056/NEJMoa1502000.
13. Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Sijpkens MK, Meijers JC, Büller HR, Levi M. Reversal of Rivaroxaban and Dabigatran by Prothrombin
Complex Concentrate: A Randomized, Placebo-Controlled, Crossover Study in Healthy Subjects. Circulation 2011;124:1573-9.
14. Das A, Liu D. Novel antidotes for target specific oral anticoagulants. Exp Hematol Oncol 2015;4:25. http://doi.org/bwjg
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA 9

4. HIPERTENSIÓN PULMONAR ASOCIADA CON LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA

INTRODUCCIÓN

La HPTEC es una entidad de escasa prevalencia, que incluye al 4% de los pacientes con TEP agudo. Es una
enfermedad progresiva, de terapéutica frecuentemente incorrecta y mal pronóstico, especialmente cuando el
diagnóstico es tardío. Asimismo, es la única etiología de la hipertensión pulmonar (HP) con posibilidad curativa
mediante la tromboendarterectomía pulmonar (EP). Su diagnóstico se establece inicialmente por estudios no
invasivos como el ecocardiograma Doppler y el centellograma de ventilación perfusión (V/Q) pulmonar.
La evaluación confirmatoria y la estratificación preoperatoria requieren un cateterismo cardíaco derecho y
una angiografía pulmonar.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia es difícil de cuantificar, aunque en más del 30% de los casos no se refieren antecedentes de TEP;
por esta causa, la casuística probablemente es mayor que la estimada. Pengo y col. detectaron una incidencia
acumulada de HPTEC de 1% a seis meses, 3,1% al año y 3,8% a los dos años. Los factores de riesgo asociados
identificados son: antecedente de TEP, un defecto mayor en la perfusión (segmentario) del centellograma de V/Q,
la etiología idiopática de él y menor edad. (1)

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

La HPTEC integra el Grupo 4 de la clasificación de Niza. La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es precapilar
y se define como un aumento de la presión arterial pulmonar media > 25 mm Hg, presión capilar pulmonar < 15
mm Hg y resistencia vascular pulmonar (RVP) > 3 unidades Wood evaluada mediante cateterismo derecho (CCD).
El diagnóstico de HPTEC se establece por la presencia de HP en pacientes con trombos, crónicos y organizados
en las arterias pulmonares, que persisten luego de tres meses del episodio agudo de TEP con anticoagulación
adecuada. Asimismo, se puede establecer el diagnóstico de HPTEC en pacientes sin antecedentes de TEP.

ETIOPATOGENIA

La patogenia de la HPTEC es multifactorial, y es frecuente la asociación con un evento de tromboembolismo

venoso. La historia natural del TEP tiende a la resolución espontánea normalizando las alteraciones en un plazo
aproximado de 30 días mediante la fibrinólisis endógena. Los factores más prevalentes asociados a la enfermedad
troboembólica venosa (ETV) son el síndrome antifosfolipídico, el factor V Leyden y el gen de protrombina 20210.
A pesar de la evidencia que une a la TEP con la HPTEC, existen otras hipótesis alternativas sobre su patoge-
nia que sugieren una arteriopatía primaria o secundaria a trombosis in situ como causas de la oclusión vascular
pulmonar.
En estos casos, la enfermedad probablemente comience por lesiones trombóticas o inflamatorias en el propio
endotelio pulmonar (trombosis in situ). Una vez que se produce la lesión del vaso y aumenta la presión endovas-
cular, se iniciaría un proceso de remodelado vascular que se autoperpetúa evolucionando hacia la HPTEC. Varios
autores proponen que ese remodelado vascular puede ser perpetuado por el efecto de infecciones, fenómenos
autoinmunitarios, enfermedades malignas o el tratamiento sustitutivotiroideo. (2-5)
.Diferentes enfermedades se asocian con una incidencia mayor de HPTEC y peor pronóstico tales como: la
esplenectomía, la derivación ventrículo-atrial, marcapasos infectados, trastornos mieloproliferativos, la enfer-
medad inflamatoria intestinal y la osteomielitis crónica (6) .

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

El antecedente de TEP/TVP acompaña al 70% de los pacientes con HPTEC.

Los síntomas de HPTEC, en general, ocurren cuando se encuentra comprometido más del 50% de la circulación
pulmonar; la intolerancia al ejercicio y la disnea de esfuerzo son los más frecuentes. El síncope y la hemoptisis
constituyen indicadores de incremento significativo de las presiones pulmonares y conllevan un peor pronóstico.
Al examen físico se puede encontrar un latido palpable en el segundo espacio intercostal izquierdo, ocasiona-
do por la dilatación de la arteria pulmonar debido a la sobrecarga de presión. También es posible auscultar un
aumento en la intensidad del segundo ruido en foco pulmonar y un soplo sistólico eyectivo.
10 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 6 / DICIEMBRE 2016

La radiografía de tórax se encuentra alterada en el 90% de los casos al momento del diagnóstico, con dilatación
del tronco de la arteria pulmonar, aumento de calibre de las arterias lobares, oligohemia periférica y remodelación
de la silueta cardíaca con predominio derecho.
El ECG presenta una baja sensibilidad diagnóstica, aunque son frecuentes los signos de hipertrofia y sobre-
carga del ventrículo derecho (87%) y la desviación del eje a la derecha (79%) (7) . Tanto la prolongación del QRS
como del QT sugieren enfermedad grave (8-9) .
El ecocardiograma es la técnica de elección para pesquisa y detección temprana de la enfermedad. Es útil
para descartar otras causas de HTP distintas de la enfermedad pulmonar tromboembólica. Está recomendado
en pacientes con antecedentes de TEP a los 3-6 meses del episodio agudo y luego anualmente durante, al menos,
los dos primeros años en busca de esta complicación. Con un valor de presión pulmonar sistólica (PPS) > 50
mm Hg con el TEP agudo, es altamente probable la persistencia de HP al año (10). Este estudio, a través del
reflujo tricuspídeo y la vena cava inferior, estima el valor de presión pulmonar sistólica y valora el ventrículo
derecho (TAPSE, cambio fraccional del área) brindando información pronóstica. La velocidad pico de regurgita-
ción tricuspídea puede estimar la probabilidad de hipertensión pulmonar (≤ 2,8 m/s sin otros signos sugestivos
de HTP: probabilidad baja; 2,8 m/s asociado a otros signos sugestivos de HTP o entre 2,8 m/s y 3,4 m/s: proba-
bilidad intermedia; entre 2,9 m/s y 3,4 m/s con otros signos sugestivos de HTP o > 3,4 m/s: probabilidad alta).
Asimismo, la existencia de al menos 2 elementos sugestivos de HTP relacionados con el ventrículo derecho
(índice diámetro basal del ventrículo derecho/diámetro basal del ventrículo izquierdo > 1 o aplanamiento del
septum interventricular), la arteria pulmonar (tiempo de aceleración en el tracto de salida con el Doppler <
105 ms y/o notching mesosistólico o velocidad de regurgitación diastólica temprana > 2,2 m/s o diámetro de la
arteria pulmonar > 25 mm), la vena cava inferior o la aurícula derecha (diámetro de vena cava inferior
> 21 mm con disminución del 50% luego de una inspiración profunda o del 20% con inspiración normal o área
auricular derecha al final de la sístole >18 cm2) (11)
El centellograma de V/Q es el estudio diagnóstico de elección recomendado, que permite discriminar a la po-
blación con HP. En la HPTEC, el centellograma V/Q normal o de baja probabilidad tiene una sensibilidad del 96
al 99% y una especificidad del 94 al 100%. La presencia de uno o múltiples defectos segmentarios o subsegmen-
tarios en la perfusión, con discrepancia de la ventilación, aumentan la probabilidad de HPTEC, aunque existen
falsos positivos como la enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) o la hemangiomatosis capilar pulmonar.
Con un centellograma V/Q indeterminado o no concluyente debe realizarse una angiotomografía computa-
rizada (angio-TC) helicoidal, con el objetivo de identificar la topografía y extensión de los trombos a nivel del
árbol arterial pulmonar.
Los tomógrafos helicoidales multicorte nos permiten realizar una reconstrucción tridimensional adecuada y
evaluar la circulación pulmonar y la anatomía de las cavidades derechas. Si bien las guías siguen recomendando
el uso diagnóstico del centellograma, la mayor experiencia que se va adquiriendo con la angio-TC lo transforma
en una opción dependiente de cada centro. El aporte adicional de la tomografía computarizada (TC) es la infor-
mación del parénquima pulmonar y la potencial patología coexistente.
La angiografía pulmonar selectiva es el patrón oro para definir la anatomía y la funcionalidad del árbol pul-
monar. Está indicada cuando existe duda diagnóstica y cuando se planifica una estrategia quirúrgica.
El cateterismo derecho es necesario para definir el diagnóstico, la condición hemodinámica y el pronóstico.
La hemodinamia se caracteriza por la existencia de hipertensión pulmonar precapilar (PAP media = 25 mm Hg,
presión de oclusión pulmonar [POP] < 15 mm Hg y resistencia vascular pulmonar [RVP] > 3 unidades Wood).

TRATAMIENTO

La HP debida a EPTC constituye el Grupo 4 en la clasificación del 5.º Simposio Internacional de HTP realizado
en Niza; sin embargo, las alteraciones vasculares observadas en las arterias terminales de la circulación pulmonar
son similares a las que se encuentran en la HTP idiopática.
Este dato indicaría que ambas etiologías podrían responder en forma semejante a los tratamientos específicos
que demostraron utilidad en el Grupo 1 de la misma clasificación.
A pesar de que hay estudios en los que se encontraron beneficios con estos tratamientos farmacológicos, no
se dispone de evidencia que permita sostener tal afirmación.
La sobrevida a largo plazo está reducida en forma significativa, por lo que el abordaje terapéutico debe ser
temprano.
De no existir contraindicación formal, la EP es el tratamiento de elección y la única terapéutica que ofrece
una posibilidad curativa (12,13). Las diferentes series demuestran una tasa de mortalidad de 4 a 10% con mejoría
significativa en la capacidad de ejercicio, parámetros hemodinámicos y eventos clínicos. El criterio de no opera-
bilidad debe ser evaluado por un centro de referencia en el manejo de este tipo de cirugía. Antes de considerar
no operable a un paciente, se justifica recurrir a una segunda opinión (14) .
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA 11

Las variables consideradas de mal pronóstico están referidas a la topografía y extensión de los trombos, y a
las comorbilidades asociadas (15). De igual modo, un valor de la resistencia vascular pulmonar (RVP) < 1.200
dinas/s/cm-5 se asocia con una mortalidad mayor del 20%.

Indicaciones de tromboendarterectomía pulmonar

• Clase funcional III- IV (NYHA)
• RVP > 300 dinas/s/cm-5
• Acceso quirúrgico a los trombos en la AP principal, lobular o subsegmentaria
• Ausencia de comorbilidades limitantes

La HP residual posoperatoria se ha identificado como el predictor más importante de mortalidad. La RVP >
500 dinas/s/cm-5, se asocia a una mortalidad del 30,6% en comparación con el 0,9% de aquellos que quedan con
RVP normal. Se recomienda la intervención cuando se planifica reducir la carga trombótica y la RVP > 50% (16).

Tratamiento médico
Hasta ahora, ningún fármaco ha demostrado que prolongue la sobrevida en la HTP.
Se encuentra indicado en:
1) Pacientes con HPTEC sin criterio quirúrgico o instrumental
2) Terapéutica de la HP residual a la cirugía.
La anticoagulación está indicada con un valor de RIN entre 2 y 3. La justificación de la anticoagulación obe-
dece a la prevención de la recurrencia de episodios embólicos y trombosis in situ.
En los últimos años se han realizado diferentes ensayos clínicos con vasodilatadores pulmonares en la HPTC
no quirúrgica con algunos resultados promisorios.
Debido a la correlación entre los niveles plasmáticos de endotelina 1 y los datos clínicos y hemodinámicos,
se realizó el estudio BENEFIT donde se probó bosentán; este demostró mejoría en la RVP, el índice cardíaco y
la reducción de los niveles de pro-BNP. Sin embargo, no demostró cambios en la clase funcional, la prueba de la
marcha o el tiempo hasta la aparición de deterioro clínico. (17)
El sildenafil se valoró en escasos ensayos. Con su uso a los 12 meses se observaron algunos beneficios clínicos,
como la reducción de la disnea y de los niveles de pro-BNP. También mejoría de los parámetros hemodinámicos
y en la prueba de la marcha.
El epoprostenol intravenoso se utilizó en HPTC en pacientes inoperables o con HP residual en clase funcional
III-IV y logró mejoría en la prueba de la marcha y en el perfil hemodinámico. (18) Otra droga estudiada fue el
iloprost inhalado y se usó en el estudio AIR. Se incluyeron 33 pacientes y se observó mejoría clínica y hemodi-
námica. (19)
Recientemente se evaluó la utilidad del riociguat en pacientes no operables o con HP residual. Con su uso
se demostró mejoría en la capacidad de ejercicio, capacidad funcional, de los niveles de pro-BNP y variables he-
modinámicas a las 16 semanas. Este fue el primer fármaco que alcanzó niveles estadísticamente significativos
en todos los puntos finales buscados y está aprobado para su uso en HT por EPTEC por la agencia europea y la
FDA de los Estados Unidos.

Angioplastía pulmonar percutánea

Esta técnica se está utilizando en forma creciente y se han publicado resultados iniciales alentadores. Los pa-
cientes con contraindicaciones para la EP podrían considerarse potenciales candidatos para esta terapéutica en
centros con experiencia. (20)

Trasplante pulmonar
Es la última alternativa disponible y se plantea cuando todas las demás no resultan posibles o han fracasado, ya
que los resultados no suelen ser alentadores.

CONCLUSIONES

La HPTEC requiere un elevado índice de sospecha clínica. El centellograma de V/Q desempeña un papel fun-
damental para discriminar el diagnóstico en HP. La estrategia terapéutica de elección es la TEAP y, en los casos
adecuadamente seleccionados, tiene efectos curativos. El tratamiento farmacológico ha demostrado mejorar la
sintomatología, CF y variables hemodinámicas. Sin embargo, se requieren estudios prospectivos y aleatorizados
en diferentes subgrupos de pacientes con HPTEC.
12 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 6 / DICIEMBRE 2016

RECOMENDACIONES

- El centellograma de V/Q pulmonar se recomienda en pacientes con sospecha de HPTEC o HP no explicada

por causa respiratoria o cardíaca izquierda (21)(Clase I, Nivel de evidencia C).
- La angio-TC pulmonar con contraste con protocolo para TEP se recomienda para complementar información,
ante la ausencia de disponibilidad del centellograma de V/Q o de centros con alta experiencia (22) (Clase I,
Nivel de evidencia C).
- La angiografía pulmonar debe realizarse siempre en pacientes con HPTEC en consideración de una eventual
intervención (Clase IIa, Nivel de evidencia C).
- El cateterismo cardíaco derecho está indicado para confirmar el diagnóstico y decidir las estrategias terapéu-
ticas (Clase I, Nivel de evidencia C).
- La anticoagulación a largo plazo está indicada en todos los pacientes con HPTEC (Clase I, Nivel de evidencia C).
- El riociguat está indicado en pacientes sintomáticos con HPTEC no quirúrgica persistentes o con recidiva
posoperatoria (Clase I, Nivel de evidencia B).
Utilización de fármacos aprobados para HAP en pacientes sintomáticos no candidatos para EP (Clase IIb, Nivel
de evidencia B).

BIBLIOGRAFÍA
1. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension
after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004;350:2257-64.
2. Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, Chapelier A, Hervé P, de Perrot M, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J
2004;23:637-48.
3. Jais X, D’Armini AM, Jansa P, Torbicki A, Delcroix M, Ghofrani HA, et al. Bosentan for treatment of inoperable chronic thromboembolic
pulmonary hypertension: BENEFiT (Bosentan Effects in iNopErable Forms of chronic Thromboembolic pulmonary hypertension), a random-
ized, placebo controlled trial. J Am Coll Cardiol 2008;52:2127-34.
4. Cabrol S, Souza R, Jais X, Fadel E, Ali RH, Humbert M, et al. Intravenous epoprostenol in inoperable chronic thromboembolic pulmonary
hypertension. J Heart Lung Transplant 2007;26:357-62.
5. Galiè N, Kim NHS. Pulmonary microvascular disease in CTEPH. Proc Am Thorac Soc 2006;3:571-6.
6. Kim NH, Fesler P, Channick RN, Knowlton KU, BenYehuda O, Lee SH, et al. Preoperative partitioning of pulmonary vascular resistance
correlates with early outcome after thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2004;109:18-22.
7. Bonderman D, Jakowitsch J, Redwan B, Bergmeister H, Renner MK, Panzenböck H, et al. Role for staphylococci in misguided thrombus
resolution of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:678-84.
8. Rich JD, Thenappan T, Freed B, Patel AR, Thisted RA, Childers R, Archer SL. QTc prolongation is associated with impaired right ventricular
function and predicts mortality in pulmonary hypertension. Int J Cardiol 2013;167:669-76.
9. Sun PY, Jiang X, Gomberg-Maitland M, Zhao QH, He J, Yuan P, Zhang R, Jing ZC. Prolonged QRS duration: a new predictor of adverse
outcome in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Chest 2012;141:374-80.
10. Bonderman D, Skoro-Sajer N, Jakowitsch J, Adlbrecht C, Dunkler D, Taghavi S, et al. Predictors of outcome in chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Circulation 2007;115:2153-8.
11. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, Gibbs S, Lang I, Torbicki A, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmo-
nary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC),
International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J 2015;46:903-75.
12. Lang IM, Klepetko W. Actualización sobre la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, una enfermedad que a menudo no se detecta.
Rev Esp Cardiol 2009;62:120-5.
13. Corsico AG, D’Armini AM, Cerveri I, Klersy C, Ansaldo E, Niniano R, et al. Long-term outcome after pulmonary endarterectomy. Am J
Respir Crit Care Med 2008;178:419-24.
14. Kim NH, Fesler P, Channick RN, Knowlton KU, BenYehuda O, Lee SH, et al. Preoperative partitioning of pulmonary vascular resistance
correlates with early outcome after thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2004;109:18-22.
15. Bonderman D, Skoro-Sajer N, Jakowitsch J, Adlbrecht C, Dunkler D, Taghavi S, et al. Predictors of outcome in chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Circulation 2007;115:2153-8.
16. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al. European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis
and treatment of pulmonary hypertension: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Trans-
plantation (ISHLT). Eur Heart J 2009;30:2493-537.
7. Jais X, D’Armini AM, Jansa P, Torbicki A, Delcroix M, Ghofrani HA, et al. Bosentan for treatment of inoperable chronic thromboembolic
pulmonary hypertension: BENEFIT (Bosentan Effects in iNopErable Forms of chronic Thromboembolic pulmonary hypertension), a random-
ized, placebo controlled trial. J Am Coll Cardiol 2008;52:2127-34.
8. Cabrol S, Souza R, Jais X, Fadel E, Ali RH, Humbert M, et al. Intravenous epoprostenol in inoperable chronic thromboembolic pulmonary
hypertension. J Heart Lung Transplant 2007;26:357-62.
9. Olschewski H, Simonneau G, Galiè N, Higenbottam T, Naeije R, Rubin L. For the Aerosolized Iloprost Randomized Study Group.Inhaled
iloprost for severe pulmonary hypertension. N Engl J Med 2002;347:322-9.
20. Mizoguchi H, Ogawa A, Munemasa M, Mikouchi H, Ito H, Matsubara H. Refined Balloon Pulmonary Angioplasty for Inoperable Patients
with Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:748-55.
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA 13

21. Tunariu N, Gibbs SJR, Win Z, Gin-Sing W, Graham A, Gishen P, AL-Nahhas A. Ventilation-perfusion scintigraphy Is more sensitive than
multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension. J Nucl Med
2007;48:680-4.
22. He J, Fang W, Lv B, He JG, Xiong CM, Liu ZH, He ZX. Diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: comparison of
ventilation/perfusion scanning and multidetector computed tomography pulmonary angiography with pulmonary angiography. Nucl Med
Commun 2012;33:459-63.

5. CIRUGÍA DE LA TROMBOEMBOLIA DE PULMÓN CRÓNICA

ENDARTERECTOMÍA PULMONAR

La primera endarterectomía pulmonar (EP) exitosa en un paciente con hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica (HPTEC) severa fue realizada por la Dra. Nina Braunwald en 1973, en la Universidad de San Diego,
centro hospitalario que continúa siendo líder en el mundo en esta práctica quirúrgica (1-2).
Actualmente es el tratamiento de elección, reconocido y validado, por lo que todos los casos deben ser exhaus-
tivamente estudiados y discutidos con el fin de poder evaluar la factibilidad de llevarlo a cabo. Ningún paciente
debe quedar fuera de esta consideración. Frente a tal situación, lo que se debe responder es si la EP en un pa-
ciente determinado es posible y si es adecuada o pertinente; lo primero depende de la accesibilidad quirúrgica
por parte del cirujano, definido esto por la ubicación de las lesiones para remover, y lo segundo depende de las
comorbilidades asociadas. Son contraindicaciones: la disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo, la en-
fermedad pulmonar avanzada (EPOC, fibrosis pulmonar) y los tumores malignos con pronóstico reservado. La
edad avanzada no es contraindicación para la EP.
En términos hemodinámicos, la presencia de resistencias vasculares pulmonares elevadas en valores supe-
riores a 1.100, 1.200 y 1.300 dinas.s.cm5 es factor pronóstico de mortalidad (3-5).
A diferencia de la embolectomía pulmonar, en el marco de un tromboembolismo pulmonar agudo, esta
intervención quirúrgica es una verdadera EP; el abordaje se realiza mediante una esternotomía mediana, bi-
lateral, bajo anestesia general y se comienza por la arteria pulmonar derecha. La técnica requiere circulación
extracorpórea, hipotermia profunda (entre 17-20 °C) y paro circulatorio intermitente, máximo de 20 minutos
con períodos de reperfusión. El paro circulatorio es necesario para controlar en diferentes grados el reflujo
sanguíneo retrógrado causado por la circulación bronquial (que nutre al parénquima pulmonar) permitiendo
así una correcta visibilidad del campo quirúrgico para identificar el plano de disección correcto que asegure
realizar un procedimiento completo. La protección cerebral durante el paro circulatorio se realiza con tiopen-
tal sódico, fenitoína y frío local. Se administra 1 g de metilprednisolona para evitar o amortiguar la lesión de
reperfusión posterior a la cirugía. Se realiza hemodilución para disminuir la viscosidad sanguínea, mantenien-
do un hematocrito entre 18 y 25% durante la hipotermia profunda y el paro circulatorio. Luego del clampeo
(pinzamiento) aórtico se administra cardioplejía fría anterógrada para la protección miocárdica. Durante el
recalentamiento se administran 500 mg de metilprednisolona y se inspecciona el septum interauricular para
detectar la presencia de foramen oval permeable. Las arterias pulmonares son abiertas en su sector intraperi-
cárdico y la endarterectomía se hace de proximal a distal tanto como sea posible hasta los niveles segmentarios
(incluso actualmente están llegando a los niveles subsegmentarios (6-8). Los resultados a corto y largo plazo,
en términos de supervivencia, son auspiciosos(9-11). Un centro que ya publicó los resultados sobre 2.700 casos
mostró una mortalidad intrahospitalaria del 2,2% en los últimos 500 casos consecutivos y ninguna en los de
los últimos 260 casos operados.
Una serie publicada en nuestro medio de 41 pacientes consecutivos en 18 años, incluyó 4 pacientes en clase
funcional (CF) II (10%), 19 en CF III (49%) y 18 en CF IV (44%)10. Todos los parámetros hemodinámicos del cir-
cuito vascular derecho mejoraron de manera estadísticamente significativa luego de la EP así como el índice de
trabajo sistólico del ventrículo derecho. La mortalidad a 30 días y hospitalaria fue del 17%; esta se debió a shock
cardiogénico, distress, neumotórax hipertensivo y fallo multiorgánico. El análisis de la mortalidad hospitalaria y a
30 días, según CF, fue del 4% para los pacientes que estaban en CF II y III y de 33% para quienes se encontraban
en CF IV, con una diferencia estadísticamente significativa. La mortalidad alejada fue del 12%, siendo del 9% en
CF II y III y del 17% en CF IV. La CF resultó ser un factor de pronóstico adverso en el seguimiento alejado. La
supervivencia global a 1, 2, 5 y 10 años fue del 85%, 82%, 75% y 71%, respectivamente.
Asimismo, en los casos que lo requieran, la EP podrá combinarse con otros procedimientos quirúrgicos, como:
cirugía de revascularización miocárdica, cierre de foramen oval permeable, reemplazo de válvula pulmonar o
reparación de aneurisma de arteria pulmonar. La función cognitiva, en general, no se afecta y la cirugía puede
ser realizada en pacientes añosos con un riesgo aceptable (12).
Por otra parte, la morbilidad y la mortalidad después de la cirugía dependen de la presencia de HP persistente
o recurrente (7). Se entiende por HP persistente cuando la PAP media es ≥ 25 mm Hg en la última medición
realizada en la unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos. La relevancia clínica aún no ha sido explorada
14 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 6 / DICIEMBRE 2016

suficientemente, pero debe ser tenida en cuenta como potencial situación que afecte la supervivencia a largo
plazo (10).
Cabe mencionar que el trasplante pulmonar es una opción para algunos pacientes que no califican para la
EP por presentar lesiones distales no abordables y que no han respondido a ninguna terapéutica farmacológica
disponible.

RECOMENDACIONES

– La EP se recomienda en los pacientes con HPTEC que presentan condiciones anatómicas y funcionales y sin
contraindicaciones (Clase I, Nivel de evidencia C).
– La angioplastia pulmonar puede ser considerada en aquellos pacientes sintomáticos sin indicación de EP o
riesgo-beneficio inadecuado (Clase IIb, Nivel de evidencia C).

BIBLIOGRAFÍA
1. Madani MM, Auger WR, Pretorius V, Sakakibara N, Kerr KM, Kim NH, et al. Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institu-
tion’s experience of more than 2,700 patients. Ann Thorac Surg. 2012;94:97-103
2. Moser KM, Braunwald NS. Successful surgical intervention in severe chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest. 1973
Jul;64(1):29-35.
3. Hartz RS, Byrne JG, Levitsky S, Park J, Rich S. Predictors of mortality in pulmonary thromboendarterectomy. Ann Thorac Surg. 1996
Nov;62(5):1255-9;
4. Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, Chapelier A, Hervé P, de Perrot M, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J
2004;23:637-48. http://doi.org/d25b2q
5. Thistlethwaite PA, Mo M, Madani MM, Deutsch R, Blanchard D, Kapelanski DP, et al. Operative classification of thromboembolic disease
determines outcome after pulmonary endarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:1203-11. http://doi.org/bg6c9g
6. Jenkins DP, Madani M, Mayer E, Kerr K, Kim N, Klepetko W, et al. Surgical treatment of chronic thromboembolic pulmonar hypertension.
Eur Respir J 2013;41:735-42. http://doi.org/bwmq
7. Mayer E, Jenkins D, Lindner J, D’Armini A, Kloek J, Meyns B, et al. Surgical management and outcome of patients with chronic throm-
boembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:702-10. http://
doi.org/bkzh9s
8. Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, Manecke GR, Thistlethwaite PA, Kerr KM, et al. Pulmonary endarterectomy: experience and
lessons learned in 1,500 cases. Ann Thorac Surg 2003;76:1457-62. http://doi.org/bgfh4f
9. Corsico AG, D’Armini AM, Cerveri I, Klersy C, Ansaldo E, Niniano R, et al. Long-term outcome after pulmonary endarterectomy. Am J
Respir Crit Care Med 2008;178:419-24. http://doi.org/b2vdph
10. Favaloro RR, Peradejordi MA, Gómez C, Santos M, Cáneva J, Klein F, et al. Tromboendarterectomía pulmonar: tratamiento de elección
para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. 18 años de seguimiento del Hospital Universitario Fundación Favaloro. Rev Am Med
Resp 2011;2:74-83.
11. Vuylsteke A, Sharples L, Charman G, Kneeshaw J, Tsui S, Dunning J, et al. Circulatory arrest versus cerebral perfusion during pulmonary
endarterectomy surgery (PEACOG): a randomized controlled trial. Lancet 2011;378:1379-87. http://doi.org/cb8ggq
12. Berman M, Hardman G, Sharples L, Pepke-Zaba J, Sheares K, Tsui S, et al. Pulmonary endarterectomy: outcomes in patients aged >70.
Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:e154-60. http://doi.org/bwmr

6. MANEJO MÉDICO DEL POSOPERATORIO DE LA TROMBOENDARTERECTOMÍA PULMONAR EN

LA HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA

INTRODUCCIÓN

El posoperatorio de la tromboendarterectomía de arteria pulmonar (TEAP) en la hipertensión pulmonar trom-

boembólica crónica (HTPTC) representa un escenario clínico donde pueden coexistir distintos tipos de shock
con trastornos de la hematosis y de la hemostasia que constituyen un gran desafío para el cardiólogo clínico, el
hematólogo y el médico intensivista. Las complicaciones más relevantes son la insuficiencia respiratoria poso-
peratoria por múltiples mecanismos y la falla del ventrículo derecho (VD) (1-3).

POSOPERATORIO NORMAL

Los pacientes en posoperatorio de TEAP requerirán habitualmente, y dependiendo del protocolo institucional,
asistencia respiratoria mecánica (AVM) durante 48 a 72 horas (4). Es recomendable el empleo de ventilación
protectora, con los siguientes parámetros iniciales: volumen corriente: 6-8 mL/kg, frecuencia: 12-18/min, PEEP:
8-10 cm H2O y mantener una presión plateau por debajo de 30 cm H2O y una presión plateau - PEEP menor de
16 cm H2O (Tabla 1).
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA 15

Tabla 1.
Ventilación protectora
Volumen corriente 6-8 mL/kg
Frecuencia respiratoria 12-18 ciclos por min
PEEP 8-10 cm H2O
Presión plateau < 30 cm H2O
Presión plateau-PEEP < 16 cm H2O

Sistemáticamente se utilizarán maniobras preventivas para evitar el edema pulmonar de reperfusión (EPR),
que incluyen evitar la sobrecarga hídrica, mantener buen ritmo diurético y considerar el eventual balance ne-
gativo (5).
El destete del ventilador se realizará habitualmente con presión de soporte más PEEP hasta lograr una gaso-
metría y parámetros de perfusión tisular adecuados. Deberá postergarse el inicio del destete en casos de isquemia
perioperatoria, ácido láctico > 4 mEq/L, sangrado > 200 mL/h o accidente cerebrovascular perioperatorio. Los
pacientes con estabilidad hemodinámica con PEEP < 6, PAFI > 200 y afebriles podrían iniciar el destete de la
AVM. Debe considerarse que los pacientes con hipoxemia previa tendrán mejor tolerancia a la hipoxemia. Quie-
nes presenten un índice de Tobin (frecuencia respiratoria/volumen corriente) < 100 y que no presenten falla
con la prueba de respiración espontánea durante 30 minutos (Tabla 2), con adecuada gasometría (PH > 7.30,
PO2 >  60 mm Hg, PCO2 < 50 mm Hg, Sat O2 > 90%) y que protejan la vía aérea serán candidatos a la extubación.

Tabla 2.

Prueba de respiración espontánea (valorar al inicio y a los 30 min)

Se considera fracaso la ocurrencia de cualquiera de los siguientes
Frecuencia cardíaca > 140 o < 60 lat por min o aumento del 20% del basal
Presión arterial sistólica < 90 o > 180 mm Hg
Sat O2 < 90%
Frecuencia respiratoria > 35 ciclos por min
Parámetros de hipoperfusión tisular Ácido láctico > 2 mEq/L o Sat. venosa central < 65%
Deterioro del sensorio o agitación mental
Mala mecánica ventilatoria

Algunos pacientes requerirán ventilación no invasiva (VNI) durante los primeros días del posoperatorio y un
menor porcentaje de ellos requerirá reintubación por fracaso del destete por causas respiratorias o hemodinámicas.
En aquellos que se encuentren utilizando óxido nítrico (NO) por hipertensión pulmonar residual o falla de
ventrículo derecho (VD) y se encuentren en plan de destete de la AVM deberá reducirse gradualmente la dosis
y eventualmente incorporar otro fármaco inhalatorio o por vía oral (iloprost, sildenafil).
Es recomendable la utilización de un catéter en la arteria pulmonar para monitorización hemodinámica. En
aquellos casos donde se decida evitar la colocación de un catéter en la arteria pulmonar, el seguimiento ecocar-
diográfico podría ser de gran ayuda. El perfil hemodinámico más frecuente pos-TEAP es el descenso significativo
y temprano de la presión arterial pulmonar (PAP) y el incremento del gasto cardíaco (GC) con normalización de
las resistencias vasculares pulmonares (RVP). En ocasiones, el aumento del GC no se acompaña de un descenso
significativo de la PAP y de las RVP sino hasta luego de 24-48 horas del posoperatorio (6).
El VD debe estar bien precargado pero debe evitarse sobrepasar una PVC de 15 mm Hg para minimizar la
isquemia de dicho ventrículo por estrés parietal. En el escenario de frecuencia cardíaca subóptima puede intentarse
el marcapaseo epicárdico a 90-100 latidos por minuto y valorar la respuesta clínica, ya que en ocasiones puede ser
preferible una menor frecuencia cardíaca pero con ritmo propio. El apoyo inotrópico y vasopresor con dobutamina
o noradrenalina, o ambas, en dosis bajas suele ser la regla con objetivos hemodinámicos destinados a reducir el
edema de reperfusión (IC < 3 l/min/m2) y mantener una presión arterial media (PAM) entre 60 y 65 mm Hg.
En caso de hipertensión arterial > 140/90 mm Hg puede ser necesaria la utilización de nitroprusiato de sodio.
16 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 6 / DICIEMBRE 2016

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La mayoría de los pacientes presentan el fenómeno de “robo” de arteria pulmonar con redistribución del flujo
arterial pulmonar hacia sectores revascularizados de novo (7,8). Esto produce hipoxemia por alteración en la
ventilación/perfusión. El tratamiento es de soporte con ventilación protectora hasta lograr parámetros tisulares
de perfusión y cumplir criterios para destete. Habitualmente, este fenómeno revierte luego de varias semanas
a pocos meses (9).

EDEMA PULMONAR DE REPERFUSIÓN

Entre las 48 y 72 horas del posoperatorio, aproximadamente un tercio de los pacientes pueden presentar edema
pulmonar no cardiogénico(10). Es probable que el paciente ya se encuentre extubado al momento de la aparición
de esta complicación. Los pacientes presentan hipoxemia e infiltrados pulmonares generalmente distales al área
reperfundida. La mayoría de los pacientes presentan una forma leve con hipoxemia que responde al tratamien-
to; sin embargo, un subgrupo puede presentar formas graves con criterios de insuficiencia respiratoria grave y
dificultad (distrés) o incluso hemorragia alveolar(11, 12). El manejo de los pacientes es similar al del distrés con
una ventilación protectora.
Algunos pacientes podrían beneficiarse con el uso de NO inhalado a 10-20 ppm y en ocasiones dosis superiores
(hasta 60 ppm) o prostaglandinas (p. ej. iloprost) (13-16). En el caso de hipoxemia refractaria, si las presiones
pulmonares son aceptables y no existe hemorragia significativa, la colocación de una ECMO (extracorporeal
membrane oxygenation) venovenosa es una alternativa terapéutica costosa pero eficaz que permitiría evitar la
utilización de presiones elevadas en la vía aérea y FiO2 deletérea y, en ocasiones, evitar la asistencia ventilatoria
mecánica. En un estudio retrospectivo de la Universidad de California en San Diego que incluyó 1.790 pacientes,
el 1,1% requirió una ECMO venovenosa en el posoperatorio inmediato durante 48 horas con una sobrevida al
egreso hospitalario del 30% (17). En los pacientes más graves que se encuentren refractarios por falla ventricular
derecha grave o hipertensión pulmonar (HTP) residual grave, la disponibilidad de una ECMO venoarterial podría
permitir compensar al paciente como puente a la recuperación o al trasplante pulmonar.

HEMOPTISIS

Lo primero que debe hacerse en presencia de sangrado bronquial es controlar que la anticoagulación se encuentre
dentro de un rango de seguridad. En ocasiones deberá suspenderse transitoriamente y eventualmente realizar
una fibrobroncoscopia para localizar y resolver el sitio de sangrado. Excepcionalmente el paciente requerirá una
arteriografía de arterias bronquiales para eventual embolización terapéutica(18).

FRACASO VENTRICULAR DERECHO

La HTP residual es la causa principal relacionada con el desarrollo de falla del VD en el posoperatorio. Otras
causas asociadas son la circulación extracorpórea, la hipotermia, la protección inadecuada del VD. Estos pa-
cientes no son candidatos para iniciar el destete de la AVM. El objetivo terapéutico es mantener una tensión
arterial media (TAM) entre 60-65 mm Hg, PAS > 80 mm Hg y lograr una adecuada perfusión tisular con obje-
tivos de saturación venosa central ≥ 65%, niveles de ácido láctico normales (< 2 mEq/L) y diuresis > 0,5 mL/
kg/h. Durante la monitorización hemodinámica se buscará no sobrepasar una PVC de 15 mm Hg. Utilizar el
mínimo apoyo inotrópico para mantener una TAM adecuada pero no superior a 65 mm Hg o índice cardíaco
entre 2 y 3 L/min/m2. Deberá mantenerse el equilibrio del medio interno con adecuada glucemia (< 140 mg/dL),
potasemia (< 4 mEq/L) y evitar la acidosis (19). El NO puede ser de gran utilidad con dosis de 5 a 20 ppm, y
eventualmente mayores, con reducción gradual hasta su destete. En ocasiones, los pacientes pueden presentar
un síndrome de bajo volumen minuto (SBVM) por disfunción ventricular izquierda, especialmente en aquellos
casos con miocardiopatía preexistente, coronariopatía asociada no revascularizada, infarto agudo de miocardio
(IAM) perioperatorio o atontamiento posbomba. El manejo hemodinámico debe buscar adecuar las presiones
de carga de ambos ventrículos con PVC >10 pero < 15 mm Hg y PCP < 18 mm Hg. El soporte inotrópico se
realizará preferentemente con dobutamina (hasta 10 μg/kg/min o milrinona (hasta 0,5 μg/kg/min) y eventual-
mente vasopresina (hasta 0,04 UI/min) o noradrenalina (hasta 0,5 μg/kg/min). El objetivo es lograr un adecuado
gradiente aórtico-coronario para evitar la isquemia miocárdica. En ocasiones puede considerarse la utilización de
vasodilatadores sistémicos como NPS o NTG para reducir la poscarga del VI particularmente con falla ventricu-
lar izquierda asociada. Tanto en pacientes con fracaso ventricular derecho, como SBVM por falla del VI que se
encuentren refractarios al tratamiento con soporte circulatorio farmacológico deberá considerarse la colocación
de una ECMO venoarterial (20, 21).
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA 17

ANTICOAGULACIÓN

La anticoagulación debe iniciarse a la brevedad, debido al elevado riesgo de eventos tromboembólicos (22). En
aquellos pacientes que evolucionan sin complicaciones, con escaso débito por tubos de drenaje, con parámetros
de perfusión tisular aceptables, podría iniciarse la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular mientras
que en los casos con evidencia de shock, inestablidad hemodinámica, alto soporte inotrópico o vasopresor, asis-
tencia ventricular, falla renal o sangrado, se preferirá la heparina sódica no fraccionada sin bolo y por infusión
continua en una dosis de 1.000 U/h a iniciar dentro de las 8 a 12 horas del posoperatorio con un objetivo de
aPTT entre 50”-70’’.

RECOMENDACIONES

– Es recomendable, al indicar asistencia respiratoria mecánica, utilizar ventilación protectora con bajo volumen
corriente (4-6 mL/kg), presión plateau < 30 cm H2O y presión plateau-PEEP < 16(IIa C).
– Pueden utilizarse maniobras de reclutamiento alveolar y considerarse el decúbito prono temprano para evitar
la toxicidad por oxígeno(IIb C).
– La indicación de ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) venovenosa está reservada para hipoxemia
refractaria y en ausencia de coagulopatía significativa(IIa C).
– Ante la sospecha de fracaso ventricular derecho debe realizarse un ecocardiograma de urgencia(IB).
– El objetivo terapéutico es mantener una TAM entre 65-70 mm Hg, PAS > 80 mm Hg y diuresis > 0,5 mL/
kg/h, PVC < 15 mm Hg y lograr una adecuada perfusión tisular con objetivos de saturación venosa central
≥ 70% con niveles de ácido láctico normales (< 2 mEq/L)(IC).
– Utilizar el mínimo apoyo inotrópico para mantener una TAM adecuada de 65-70 mm Hg o índice cardíaco
entre 2 y 3 L/min/m2(IIa C).
– El soporte inotrópico se realizará preferentemente con dobutamina (hasta 10 μg/kg/min o milrinona (hasta
0,5 μg/kg/min) y eventualmente vasopresina (hasta 0,04 UI/min) o noradrenalina (hasta 0,5 μg/kg/min) en
caso de hipotensión arterial(IIb C).
– Ante falla ventricular derecha de difícil manejo asociado a hipertensión pulmonar, considerar la indicación
de óxido nítrico 5 a 20 ppm(IIa C).
– En casos seleccionados pueden utilizarse para el manejo de la hipertensión pulmonar dosis elevadas de óxido
nítrico 40 a 60 ppm(IIbC).
– Ante falla ventricular derecha o biventricular por síndrome de bajo volumen minuto que con soporte circu-
latorio farmacológico máximo no se estabiliza, deberá considerarse la ECMO venoarterial(IIa C).
– Ante la hipotensión arterial secundaria a vasoplejía que no responde a la expansión con cristaloides de 1-2
litros, deben indicarse vasopresores: noradrenalina, fenilefrina o vasopresina para su estabilización clínica
y hemodinámica(IIa B).
– La anticoagulación debe iniciarse a la brevedad, por el elevado riesgo de eventos tromboembólicos(IB).
– La heparina sódica no fraccionada sin bolo y por infusión continua debe iniciarse a las 8-12 horas del posope-
ratorio. Es de elección en aquellos con inestablidad hemodinámica, asistencia ventricular, falla renal o alto
riesgo de sangrado(IC).
– En aquellos pacientes que evolucionan sin complicaciones, con escasos débito por tubos de drenaje y parámetros
de perfusión tisular aceptables, podría iniciarse la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular(IC).

BIBLIOGRAFÍA
1. Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, Manecke GR, Thistlethwaite PA, Kerr KM, et al. Pulmonary endarterectomy: experience and
lessons Narayana Iyengar RM, et al. Pulmonary endarterectomy and its outcome learned in 1,500 cases. Ann Thorac Surg 2003;76:1457-64.
2. Kapitan KS, Clausen JL, Moser KM. Gas exchange in chronic thromboembolism after pulmonary thromboendarterectomy. Chest 1990;98:14-9.
3. Coronel ML, Chamorro N, Blanco I, Amado V, Del Pozo R, Pomar JL, et al. Medical and surgical management for chronic thromboembolic
pulmonary hypertension: a single center experience. Arch Bronconeumol 2014 Dec;50(12):521-7.
4. Narayana Iyengar RM, Hegde D, Chattuparambil B, Gupta R, Patil L. Postoperative management of pulmonary endarterectomy and out-
come. Ann Card Anaesth 2010;13:22-7. doi: 10.4103/0971-9784.58830.
5 . Banks DA, Pretorius GV, Kerr KM, Manecke GR. Pulmonary endarterectomy: Part II. Operation, anesthetic management, and postopera-
tive care. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2014;18(4):331-40.
6. Mellemkjaer S, Ilkjaer LB, Klaaborg KE, Christiansen CL, Severinsen IK, Nielsen-Kudsk JE, et al. Pulmonary endarterectomy for chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. Ten years experience in Denmark. Scand Cardiovasc J 2006 Feb;40(1):49-53.
7. Moser KM, Metersky ML, Auger WR, Fedullo PF. Resolution of vascular steal after pulmonary thromboendarterectomy. Chest 1993;104:1441.
8. Olman MA, Auger WR, Fedullo PF, Moser KM. Pulmonary vascular steal in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest
1990;98:1430.
9. Moser KM, Metersky ML, Auger WR, et al. Resolution of vascular steal after pulmonary thromboendarterectomy. Chest 1993; 104: 1441-44.
10. Jenkins DP, Madani M, Mayer E, Kerr K, Kim N, Klepetko W, Morsolini M, Dartevelle P. Surgical treatment of chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Eur Respir J 2013;41:735-42. doi:10.1183/09031936.00058112.
18 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 6 / DICIEMBRE 2016

11. Levinson RM, Shure D, Moser KM. Reperfusion pulmonary edema after pulmonary artery thromboendarterectomy. Am Rev Respir Dis
1986;134:1241.
12 . Lee KC, Cho YL, Lee SY. Reperfusion pulmonary edema after pulmonary endarterectomy. Acta Anaesthesiol Sin 2001;39:97.
13. Gardebäck M, Larsen FF, Radegran K. Nitric oxide improves hypoxaemia following reperfusion oedema after pulmonary thromboendar-
terectomy. Br J Anaesth 1995;75:798.
14. Imanaka H, Miyano H, Takeuchi M, et al. Effects of nitric oxide inhalation after pulmonary thromboendarterectomy for chronic pulmonary
thromboembolism. Chest 2000;118:39.
15 . Pinelli G, Mertes PM, Carteaux JP, et al. Inhaled nitric oxide as an adjunct to pulmonary thromboendarterectomy. Ann Thorac Surg 1996;
61:227.
16. Kramm T, Eberle B, Guth S, Mayer E. Inhaled iloprost to control residual pulmonary hypertension following pulmonary endarterectomy.
Eur J Cardiothorac Surg 2005;28(6):882-8.
17. Thistlethwaite PA, Madani MM, Kemp AD, Hartley M, Auger WR, Jamieson SW. Venovenous extracorporeal life support after pulmonary
endarterectomy: indications, techniques, and outcomes. Ann Thorac Surg. 2006;82:2139-45. doi: 10.1016/j.athoracsur.2006.07.020.
18. Yıldızeli B, Arslan Ö, Taş S, Eldem B, Aksoy E, Koçak T, Sunar H. Management of massive pulmonary hemorrhage following pulmonary
endarterectomy. Thorac Cardiovasc Surg 2014;62(1):89-91.
19. Adams A, Fedullo PF. Postoperative management of the patient undergoing pulmonary endarterectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg.
2006;18(3):250-6.
20. Rahnavardi M, Yan TD, Cao C, Vallely MP, Bannon PG, Wilson MK. Pulmonary thromboendarterectomy for chronic thromboembolic
pulmonary hypertension : a systematic review. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2011;17(5):435-45.
21. Berman M, Tsui S, Vuylsteke A, Snell A, Colah S, Latimer R, et al. Ann Thorac Surg 2008 Oct;86(4):1261-7.
22. D’Armini AM, Totaro P, Nicolardi S, Morsolini M, Silvaggio G, Toscano F, et al. Impact of high titre of antiphospholipid antibodies on
postoperative outcome following pulmonary endarterectomy. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10(3):418-22.

7. ENFERMEDAD VENOTROMBÓTICA CRÓNICA y SÍNDROME POSTROMBÓTICO

El SPT es una consecuencia alejada de un cuadro de TVP que puede ocurrir a pesar de un tratamiento anti-
coagulante óptimo. Los signos y síntomas más habituales son dolor, hinchazón, edema, pesadez, fatiga e hiper-
pigmentación o fibrosis subcutánea del miembro afectado, o ambas. Las manifestaciones más graves incluyen
la aparición de úlceras y la claudicación venosa, situaciones estas que comprometen severamente la calidad del
vida del paciente. (1,2)

EPIDEMIOLOGÍA

A pesar de los avances en la prevención de la TVP, su incidencia sigue siendo elevada y afecta a entre el 1 y el 3‰
de la población general. De estos entre el 20 y el 50% desarrollará algún grado de SPT y un 5 a 10% presentará
complicaciones graves como úlceras. (3-5)

Tabla 1. Características clínicas del síndrome postrombótico

Síntomas Signos

Dolor Edema
Pesadez Várices
Calambres Ectasia / dilatación venosa
Fatiga Cianosis
Prurito Hiperpigmentación
Parestesia Eccema
Claudicación venosa Lipodermatoesclerosis
Úlceras
FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología del SPT es compleja y no está del todo dilucidada. Si bien la hipertensión venosa parece tener
un papel central en su desarrollo, no alcanzaría para explicar por qué algunos pacientes se ven afectados a igual
grado de insuficiencia venosa. (6,7)
Otros modelos postulan que el daño de la pared venosa desencadena fenómenos inflamatorios que determi-
narían la aparición del SPT (Figura 1) (8).
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA 19

Fig. 1. Fisiopatología del síndrome postrombótico.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del SPT es eminentemente clínico sobre la base de los signos y síntomas característicos (Tabla 1).
Dado que el SPT es una entidad crónica que puede tener un curso alternante se recomienda esperar al menos 3
meses a partir de la resolución del cuadro de TVP aguda para considerar su presencia. Por lo tanto, el diagnós-
tico de STP se considerará una vez resuelto el cuadró agudo, aproximadamente 6 meses luego de las primeras
manifestaciones clínicas de TVP. (9).
No existe acuerdo en cuanto al diagnóstico de la presencia de SPT. La escala de Villalta y la definición de
Ginsberg fueron concebidas específicamente para el diagnóstico de SPT.

Escala de Villalta
La escala de Villalta (Tabla 2) incorpora cinco parámetros subjetivos y seis objetivos y la presencia o ausencia
de úlceras. Tiene buena correlación con la calidad de vida del paciente y la anatomía venosa(10). Esta escala fue
criticada por su baja especificidad, alegando que las dimensiones que evalúa pueden ser atribuidas a condiciones
relacionadas con patología venosa y que −si bien considera la presencia de úlceras− no establece el número ni
las características de estas. A pesar de tales limitaciones, la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia
recomienda la escala de Villalta para diagnosticar y determinar la gravedad del SPT. Un puntaje mayor de 5
indica la presencia de SPT, de 5 a 9 indica un SPT leve, de 10 a 14 moderado y mayor de 15 o la presencia de
úlceras se considera de grado grave.

Tabla 2. Escala de Villalta

Ausente Leve Moderado Grave

Síntomas
Dolor 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos
Calambres 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos
Pesadez 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos
Parestesia 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos
Prurito 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos
Signos
Edema pretibial 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos
Hiperpigmentación 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos
Ectasia venosa 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos
Eritema 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos
Induración dérmica 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos
Dolor a la compresión de la pantorrilla 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos
Úlcera Ausente Presente
20 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 6 / DICIEMBRE 2016

Definición de Ginsberg
Ginsberg define SPT a la presencia de dolor y edema diario que persiste por al menos un mes, de características
típicas (empeora al estar de pie o deambular y mejora con reposo y elevación del miembro) y ocurre al menos
6 meses después de un episodio de TVP. Aunque no estratifica la gravedad del SPT se correlaciona bien con los
puntajes de calidad de vida e identifica pacientes más graves que la escala de Villalta. (11,12)

Clasificación CEAP
Esta clasificación fue pensada para diagnosticar y comparar el resultado del tratamiento de pacientes con insufi-
ciencia venosa crónica. Si bien fue utilizada para diagnosticar SPT, carece de un punto de corte establecido para
el diagnóstico y no permite evaluar cambios de la condición clínica en el tiempo. Por ello no se la recomienda ni
para el diagnóstico ni para el seguimiento de SPT (13).

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DEL SÍNDROME POSTROMBÓTICO

Entre los factores de riesgo para el desarrollo del SPT se incluyen el índice de masa corporal y la edad. La lo-
calización y extensión de la TVP inicial determinan un mayor riesgo de SPT. Así, el compromiso ilíaco o de la
vena femoral común presenta mayor riesgo que el compromiso fémoro-poplíteo (77. La recurrencia de eventos
trombóticos en el miembro índice, la presencia de trombosis residual y el recibir un tratamiento subóptimo son
condiciones de riesgo para desarrollar un SPT.

PREVENCIÓN DEL SÍNDROME POSTROMBÓTICO

La base para poder prevenir el SPT radica en la aplicación de diferentes estrategias ante el diagnóstico de una TVP.

Tratamiento anticoagulante óptimo

Es fundamental el diagnóstico temprano de TVP y el tratamiento apropiado con anticoagulación, con dosis y
duración en forma óptima basándose en las guías de práctica clínica. (14)).

Medias de compresión graduada

Las medias de compresión elástica mejoran el edema y la circulación anterógrada venosa. Un metaanálisis que
evaluó 3 estudios pequeños y heterogéneos evidenció un una reducción significativa del SPT. (15). Sin embargo,
el estudio más grande publicado recientemente con 803 pacientes no logró demostrar un beneficio clínico en la
tasa de SPT. (16). Dada su baja tasa de efectos adversos, las medias de compresión graduada de clase II, 30-40
mm Hg a nivel del tobillo, podrían ser utilizadas inicialmente en forma diaria y por el lapso de por lo menos 2
años. No deberían indicarse para los pacientes con arteriopatía periférica moderada o grave.

Deambulación temprana
Varios estudios pequeños han demostrado que el uso de medias de compresión asociado a deambulación temprana
serían eficaces para prevenir el SPT a largo plazo, sin evidenciar un perjuicio en los eventos tromboembólicos.
(17,18.

Trombólisis directa con catéter

El uso de bajas dosis de trombolíticos infundidos localmente genera una lisis más rápida y eficaz del coágulo que
la lograda solo con el uso de los anticoagulantes, al disminuir el daño de las válvulas venosas y por ende la tasa
de SPT. Algunas revisiones sistemáticas y el ECR más importante demostraron en pacientes con TVP proximal
una reducción significativa de la incidencia de SPT a los 24 meses con TDC comparado con el control, pero con
una mayor tasa de eventos hemorrágicos (19-21). No se recomienda su utilización en forma sistemática, pero
debe ser tenida en cuenta para aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios: TVP proximal iliofemoral,
síntomas < 14 días, adecuado estatus funcional, expectativa de vida > 1 año y bajo riesgo de sangrado.
No se debe realizar tratamiento con trombolíticos administrados en forma sistémica.

Tratamiento del síndrome postrombótico

Una vez realizado el diagnóstico, la base del tratamiento del SPT es lograr una disminución de la presión intra-
venosa. Esto se logra con el uso de medias de compresión graduada asociado a la elevación del miembro afectado
la mayor parte del tiempo posible.
En una revisión sistemática se demostró que el uso de medias de compresión genera una mejoría en la curación
de úlceras venosas, explicando este efecto por la disminución de la estasis venosa. (22). Se ha demostrado que
las medias hasta las rodillas serían tan eficaces como las que alcanzan al muslo, pero se opta por las primeras
por su mayor comodidad y adhesión. (23,24 Se deberán utilizar las medias de 30-40 mm Hg. Como alternativa
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA 21

se podría optar por las de 40-50 mm Hg en caso de no lograr una mejoría en los edemas, o utilizar de 20-30 mm
Hg en aquellos pacientes que no las toleren.
Diversos estudios de pequeña magnitud han evaluado dispositivos de compresión mecánica y demostraron
una mejoría en los síntomas de SPT; sin embargo, se necesitan estudios de mayor cuantía de pacientes para
obtener resultados contundentes. (25
El tratamiento de corta duración de tres semanas con flebotónicos como la escina sería eficaz para el trata-
miento sintomático del SPT en grados graves. (26.
No se ha demostrado el beneficio del tratamiento endovascular en pacientes con SPT en ECR. En estudios
clínicos pequeños no se logró evidenciar una mejoría de los síntomas y signos en la población global con SPT,
pero sí en el subgrupo de pacientes con SPT de grado severo, donde ha disminuido el puntaje (score) de Villalta
en el seguimiento comparado con el tratamiento convencional. (27.

RECOMENDACIONES

– Utilizar la escala de Villalta y la definición de Ginsberg en el seguimiento de pacientes con TVP (Clase I, Nivel
de evidencia C).
– Tratamiento apropiado con anticoagulación con dosis y duración en forma óptima basándose en las guías
clínicas(Clase I, Nivel de evidencia B).
– Uso de medias de compresión graduada de 30-40 mm Hg por el lapso de 2 años (Clase IIb, Nivel de evidencia
B)
– Deambulación temprana luego del diagnóstico de TVP (Clase IIa, Nivel de evidencia B).
– El tratamiento con trombolíticos locales debe ser tenido en cuenta en grupos específicos de pacientes (Clase
IIa, Nivel de evidencia B).
– No se debe realizar tratamiento con trombolíticos en forma sistémica (Clase III).
– El tratamiento de corta duración con flebotónicos sería eficaz para el tratamiento sintomático del SPT en
grados severos (Clase IIb, Nivel de evidencia B).
– No existe suficiente evidencia para poder recomendar el uso de dispositivos de compresión mecánica ni el
implante de endoprótesis (stents).

BIBLIOGRAFÍA
1. Kahn SR. The post-thrombotic syndrome: progress and pitfalls. Br J Haematol 2006;134:357-65.
2. Kahn SR. The post thrombotic syndrome. Thromb Res 2011;127 (Suppl 3):S89–S92.
3. Prandoni P, Kahn SR. Post-thrombotic syndrome: prevalence, prognostication and need for progress. Br J Haematol 2009;145:286-95.
4. Delis KT, Bountouroglou D, Mansfield AO. Venous claudication in iliofemoral thrombosis: long-term effects on venous hemodynamics,
clinical status, and quality of life. Ann Surg 2004;239(1):118-26.
5. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003;107(suppl 1):I4-I8.
6. Prandoni P, Lensing AWA, Cogo A, Cuppini S, Villalta S, Carta M, et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis.
Ann Intern Med 1996;125:1-7.
7. Kahn SR, Shrier I, Julian JA, Ducruet T, Arsenault L, Miron MJ, et al. Determinants and time course of the post-thrombotic syndrome
after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008;149:698-707.
8. Roumen-Klappe EM, Janssen MC, van Rossum J, Holewijn S, Van Bokhoven MM, Kaasjager K, et al. Inflammation in deep vein thrombosis
and the development of post-thrombotic syndrome: a prospective study. J Thromb Haemost 2009;7:582-7.
9. Meissner MH, Moneta G, Burnand K, Gloviczki P, Lohr JM, Lurie F, et al. The hemodynamics and diagnosis of venous disease. J Vasc Surg
2007;46(suppl S):4S-24S.
10. Villalta S, Bagatella P, Piccioli A, Lensing AWA, Prins MH, Prandoni P. Assessment of validity and reproducibility of a clinical scale for the
postthrombotic syndrome. Haemostasis 1994;24:158a. Abstract.
11. Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J, Van der Laan deVries M, Magier D, MacKinnon B, Gent M. Prevention and treatment of postphlebitic
syndrome: results of a 3-part study. Arch Intern Med 2001;161:2105-9.
12. Kahn SR, Desmarais S, Ducruet T, Arsenault L, Ginsberg JS. Comparison of the Villalta and Ginsberg clinical scales to diagnose the
post-thrombotic syndrome: correlation with patient-reported disease burden and venous valvular reflux. J Thromb Haemost 2006;4:907-8.
13. Kahn SR, Partsch H, Vedantham S, Prandoni P, Kearon C; Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardiza-
tion Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in
clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009;7:879-83.
14. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e44S–e88S.
15. Kolbach D, Sandbrink M, Hamulyak K, Neumann H, Prins M. Non-pharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome.
Cochrane Database Syst Rev 2004;(1): CD004174.
16. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, et al. Compression stockings to prevent postthrombotic syndrome: a randomised placebocontrolled trial.
Lancet 2014; 383:880-8.
17. Partsch H, Blattler W. Compression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular
weight heparin. J Vasc Surg 2000;32:861-9.
22 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 6 / DICIEMBRE 2016

18. Blattler W, Partsch H. Leg compression and ambulation is better than bed rest for the treatment of acute deep vein thrombosis. Int Angiol
2003;22:393-400.
19. Enden T, Haig Y, Kløw NE, Slagsvold CE, Sandvik L, Ghanima Wet al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis
versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. The Lancet 2012;
379: 3 –8.
20. Watson L, Broderick C, Armon MP. Thrombolysis for acute deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue
1. Art. No.: CD002783.
21. Du GC, Zhang MC, Zhao JC. Catheter-directed thrombolysis plus anticoagulation versus anticoagulation alone in the treatment of proximal
deep vein thrombosis - a meta-analysis. Vasa 2015;44:195-202.
22. Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD000265.
23. Benkö T, Cooke EA, McNally MA, Mollan RA. Graduated compression stockings: knee length or thigh length. Clin Orthop Relat Res.
2001;383:197-203.
24. Lattimer CR, Azzam M, Kalodiki E, Makris GC, Geroulakos G.Compression stockings significantly improve hemodynamic performance
in post-thrombotic syndrome irrespective of class or length. J Vasc Surg 2013;58:158-65.
25. O’Donnell MJ, McRae S, Kahn SR, Julian JA, Kearon C, Mackinnon B, et al. Evaluation of a venous-return assist device to treat severe
post-thrombotic syndrome (VENOPTS). A randomized controlled trial. Thromb Haemost 2008;99:623-9.
26. Pittler MH, Ernst E. Cochrane Database. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency. Syst Rev.2012 Nov 14;11:CD003230.
doi: 0.1002/14651858.CD003230.pub4.
27. Yin M, Shi H, Ye K, Lu X, Li W, Huang X, Lu M, Jiang M. Clinical Assessment of Endovascular Stenting Compared with Compression
Therapy Alone in Post-thrombotic Patients with Iliofemoral Obstruction. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;50:101-7.

8. TROMBOEMBOLISMO DE PULMÓN EN SITUACIONES ESPECIALES

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN EL EMBARAZO

La TEP es una de las causas más importantes de mortalidad materna durante el embarazo. El riesgo se incre-
menta en el posparto, especialmente luego de una cesárea.
Los signos y los síntomas no difieren de los que se observan en la población general, aunque vale recordar que
la frecuencia cardíaca más elevada y la presión arterial baja son características normales del embarazo avanzado.
También la disnea se debe interpretar con cautela, ya que es frecuente en el último trimestre. Es normal que el
dímero D se incremente durante el embarazo, pero mantiene su valor predictivo negativo en pacientes con baja
sospecha clínica. En pacientes con bajo-moderado riesgo, las pruebas de alta sensibilidad negativa descartan el
TEP en el 95% de los casos, evitando la exposición a métodos diagnósticos más agresivos.
En pacientes con sospecha clínica de TEP, un dímero D negativo lleva a continuar con imágenes, comenzando
por una ecografía Doppler de miembros inferiores (MMII). Si esta resulta positiva, el diagnóstico de ETE se
confirma y se iniciará la anticoagulación con heparina (1). La heparina sódica no fraccionada será de elección
en el periparto, fallo renal, obesidad mórbida, o cuando se considere que pueda ser necesario un tratamiento de
reperfusión; en el resto de los casos y en pacientes estables podría utilizarse heparina de bajo peso molecular. En
aquellos casos en los cuales exista sospecha clínica de TEP pero el Doppler venoso no demuestre trombosis venosa
profunda (TVP), lo que ocurre en la mitad de los casos, se continuará la evaluación mediante otros métodos. Ac-
tualmente disponemos de diversas opciones para arribar al diagnóstico: ecocardiograma Doppler, centellograma
de V/Q radioisotópico, angio-TC con protocolo para TEP y angiografía pulmonar. Aunque hoy en día la angio-TC
multicorte es el método de elección, en el embarazo se prefiere el centellograma V/Q por su menor exposición a
la radiación, en especial cuando la radiografía de tórax es normal y se puede realizar solo perfusión. (2,3)
El ecocardiograma es una buena opción para comenzar la evaluación, ya que permite detectar trombos
proximales en las arterias pulmonares y trombos en tránsito en cavidades derechas; evaluar el grado de hiper-
tensión pulmonar, la suficiencia del ventrículo derecho y descartar la existencia de un foramen oval permeable.
Si el examen es negativo, se puede continuar con un ecocardiograma transesofágico (TEE), preferentemente
tridimensional, excelente para detectar trombos en vasos hasta de segundo orden, con la ventaja de no irradiar
a la paciente y el feto.
La angiografía pulmonar multiplica por 10 la exposición a la radiación y debe evitarse.
El tratamiento inicial se basa en la utilización de heparina en sus diversas variantes, ya que no atraviesa la
barrera placentaria. La anticoagulación se continúa durante al menos 3 meses incluyendo las 6 semanas pos-
teriores al parto. El fondaparinux, así como los nuevos anticoagulantes orales (NAO), carecen de estudios que
avalen su uso, por lo que están formalmente contraindicados. Los antagonistas de la vitamina K pueden producir
malformaciones o hemorragias fetales en cualquier momento del embarazo; en consecuencia, están absolutamente
contraindicados. En cambio, se pueden administrar en el puerperio y durante la lactancia.
El embarazo se considera una contraindicación relativa para el uso de fibrinolíticos. Sin embargo, estos se han
utilizado en situaciones críticas, y la evidencia disponible surge del informe de casos con tasas de complicaciones
similares a las de otras poblaciones. Al igual que en otras situaciones clínicas, deberá estratificarse adecuadamente
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA 23

al paciente para valorar el riesgo de implementar una estrategia de reperfusión más invasiva frente al riesgo de
mantener una conducta más conservadora a la espera del surgimiento de claros signos de inestabilidad clínica.
RECOMENDACIONES

– En el tratamiento se emplea heparina sódica o de bajo peso molecular (Clase I, Nivel de evidencia C).
– Los dicumarínicos son teratogénicos y están contraindicados (Clase I, Nivel de evidencia B).
– Los NACO y los pentasacáridos no han sido probados y no deben emplearse(Clase I, Nivel de evidencia C).
– Según los informes, los fibrinolíticos han sido empleados con éxito en forma aislada. Su uso se restringe a
pacientes graves (Nivel IIb, Nivel de evidencia C).
– El dímero D de alta sensibilidad tiene 95% de valor predictivo negativo (Clase I, Nivel de evidencia B).
– La ecografía con Doppler (de MMII, transtorácica, transesofágica) es una herramienta diagnóstica valiosa
que evita irradiar a la madre y al feto (Clase IIa, Nivel de evidencia C).
– Por la misma razón, por ahora se prefiere el centellograma de perfusión a la tomografía axial computarizada
(Clase I, Nivel de evidencia B).

BIBLIOGRAFÍA
1. Romualdi E, Dentali F, Rancan E, Squizzato A, Steidl L, Middeldorp S, et al. Anticoagulation therapy for venous thromboembolism during
pregnancy: a systematic review and a meta-analysis of the literature. J Thromb Haemost 2013;11:270-81. http://doi.org/bwqg
2. Ginsberg JS, Hirsch J, Rainbow AJ, Coates G. Risks to the fetus of radiology procedures used in the diagnosis of maternal venous throm-
boembolic disease. Thromb Haemost 1989;61:189-96.
3. Revel MP, Cohen S, Sánchez O, Collignon MA, Thiam R, Redhuil A, et al. Pulmonary embolism during pregnancy: diagnosis with lung
scintigraphy or CT angiography? Radiology 2011;258:590-8. http://doi.org/cpkbws

9. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

ASOCIADA CON NEOPLASIAS

PROFILAXIS

La presencia de una neoplasia incrementa el riesgo de enfermedad tromboembólica entre 4 y 16 veces. Es mayor
el riesgo en los tumores de cerebro, páncreas y el mieloma múltiple, seguidos por pulmón, riñón, útero y vejiga.
La quimioterapia es un factor de riesgo adicional. La cirugía en estos pacientes puede incrementar el riesgo de
(EVT) hasta 90 veces, por lo que se recomienda profilaxis extendida. Aunque el riesgo es decreciente pero persiste
elevado hasta cumplido el año, la duración recomendada para la profilaxis es de 30 días. (1) No hay evidencia
de que prolongarla mejore el pronóstico. Se recomienda realizarla con heparina de bajo peso molecular (HBPM)
por sobre otros métodos anticoagulantes. (2)

DIAGNÓSTICO

En estos enfermos se siguen las mismas pautas diagnósticas que en la población general, aunque debe recordarse
que el dímero D tiene más falsos positivos.

TRATAMIENTO

Debe considerarse que esta población presenta un riesgo mayor de sangrado; sin embargo, el tratamiento no
difiere del de otras poblaciones. La terapéutica se mantiene mínimamente durante 3 a 6 meses en el primer
episodio y se recomienda realizarla con HBPM. En casos seleccionados, cuando se considere elevado el riesgo de
recidiva, se considerará extender el tratamiento anticoagulante hasta la resolución de la enfermedad de base y,
en ocasiones, en forma indefinida.

TROMBOEMBOLIA DE PULMÓN ESPONTÁNEA Y NEOPLASIA OCULTA

El 10% de los pacientes con EVT presentan o desarrollan cáncer en los años posteriores al diagnóstico. Se reco-
miendan controles periódicos; una búsqueda exhaustiva no ha demostrado ser superior al screening básico. (3)
RECOMENDACIONES

– El manejo inicial no difiere del habitual (Clase IIa, Nivel de evidencia B).
– En el seguimiento se sugiere usar HBPM por 3-6 meses (Clase IIa, Nivel de evidencia B).
24 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 6 / DICIEMBRE 2016

BIBLIOGRAFÍA
1. Louzada ML, Carrier M, Lazo-Langner A, Dao V, Kovacs M, Ramsay TO. Development of a clinical prediction rule for risk stratification
of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer associated venous thromboembolism. Circulation 2012;126:448-54. http://doi.
org/bwqh
2. Aki EA, Kahale L, Barba M, Neumann I, Labedi N, Terrenato I, et al. Anticoagulation for long term treatment of venous thromboembolism
in patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev 2014 jul 8 7:CD00650
3. Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S, Tagalakis V, Zarychanski R, et al., for the SOME Investigators. Screening for Occult Cancer in
Unprovoked Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2015;373:697-704. http://doi.org/bwqj

10. EMBOLIA PULMONAR NO TROMBÓTICA

La embolia pulmonar no trombótica hace referencia a la oclusión del árbol pulmonar por diferentes materiales
no trombóticos tales como células grasas, líquido amniótico, células tumorales, diferentes microorganismos e
incluso aire o gas.
La prevalencia de estas formas de embolia es baja y la presentación clínica suele no diferir de la embolia
trombótica clásica. Esta circunstancia, entre otras, hace que la sospecha clínica y el abordaje diagnóstico no
sean sencillos. Por tal razón cobran mayor relevancia el entorno, las prácticas y demás condiciones clínicas que
rodean al paciente en el que se sospecha una embolia de etiología no trombótica. Algunas de las manifestaciones
clínicas más frecuentes, al igual que en la TEP son: la disnea, la taquicardia, la hemoptisis, el dolor torácico e
incluso el síncope (1,2)
Al tratarse de una entidad poco prevalente no disponemos de información que provenga de grandes ensayos.
En este capítulo se desarrollan las situaciones que más comúnmente pueden presentarse, con el objetivo de
brindar una guía para el abordaje diagnóstico y terapéutico.

EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

También llamado síndrome anafilactoide del embarazo, representa una situación crítica, con grave compro-
miso de vida, que se presenta durante el embarazo o poco después del parto. Afortunadamente se trata de una
entidad poco frecuente, con una incidencia de 1 a 12 casos cada 100.000 partos.(3,4)
Los factores que más se asocian con este síndrome son: la edad materna avanzada, la instrumentación del
parto, el desprendimiento prematuro de placenta, la placenta previa, la multiparidad, las lesiones del cérvix, la
eclampsia y la inducción del trabajo de parto. Lamentablemente se trata de una entidad difícilmente prevenible
y poco predecible (5)
Lo más probable es que la embolia del líquido se produzca cuando este entra en circulación sistémica a través
de las venas uterinas durante el parto o a través de laceraciones placentarias o de sus vasos de inserción, que se
podrían generar como consecuencia de la instrumentación o como resultado de un trabajo de parto traumático.
Células epiteliales y meconio impactan a nivel de las arterias pulmonares, provocando su obstrucción (embolia
pulmonar) y desatando una gran reacción inflamatoria. Los hallazgos clínicos más frecuentes son las convulsiones
y el colapso respiratorio por edema de pulmón y síndrome de distress respiratorio agudo. La mortalidad oscila
en alrededor del 20% y el tratamiento es el soporte hemodinámico (4,5)

EMBOLIA TUMORAL

Las células tumorales arriban a la circulación sistémica a través de la invasión de capilares o por medio de la
neovasculatura que genera la propia neoplasia. La mayoría de estas células que escapan al torrente sanguíneo
son capturadas y lisadas por el sistema inmunológico o por las propias fuerzas mecánicas y de cizallamiento vas-
cular. Sin embargo, algunas de ellas pueden acceder a la circulación pulmonar y quedar atrapadas dentro de los
capilares. Es frecuente que estas microembolias pasen clínicamente inadvertidas; el diagnóstico post mortem en
pacientes portadores de tumores sólidos ronda el 23%, dato que surge luego de que Samuel Goldhaber estudiara
por medio de autopsia a 73 pacientes portadores de tumores sólidos; 17 de ellos presentaban embolia pulmonar,
de los cuales a solo 1 (6%) se le había realizado un correcto diagnóstico antes de la muerte (6,7)
La presencia de células tumorales a nivel de la vasculatura pulmonar puede activar la cascada de la coagulación
con la formación de un trombo oclusivo. En este caso se plantea la paradoja de un doble mecanismo oclusivo, don-
de participan tanto células tumorales provenientes de un tumor sólido alejado como un trombo formado in situ.
Entre las formas sólidas de cáncer, el de mama e hígado parecen estar más asociados a embolia pulmonar
predominantemente del tipo tumoral, mientras que los tumores de próstata, estómago y apéndice cecal presentan
un doble mecanismo tumoral y trombótico. Finalmente, el cáncer de pulmón podría presentar cualquiera de las
dos patentes embólicas (7)
CONSENSO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA 25

Los cambios a nivel de la vasculatura pulmonar como la hipertrofia de la media, la fibrosis intimal y la necrosis
de la capa elástica pueden ser irreversibles y evolucionar hacia la hipertensión pulmonar crónica.
Anatómicamente existe una diferencia según el tipo de embolia: la proliferación de la íntima inducida por
la embolia tumoral suele ser concéntrica y con alto contenido celular, mientras que la embolia trombótica se
presenta “serpenteante” y con mayor excentricidad.
Desde la presentación clínica hasta la radiografía simple de tórax, la microembolia pulmonar se asemeja a
otras patologías respiratorias como neumonía, intersticiopatía o incluso tuberculosis (8)
No existe un tratamiento específico para esta entidad. La sobrevida podría mejorar en el caso de los tumo-
res con buena respuesta a la quimioterapia. Para lograr el diagnóstico previo a la muerte hay que estar atento
a la posibilidad de presentación y considerarlo en un paciente portador de neoplasia sólida que se manifieste
síntomas respiratorios o compatibles con TEP. Finalmente, el tratamiento debe ser de sostén y con foco sobre
la enfermedad de base.

EMBOLIA SÉPTICA

La embolia pulmonar séptica tiene una clara asociación con la endocarditis de la válvula tricúspide (endocarditis
de las cavidades derechas). Esta condición clínica, a su vez, se asocia con drogadicción intravenosa, a la presencia
de catéteres infectados (tanto permanentes como semipermanentes) y a dispositivos como marcapasos defini-
tivos o cardiodesfibriladores implantables que se hallan colonizados por microorganismos patógenos. Además,
las tromboflebitis, los procesos supurados de la cabeza y el cuello y las prótesis vasculares también son posibles
fuentes embolígenas. En cuanto a la forma de presentación, los episodios febriles, los síntomas respiratorios y
los infiltrados pulmonares suelen ser los hallazgos iniciales más comunes.
En esta circunstancia, el tratamiento se basa en la antibioticoterapia específica. Es prioritario identificar la
fuente embolígena y el microorganismo causal teniendo en cuenta la sospecha diagnóstica inicial, a partir del
contexto del paciente y su estado de inmunidad. Para ello, son de gran utilidad las técnicas de imágenes como la
radiografía de tórax y la tomografía computarizada junto con los cultivos seriados de sangre periférica y de todo
aquel material extraído del cuerpo del cual se sospeche la etiología. Es de notar que las endocarditis derechas
pueden presentar hemocultivos negativos.
En la actualidad, el germen que con mayor frecuencia se asocia es el Staphylococcus aureus. Sin embargo,
aumenta la incidencia de microorganismos anaerobios, bacteroides y hongos como resultado de los estados de
inmunodepresión y al creciente número de dispositivos implantables, prótesis y catéteres.
Es de vital importancia eliminar el foco séptico (catéter, marcapasos, prótesis) e iniciar un tratamiento anti-
microbiano específico de manera temprana (9,10)

EMBOLIA GRASA

La embolización de grasa representa una complicación poco frecuente de la fractura de huesos largos o de la pelvis
y de procedimientos quirúrgicos como la colocación de dispositivos endomedulares, prótesis de cadera o rodilla.
También se describe como complicación de traumatismos externos con lesión de partes blandas, la utilización
de la vía intra-ósea, la politransfusión de hemoderivados, el hígado graso, la pancreatitis y la liposucción. En el
caso de las fracturas, su incidencia aumenta a mayor cantidad de huesos comprometidos y la mortalidad oscila
entre el 5% y el 15% según las series (11)
Además de la oclusión total o parcial del árbol arterial pulmonar o de alguna de sus ramas se desencadena
una reacción inflamatoria local que puede evolucionar al distress respiratorio agudo. La mitad de los pacientes
se presentan con insuficiencia respiratoria y requerimiento de intubación orotraqueal (12)
La presentación clínica incluye un estado mental alterado que puede acompañarse de signos neurológicos
focales producto de las embolias grasas cerebrales. Otro signo es la aparición tardía (12 a 36 horas) de un rash
cutáneo como resultado de la embolización de pequeños capilares dérmicos. De esta manera se describe una típica
tríada de la embolización grasa: estado mental alterado y/o signos neurológicos focales, distress respiratorio y
rash cutáneo que se localiza principalmente en las conjuntivas, la mucosa oral y la piel del cuello y las axilas.
Afortunadamente, estas afecciones suelen autolimitarse por lo que el tratamiento está dirigido a la monitoriza-
ción y al sostén hemodinámico.
Está descripto el tratamiento preventivo con seis dosis de metilprednisolona de 1,5 mg/kg cada 8 horas en
pacientes con alto riesgo de embolia grasa (fractura de hueso largo o pelvis o de ambos)(13).

EMBOLIA GASEOSA VENOSA

El ingreso de aire en los vasos sanguíneos constituye habitualmente una complicación derivada de la iatrogenia.
La embolia gaseosa venosa ocurre generalmente tras la manipulación de catéteres venosos centrales y para
26 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 Nº 6 / DICIEMBRE 2016

diálisis. Se calcula que el volumen necesario para generar daño grave e incluso la muerte varía de 50 a 500 mL
según las diferentes fuentes consultadas(14)
La embolia de aire provoca incremento de la presión pulmonar y obstrucción a nivel del tracto de salida del
ventrículo derecho (VD). Esta situación genera hipertensión pulmonar con incremento de las condiciones de
carga del VD con caída del retorno venoso (15)
Cuando está presente, es típico un soplo denominado en “rueda de molino” con característica de “salpicaduras”
como resultado de la presencia de aire dentro de las cavidades cardíacas; puede auscultarse con el estetoscopio
en la región precordial. El método diagnóstico de elección es la tomografía computarizadada (TC). Esta pone en
evidencia una imagen redondeada homogénea que se localiza ventralmente con el paciente en decúbito dorsal.
En manos experimentadas, la ecocardiografía transesofágica también puede considerarse una opción para el
diagnóstico.
El objetivo primordial del tratamiento es la monitorización y el sostén hemodinámico. Se debe mantener un
plan de hidratación amplio (expansiones con volumen) y, de ser posible, posicionar al paciente en decúbito lateral
izquierdo buscando desobstruir el tracto de salida del VD, ya que el aire va a tender a dirigirse hacia la región
anterior o ventral del tórax. La colocación de un catéter venoso central con el objetivo de aspirar el aire desde
la cavidad puede ser una opción válida cuando las cantidades del gas infundido fueron considerables. Por otro
lado, la administración de oxígeno en concentraciones elevadas (100%) puede reducir el tamaño de la burbuja al
aumentar el gradiente de difusión de nitrógeno (principal componente del aire ambiente). (15)

RECOMENDACIONES

– En la embolia pulmonar séptica es de vital importancia eliminar el foco séptico (catéter, marcapaso, prótesis)
e iniciar un tratamiento antimicrobiano específico de manera temprana (Clase I, Nivel de evidencia B).
– Puede indicarse tratamiento preventivo con seis dosis de metilprednisolona de 1,5 mg/kg cada 8 horas en
pacientes con alto riesgo de embolia grasa (fractura de hueso largo o pelvis o de ambos (Clase IIb, Nl de evi-
dencia).
– En la embolia gaseosa debe mantenerse un plan de hidratación amplio (expansiones con volumen) y, de ser
posible, posicionar al paciente en decúbito lateral izquierdo buscando desobstruir el tracto de salida del VD
(Clase IIa, Nivel deevidencia C)
– En la embolia gaseosa, la colocación de un catéter venoso central con el objetivo de aspirar el aire desde la
cavidad puede ser una opción válida cuando las cantidades del gas infundido fueron considerables (Clase IIa,
Nivel de evidencia C).
– En la embolia gaseosa, la administración de oxígeno en concentraciones elevadas (100%) puede reducir el
tamaño de la burbuja al aumentar el gradiente de difusión de nitrógeno (Clase IIb, Nivel de evidencia C).

BIBLIOGRAFÍA
1. Khashper A, Discepola F, Kosiuk J, Qanadli SD, Mesurolle B. Nonthrombotic Pulmonary Emboli. AJR 2012;198:152-9.
2. Montagnana M, Cervellin G, Franchini M, Lippi G. Pathophysiology, clinics and diagnostics of non-thrombotic pulmonary embolism. J
Thromb Thrombolysis 2011;31:436-44.
3. Gilmore DA, Wakim J, Secrest J, Rawson R. Anaphylactoid syndrome of pregnancy: a review of the literature with latest management and
outcome data. AANA J 2003;71:120.
4. Abenhaim HA, Azoulay L, Kramer MS, Leduc L. Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3
million births in the United States. Am J Obstet Gynecol 2008;199:49.e1.
5. Knight M, Berg C, Brocklehurst P, Kramer M, Lewis G, Oats J, et al. Amniotic fluid embolism incidence, risk factors and outcomes: a review
and recommendations. BMC Pregnancy Childbirth 2012;12:7.
6. Bassiri AG, Haghighi B, Doyle RL, et al. Pulmonary tumor embolism. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:2089.
7. Goldhaber SZ, Dricker E, Buring JE, et al. Clinical suspicion of autopsy-proven thrombotic and tumor pulmonary embolism in cancer
patients. Am Heart J 1987;114:1432.
8. Lammi M, Wurzel J, Criner GJ. Pulmonary tumor embolism. Lung 2010; 188:441.
9. Sakuma M, Sugimura K, Nakamura M, Takahashi T, Kitamukai O, Yazu T, et al. Unusual pulmonary embolism: septic pulmonary embolism
and amniotic fluid embolism. Circ J 2007;71:772-5.
10. Cook RJ, Ashton RW, Aughenbaugh GL, Ryu JH. Septic Pulmonary Embolism: Presenting Features and Clinical Course of 14 Patients.
Chest 2005;128:162-6.
11. Mellor A, Soni N. Fat embolism. Anaesthesia 2001;56:145-54.
12. Gupta A, Reilly CS. Fat embolism. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain J 2007; 7(5).
13. A. Schonfeld SA, Ploysongsang Y, Dilisio P, Crissman JD, Miller E, Hammerschmidt DE, et al. Fat embolism prophylaxis with corticoste-
roids. Ann Intern Med 1983;99:438-43.
14. Muth CM, Shank ES. Review article: Gas embolism. NEJM 2000;342(7): 476-82.
15. Orebaugh SL. Venous air embolism: clinical and experimental considerations. Crit Care Med 1992;20:1169-77.
 Arch Bronconeumol. 2013;49(12):534–547

www.archbronconeumol.org

Normativa SEPAR

Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de

los pacientes con tromboembolia pulmonar夽
National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with
Pulmonary Embolism
Fernando Uresandi a , Manuel Monreal b , Ferrán García-Bragado c , Pere Domenech d ,
Ramón Lecumberri e , Pilar Escribano f , José Luis Zamorano g , Sonia Jiménez h , Pedro Ruiz-Artacho i ,
Francisco Lozano j , Antonio Romera k y David Jiménez l,∗ , en representación del Consenso nacional sobre
el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar12
a
Servicio de Neumología, Hospital de Cruces, Bilbao, España
b
Servicio de Medicina Interna, Hospital Germans Trias I Pujol, Badalona, España
c
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Gerona Dr. Josep Trueta, Gerona, España
d
Servicio de Hematología, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España
e
Servicio de Hematología, Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona, España
f
Servicio de Cardiología, Hospital Doce de Octubre, Madrid, España
g
Servicio de Cardiología, Hospital Ramón y Cajal, IRYCIS, Madrid, España
h
Servicio de Urgencias, Hospital Clinic, Barcelona, España
i
Servicio de Urgencias, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
j
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España
k
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario, Salamanca, España
l
Servicio de Neumología, Hospital Ramón y Cajal, IRYCIS, Madrid, España

información del artículo

Historia del artículo:

Recibido el 11 de mayo de 2013
Aceptado el 19 de julio de 2013
On-line el 14 de septiembre de 2013

Introducción de diagnóstico, pronóstico y tratamiento de esta enfermedad. Este

La tromboembolia pulmonar (TEP) es un problema de salud
pública de primer orden. Aunque menos frecuente que otras enfer-
medades vasculares, como el infarto de miocardio o la enfermedad
cerebrovascular, la TEP es tan grave como las anteriores. Las
sociedades médicas españolas involucradas en la atención a estos
pacientes han elaborado un documento de consenso que intenta
actualizar con la mejor evidencia disponible las recomendaciones
夽 En este documento de consenso han participado las siguientes sociedades cien-
tíficas: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR); Sociedad
Española de Medicina Interna (SEMI); Sociedad Española de Trombosis y Hemosta-
sia (SETH); Sociedad Española de Cardiología (SEC); Sociedad Española de Medicina
de Urgencias y Emergencias (SEMES); Sociedad Española de Angiología y Cirugía
Vascular (SEACV).
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: djc 69 98@yahoo.com (D. Jiménez).
♦
Coordinadores generales: Fernando Uresandi y David Jiménez.
2
Una lista completa de los autores participantes está disponible en el anexo.
documento de consenso realiza recomendaciones o sugerencias en
función de la interpretación de la evidencia disponible y de su
calidad, del balance entre el riesgo y el beneficio de las interven-
ciones, y del coste. Para ello se partió de 2 documentos: terapia
antitrombótica y prevención de trombosis, 9.a ed: guías de prác-
tica clínica basadas en evidencia del American College of Chest
Physicians1 y la guía clínica sobre tratamiento de la enfermedad
tromboembólica venosa (ETEV) del National Institute for Health
and Clinical Excellence2 . Ambos documentos utilizan el sistema
GRADE3 para establecer recomendaciones. Adicionalmente, se rea-
lizó una revisión sistemática de la bibliografía publicada entre enero
de 2012 y marzo de 2013. A partir de estos documentos y de la
revisión sistemática de la literatura, 2 autores (F.U. y D.J.) elabo-
raron un manuscrito que sirvió de base para la discusión final (en
una reunión presencial) por un panel constituido por los coordi-
nadores de cada una de las sociedades científicas participantes.
En esa reunión, todas las recomendaciones o sugerencias fueron
consensuadas entre los asistentes. El consenso se alcanzó mediante

0300-2896/$ – see front matter © 2013 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2013.07.008
 F. Uresandi et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(12):534–547
discusión entre los miembros del panel, considerando los benefi-
cios y riesgos potenciales de las intervenciones, la práctica clínica
habitual, las recomendaciones de otras normativas, la preferencia
de los pacientes y los criterios de equidad. Los autores del docu-
mento también tuvieron en cuenta aquellas situaciones clínicas en
las que la falta de evidencia justifica la espera hasta disponer de
resultados de investigación en el futuro.
Concepto, patogenia, factores de riesgo y epidemiología
La TEP consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares
de un trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del terri-
torio venoso. Aunque el origen del émbolo puede ser una trombosis
venosa de localización diversa (extremidades superiores, venas
prostáticas, uterinas, renales y cavidades derechas), en la mayoría
de los casos (90-95%) se trata de una trombosis venosa profunda
(TVP) de extremidades inferiores (EEII), a menudo asintomática.
Los factores de riesgo (tabla 1) para desarrollar TEP están rela-
cionados con uno o varios de los mecanismos etiopatogénicos
de la enfermedad: estasis, lesión endotelial e hipercoagulabilidad.
Esta normativa los clasifica como mayores o menores, en fun-
ción de que su riesgo protrombótico sea alto o moderado-bajo,
respectivamente. Cuando la ETEV se asocia a factores de riesgo
desencadenantes se califica como provocada o secundaria. Cuando
no concurren factores desencadenantes se denomina no provocada,
espontánea o idiopática.
Se estima una incidencia aproximada de TEP de un caso por
cada 1.000 habitantes al año, aunque es probable que la incidencia
real sea mayor. Según datos del Ministerio de Sanidad, en España
durante el año 2010 se diagnosticaron 22.250 casos de TEP, con
una mortalidad durante el ingreso del 8,9%.
Diagnóstico
Ninguna prueba aislada es lo suficientemente sensible y espe-
cífica como para confirmar o descartar la presencia de TEP aguda
sintomática. Por este motivo, el diagnóstico de la enfermedad debe
combinar la sospecha clínica, los resultados del dímero D y las
Tabla 1
Factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica venosa
Riesgo alto
Prótesis o fractura de cadera o rodilla
Cirugía mayor
Politraumatismo
Daño espinal
Riesgo moderado
Inmovilización con férula de escayola de EEII
Ictus con parálisis de EEII
Puerperio
TEP o TVP previa
Fármacos o dispositivos hormonales estrogénicos
Trombofilia
Cáncer
Quimioterapia
Fármacos antipsicóticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Artroscopia de rodilla
Catéteres o dispositivos venosos centrales
Riesgo bajo
Edad avanzada
Cirugía laparoscópica
Reposo cama > 3 días
Viajes prolongados de > 6-8 h
Obesidad mórbida
Varices
Embarazo
EEII: extremidades inferiores; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis
venosa profunda.
535
Tabla 2
Radiografía de tórax y electrocardiograma en la tromboembolia pulmonar aguda
sintomática
Radiografía de tórax Electrocardiograma
Normal ≈ 50% Normal ≈ 50%
Derrame pleural de pequeña cuantía Taquicardia sinusal
Opacidades (áreas de infarto Inversión onda T en precordiales
pulmonar) derechas
Joroba de Hampton Bloqueo de rama derecha
Atelectasias laminares Patrón S1Q3T3
Oligohemia local Arritmias cardiacas
Ligera elevación hemidiafragma
Aumento de arterias pulmonares
Cardiomegalia
pruebas de imagen. El seguimiento de los algoritmos diagnósticos
comúnmente aceptados mejora el pronóstico de los pacientes eva-
luados por sospecha de TEP4 . Se propone un algoritmo diagnóstico
para pacientes estables hemodinámicamente con sospecha de TEP
(fig. 1 A y B), y otro para pacientes inestables (fig. 2).
El proceso diagnóstico no justifica demoras en el inicio del tra-
tamiento anticoagulante, que debe ser precoz en los pacientes con
sospecha clínica intermedia o alta.
• Se recomienda iniciar precozmente (antes de los resultados de las
pruebas diagnósticas) el tratamiento anticoagulante en pacientes
con probabilidad clínica intermedia o alta de TEP.
Sospecha clínica
Se debe considerar el diagnóstico de TEP aguda sintomática
en todo paciente que refiera disnea de nueva aparición, empeora-
miento de su disnea habitual, dolor torácico, síncope o hipotensión
sin una explicación alternativa, particularmente cuando las pruebas
complementarias básicas (radiografía de tórax, electrocardiograma
y gasometría arterial) descartan otros diagnósticos diferenciales.
La tabla 2 recoge algunos de los hallazgos radiológicos y electro-
cardiográficos habituales en la TEP. La evaluación estandarizada,
mediante reglas de predicción de la probabilidad clínica, clasifica a
los pacientes en categorías con prevalencia de TEP distinta (aproxi-
madamente el 10% para probabilidad baja, el 25% para probabilidad
intermedia y > 60% para probabilidad alta) y facilita la interpre-
tación de las demás pruebas diagnósticas. La escala de Wells y la
escala de Ginebra (tabla 3) han sido las más ampliamente validadas.
• Se recomienda utilizar escalas clínicas suficientemente validadas
(Wells o Ginebra) como primer escalón en la aproximación diag-
nóstica al paciente estable hemodinámicamente con sospecha de
TEP.
Dímero D
El dímero D es un producto de degradación de la fibrina pre-
sente en el trombo, que se genera cuando esta es proteolizada
por la plasmina. Es una prueba de alta sensibilidad, pero de baja
especificidad, porque su elevación también se asocia a otras situa-
ciones clínicas como edad avanzada, infección, cáncer, embarazo o
ingreso hospitalario.
En pacientes normotensos con probabilidad de TEP baja o
intermedia, un dímero D de alta sensibilidad (≥ 95%) negativo
(< 500 ng/mL) excluye el diagnóstico de TEP. En estos pacientes
que no son anticoagulados, la incidencia de ETEV en los 3 meses
posteriores es del 0,14% (intervalo de confianza de 95% [IC 95%]:
0,05-0,41)5 . Los métodos de determinación de dímero D (tabla 4) de
sensibilidad moderada o baja (< 95%) solo excluyen la enfermedad
536 F. Uresandi et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(12):534–547

A AngioTC multidetector
Probabilida
clínica

Baja o intermedia Alta

ó ó
Poco probable Probable

Dímero D1

Negativo Positivo

AngioTC
multidetector

Negativo2 Positivo

No
Anticoagulación
anticoagulación

B Gammagrafía V/Q

Probabilidad
Clínica

Baja o intermedia Alta

o o
Poco probable Probable

Dímero D

Negativo Positivo
Gammagrafía V/Q

Normal No concluyente1 Alta probabilidad

Eco doppler de
miembros inferiores

No TVP2 TVP

No
Anticoagulación
anticoagulación

Figura 1. Algoritmo diagnóstico para el paciente ambulatorio estable hemodinámicamente.

A) AngioTC: angiografía por tomografía computarizada. 1 Se refiere a un dímero D de alta sensibilidad. En caso de dímero D menos sensible, solo descarta la TEP en pacientes
con probabilidad clínica baja o TEP poco probable. 2 En caso de probabilidad clínica alta y angioTC multidetector negativa, se sugieren pruebas diagnósticas adicionales
(gammagrafía V/Q y/o eco doppler de extremidades inferiores).
B) TVP: trombosis venosa profunda. 1 Se refiere a gammagrafías V/Q de baja o intermedia probabilidad. 2 En caso de alta probabilidad clínica, gammagrafía de perfusión no
concluyente, y eco de miembros inferiores negativa, se debe valorar la necesidad de angioTC multidetector, de acuerdo con el especialista correspondiente.
 F. Uresandi et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(12):534–547 537

Paciente inestable
hemodinámicamente

Inestable Estabilizado y
o angioTC multidetector
No otras pruebas disponibles disponible

AngioTC
Ecocardiografía
multidetector

No sobrecarga Vd Sobrecarga Vd Positivo Negativo

Tratamiento
Otras causas Otras causas
TEP

Figura 2. Algoritmo diagnóstico para el paciente inestable hemodinámicamente con sospecha de tromboembolia pulmonar. AngioTC: angiografía por tomografía computa-
rizada; TEP: tromboembolia pulmonar; Vd: ventrículo derecho.

Tabla 3 Tabla 4
Escalas de puntuación para la graduación de la probabilidad clínica en la tromboem- Técnicas de determinación de dímero D para la tromboembolia pulmonar aguda
bolia pulmonar aguda sintomática sintomática

Puntuación Sensibilidad Método Test de laboratorio*

Escala de Wells Alta ELISA (patrón oro) Asserachrom® (Diagnostica Stago,

Diagnóstico alternativo menos probable que la TEP 3,0 Asnieres, Francia)
Síntomas o signos de TVP 3,0 Dimertest Gold EIA® (Agen
Antecedentes de TEP o TVP 1,5 Biomedical, Brisbane, Australia)
Inmovilización de al menos 3 días o cirugía en el último mes 1,5 ELFA VIDAS® (BioMerieux, París,
Frecuencia cardiaca > 100/min 1,5 Francia)
Hemoptisis 1,0 Látex por IL test® (Instrumentation
Cáncer en tratamiento activo o paliativo en los últimos 6 1,0 inmunoturbidimetría Laboratory, SpA, Milán, Italia)
meses Liatest® (Diagnostica Stago,
Asnieres, Francia)
Para dímero D muy sensible
Auto Dimertest (Agen Biomedical,
Baja probabilidad: < 2 puntos
Brisbane, Australia)
Intermedia probabilidad: 2-6 puntos
Moderada Inmunoanálisis sangre SimpliRED® (Agen Biomedical,
Alta probabilidad: ≥ 6 puntos
total (aglutinación de Brisbane, Australia)
Para dímero D menos sensible
hematíes)
TEP poco probable:≤ 4 puntos
Baja Látex por Dimertest® (Agen Biomedical,
TEP probable: > 4 puntos
inmunoaglutinación Brisbane, Australia)
Escala de Ginebra
D-Dimer test® (Diagnostica Stago,
Edad > 65 años 1,0
Asnieres, Francia)
Antecedente de TVP o TEP 3,0
Cirugía con anestesia general o fractura ≤ un mes 2,0 ELFA: Enzyme-Linked Fluorescence Assay; ELISA: Enzime-Linked InmunoSorbent
Cáncer activo sólido o hematológico o curado ≤ un año 2,0 Assay.
3,0 *
Dolor unilateral en EEII Test de laboratorio de uso habitual en España.
Hemoptisis 2,0
Frecuencia cardiaca 75-94/min 3,0
Frecuencia cardiaca ≥ 95/min 5,0
Dolor a la palpación en EEII y edema unilateral 4,0 • Un dímero D de alta sensibilidad negativo excluye la TEP en pacientes
Baja probabilidad: 0-3 puntos con probabilidad clínica baja o intermedia.
Intermedia probabilidad: 4-10 puntos • Un dímero D de sensibilidad moderada o baja negativo excluye la
Alta probabilidad: ≥ 11 puntos
TEP en pacientes con probabilidad clínica baja (o TEP improbable).
EEII; extremidades inferiores; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis • Se recomienda no realizar una determinación de dímero D en pacien-
venosa profunda.
tes con probabilidad clínica alta para TEP.

en el grupo de pacientes con probabilidad clínica baja (o con TEP

improbable según la escala de Wells dicotómica). Pruebas de imagen

• Se recomienda conocer la sensibilidad del método de determinación Las pruebas de imagen más utilizadas son la angiografía torá-
de dímero D usado en cada medio. cica por tomografía computarizada (angioTC) multidetector, la
538 F. Uresandi et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(12):534–547
gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (V/Q) y la ecogra-
fía venosa de EEII con o sin doppler (ED).
Angiografía torácica por tomografía computarizada multidetector
En el momento actual la angioTC multidetector es la prueba de
imagen de elección para el diagnóstico de la TEP. En una revisión
sistemática y metaanálisis6 que incluyó a 2.020 pacientes proce-
dentes de 3 estudios, el riesgo tromboembólico de los pacientes
que no fueron anticoagulados en base a una angioTC negativa fue
del 1,2% (IC 95%: 0,8-1,8), con un riesgo de TEP fatal del 0,6%.
PIOPED II7 fue un estudio multicéntrico que evaluó la utilidad
diagnóstica de la angioTC de 4, 8 o 16 detectores en pacientes con
sospecha de TEP. La sensibilidad global fue del 83% (IC 95%: 76-92%)
y la especificidad del 96% (IC 95%: 93-97%). En este estudio, el valor
predictivo negativo (VPN) de la angioTC multidetector aumentó
marginalmente al añadir la flebografía en la misma exploración.
Hay que destacar que el VPN de la angioTC multidetector fue solo
del 60% en pacientes con probabilidad clínica alta de TEP.
Una angioTC multidetector proporciona una dosis efectiva de
radiación de 7 miliSievert, equivalente a 2 años de radiación
natural de fondo, lo que supone un riesgo adicional de por vida
de cáncer fatal bajo8 . Los equipos actuales permiten realizar la
prueba reduciendo la dosis de radiación. No obstante, la indicación
en mujeres fértiles debe estar justificada en función del balance
riesgo-beneficio. En mujeres embarazadas se aconseja realizar una
gammagrafía de perfusión antes que una angioTC multidetector
por la menor radiación, siempre que la radiografía de tórax sea
normal9 . Si se realiza angioTC multidetector se recomienda protec-
ción mamaria. En el periodo de lactancia se desconoce si pudiera
haber algún efecto sobre la leche materna. En pacientes con insufi-
ciencia renal se puede realizar ella angioTC siguiendo los protocolos
locales de prevención de la nefropatía inducida por el contraste.
• Una angioTC multidetector (técnicamente adecuada) negativa des-
carta la TEP, excepto en los pacientes con probabilidad clínica alta
para la enfermedad.
• Se recomienda la realización de pruebas diagnósticas adicionales en
pacientes con sospecha de TEP y angioTC multidetector no conclu-
yente.
• Se sugiere la realización de pruebas diagnósticas adicionales en
pacientes con sospecha alta de TEP y una angioTC multidetector
negativa.
• Se recomienda no realizar de forma rutinaria flebografía por TC para
incrementar el rendimiento diagnóstico de la angioTC multidetector.
Gammagrafía pulmonar
La gammagrafía V/Q ha sido reemplazada por la angioTC mul-
tidetector como prueba diagnóstica de elección. En el momento
actual se suele reservar para pacientes con alergia a contrastes
yodados, para algunos casos con insuficiencia renal o para muje-
res embarazadas con sospecha de TEP en las que la ED de EEII ha
sido negativa, y siempre que la radiografía de tórax sea normal.
En el estudio PIOPED I10 el VPN de una gammagrafía normal fue
del 97% y el valor predictivo positivo de una gammagrafía de alta
probabilidad del 85-90%. Sin embargo, la gammagrafía fue diag-
nóstica (normal o de alta probabilidad) en tan solo el 30-50% de los
pacientes. En el resto de los pacientes, la gammagrafía V/Q fue no
concluyente (baja, intermedia o indeterminada probabilidad).
• Una gammagrafía V/Q normal descarta la TEP clínicamente signifi-
cativa.
• Una gammagrafía V/Q de alta probabilidad confirma la TEP en
pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta de la enferme-
dad.
• Se recomienda la realización de pruebas diagnósticas adicionales en
pacientes con sospecha de TEP y gammagrafía V/Q no concluyente.
Ecografía venosa de extremidades inferiores
La ED es el método de elección para la detección de TVP conco-
mitante en pacientes con TEP. El criterio diagnóstico principal es la
falta de compresibilidad de la luz venosa. Es especialmente sensi-
ble y específica en pacientes con síntomas de TVP y en el territorio
femoropoplíteo, pero su rendimiento disminuye cuando la TVP es
asintomática o se localiza en el territorio sural. Aproximadamente
el 50% de los pacientes con TEP aguda sintomática presentan TVP
concomitante en el momento del diagnóstico, de las cuales solo la
mitad son sintomáticas. Actualmente su uso se reserva para pacien-
tes con discordancia entre la probabilidad clínica y el resultado de
las pruebas de imagen torácicas, para pacientes con pruebas torá-
cicas no concluyentes y para pacientes embarazadas como primera
exploración en el algoritmo diagnóstico.
• Se recomienda la realización de una ED como primera exploración
en pacientes embarazadas con sospecha de TEP.
Angiorresonancia pulmonar
A priori esta prueba no se diferencia de la angioTC multidetec-
tor en la obtención de imágenes del árbol arterial pulmonar. Tiene
la ventaja de utilizar como contraste el gadolinio, que no contiene
yodo, y de no radiar a los pacientes. En el estudio PIOPED III su
sensibilidad fue del 78% y su especificidad del 99%11 . Al ampliar el
estudio con fleborresonancia la sensibilidad aumentó al 92% con
una especificidad del 96%. La exploración fue técnicamente ina-
decuada en el 25% de los pacientes, lo que constituye su mayor
limitación. Podría reservarse para pacientes con alergia al con-
traste yodado. En caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento
de creatinina < 30 mL/min) está contraindicada por la toxicidad del
gadolinio. Se debe evitar en el embarazo y en la lactancia, aunque
no hay evidencias claras de efectos teratogénicos.
• Se recomienda no realizar de forma rutinaria una angiorresonancia
pulmonar para el diagnóstico de los pacientes con sospecha de TEP.
Ecocardiografía transtorácica
En general, la ecocardiografía transtorácica carece de utilidad
en el algoritmo diagnóstico de los pacientes con sospecha de TEP.
Aunque la angioTC multidetector también es la prueba diagnóstica
de elección en los pacientes inestables hemodinámicamente con
sospecha de TEP, la ecocardiografía realizada a pie de cama puede
aportar información diagnóstica muy valiosa en los centros en los
que la angioTC multidetector no esté disponible, o en aquellos casos
en los que la inestabilidad del paciente impida su traslado a la sala
de radiología. En pacientes críticos, la ausencia de signos ecocardio-
gráficos de disfunción o sobrecarga de cavidades derechas descarta
la TEP como causa de compromiso hemodinámico.
• Se recomienda no realizar de forma rutinaria una ecocardiografía
transtorácica para el diagnóstico de los pacientes estables con sos-
pecha de TEP.
Estratificación pronóstica de los pacientes con
tromboembolia pulmonar
La TEP constituye una enfermedad con un espectro amplio de
manifestaciones clínicas , con diferente pronóstico y tratamiento.
El factor pronóstico más importante es la situación hemodiná-
mica en el momento del diagnóstico de la enfermedad12 . La TEP de
alto riesgo (antiguamente denominada TEP masiva), que se carac-
teriza por la presencia de hipotensión arterial o shock, supone
 F. Uresandi et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(12):534–547 539

Tabla 5 Tabla 6
Herramientas pronósticas para pacientes estables hemodinámicamente con trom- Escalas pronósticas en pacientes con tromboembolia pulmonar aguda sintomática
boembolia pulmonar aguda sintomática
Variable Puntos
Marcadores clínicos Escala PESI
Escala PESI
Escala PESI simplificada
Edad 1/año
Marcadores de disfunción del Ecocardiografía transtorácica Sexo varón 10
ventrículo derecho AngioTC Cáncer 30
BNP o NT-proBNP* Insuficiencia cardiaca 10
Marcadores de carga trombótica TVP residual Enfermedad pulmonar crónica 10
Dímero D* Frecuencia cardiaca ≥ 110/min 20
Marcadores de daño tisular Lactato* Tensión arterial sistólica < 100 mm Hg 30
Marcadores de daño miocárdico cTnI o cTnT* Frecuencia respiratoria ≥ 30/min 20
hsTnT* Temperatura < 36 ◦ C 20
HFABP* Estado mental alterado 60
Saturación O2 < 90% 20
AngioTC: angiografía por tomografía computarizada; BNP: péptido natriurético
cerebral; cTnI: troponina cardiaca I; cTnT: troponina cardiaca T; HFABP: proteína Estratificación de riesgo
ligadora de ácidos grasos cardiacos; hsTnT: troponina T de alta sensibilidad; PESI: Clase I (riesgo muy bajo): < 65 puntos
Pulmonary Embolism Severity Index; TVP, trombosis venosa profunda. Clase II (riesgo bajo): 66-85 puntos
* Clase III (riesgo intermedio): 86-105 puntos
Métodos de determinación y puntos de corte según prácticas locales.
Clase IV (riesgo alto): 106-125 puntos
Clase V (riesgo muy alto): > 125 puntos
Escala PESI simplificada
aproximadamente el 5% de los casos y se asocia a una mortalidad Edad > 80 años 1
precoz de al menos el 15%. En general se recomienda tratamiento Cáncer 1
Enfermedad cardiopulmonar crónica 1
trombolítico para estos pacientes.
Frecuencia cardiaca ≥ 110/min 1
Sin embargo, la mayoría de los pacientes con TEP se presentan Tensión arterial sistólica < 100 mm Hg 1
con pocos síntomas. La mortalidad precoz de los pacientes esta- Saturación O2 < 90% 1
bles hemodinámicamente con diagnóstico de TEP oscila entre un Estratificación de riesgo
2 y un 10%. La estratificación de riesgo de los pacientes normo- Riesgo bajo:0 puntos
tensos con TEP debería usarse para identificar a un subgrupo de Riesgo alto: ≥ 1 punto(s)
pacientes de bajo riesgo de mortalidad por todas las causas, que se PESI: Pulmonary Embolism Severity Index.
podrían beneficiar de alta precoz o incluso de tratamiento ambu-
latorio de su enfermedad; y a un subgrupo de pacientes de mayor
• Se recomienda utilizar escalas clínicas pronósticas bien validadas
riesgo de complicaciones asociadas a la propia TEP (TEP de riesgo
(PESI o PESIs) como primer escalón para la identificación de pacientes
intermedio; antigua TEP submasiva), que se podrían beneficiar de
con TEP de bajo riesgo.
tratamientos agresivos para su enfermedad (monitorización inten-
siva, fibrinólisis)13 .
Identificación de pacientes con tromboembolia pulmonar de
riesgo intermedio
Factores pronósticos
El método más utilizado en la práctica clínica para evaluar la
Los factores pronósticos más habitualmente usados en los función del ventrículo derecho es la ecocardiografía transtorácica.
pacientes normotensos con TEP se resumen en la tabla 5. De manera Se han usado diferentes parámetros cuantitativos (diámetro tele-
general, estas herramientas evalúan la situación clínica y el estado diastólico de ventrículo derecho en eje paraesternal largo, cociente
de salud general del paciente, la disfunción del ventrículo derecho, telediastólico de diámetros ventriculares en la proyección apical
la carga trombótica y el daño miocárdico. 4 C, pico de velocidad de regurgitación tricuspídea, diámetro de la
vena cava inferior, tiempo de aceleración de la eyección pulmo-
nar, o tricuspid planne systolic excursion [TAPSE]) para estimar
Identificación de pacientes con tromboembolia pulmonar de bajo el grado de disfunción ventricular. Su uso para la identificación
riesgo de los pacientes con TEP de riesgo intermedio está limitado por
la dependencia del operador, el coste, y la falta de disponibilidad
Las herramientas más útiles para seleccionar a pacientes de continuada en muchos centros. Además, no existe un patrón ecocar-
bajo riesgo con TEP aguda sintomática son las escalas clínicas pro- diográfico de disfunción ventricular derecha suficientemente fiable
nósticas. La combinación de un conjunto de variables que tiene como para justificar, de forma aislada, la utilización de tratamiento
en cuenta la edad, la comorbilidad y la repercusión cardiovas- fibrinolítico16 .
cular de la TEP identifica de manera fiable a un subgrupo de Las imágenes que genera la angioTC permiten no solo confirmar
pacientes (aproximadamente un 30%) con un riesgo de mortali- o descartar el diagnóstico de TEP, sino también valorar la exten-
dad precoz inferior al 2%. Las escalas clínicas Pulmonary Embolism sión de la obstrucción arterial y la presencia o no de dilatación
Severity Index (PESI) y PESI simplificada (PESIs) (tabla 6) han sido ventricular derecha17,18 . Aunque los estudios con reconstrucción
validadas extensamente como herramientas excelentes para la volumétrica del tamaño ventricular pueden ofrecer una valora-
identificación de estos pacientes de bajo riesgo14,15 . La escala PESIs ción pronóstica más exacta, los trabajos más recientes utilizan
es más sencilla de usar que la original, y conserva su capacidad el cociente entre diámetros ventriculares como parámetro de
pronóstica. disfunción ventricular (con puntos de corte diferentes). No se reco-
No ha sido completamente aclarado el valor de la combinación mienda su uso aislado para identificar a pacientes con TEP de riesgo
de las escalas clínicas y de algunos marcadores bioquímicos (par- intermedio que se podrían beneficiar de tratamiento fibrinolítico.
ticularmente el péptido natriurético cerebral [BNP] o la troponina Varios metaanálisis han demostrado el valor pronóstico de la
de alta sensibilidad) o pruebas de imagen (ecocardiograma trans- isquemia miocárdica (identificada mediante la elevación de tropo-
torácico o ED) para la identificación de este grupo de pacientes de nina I o T) en los pacientes hemodinámicamente estables con TEP,
bajo riesgo. aunque la potencia de la asociación no es suficientemente robusta
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540 F. Uresandi et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(12):534–547

como para justificar la escalada terapéutica19,20 . El estrés del mio-
cito cardiaco produce la liberación de péptidos natriuréticos a
la circulación (BNP y NT-pro-BNP)21,22 . Varios estudios y metaanáli-
sis sugieren que poseen utilidad para la identificación de pacientes
con TEP de riesgo intermedio. Sin embargo, la sensibilidad para
muerte por TEP de estos biomarcadores cardiacos es insuficiente
para establecer la indicación de tratamiento trombolítico.
Se ha demostrado una asociación entre la persistencia de
material trombótico en el sistema venoso profundo de EEII y la
mortalidad a corto y medio plazo de los pacientes con TEP23 . La
presencia de TVP concomitante podría servir para identificar, junto
con otras pruebas de imagen y biomarcadores cardiacos, un perfil
de paciente con riesgo especialmente elevado de complicaciones
asociadas a la propia TEP.
• Se sugiere la combinación de pruebas pronósticas (que identifiquen
disfunción del ventrículo derecho, isquemia miocárdica, estrés del
miocito cardiaco o carga trombótica) para identificar a los pacientes
con TEP de riesgo intermedio.
Tratamiento de la tromboembolia pulmonar en fase inicial
(fase aguda y hasta completar 3-6 meses)
El tratamiento inicial de la TEP tiene como objetivos la estabiliza-
ción médica del paciente y el alivio de los síntomas, la resolución de
la obstrucción vascular y la prevención de las recurrencias. La prio-
ridad a la hora de conseguir estos objetivos depende de la gravedad
del paciente. En la mayoría de las ocasiones, todos los objetivos se
alcanzan con el tratamiento anticoagulante convencional, que evita
la progresión del trombo mientras el sistema fibrinolítico endó-
geno resuelve la obstrucción vascular y se desarrolla la circulación
colateral. En una minoría de pacientes, habitualmente aquellos con
inestabilidad hemodinámica (TEP de alto riesgo) o con contrain-
dicación para la anticoagulación, se requieren otros tratamientos
farmacológicos (trombolíticos) o medidas mecánicas (filtros de
vena cava) para acelerar la lisis del coágulo o prevenir su embo-
lización a los pulmones1 (fig. 3). En la tabla 7 se recogen las pautas
de administración de los fármacos aprobados para el tratamiento
de la fase aguda de la TEP.
Anticoagulación con heparina no fraccionada, heparinas de bajo
peso molecular o fondaparinux
Durante décadas la heparina no fraccionada (HNF) ha sido el
fármaco de elección para el tratamiento de la TEP. Ejerce su acción
anticoagulante uniéndose y potenciando a la antitrombina en la
inactivación de una serie de factores de coagulación activados,
principalmente la trombina (iia). Habitualmente se utiliza por vía
intravenosa en infusión continua, pero también es eficaz y segura
por vía subcutánea. Requiere monitorización mediante el tiempo
parcial de tromboplastina activado (TTPA), que debe ser 1,5 a 2,5
veces el control. Para ello, se emplea un ritmo de infusión inicial
de 18 U/kg/h. Además de la infusión continua, se suele adminis-
trar un bolo de 80 U/kg para conseguir un efecto anticoagulante

Estable
Situación hemodinámica Inestable*

PESI – PESI +
Escalas clínicas ó ó
PESIs – PESIs +

Troponina – Troponina +
Daño miocárdico ó ó
hsTnT – HFABP – HFABP +
BNP –

Disfunción/estrés VD* DVD + ó BNP +

Carga trombótica TVP +

Estratificación pronóstica Riesgo bajo Riesgo Riesgo intermedio Riesgo alto

no masiva estándar submasiva masiva

HBPM o Fx HBPM o Fx HNF Fibrinolisis

Tratamiento

Rivaroxaban Rivaroxaban Fibrinolisis

Fragmentación
Contraindicación Filtro de cava Filtro de cava
Embolectomía

Localización Ambulatorio Hospital UCI UCI

Figura 3. Estratificación pronóstica y tratamiento de la tromboembolia pulmonar en fase aguda. BNP: péptido natriurético cerebral; DVD: disfunción ventricular derecha;
Fx: fondaparinux; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HFABP: proteína ligadora de ácidos grasos cardiacos; HNF: heparina no fraccionada; hsTnT: troponina T de alta
sensibilidad; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; PESIs: PESI simplificada; TVP: trombosis venosa profunda; UCI: unidad de cuidados intensivos.*Shock cardiogénico
o presión arterial sistólica < 90 mm Hg mantenida, no debida a hipovolemia, sepsis o arritmias cardiacas.
La línea discontinua indica ausencia de evidencia definitiva (fibrinólisis) o de experiencia clínica amplia (rivaroxaban).
Para aquellas situaciones no contempladas en el algoritmo, se recomienda hospitalización y tratamiento anticoagulante convencional.
 F. Uresandi et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(12):534–547 541

Tabla 7 Inicio de la anticoagulación oral

Pautas de tratamiento de la fase aguda de la tromboembolia pulmonar*

Principio Dosis Intervalo Los estudios que han demostrado que el tratamiento con hepa-
Bemiparina 115 UI/kg Cada 24 h rina durante 5 días en lugar de 10 es una práctica eficaz y segura,
Dalteparina 100 UI/kg Cada 12 h también comprobaron que los anticoagulantes orales podían ser
200 UI/kg Cada 24 h iniciados el primer día de anticoagulación, sin perder eficacia. Dos
Enoxaparina 1,0 mg/kg Cada 12 h ensayos clínicos realizados con warfarina demuestran que: 1) se
1,5 mg/kg Cada 24 h
deben evitar dosis de carga (que pueden producir hemorragias)
Nadroparina 85,5 UI/kg Cada 12 h
171 UI/kg Cada 24 h sin que ello implique un retraso a la hora de alcanzar niveles tera-
Tinzaparina 175 UI/kg Cada 24 h péuticos de ratio internacional normalizado (INR); 2) comenzar los
Fondaparinux 5,0 mg (< 50 kg) Cada 24 h antagonistas de la vitamina K (AVK) a dosis más bajas evita caídas
7,5 mg (50-100 kg)
excesivas de los niveles de proteína C, lo que induciría teóricamente
10 mg (> 100 kg)
Rivaroxaban 15 mg (días 1-21) Cada 12 h un estado de hipercoagulabilidad.
20 mg (a partir día 22) Cada 24 h
Heparina no 18 UI/kg/h Perfusión
fraccionada • En pacientes estables hemodinámicamente con TEP se recomienda
r-TPA 100 mg En 2 h mantener la anticoagulación parenteral como mínimo 5 días, y hasta
0,6 mg/kg En 15 min
que el INR sea > 2 durante 24 h.
Urocinasa 3 millones UI En 2 h
Estreptocinasa 1,5 millones UI En 2 h

r-TPA: activador tisular del plasminógeno recombinante; UI: unidades internacio-
nales.
*
Solo se incluyen aquellos fármacos con aprobación para esta indicación.
más rápido. En pacientes que son tratados con dosis inferiores y no
alcanzan un TTPA terapéutico durante los primeros días de trata-
miento aumenta el riesgo de recurrencia tromboembólica. No se
conoce si hay una relación entre niveles de TTPA infraterapéu-
ticos y recurrencias en pacientes que son tratados inicialmente
con las dosis recomendadas. Actualmente la HNF se reserva para
pacientes en los que se considera la utilización de tratamiento
fibrinolítico (TEP de riesgo intermedio o alto), y para pacientes
con alto riesgo de sangrado que van a ser anticoagulados. Para
pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creati-
nina < 30 mL/min) algunas evidencias indirectas sugieren que las
heparinas de bajo peso molecular (HBPM) (a las dosis recomenda-
das en cada ficha técnica) podrían ser más eficaces y seguras que la
HNF24 .
Las HBPM proceden del fraccionamiento de la HNF por métodos
químicos o enzimáticos. Poseen una elevada acción antiXa (supe-
rior a la de la HNF). La mayoría de los estudios sugieren que las
HBPM y la HNF son equivalentes en términos de eficacia (recurren-
cias tromboembólicas) y seguridad (sangrados mayores) para el
tratamiento de la fase aguda de la ETEV. En un metaanálisis que
incluyó 1.951 pacientes de 12 estudios que compararon la HBPM
con la HNF, las HBPM se asociaron a menos recurrencias tromboem-
bólicas (odds ratio [OR] 0,63; IC 95%: 0,33-1,18) y menos sangrados
mayores (OR 0,67; IC 95%: 0,36-1,27), sin diferencias en la mortali-
dad (OR 1,20; IC 95%: 0,59-2,45)25 .
Fondaparinux es un pentasacárido sintético que inhibe de forma
selectiva el factor Xa sin inactivar la trombina. Se administra una
vez al día por vía subcutánea a dosis ajustadas al peso corporal,
sin necesidad de monitorización. El programa Matisse evaluó su
eficacia y seguridad para el tratamiento de la fase aguda de la
TVP y la TEP26 . Comparado con la HNF no se observaron diferen-
cias en la tasa de recurrencia tromboembólica (1,3 vs. 1,7% en la
fase aguda), sangrados mayores (1,3 vs. 1,1%) o mortalidad en los
3 primeros meses de seguimiento. Una ventaja potencial de este
fármaco es que no se asocia a trombocitopenia inducida por hepa-
rina.
• En pacientes estables hemodinámicamente con TEP aguda se sugiere
la utilización de HBPM o fondaparinux frente a la HNF.
• En pacientes con TEP aguda e insuficiencia renal grave se sugiere el
uso de HBPM a dosis ajustadas a la HNF.
Nuevos anticoagulantes orales
Recientemente se han introducido nuevos anticoagulantes ora-
les que actúan de forma diferente a los AVK, entre los que se
incluyen dabigatran (inhibidor directo de la trombina), rivaroxaban
y apixaban (inhibidores del factor Xa). Rivaroxaban es un inhibi-
dor directo y selectivo del factor Xa. En el análisis conjunto de
2 ensayos clínicos (para TVP y para TEP), rivaroxaban se asoció
a una eficacia similar a la del tratamiento estándar (hazard ratio
[HR] 0,87; IC 95%: 0,66-1,19) y una reducción a la mitad en las
hemorragias graves (HR 0,54, IC 95%: 0,37-0,79)27,28 . Su administra-
ción por vía oral, a dosis de 15 mg 2 veces al día durante 3 semanas
seguido de 20 mg una vez al día, podría facilitar un abordaje simple
y con un único fármaco del tratamiento agudo y a largo plazo de la
TEP.
Apixaban ha sido evaluado en un ensayo clínico para el trata-
miento de pacientes con TVP o TEP (34%) durante los 6 primeros
meses después del evento trombótico29 . Comparado con el trata-
miento estándar, apixaban demostró una eficacia similar (riesgo
relativo [RR] 0,84; IC 95%: 0,60-1,18), y una reducción estadísti-
camente significativa de las hemorragias graves (RR 0,31; IC 95%:
0,17-0,55) y de las hemorragias no graves clínicamente relevantes
(RR 0,48; IC 95%: 0,38-0,60). Se administró por vía oral, a dosis de
10 mg 2 veces al día los primeros 7 días seguido de 5 mg 2 veces al
día.
La eficacia y seguridad de dabigatran no ha sido evaluada
durante los primeros 10 días (de media) de tratamiento de la TEP
aguda sintomática.
• En pacientes estables hemodinámicamente con TEP se sugiere el tra-
tamiento con rivaroxaban en monoterapia.
Alta precoz versus alta estándar en pacientes con tromboembolia
pulmonar
Los resultados de un ensayo clínico y algunos estudios de
cohorte sugieren que, comparado con la hospitalización, el trata-
miento ambulatorio en pacientes de bajo riesgo es igual de eficaz y
seguro en términos de recurrencias tromboembólicas, sangrados y
mortalidad30 . Se podría considerar el tratamiento ambulatorio de
pacientes con TEP que cumplan los siguientes requisitos: 1) clíni-
camente estables con buena reserva cardiopulmonar, y una escala
clínica validada de bajo riesgo (p. ej., PESI o PESIs), 2) buen soporte
social con rápido acceso a atención médica, y 3) cumplimentación
esperable del tratamiento.
542 F. Uresandi et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(12):534–547
• En pacientes con TEP de bajo riesgo y condiciones domiciliarias ade-
cuadas se sugiere el alta precoz en lugar del alta estándar (más de 5
días de ingreso).
Movilización precoz versus reposo en la fase aguda de la
tromboembolia pulmonar
Varios metaanálisis han demostrado que la movilización precoz
es una práctica segura en pacientes con TVP proximal31 . Para los
pacientes con TEP sintomática las evidencias son menos consisten-
tes. La presencia de TVP concomitante empeora el pronóstico de los
pacientes con TEP, particularmente cuando se asocia a disfunción
del ventrículo derecho e isquemia miocárdica32 .
• Se sugiere la movilización precoz de los pacientes con TEP de bajo
riesgo.
• En pacientes con TEP de riesgo intermedio se sugiere reposo durante
los primeros días de tratamiento.
Tratamiento fibrinolítico
El tratamiento trombolítico acelera la lisis del coágulo y pro-
duce una mejoría hemodinámica más rápida que el tratamiento
con HNF, aunque no hay diferencias en la trombosis residual des-
pués de 5 a 7 días. El análisis de un subgrupo de pacientes del
ensayo Urokinase Pulmonary Embolism Trial (UPET), que comparó
urocinasa seguida de HNF o HNF solamente, demostró que el tra-
tamiento fibrinolítico disminuye la mortalidad en pacientes con
shock secundaria a TEP masiva33 . En función de estos hallazgos, y
en ausencia de riesgo de sangrado alto, el tratamiento trombolítico
está indicado en pacientes con TEP aguda sintomática e inestabili-
dad hemodinámica (definida como shock cardiogénico o presión
arterial sistólica < 90 mm Hg mantenida, no debida a hipovole-
mia, sepsis o arritmias cardiacas)34 . La inestabilidad hemodinámica
es poco frecuente, pero hasta la mitad de los pacientes con TEP
sin inestabilidad hemodinámica tienen signos clínicos o ecocar-
diográficos de disfunción del ventrículo derecho (TEP de riesgo
intermedio). Aunque no se recomienda rutinariamente35 , y a la
espera de la publicación de los resultados del ensayo clínico Pul-
monary Embolism Thrombolysis Study (PEITHO)36 , la decisión de
utilizar tratamiento trombolítico en un grupo muy seleccionado
de pacientes dependerá de su riesgo de sangrado y de la gravedad
del cuadro clínico.
El tratamiento trombolítico administrado durante 2 h es más efi-
caz y seguro que las pautas de 12 a 24 h. Con esta pauta corta de
administración, la estreptocinasa y el r-TPA son igual de eficaces.
Se debe administrar por una vía periférica. La administración a tra-
vés de un catéter central no es más eficaz y aumenta el riesgo de
sangrado en el punto de inserción del acceso venoso.
• En pacientes con TEP y shock cardiogénico se recomienda la admi-
nistración de tratamiento fibrinolítico sistémico.
• En pacientes con TEP e hipotensión arterial sin riesgo alto de
sangrado se sugiere la administración de tratamiento fibrinolítico
sistémico.
• En la mayoría de los pacientes estables hemodinámicamente con TEP
se recomienda no administrar tratamiento fibrinolítico.
• En pacientes estables hemodinámicamente con TEP de riesgo inter-
medio y con riesgo de sangrado bajo, particularmente en los menores
de 75 años, se sugiere valorar la administración de tratamiento fibri-
nolítico.
Filtros de vena cava
Lo filtros de vena cava están indicados en pacientes con TEP
y con contraindicación para la anticoagulación. Decousus et al.
publicaron un ensayo clínico que evaluó la utilidad de los filtros
de vena cava, como complemento a la anticoagulación conven-
cional, en pacientes con TVP proximal y alto riesgo de TEP37 . Los
filtros redujeron la frecuencia de TEP durante los primeros 12 días
de tratamiento, y se detectó una tendencia a un menor número de
episodios mortales. A los 2 años no hubo diferencias entre los 2
grupos en términos de mortalidad o de recurrencias trombóticas,
debido a un incremento de la frecuencia de TVP en el grupo tratado
con filtros. De forma indirecta, estos hallazgos apoyan el uso de los
filtros de vena cava en pacientes en los que la anticoagulación está
contraindicada en la fase aguda. Siempre que sea posible se deberá
colocar un filtro recuperable, y este deberá ser retirado tan pronto
como se pueda iniciar la anticoagulación.
• En pacientes estables hemodinámicamente con TEP y contraindica-
ción para la anticoagulación, se recomienda la colocación de un filtro
recuperable de vena cava inferior.
Otros tratamientos
En centros con experiencia, la fragmentación mecánica del
trombo se realiza en pacientes con TEP de alto riesgo y contrain-
dicación para el uso de fibrinolíticos. La embolectomía pulmonar
es otra modalidad de tratamiento para la TEP de alto riesgo. Está
indicada en casos de trombos en cavidades derechas, alto riesgo de
embolia arterial paradójica o en aquellos pacientes con TEP de alto
riesgo en los que la fibrinólisis no ha sido efectiva38 . Los resultados
mejoran si los pacientes son intervenidos antes de desarrollar un
shock cardiogénico.
• En pacientes con TEP de alto riesgo y que i) tienen contraindicación
para la fibrinólisis, ii) ha fracasado la fibrinólisis, o iii) es proba-
ble que el shock produzca el fallecimiento del paciente antes de que
la fibrinólisis sea efectiva, se sugiere el uso de técnicas de catete-
rismo intervencionista o de embolectomía pulmonar si se dispone de
experiencia y recursos adecuados.
Tratamiento de soporte
Los pacientes con TEP aguda sintomática deben recibir oxígeno
suplementario para conseguir saturaciones mayores del 92%. La
oxigenoterapia, especialmente en pacientes con sobrecarga de cavi-
dades derechas, actúa como vasodilatador y puede contribuir a la
disminución de la presión en las arterias pulmonares.
El dolor torácico pleurítico es un síntoma frecuente en los
pacientes con TEP. Se puede aliviar en la mayoría de las ocasiones
con la administración de antiinflamatorios no esteroideos en un
plazo no mayor de 24 a 48 h. La administración de estos fármacos
no aumenta el riesgo de sangrado en la fase aguda de la TEP.
La administración de fluidos (< 500 mL) puede ser beneficiosa
para aumentar el gasto cardiaco en pacientes con TEP, bajo gasto
y presiones sistémicas mantenidas. La dopamina o dobutamina se
pueden emplear en pacientes con bajo gasto y presiones sistémicas
mantenidas. Para pacientes hipotensos con TEP, la adrenalina com-
bina los efectos beneficiosos de la noradrenalina y la dobutamina.
Tratamiento de la tromboembolia pulmonar subsegmentaria
aislada
Un metaanálisis de estudios que realizaron angioTC de tórax por
sospecha de TEP encontró que la incidencia de TEP subsegmentaria
fue del 4,7% (IC 95%: 2,5-7,6) y del 9,4% (IC 95%: 5,5-14,2) en pacien-
tes sometidos a TC unidetector y multidetector respectivamente39 .
No hubo diferencias entre los 2 grupos en la incidencia de eventos
trombóticos durante los 3 primeros meses de seguimiento cuando
 F. Uresandi et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(12):534–547
los pacientes no fueron anticoagulados en función de una angioTC
negativa.
Tratamiento de la tromboembolia pulmonar incidental
Se detecta una TEP incidental (no sospechada) en aproximada-
mente un 2% de los pacientes (la mayoría con cáncer) a los que
se realiza una TC torácica por razones distintas a la sospecha de
TEP. Algunas evidencias indirectas sugieren que la TEP incidental
empeora el pronóstico de estos pacientes40 . La recomendación para
indicar la anticoagulación es más consistente cuando la TEP inci-
dental se asocia a TVP concomitante, la TEP es lobar o de arterias
principales y el riesgo de sangrado no es alto.
• Se sugiere anticoagular a los pacientes con TEP incidental de locali-
zación segmentaria, lobar o principal.
Tratamiento de los trombos en cavidades derechas
La presencia de trombos en cavidades derechas, particularmente
cuando son móviles, empeora significativamente el pronóstico de
los pacientes con TEP. Algunas evidencias indirectas sugieren que la
fibrinólisis o la embolectomía quirúrgica son más efectivas que
la anticoagulación convencional en estos pacientes.
Tratamiento de la tromboembolia pulmonar a largo plazo
(después de los primeros 3-6 meses)
Duración del tratamiento
La duración adecuada del tratamiento anticoagulante requiere
un balance entre el riesgo de recurrencia trombótica y el riesgo de
complicaciones hemorrágicas.
Riesgo de recurrencia
El riesgo de recurrencia trombótica depende de: 1) la eficacia
del tratamiento del episodio agudo, 2) una duración mínima de
tratamiento a largo plazo, y 3) la posibilidad de que el paciente
tenga un factor de riesgo intrínseco para sufrir un nuevo episodio
de ETEV.
En un metaanálisis que incluyó a 2.925 pacientes que habían
sufrido un primer episodio de ETEV no secundaria a cáncer y que
habían recibido distintas duraciones de tratamiento, el riesgo de
recurrencia aumentó de forma significativa para duraciones de tra-
tamiento inferiores a 3 meses (HR 1,52; IC 95%: 1,14-2,02)41 . No
hubo diferencias en el riesgo de recurrencia para duraciones de tra-
tamiento de 3 meses comparadas con duraciones de 6 o más meses
(HR 1,19; IC 95%: 0,86-1,85). Con estas evidencias se acepta que
el tratamiento a largo plazo de pacientes con TEP debe tener una
duración mínima de 3 meses.
En el metaanálisis mencionado41 , el riesgo de recurrencia fue
significativamente menor para los eventos provocados por un fac-
tor de riesgo transitorio que para los eventos no provocados (HR
0,55; IC 95%: 0,41-0,74). En una revisión sistemática42 que incluyó
15 ensayos clínicos el riesgo de recurrencia trombótica durante
el seguimiento para pacientes con ETEV no provocada fue 2,3 a
2,5 veces superior al de los pacientes con ETEV provocada; 7,9 a 10,6
veces superior al de los pacientes con ETEV provocada por un factor
de riesgo quirúrgico; y 1,4 a 1,8 veces superior al de los pacientes
con ETEV provocada por un factor de riesgo no quirúrgico.
Aunque no hay uniformidad en la literatura, a los efectos de deci-
sión sobre la duración del tratamiento, esta normativa estratifica
la TEP como provocada por un factor de riesgo mayor, provocada
por un factor de riesgo menor, no provocada o secundaria a cáncer
(fig. 4).
543
Provocada por factor de riesgo alto
–
Riesgo de recurrencia
Provocada por factor de riesgo moderado o bajo
–
No provocada
+
Provocada por cáncer
++
Figura 4. Riesgo de recurrencia en función del desencadenante de la tromboembolia
pulmonar.
Riesgo de hemorragia
No hay escalas de riesgo hemorrágico suficientemente validadas
en pacientes anticoagulados por un episodio de ETEV. El regis-
tro RIETE43 derivó una escala de predicción de riesgo hemorrágico
durante los 3 primeros meses de tratamiento anticoagulante a par-
tir de 19.274 pacientes con diagnóstico de TVP o TEP (tabla 8). En
función del peso de cada una de las variables de la escala, los pacien-
tes son clasificados en 3 grupos de riesgo: bajo, intermedio y alto.
El porcentaje de sangrados mayores en la cohorte de validación
interna fue del 0,1; 2,8 y 6,2%, respectivamente.
A partir del tercer mes de tratamiento anticoagulante la eviden-
cia es más limitada. La 9.a edición del American College of Chest
Physicians1 propone una escala de riesgo hemorrágico a partir de
una serie de variables que se han asociado a sangrados en la lite-
ratura (tabla 9). Según este modelo, el riesgo de sangrado mayor
es bajo (0,3%) en ausencia de cualquier factor de riesgo, moderado
(0,6%) en presencia de un factor de riesgo, y alto (≥ 2,5%) si hay 2
o más factores de riesgo. Este modelo no ha sido validado en una
cohorte externa de pacientes con ETEV.
Estrategias de decisión
Se han desarrollado 2 estrategias de decisión sobre la dura-
ción de la anticoagulación a largo plazo en los pacientes con TEP:
una estrategia poblacional y una estrategia individualizada. La pri-
mera de ellas solo considera la TEP provocada, la TEP no provocada
o la TEP secundaria a cáncer para realizar recomendaciones fijas
sobre la duración del tratamiento anticoagulante. La segunda tiene
en cuenta las características clínicas de cada paciente (edad, sexo,
comorbilidad, presentación del evento) y algún otro factor adicio-
nal (dímero D) para sugerir planes individualizados de duración del
tratamiento anticoagulante. Los autores de esta normativa sugieren
una aproximación mixta para la toma de decisiones.
Tabla 8
Escala RIETE de riesgo hemorrágico en pacientes con enfermedad tromboembólica
venosa durante los 3 primeros meses de tratamiento anticoagulante
Escala RIETE Puntuación
Hemorragia mayor reciente (un mes) 2,0
Creatinina > 1,2 mg/dL 1,5
Anemia 1,5
Cáncer 1
Presentación clínica como TEP (vs. TVP) 1
Edad > 75 años 1
Riesgo bajo: 0-3 puntos
Riesgo intermedio: 1-4 puntos
Riesgo alto: > 4 puntos
RIETE: Registro Internacional para la Enfermedad TromboEmbólica venosa; TEP:
tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.
544 F. Uresandi et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(12):534–547
Tabla 9
Escala ACCP de riesgo hemorrágico en pacientes anticoagulados más de 3 meses por
enfermedad tromboembólica venosa*
Variable
Edad > 65 años
Edad > 75 años
Hemorragia previa
Cáncer
Cáncer con metástasis
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Trombocitopenia
Ictus previo
Diabetes
Anemia
Antiagregantes
Control deficiente de la anticoagulación
Comorbilidad y capacidad funcional reducida
Cirugía reciente
Caídas frecuentes
Abuso de alcohol
Riesgo bajo: 0 factores de riesgo
Riesgo moderado: un factor de riesgo
Riesgo alto: ≥ 2 factores de riesgo
ACCP: American College of Chest Physicians.
*
Modificada de Kearon et al.1 .
• En pacientes con TEP provocada por factores de riesgo transitorios
quirúrgicos se recomienda tratamiento anticoagulante durante 3
meses.
• En pacientes con TEP provocada por factores de riesgo transitorios no
quirúrgicos se sugiere tratamiento anticoagulante durante 3 meses.
• En pacientes con TEP no provocada se recomienda tratamiento anti-
coagulante durante un mínimo de 3-6 meses, y se sugiere valorar
tratamiento indefinido en función del balance entre el riesgo de
recurrencia y el riesgo de hemorragia.
• En pacientes con cáncer se recomienda tratamiento anticoagulante
un mínimo de 3-6 meses, y se sugiere prolongar el tratamiento mien-
tras el cáncer esté activo.
• En pacientes con un segundo episodio de TEP no provocada se reco-
mienda tratamiento anticoagulante indefinido.
• En pacientes con indicación de anticoagulación indefinida se reco-
mienda la reevaluación periódica de esta indicación.
Marcadores individuales de riesgo de recurrencia en la
tromboembolia pulmonar no provocada
Presentación del evento. En un metaanálisis que incluyó a 2.554
pacientes con TEP o TVP que fueron seguidos durante 5 años,
la presentación inicial del evento trombótico en forma de TEP mul-
tiplicó por 3 el riesgo de que la recurrencia trombótica fuera de
nuevo una TEP (vs. TVP) (HR 3,1: IC 95%: 1,9-5,1)44 . Estos resulta-
dos resaltan la importancia de la presentación del evento, puesto
que la mortalidad de la TEP es significativamente mayor que la de
la TVP.
Dímero D. En el ensayo PROLONG45 se realizó una determinación
de dímero D un mes después de suspender la terapia anticoagu-
lante a pacientes con un primer episodio de ETEV no provocada que
habían recibido un mínimo de 3 meses de tratamiento con AVK.
Los pacientes con dímero D negativo no fueron anticoagulados,
mientras que aquellos con dímero D positivo fueron aleatorizados
a reiniciar o a suspender definitivamente el tratamiento anticoagu-
lante. La tasa de recurrencias trombóticas durante el seguimiento
fue del 15% en el grupo con dímero D positivo que no fue anticoa-
gulado, del 6,2% en el grupo con dímero D negativo, y del 2,6% en
el grupo con dímero D positivo que fue anticoagulado. Estos resul-
tados se han confirmado en revisiones sistemáticas y metaanálisis
posteriores.
Trombosis venosa profunda residual. La TVP residual se define como
la persistencia en el tiempo del trombo organizado y adherido a
la pared venosa. En una revisión sistemática y metaanálisis sobre
9 estudios de cohortes y 5 ensayos aleatorizados46 se concluyó
que la TVP residual estaba modestamente asociada al aumento del
riesgo de recurrencia para todos los pacientes con TVP (tanto pro-
vocada como no provocada) (OR 1,5; IC 95%: 1,1-2,0), pero el efecto
desaparecía cuando se consideraba exclusivamente el subgrupo de
pacientes con TVP no provocada (OR 1,2; IC 95%: 0,9-1,7). Su limi-
tación radica en que la evaluación es operador dependiente y la
variabilidad interobservador es alta.
Primer versus segundo episodio de tromboembolia pulmonar. Des-
pués de un segundo episodio de ETEV, el riesgo de recurrencia
es aproximadamente 1,5 veces mayor que después del primer
episodio47 . El riesgo de recurrencia es particularmente alto
cuando el segundo episodio se produce al poco tiempo de suspen-
der la anticoagulación.
Trombofilia hereditaria y adquirida. En un metaanálisis el riesgo de
recurrencia trombótica fue del 1,6 (IC 95%: 1,1-2,1) para pacientes
heterocigotos para el factor v Leiden (1,2; IC 95%: 0,6-2,2 para el
subgrupo de pacientes con ETEV no provocada); 2,6 (IC 95%: 1,2-6,0)
para pacientes homocigotos, y 1,4 (IC 95%: 1,0-2,2) para pacientes
heterocigotos para el gen de la protrombina 20210A48 . Dado que
la asociación entre trombofilia hereditaria y riesgo de recurrencia
es débil (si es que existe), no se aconseja su determinación para
decidir la duración del tratamiento anticoagulante.
Los estudios que han evaluado la asociación entre la presencia
de anticuerpos antifosfolípido y el riesgo de recurrencia trombó-
tica no aportan datos consistentes para decidir la duración de la
anticoagulación en función de su detección.
Otros factores de riesgo de recurrencia. La edad avanzada, el sexo
varón, la obesidad, el síndrome postrombótico secundario a TVP
concomitante a la TEP, algunos fármacos antipsicóticos y ciertas
enfermedades crónicas como la enfermedad inflamatoria intestinal
se han asociado a un riesgo aumentado de recurrencias al suspender
el tratamiento anticoagulante.
Modelos predictivos de recurrencia para pacientes con
tromboembolia pulmonar no provocada
Se han desarrollado varios modelos predictivos que podrían
identificar a pacientes con TEP no provocada y bajo riesgo de
recurrencia. Sin embargo, ninguno ha sido validado prospectiva-
mente. Los modelos más utilizados son la escala D-Dimer, Age, Sex,
Hormonal treatment (DASH)49 ; el normograma de Viena50 , elabo-
rado con 3 variables asociadas de forma independiente al riesgo de
recurrencia: sexo mujer, TVP proximal vs. TEP, y cifra de dímero
D determinado tras la suspensión del tratamiento anticoagulante;
y el modelo canadiense51 , válido para mujeres, y que incluye las
siguientes variables: edad, índice de masa corporal, dímero D deter-
minado tras suspender el tratamiento anticoagulante y presencia
de síntomas o signos postrombóticos en EEII.
Fármacos para el tratamiento a largo plazo
En esta normativa solo se hacen recomendaciones o sugerencias
para los fármacos aprobados en España para esta indicación.
Antivitaminas K
El acenocumarol y la warfarina son los 2 derivados del dicumarol
disponibles en España. Interfieren competitivamente en el metabo-
lismo de la vitamina K e inhiben la producción de las proteínas de la
coagulación dependientes de esta vitamina (factores ii, vii, ix y x y
proteínas C, S y Z). El acenocumarol tiene una vida media más corta
 F. Uresandi et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(12):534–547
y un aclaramiento metabólico más rápido que la warfarina. El con-
trol de la acción terapéutica requiere una monitorización expresada
en forma de INR. Un rango de INR entre 2,0 y 3,0 es el que presenta
un mejor balance entre eficacia y seguridad52 , y reduce un 80% el
riesgo de recurrencia. Después de haber completado un mínimo
de 6 meses con un rango entre 2,0 y 3,0, un ensayo clínico encon-
tró que la administración de AVK con un rango más bajo (entre
1,5-1,9) redujo el riesgo de recurrencia en un 64% (HR 0,36; IC 95%:
0,19-0,67) sin incrementar el riesgo de sangrado mayor (HR 2,53; IC
95%: 0,49-13,03)53 . En otro ensayo clínico, cuando esta pauta (rango
entre 1,5 y 1,9) se comparó con la pauta convencional (rango entre
2,0 y 3,0), el riesgo de recurrencia fue significativamente mayor (HR
2,8; IC 95%: 1,1-7,0), sin diferencias en el riesgo de sangrado mayor
(HR 1,2; IC 95%: 0,4-3,0)52 .
En pacientes con dificultad para la monitorización periódica o
para mantener un INR estable con AVK (más del 50% de determina-
ciones en rango durante un periodo de 6 meses), el balance entre
eficacia y seguridad de los AVK no está garantizado.
Heparinas de bajo peso molecular
Están indicadas durante al menos los 3 primeros meses de tra-
tamiento de la ETEV en pacientes con cáncer activo, donde se
han mostrado más eficaces que los AVK. Sin embargo, como las
dosis para el tratamiento a largo plazo no están bien estableci-
das y su administración es parenteral, no se recomienda su uso
como primera elección en pacientes con ETEV no secundaria a cán-
cer, aunque podrían constituir una alternativa para pacientes con
dificultad para controlar adecuadamente los niveles de AVK o INR
inestable.
Nuevos anticoagulantes orales
En el momento de la redacción de este consenso la Agencia
Europea del Medicamento solo ha aprobado rivaroxaban para la
prevención secundaria de ETEV tras un primer episodio de TVP o
TEP. Otros anticoagulantes ya comercializados para otras indicacio-
nes, como dabigatran o apixaban están pendientes de aprobación.
El estudio EINSTEIN-Extension27 asignó al azar a 1.197 pacien-
tes que habían completado 6 a 12 meses de anticoagulación (con
AVK o con rivaroxaban) a recibir rivaroxaban a dosis de 20 mg/día
o placebo. Durante el periodo de estudio rivaroxaban redujo sig-
nificativamente el riesgo de recurrencias trombóticas (HR 0,18; IC
95%: 0,09-0,39). No hubo diferencias significativas en la incidencia
de hemorragias mayores, pero rivaroxaban incrementó el riesgo de
hemorragias graves o hemorragias no graves clínicamente relevan-
tes (HR 5,19; IC 95%: 2,3-11,7).
En el ensayo AMPLIFY-EXT54 se compararon 2 dosis de apixaban
(2,5 y 5 mg, 2 veces al día) con placebo en pacientes con ETEV que
habían completado 6 a 12 meses de tratamiento anticoagulante
(con AVK o con apixaban). Durante el periodo de estudio apixaban
redujo significativamente el riesgo de recurrencias trombóticas (RR
0,19; IC 95%: 0,11-0,33 para la dosis de 2,5 mg; RR 0,20; IC 95%:
0,11-0,34 para la dosis de 5 mg) sin diferencias en la incidencia de
hemorragias graves o no graves clínicamente relevantes (RR 1,20;
IC 95%: 0,69-2,10 para la dosis de 2,5 mg; RR 1,62; IC 95%: 0,96-2,73
para la dosis de 5 mg).
En 2 ensayos clínicos, RE-MEDY y RE-SONATE55 , dabigatran a
dosis de 150 mg 2 veces al día fue comparado con AVK y con placebo
(respectivamente) en pacientes con ETEV que habían completado
un mínimo de 3 meses de anticoagulación (con AVK o con dabiga-
tran). Durante el periodo de estudio dabigatran fue igual de eficaz
que los AVK (HR 1,44; IC 95%: 0,78-2,64) y más eficaz que placebo
(HR 0,08; IC 95%: 0,02-0,25) en la reducción de las recurrencias
trombóticas. Dabigatran redujo la incidencia total de hemorragias
graves o no graves clínicamente relevantes cuando se comparó con
545
AVK (HR 0,54; IC 95%: 0,41-0,71), pero aquellas aumentaron cuando
se comparó con placebo (HR 2.92; IC 95%, 1.52-5.60).
Aspirina
Se han publicado 2 ensayos clínicos en 2012, WARFASA56 y
ASPIRE57 , que evaluaron la eficacia y seguridad de aspirina frente
a placebo en la prevención secundaria de la ETEV en pacientes con
un primer episodio no provocado de TEP o TVP. En el estudio WAR-
FASA la aspirina fue comparada con placebo en pacientes con ETEV
que habían completado un periodo de tratamiento con AVK de 6-
18 meses (TVP 63%; TEP 37%). Durante 2 años de seguimiento la
aspirina redujo significativamente el riesgo de recurrencia trom-
bótica (HR 0,55; IC 95%: 0,33-0,92), sin incrementar los episodios
hemorrágicos (HR 0,98; IC 95%: 0,24-3,96). En el estudio ASPIRE
la aspirina fue comparada con placebo en pacientes con ETEV que
habían completado un periodo de tratamiento con AVK de 6 sema-
nas a 24 meses. No se observaron diferencias en la proporción de
recurrencias trombóticas (HR 0,74; IC 95%: 0,52-1,09), aunque sí
se produjo un beneficio clínico global en la reducción del evento
compuesto de episodios cardiovasculares, hemorragias y muerte
por cualquier causa (HR 0,67; IC 95%: 0,49-0,91).
• Para la mayoría de los pacientes con TEP se recomienda el uso de
AVK, con una diana de INR 2,5 (rango 2,0-3,0), para el tratamiento
anticoagulante a largo plazo.
• Se sugiere no utilizar AVK con una diana de INR 1,5-1,9 para el
tratamiento anticoagulante a largo plazo.
• Para pacientes con TEP secundaria a cáncer se recomienda el uso de
HBPM durante todo el tratamiento.
• En pacientes con dificultad para la monitorización periódica o para
mantener un INR estable con AVK se sugiere el uso de rivaroxaban
para el tratamiento anticoagulante a largo plazo.
• En pacientes con TEP no provocada en los que se suspenda la anti-
coagulación oral se sugiere valorar el uso de aspirina, a dosis de
100 mg/día, una vez completada la duración mínima de tratamiento
(3 meses).
Trombosis residual e hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica
En una revisión de 4 estudios en los que se realizaron pruebas
seriadas de imagen, el porcentaje de pacientes con TEP residual fue
del 87% a los 8 días, 68% a las 6 semanas, 65% a los 3 meses, 57% a
los 6 meses y 52% a los 11 meses58 . Sin embargo, en un estudio de
673 pacientes procedentes de un único centro que fueron seguidos
durante 3 meses, la tasa de recurrencias trombóticas sintomáti-
cas fue de solo el 3%59 . Por tanto, existe una discordancia entre el
porcentaje de pacientes con trombosis residual y el porcentaje de
pacientes con recurrencias trombóticas.
La incidencia de hipertensión pulmonar tromboembólica cró-
nica (HPTEC) sintomática en pacientes que han sufrido un episodio
de TEP oscila según las series y el periodo de seguimiento, y ha lle-
gado hasta un 3,8%60 . Algunas características del episodio inicial
de TEP (edad > 70 años, edad joven, sexo mujer, presión sistólica
pulmonar > 50 mm Hg, TEP masiva o submasiva, TEP recurrente o
idiopática) aumentan el riesgo de desarrollar HPTEC61 .
• En pacientes con antecedentes de TEP se recomienda no realizar
pruebas torácicas de imagen para evaluar la persistencia de trom-
bosis residual o la reperfusión de los defectos iniciales.
• En pacientes con antecedentes de TEP y síntomas o signos sugestivos
de HPTEC se recomienda realizar una ecocardiografía transtorácica
de control.
546 F. Uresandi et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(12):534–547
Búsqueda de neoplasia oculta en la tromboembolia pulmonar no
provocada
La ETEV se asocia a una neoplasia oculta en aproximadamente
el 10% de los pacientes. El estudio Trousseau62 comparó la utilidad
del despistaje ampliado de cáncer mediante TC toracoabdominal
y mamografía (en mujeres) con el despistaje limitado. Los resulta-
dos no mostraron diferencias en la incidencia de neoplasias ni en la
mortalidad entre los 2 grupos de pacientes. El despistaje ampliado
aumentó significativamente el gasto sanitario debido al proceso
diagnóstico adicional asociado a los resultados falsos positivos.
• En pacientes con un episodio de TEP no provocada se sugiere no
realizar pruebas específicas para la búsqueda de neoplasia si no hay
clínica o exploraciones complementarias básicas que orienten a la
presencia de dicha enfermedad.
Conflicto de intereses
Fernando Uresandi declara haber recibido financiación por
impartir conferencias en eventos educacionales y/o asesoría
científica y/o investigación de Bayer HealthCare Pharmaceuti-
cals.
Manuel Monreal declara haber recibido financiación por impar-
tir conferencias en eventos educacionales y/o asesoría científica
y/o investigación de Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer
Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc; Pfizer; ROVI;
Sanofi-Aventis.
Ferrán García-Bragado declara haber recibido financiación por
impartir conferencias en eventos educacionales y/o asesoría cien-
tífica y/o investigación de Bayer HealthCare Pharmaceuticals;
Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb
Company; Daiichi Sankyo, Inc; ROVI; Sanofi-Aventis.
Ramón Lecumberri declara haber recibido financiación por
impartir conferencias en eventos educacionales y/o asesoría cien-
tífica y/o investigación de Bayer HealthCare Pharmaceuticals;
Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb
Company; Leo Pharma; ROVI; Sanofi-Aventis.
Sonia Jiménez declara haber recibido financiación por impar-
tir conferencias en eventos educacionales y/o asesoría científica
y/o investigación de Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer
Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; ROVI; Sanofi-Aventis.
Pedro Ruiz-Artacho declara haber recibido financiación por
impartir conferencias en eventos educacionales y/o asesoría cien-
tífica y/o investigación de Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Leo
Pharma; Sanofi-Aventis.
Francisco Lozano declara haber recibido financiación por impar-
tir conferencias en eventos educacionales y/o asesoría científica y/o
investigación de Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Bristol-Myers
Squibb Company; Leo Pharma; ROVI; Sanofi-Aventis.
Antonio Romera declara haber recibido financiación por impar-
tir conferencias en eventos educacionales y/o asesoría científica y/o
investigación de Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Leo Pharma;
ROVI; Sanofi-Aventis.
David Jiménez declara haber recibido financiación por impar-
tir conferencias en eventos educacionales y/o asesoría científica
y/o investigación de Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boeh-
ringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb
Company; Daiichi Sankyo, Inc; Leo Pharma; ROVI; Sanofi-
Aventis.
Pere Domenech declara haber recibido financiación por impar-
tir conferencias en eventos educacionales y/o asesoría científica
y/o investigación de Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer
Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company;
Leo Pharma; ROVI; Sanofi.
Appendix A. [{(Anexo I}] Autores participantes (orden
alfabético)
SEACV: Sergi Bellmunt, Jorge Cuenca, Álvaro Fernández, Fidel
Fernández, Vicente Ibáñez, Francisco Lozano, José Ramón March,
Antonio Romera; SEC: Luis Almenar, Antonio Castro, Pilar Escri-
bano, María Lázaro, José Luis Zamorano; SEMES: José Ramón Alonso,
José Ramón Casal, José Miguel Franco, Sonia Jiménez, Marta Merlo,
Ramón Perales, Pascual Piñera, Pedro Ruiz-Artacho; Coral Suero;
SEMI: Raquel Barba, Carmen Fernández-Capitán, Ferrán García-
Bragado, Vicente Gómez, Manuel Monreal, José Antonio Nieto,
Antoni Riera-Mestre, Carmen Suárez, Javier Trujillo-Santos; SEPAR:
Francisco Conget, Luis Jara, David Jiménez, José Luis Lobo, Javier de
Miguel, Dolores Nauffal, Mikel Oribe, Remedios Otero, Fernando
Uresandi; SETH: Pere Domenech, José Ramón González-Porras,
Ramón Lecumberri, Pilar Llamas, Eva Mingot, Elena Pina, Javier
Rodríguez-Martorell.
Bibliografía
1. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ,
et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic therapy and
prevention of thrombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:419S–94S.
2. National Institute for Health and Clinical Excellence. CG144 venous thromboem-
bolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the
role of thrombophilia testing. NICE clinical guidelines 2012 [acceso Feb 2013].
Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/cg
3. Schünemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, Bria WF, El-Solh AA, Ernst A, et al., ATS
Documents Development and Implementation Committee. An official ATS state-
ment: Grading the quality of evidence and strength of recommendations in ATS
guidelines and recommendations. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:605–14.
4. Roy PM, Meyer G, Vielle B, le Gall C, Verschuren F, Carpentier F, et al., EMDEPU
Study Group. Appropriateness of diagnostic management and outcomes of sus-
pected pulmonary embolism. Ann Intern Med. 2006;144:157–64.
5. Carrier M, Righini M, Djurabi RK, Huisman MV, Perrier A, Wells PS, et al. VIDAS
D-dimer in combination with clinical pre-test probability to rule out pulmo-
nary embolism. A systematic review of management outcome studies. Thromb
Haemost. 2009;101:886–92.
6. Mos IC, Klok FA, Kroft LJ, de Roos A, Dekkers OM, Huisman MV. Safety of ruling out
acute pulmonary embolism by normal computed tomography in patients with
an indication for computed tomography: Systematic review and meta-analysis.
J Thromb Haemost. 2009;7:1491–8.
7. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hulla RD, et al., PIO-
PED II Investigators. Multidetector computed tomography for acute pulmonary
embolism. N Engl J Med. 2006;354:2317–27.
8. Radiological Society of North America 2013 [acceso Feb 2013). Disponible en:
www.radiologyinfo.org
9. Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, Lockwood CJ, Boiselle PM, Hurwitz LM, et al.,
ATS/STR Committee on Pulmonary Embolism in Pregnancy. American Thoracic
Society documents: An official American Thoracic Society/Society of Thoracic
Radiology Clinical Practice Guideline Evaluation of Suspected Pulmonary Embo-
lism in Pregnancy. Radiology. 2012;262:635–46.
10. The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute
pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary
embolism diagnosis (PIOPED). JAMA. 1990;263:2753–9.
11. Stein PD, Chenevert TL, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, et al.,
PIOPED III (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis III)
Investigators. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for pul-
monary embolism: a multicenter prospective study (PIOPED III). Ann Intern
Med. 2010;152:434–43.
12. Goldhaber SZ, Visani L, de Rosa M. Acute pulmonary embolism: Clinical out-
comes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Lancet.
1999;353:24–7.
13. Jiménez D, Aujesky D, Yusen RD. Risk stratification of normotensive patients
with acute pulmonary embolism. Br J Haematol. 2010;151:415–24.
14. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, et al. Derivation
and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit
Care Med. 2005;172:1041–6.
15. Jiménez D, Aujesky D, Moores L, Gómez V, Lobo JL, Uresandi F, et al., for the
RIETE investigators. Simplification of the Pulmonary Embolism Severity Index
for prognosticating patients with acute symptomatic pulmonary embolism.
Arch Intern Med. 2010;170:1383–9.
16. Sanchez O, Trinquart L, Colombet I, Durieux P, Huisman MV, Chatellier G,
et al. Prognostic value of right ventricular dysfunction in patients with hae-
modynamically stable pulmonary embolism: A systematic review. Eur Heart J.
2008;29:1569–77.
17. Kang DK, Thilo C, Schoepf J, Barraza JM, Nance JW, Bastarrika G, et al. CT signs
of right ventricular dysfunction: Prognostic role in acute pulmonary embolism.
J Am Coll Cardiol Img. 2011;4:841–9.