HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Rivero Jiménez José de Jesús NSS:071193096773M2017OR
UMF: Clínica 13 Fecha de Nacimiento: 17/10/2017
Lugar de Nacimiento: CDMX
Lugar de Residencia: CDMX
Hemotipo: B+
Edad: 1 año 3 meses Sexo: Masculino
Religión: Católica Escolaridad:
Estado civil: Soltero
Domicilio: 4to. Andador de Quezala #5, Santiago Ahuizotla, Alcaldía de
Azcapotzalco, CDMX.
Tipo de interrogatorio: Indirecto
Informante: Elizabeth Guadalupe Jiménez Silverio (Madre) Edad: 24 años
Escolaridad: Primaria Religión: Católica

Fecha de ingreso: 27/01/2019 Cama: 171

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Abuelo materno aparentemente sano.
Abuela materna con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2.
Abuelo paterno aparentemente sano.
Abuela paterna con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2.
Madre de 24 años de edad, escolaridad primaria terminada, religión católica,
ocupación ama de casa, estado civil unión libre, G:1, P:0, A: 0, C:1, niega tatuajes,
transfusiones, alcoholismo y tabaquismo, aparentemente sana.
Padre de 25 años de edad, escolaridad secundaria terminada, ocupación obrero,
estado civil unión libre, niega tatuajes, transfusiones, alcoholismo y tabaquismo,
aparentemente sano.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Perinatales
Madre de 23 años al momento de la gestación, gesta 1, control prenatal a partir de
la 7ma. semana de embarazo a razón de 12 consultas y 10 ultrasonidos gineco-
obstétricos reportados normales, consumo de ácido fólico, sulfato ferroso y
multivitamínicos desde 2° mes de embarazo, con vacuna de toxoide tetánico. Cursa
con IVU desde el 5to. mes en tratamiento con amoxicilina, además refiere amenaza
de aborto a las 7 semanas que no ameritan hospitalización. Se obtiene producto a
las 39 SDG por Capurro, por vía cesárea, por doble circular de cordón umbilical
enredada en cuello, sin embargo, no presento datos de asfixia perinatal, ya que
respiro y lloro inmediatamente al nacer, peso 3.990 kg, talla 53 cm, calificación
Apgar 8/9. No se egresa por probable íleo intestinal requiriendo 5 días de
hospitalización. Tamiz neonatal no fue tomado por antecedente de hospitalización.

Inmunizaciones
Esquema de vacunación completo acorde a edad:
Vacuna BCG dosis única
Vacuna hepatitis B dosis al nacer, 2 y 6 meses de edad
Vacuna pentavalente acelular dosis a los 2, 4, y 6 meses de edad
Vacuna rotavirus dosis a los 2 y 4 meses de edad
Vacuna neumocócica conjugada dosis a los 2, 4 y 12 meses de edad
Vacuna Influenza, dosis a los 6 y 7 meses.
Vacuna SRP dosis al año.
Vacuna SABIN y SR una dosis.

Alimentación
Mixta con Enfamil y seno materno, al quinto día de hospitalización por probable íleo
intestinal. Posteriormente con formula mixta Nan 1 y seno materno, hasta la
actualidad. Inicia alimentación complementaria a los 6 meses de edad, con comida
en papillas de pollo, verduras y frutas. Introducción de alimentos alérgenos después
de los nueve meses. Integración a la dieta familiar a los 11 meses. Realiza 3
comidas al día, frutas 7/7, verduras 7/7, carne 0/7, pollo 1/7, pescado 1 vez al mes,
cereales 1/7, lácteos 1/7, agua 500 ml aproximadamente al día.
Desarrollo Psicomotor
NORMAL
FIJACIÓN DE LA MIRADA 2 meses 2 meses

SONRISA SOCIAL 1er mes 2 meses

SONIDOS GUTURALES 3 meses 2-4 meses
SOSTÉN CEFÁLICO 3 meses 2 meses
SEDESTACIÓN ASISTIDA 8 meses 5 meses

SEDESTACIÓN 11 meses 6 meses

MONOSÍLABOS 9 meses 6 meses
BISÍLABOS 1 año
SUBIR ESCALERAS 14 meses 2 años
GATEO 12 meses 9 meses
MARCHA 1 año 9 meses 1 ½ año
CONTROL DE ESFINTER Usa pañal 2 años
VESICAL
CONTROL DE ESFINTER Usa pañal 2 años
ANAL

Hábitos Higiénico-Dietéticos
Alimentación actual:
Realiza 3 comidas al día
Carne: 1/7 Lacteos:1/7 Frutas: 7/7 Verduras 7/7 Cereales: 1/7 Pollo: 1/7
Leguminosas 5/7 Refresco 0/7 Agua: 500ml al día
Evacuaciones: 2 veces al día
Dentición: inició a los 8 meses de edad
Baño cada tercer día, cambio de ropa diario, lavado de manos durante todo el día,
niega aseo dental. Esquema de inmunizaciones completo.
Horas de sueño: 8 horas en la noche y una siesta al día de 4 horas
Habitación
Habita en zona urbana en departamento rentado, de materiales perdurables, cuenta
con todos los servicios intradomiciliarios (agua, luz drenaje, pavimentación), consta
de 3 recamaras, en donde se tienen 2 baños completos, cocina y cama, habitan 7
personas (madre, padre, paciente, abuela, abuelo, bisabuela materna y tía
materna), no convive con animales.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Niega alérgicos, quirúrgicos, transfusionales, traumáticos, hospitalizaciones previas
solo la referida en antecedentes perinatales. Médicos: solo gripa y tos ocasional.
Previamente sano.

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento actual el día 27/01/2019 a las 17:00 horas al presentar
temperatura de 37.7°C, así como hipoactividad, por lo que la madre administra 23
gotas de paracetamol y lo baña con agua tibia. Posteriormente al recostarlo para
alimentarlo presenta convulsión tónico-clónica de duración aproximada de 5
minutos, con mirada fija, con un periodo posictal de 1 minuto, el evento se repite
dos ocasiones mas e inmediatamente es llevado al servicio de urgencias donde
presenta vomito gastro alimentario en 2 ocasiones. Al ingresar le es administrado 1
mg de diazepam en 3 ocasiones sin yugular, por lo que se administra midazolam
2.2 mg IV y se decide intubar por sospecha de estatus epiléptico, sedación con
Propofol 25mg, se le realiza TAC de cráneo sin lesiones aparentes subiéndolo a
piso con radiografía de tórax con radio opacidad generalizada izquierda, cánula
pasada 3cm aproximadamente, retirándose.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Respiratorio: Niega la madre dificultad respiratoria, rinorrea, sibilancias
audibles a distancia, disnea
Aparato Gastrointestinal: Niega nauseas, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea,
melena, hematoquecia.
Aparato Genitourinario: Niega poliaquiuria, anuria, hematuria
Sistema Cardiovascular: Niega datos de palpitaciones, disnea paroxística nocturna,
disnea de medianos esfuerzos, sincope, edema, cianosis
Sistema Musculoesquelético: Niega astenia, adinamia, debilidad muscular,
mialgias, rigidez, deformaciones de extremidades interrogados y negados
Sistema Tegumentario: Niega datos de cambios de coloración, lesiones, diaforesis,
rash, caída de cabello, ruptura ungueal, equimosis interrogados y negados
Sistema Nervioso: Convulsión tónico-clónica de duración aproximada de 5 minutos
sin relajación de esfínteres, sin sialorrea, con mirada fija, con un periodo posictal de
1 minuto, se repite el evento en dos ocasiones mas con las mismas características.
SINTOMAS GENERALES
1. Astenia (-)
2. Adinamia (-)
3. Hiporexia (-)
4. Pérdida de peso (-)
5. Fiebre (-)

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Biometría Hemática 29/Enero/2019
Resultados Valores Normales

Leucocitos 11.6 10*9/L 5-10.1 10*9/L

Neutrófilos 27.5 % 45-65 %
Linfocitos 62.8 % 24-38%
Monocitos 7.7 % 4-9%
Eosinófilos 1.5 % 1-4 %
Eritrocitos 4.64 10*12/L 3.50-5 10*12/L
Hemoglobina 12.8 g/dL 11.5-16.5 g/dL
Hematocrito 38 % 35-40 %
MCV 81.9 fL 75-81 fL
MCH 27.6 pg
MCHC 33.7 g/dL 31-34 g/dL
Plaquetas 344 10*3/uL 150-450 10*3/uL

Química Sanguínea 29/Enero/2019

Resultados Valores Normales

Glucosa 47 mg/dL 70-105 mg/dL

Urea 6 mg/dL 14-40 mg/dL
BUN 3 mg/dL 7-18.70 mg/dL
Sodio 147 mmol/L 136-145 mmol/L
Potasio 4.5 mmol/L 3.5-5.1 mmol/L
Cloro 113 mmol/L 98-107 mmol/L
TERAPEUTICA PREVIA EMPLEADA
1.- Ayuno
2.- Solución glucosada al 10% 100cc PVP
3.- Medicamentos
-Diazepam 1.5 mg IV DU
-Midazolam 1.1 mg IV bolo DU
-Midazolam 2.2 mg IV bolo DU
-Propofol 25 mg IV bolo DU
-Propofol 25 mg IV bolo DU
-DFH 150 mg IV DU
4.- Medidas Generales
-Signos vitales cada hora: FC, FR, TA, Temp, SO2
-Monitoreo cardiaco continuo, oximetría de pulso permanente
-Camilla con barandales altos siempre
-Curva térmica, control por medios físicos
-Control de líquidos
-Cuidados de ventilación mecánica
-Solicito BH, QS, ES, PFH, EGO, Tiempos, TAC simple cerebral
-Metamizol sódico 160 mg IV DU
-Paracetamol 100mg IV DU

DIAGNOSTICOS PREVIOS AL INGRESO

Epilepsia
Crisis febriles complejas
EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso: 11.2 Kg Talla: 81 cm
TA:90/60 mmHg FC:110 x’ FR:32 x’ T: 36.5° C
Inspección General: Lactante masculino de edad aparente a la cronológica, escala
de Glasgow 15/15, posición libremente escogida, integra, bien conformada,
consciente, reactivo, orientado, irritable, con adecuada coloración de mucosas y
tegumentos, normocéfalo, faringe hiperémica, sin descarga posterior, narinas
permeables, tórax con adecuada entrada y salida de aire sin estertores ni
sibilancias, sin coloración pálida en tegumentos.
Cabeza y Cuello: Cráneo normocéfalo, sin exostosis, sin endostosis, adecuada
implantación de cabello, pupilas isocóricas con reflejo fotomotor presente,
esclerótica blanca, conjuntiva palpebral rosada, narinas permeables , pabellón
auricular simétrico de implantación normal, canal auditivo externo derecho
permeable, membrana timpánica integra, paladar integro, mucosa oral hidratada,
orofaringe hiperémica sin descarga , cuello cilíndrico de posición central, sin
palpación de adenomegalias.
Tórax: Normolíneo, integro, simétrico, sin datos de dificultad respiratoria, campos
pulmonares con espiración prolongada, rudeza respiratoria y sibilancias, murmullo
vesicular disminuido, estertores crepitantes infraescapulares derechos ruidos
cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad.
Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, sin lesiones, cicatriz umbilical
central, ruidos peristálticos normales, blando, depresible, sin datos de irritación
peritoneal, sin dolor a la palpación superficial, media y profunda, puntos ureterales
negativos, signo de Giordano negativo,
Genitales: Genitales externos fenotípicamente masculinos, sin malformaciones
aparentes.
Extremidades: Integras, simétricas, sin palidez en tegumentos, fuerza muscular
conservada, pulsos presentes, llenado capilar de 2 segundos, movimientos
articulares normales.
Columna: Sin malformaciones aparentes, flexible, simétrica y central en todo el
trayecto.
PIRÁMIDE DIAGNÓSTICA

Diagnóstico Etiológico
Multifactorial
-Fiebre
-Toxinas

Diagnóstico Nosológico

Crisis Febriles

Diagnóstico Sindromático
Convulsiones
Fiebre

Diagnóstico Diferencial
Epilepsia
Delirio Febril
Encefalopatías
Intoxicaciones medicamentosas
Nombre: Rivero Jiménez José de Jesús
Peso: 11.2 Kg
Talla: 81 cm
Edad: 1 año 3 meses
Altura: Esta en el percentil 75 lo que indica
que su altura esta dentro de los rangos de
normalidad.
Peso: Esta en el percentil 50 lo que indica
que su peso esta dentro de la media, por lo
que se considera normal.
 ANALISIS
La convulsión febril es un trastorno dependiente de la edad, benigno,
caracterizado por la presencia de convulsiones predominantemente generalizadas
que aparecen en el niño en el contexto de un proceso febril sin la evidencia de una
infección intracraneal. Afecta generalmente a niños con edades comprendidas entre
los 6 meses y los 5 años, en forma de crisis generalizadas y breves en más del 75%
de los casos.
Las convulsiones febriles aparecen en cualquier tipo de proceso febril, más
frecuentemente en el de vías respiratorias o aparato gastrointestinal. La asociación
con infecciones bacterianas graves es excepcional. Generalmente aparece en las
primeras 24 h de iniciado el proceso febril, con temperaturas corporales superiores
a 38 °C, aunque no es infrecuente observarlas en la subida o bajada de la
temperatura.
Según las características clínicas de la propia convulsión febril, la clasificaremos en
convulsión febril típica o atípica. Las convulsiones febriles típicas o simples son las
más frecuentes (65-80%) y se caracterizan por ser breves (menos de 15-20 min),
aparecer una sola crisis por proceso febril y ser generalizadas y simétricas,
usualmente clónicas (80%), tónicas (15%) o atónicas (5%), así como asociarse con
una poscrisis corta. Las convulsiones febriles atípicas, complejas o complicadas son
menos frecuentes (15-35%), y son prolongadas, múltiples, focales o unilaterales,
con poscrisis prolongada o asociación con parálisis de Todd.

Conducta a seguir ante una convulsión febril

Historia clínica
Antecedentes familiares: convulsiones febriles, epilepsia
Antecedentes personales: factores de riesgo neurológico
Exploración física
Focalidad neurológica
Origen de la fiebre: descartar infección intracraneal
Exploraciones complementarias
Hemograma y bioquímica general: características del proceso infeccioso
Líquido cefalorraquídeo (descartar previamente HIC): signos
meníngeos positivos, convulsiones atípicas, lactante sin foco y edad
menor de 12 meses
Electroencefalograma: escaso valor
Tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear
cerebral: convulsión con fiebre y alteración de la conciencia
prolongada (decaimiento-irritabilidad), no justificada por el proceso
infeccioso.

La utilidad del electroencefalograma en el diagnóstico de las convulsiones febriles

es escasa. Se observan con frecuencia trazados electroencefalográficos de base
lentos, simétricos o asimétricos, así como descargas focales paroxísticas en los
primeros días tras una convulsión febril, especialmente si ésta ha sido prolongada.
Aunque el pronóstico general de las convulsiones febriles es bueno, el riesgo de
recurrencia en general es del 35%, y asciende por encima del 50% tras una segunda
convulsión febril. El índice de recurrencia es mayor en los lactantes y en niñas,
cuando las convulsiones aparecen con temperaturas inferiores a 40 °C, si existen
antecedentes familiares positivos o si la primera convulsión ha sido atípica.
Tratamiento de una convulsión febril
1. Tratamiento inmediato
• Antitérmicos y colocación del niño en semipronación
• Diazepam rectal, 0,5-0,9 mg/kg (máx. 10 mg). Si no cede con 1-2 dosis de
diazepam rectal, administración intravenosa de diazepam a 0,3 mg/kg en infusión
lenta (máx. 10 mg)
• Ingreso: crisis prolongadas, focalidad neurológica, crisis múltiples o gran angustia
familiar
• Neuropediatría: lactantes y mayores de 5 años, formas atípicas, segunda
convulsión febril típica
2. Tratamiento preventivo intermitente
• Durante el episodio febril
• Indicación: > 2 episodios típicos o alto riesgo de recurrencia
• Pautas
Diazepam 0,6 mg/kg/dosis rectal o 0,15-0,3 mg/kg/dosis oral, cada 8-12 h
clonazepam 0,03 mg/kg/ dosis oral, cada 8 h
3. Tratamiento preventivo continuo
• No indicación sistematizada
• Indicaciones: se valorará en niños < 10 meses, convulsiones frecuentes en poco
tiempo, convulsiones complejas repetidas y/o antecedentes familiares de epilepsia
• Pautas:
Ácido valproico o fenobarbital, según edad, a dosis habituales
Vigilar efectos colaterales

REFERENCIAS
Rufo M. Crisis febriles. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría.
Tomo I. Genética-Dismorfología; Neurología. Asociación Española de Pediatría,
2000; p. 106-11.

TERAPEUTICA EMPLEADA
1.- Dieta complementaria hipoalergénica de 1060 Kcal, en picados finos libre de
irritantes, formula de seguimiento o continuación con o sin probióticos (FIA) 240 x
3, mas abundantes líquidos.
2.- Oxigeno por medio de puntas nasales a razón de 3L/min, si la oximetría es menor
del 92% o en caso de crisis convulsiva.
3. Micronebulizaciones a base de salbutamol 0.4 ml más solución fisiológica 0.9%
3.1 ml cada 4 horas.
3.- Medicamentos
 -Cefixima (8mg/kg/día) 45 mg cada 12 horas vía oral, después de los
alimentos (1)
-Difenilhidantoina (Fenitoína: 6.6 mg/kg/día) 24.7 mg cada 8 horas vía oral.
-Midazolam ampolletas 15 mg/3ml (100 mcg/kg/dosis) : 1.2 mg vía rectal, solo
en caso de crisis convulsiva, previa valoración médica.
-Omeprazol (2mg/kg/día) 11.2 mg cada 12 horas vía oral.
-Paracetamol (10mg/kg/dosis) 112 mg cada 6 horas vía oral.
4.- Medidas Generales
-Signos vitales dos veces por turno: FC, FR, TA, Temp, SO2
-Avisar eventualidades.
-Monitoreo cardiaco continuo, oximetría de pulso permanente.
-Aseo nasal con solución fisiológica 0.9% por turno.
-Aplicar fisioterapia pulmonar con drenaje postural de secreciones, durante
10 minutos por turno.
-Curva térmica y control de la temperatura por medios físicos.
-Semifowler estricto.
-Vigilar datos de dificultad respiratoria.
-Cuidados de paciente neurológico y cuna con barandales en alto.
-El paciente debe permanecer acompañado por familiar las 24 horas del día.
-Control de líquidos estricto.
PRONÓSTICO
Reservado la evolución