UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE ENFERMERIA

PEDIATRIA

INFORME DEL CASO CLINICO

DOCENTE: Lic. Julia Belizario Gutierrez

INTEGRANTES:

 Shally del Pilar Ayala Arias

 Annie Catherine Vilca Rodríguez
 Milena Pacco Mamani
 Deisy QuilleMamani
 Natali Pari Calderon

SEMESTRE: VII

GRUPO: “A”

2019
 CASO CLINICO

Se describe el caso clínico de una lactante de 3 meses de edad, producto de

segundo embarazo, gestación doble; padres no consanguíneos, madre de 33 años
de edad sin antecedentes de complicaciones durante la gestación. La paciente
nació por cesárea segmentaria a las 37 semanas de gestación, Apgar 7 al minuto
y 8 a los 5 minutos; peso al nacer 2900 g, longitud al nacer 48 cm, perímetro
cefálico 36,5 cm, perímetro torácico: 29 cm, presentó al nacimiento taquipnea y
saturación baja. Al examen físico se evidenció estrechez de la caja torácica,
extremidades cortas, manos y pies pequeñas; no requirió ventilación a presión
positiva ni medidas de reanimación, pero si oxigenoterapia suplementaria.
Permaneció hospitalizada en la Unidad de Neonatología del Hospital Carlos
Alberto Seguín durante 14 días por taquipnea transitoria del recién nacido. La
ecocardiografía que se le realizó mostró una comunicación interauricular (CIA) de
0,3 milímetros. Evolucionó favorablemente siendo dada de alta a los 15 días de
vida. A los 3 meses de edad ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos del Hospital Carlos Alberto Seguín por presentar dificultad respiratoria,
sensación de alza térmica y tos. A su ingreso tuvo un peso de 4900 gramos, FC:
158 latidos por minuto, FR: 65 respiraciones por minuto, SatO2: 83 %. En el
examen se observó tórax asimétrico, estrecho, polipneico, retracciones
subcostales e intercostales moderadas, se auscultó disminución del murmullo
vesicular en ambos hemitórax y crepitantes bilaterales a predominio de base de
hemitórax derecho, abdomen globuloso, respiración abdominal; Se realizó exámen
de laboratorio presentando una hemoglobina de 14,5 g/dl, Hgma 13 300/mm3,
Creatinina: 0,37 mg/dl, glucosa en 80 mg/dl. por lo que se inició soporte
oxigenatorio y antibióticos por vía endovenosa (ceftriaxona). Permaneció
hospitalizada durante 10 días el cual tuvo una evolución favorable dándole de alta
al 11vo día.

Según el caso presentado indique lo siguiente:

1. Diagnostico sugerido
 Neumonía
 Síndrome de Jeune
2. Signos y síntomas principales.
Signos
 Dificultad respiratoria
 Peso de 4900 gramos
 FC: 158 latidos por minuto
 FR: 65 respiraciones por minuto
 SatO2: 83 %.
  En el examen se observó tórax asimétrico, estrecho, polipneico,
retracciones subcostales e intercostales moderadas, se auscultó
disminución del murmullo vesicular en ambos hemitórax y crepitantes
bilaterales a predominio de base de hemitórax derecho, abdomen
globuloso, respiración abdominal

Síntomas
 Sensación de alza térmica y tos

3. Análisis de resultados de laboratorio.

Tipo de examen Valor obtenido Valor normal

Hemoglobina de 14,5 g/dl 11 –15 mg/dl
Hgma 13 300/mm3
Creatinina: 0,37 mg/dl 0.2 – 0.4 mg/dl
Glucosa 80 mg/dl 40-60 mg/dl

4. Dosis de la ceftriaxona

Dosis Pediátrica:
20 – 80 mg /kg/día
Dosis para lactante de 3 meses:
50mg x 4.9 kg =245mg
Presentación de medicamento:
1g se disuelve en 5ml de ClNa

1000 mg ----- 5 ml
425 mg ---- X
5. Plan de cuidados que usted plantearía.
X= 1,2 ml se debe aplicar del medicamento que se disuelve en 5ml.

 Patrón respiratorio ineficaz r/c deformidad de la pared torácica e/p

alteración de los movimientos torácicos, saturación al 83%.
 Riesgo de infección r/c proceso invasivo.
 Respiración ineficaz r/c el suministro y la demanda de oxigeno e/p disnea
respiratoria.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACCIONES DE ENFERMERIA EVALUACION

Respiración Paciente Paciente
Realizar higiene
ineficaz r/c el mejorara su evidencio
suministro y la respiración Cuantificar Signos Vitales mejoría en su
demanda de con ayuda patrón
Monitorización respiratoria
oxigeno e/p del personal respiratorio
Facilitar la respiración y colocar al
disnea de paciente en posición adecuada: durante a su
respiratoria. enfermería. Semi Fowler y Fowler (30-45º) hospitalización
Facilitar la eliminación de
secreciones a través de la
fisioterapia respiratoria

DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACCIONES DE ENFERMERIA EVALUACION

Patrón Paciente Se
Control de funciones vitales
respiratorio recuperara evidenciara
ineficaz r/c patrón en el paciente
Administrar oxigenoterapia por
deformidad de respiratorio una
canula binasal
la pared eficaz recuperación
torácica e/p del patrón
Monitorización respiratoria
alteración de respiratorio
los durante su
Administración de medicamentos
movimientos estancia en el
como: salbutamol,
torácicos, hospital
saturación al
Observe los cambios de
83%
comportamiento como el llanto, la
respiración,

Nebulizar al paciente con

broncodilatadores o suero
fisiológico según prescripción
médica

Estimular la lactancia materna,

excepto cuando exista
contraindicaciones

Observe signos de alarma: aleteo

nasal, cianosis, tirajes, retracción
xifoidea, disbalance toraco
abdominal.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACCIONES DE ENFERMERIA EVALUACION

Riesgo de -Evitar el Paciente no
Monitorización de signos vitales
infección r/c riesgo de evidencio
proceso infección signos de
invasivo durante la Monitorización de temperatura infección
hospitalización. durante su
Vigilar presencia de signos de
-Paciente no hospitalización
infección como: fiebre,prurito
mostrara
signos de Vigilar la permeabilidad de la vía
infección periférica
durante el
Identificar factores de riesgo de
tratamiento
infección (ambiente)
médico.

6. Cuál sería la educación que indicaría a la madre.

Educar a la familia sobre:

 medidas sanitarias preventivas en el hogar

 cuidados que debe tener con el niño
 lavado de manos
 importancia de lactancia exclusiva
 enfermedades de tracto respiratorio
 La enfermedad del niño