HISTORIA CLÍNICA ADULTOS

FUNDACION UNIVERSITARIA LUIS AMIGÓ Fecha: __________________

Estudiante:__________________________________________________
CÓDIGO

Estudiante:__________________________________________________
CÓDIGO

NOMBRE _____________________________________
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO ____________________________________
DOCUMENTO _____________________________________
EDAD _____________________________________
LUGAR DE PROCEDENCIA _____________________________________
ESTADO CIVIL _____________________________________
PROFESION Y OCUPACION _____________________________________
CONTRATO LABORAL (término fijo? Indefinido? Temporadas? Pago diario?)
PERSONAS A CARGO (número de personas que dependen económicamente de él
/ella)

DIRECCION ______________________________________
TELEFONO ________________________

MOTIVO DE CONSULTA REQUERIMIENTO ACADEMICO

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¿HA RECIBIDO TRATAMIENTO PSICOLOGICO?

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ANTECEDENTES

PRESENCIA DE LIMITACIÓN EN EL FUNCIONAMIENTO ____ ¿CUAL? ___________________

Observaciones :
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RELIGION: FAMILIAR _________________________ PERSONAL

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FILIACION POLITICA: ( en este espacio se indaga sobre concepción sobre la política, el país y su
situación actual y su participación ciudadana)
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GENOGRAMA
Historia Familiar (Antecedentes familiares y culturales ¿Noviazgos? ¿Matrimonios? ¿Divorcios?
¿Viudez?)
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Relaciones familiares (datos de convivencia) (Si está casado: ¿por qué se casó? ¿Cómo fue la
toma de la decisión? ¿Se siente feliz?)
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ESTADO DE SALUD (infancia a adultez, estados de salud significativos: ¿enfermedades?,

¿hospitalizaciones?,¿limitaciones por discapacidades? )
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Factores hereditarios: (antecedentes de salud: alcoholismo, trastornos mentales, convulsiones,

sordomudez, cegueras, enfermedades familiares)
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EMOCION Y AFECTO (autoreconocimiento de rasgos de personalidad):

tranquilo ______ sereno ______ impulsivo ______ nervioso ______ equilibrado _____
controlado _______ emotivo _______ laborioso _______ ordenado ______ desordenado
______ alegre _______ triste _______ cariñoso _______ callado ______ confiado ______
desconfiado _______ seguro _______ inseguro ______
frío _________ tímido ______ agresivo ______ cooperador ______ negativista ______
desconsiderado _______ retraído _______ dominante ______ rebelde _______ sumiso ______
amable ______ desafiante _________

OBSERVACIONES:
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CONDUCTAS COMPULSIVAS O DE ANSIEDAD:

Onicofagia _____ Voracidad ______ Arranca su cabello _____ Arranca sus uñas _____ Come
los labios ______ TRASTORNO PICA: Come tierra ________ arena _________ papel _______
otros _____________________
Come: mucho _______ poco _______ promedio _________
Fobias (animales, situaciones)
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¿Ha estado en tratamiento por alguno de estos motivos?
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HABITOS DE SUEÑO:
Sueño normal ___________ Duerme mucho _______ Duerme poco ________
Sueño tranquilo ________ intranquilo _______ Hora de acostarse: _________ de levantarse:
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Terrores nocturnos __________ Pesadillas _________ Sonambulismo ________
Insomnios________
Rituales para dormir
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Miedos: a dormir sólo ______ a dormir en la oscuridad _______ a apariciones ___________
Duerme en el día ___________________

Observaciones
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AVD (Actividades Vida Diaria))

Actividad diaria (desempeño en la vida cotidiana, tipo de trabajo, horarios, tiempo libre).
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Últimas circunstancias especiales:

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VIDA SOCIAL: (se describe acá en resumen la vida de colegio hasta la actualidad: ¿fue agredido?
¿Agredió? ¿Fue líder? ¿Fue solitario? ¿Lo es?)

Relaciones interpersonales (con compañeros de colegio/universidad/trabajo) :

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Relaciones con figuras de autoridad ( padres, profesores y jefes)
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Actitud hacía normas (respeto, hostilidad, oposición, acatamiento tranquilo)
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Hobbies _______________________________________________________________________
Deportes ______________________________________________________________________
¿Participa en algún grupo social o actividad social? _________ ¿Cuál?
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Tiempo que dedica a esta actividad
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Observaciones:
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ROL EN EL HOGAR
Activo _____ Pasivo dependiente ______
¿En qué actividades coopera en el hogar?
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¿Por gusto? ______ ¿Por obligación? ______

ROL PATERNO
¿Demuestra afecto a esposa/o? ¿Cómo? _______ ¿A hijos? ______ ¿Cómo?
¿Participa en actividades de juego familiar? ________
Reacciones ante el enojo
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Como Papá es: amable ______ callado _____ despreocupado ______ sobreprotector ______
agresivo _______ juguetón _______ Serio ______ grosero _______cumple las promesas
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Como Mamá es: amable ______ callada _____ despreocupada ______ sobreprotectora
______ agresiva _______ juguetona_____ Seria ______ grosera _______cumple las promesas
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ROL ACADEMICO
Desempeño Académico (Desempeño como estudiante: agrado, desagrado, gustos, destrezas,
logros, dificultades)
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Este desempeño ¿está relacionado con sus expectativas a futuro?
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ROL LABORAL: (historia laboral: trabajos, estabilidad, ¿ejerce su profesión? ¿Disfruta su

trabajo?)
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Desempeño Laboral (Roles, relaciones, cumplimiento, desdén)

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Este desempeño ¿está relacionado con sus expectativas a futuro?

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CIERRE
¿Qué espera del proceso que se inicia hoy?
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HALLAZGOS PERTINENTES

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RESUMEN DE SESIÓN:
Hora de inicio : Hora de Finalización:
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FECHA Segunda sesión. _____________________