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El elevador del ano: Forma un embudo insertado en la pelvis, confluyendo hacia el recto.
INERVACION
Simpática: Plexo presacro o nervio hipogástrico, que a su vez da origen a los plexos
pelvianos y que acompañan en su trayecto inicial a la hemorroidal superior, pero luego se
separan.
Parasimpática: Plexo sacro, proviene del parasimpático sacro y sus ramas se unen a los
plexos pelvianos, que llevan el simpático, pudiendo lesionarse (nervios erectores) en la
resección abdómino-perineal de recto.
LINFATICOS
El drenaje linfático se hace hacia arriba, mediante los linfáticos y los ganglios que
acompañan a los vasos hemorroidales superiores y mesentéricos inferiores, esencialmente
a los ganglios aorticos.
Lateralmente: A lo largo de los vasos hemorroidales medios, en cada lado hacia los
ganglios ilíacos internos, en la correspondiente pared lateral de la pelvis.
Pueden haber algunos ganglios en la superficie superior de los músculos elevadores del
ano y en la intimidad de los ligamentos laterales del recto.
Hacia abajo: A través de los ganglios linfáticos para-rectales, en el dorso del recto y a lo
largo de los plexos linfáticos, en la piel anal y perianal, los esfínteres anales y la grasa
isquiorectal, para alcanzar evenyualmente a los ganglios inguinales, o a los ganglios a lo
largo de los vasos ilíacos internos
ANAMNESIS
Edad, sexo.
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor:
Horario del dolor en relación a la defecación: si es antes, durante o después de la
defecación.
Si es permanente.
Diurno o nocturno
Si cambia con las posiciones
Dolor continuo:
– Prolapso anal
– Trombosis hemorroidal
– Abscesos anorectales
– Abscesos isquiorectales
– Cancer avanzado de recto
Dolor que no sigue el ritmo defecatorio: Dolor de la crisis tabética y de la proctalgia fugaz
ANOMALIAS DE LA EVACUACION
Por lesiones orgánicas, la presencia de heces acintadas, que se eliminan con gran
esfuerzo.
DIARREAS
Heces líquidas.
Producción de una cantidad de heces superior a la normal, con aumento del contenido de
agua y aumento del número de deposiciones.
Diferenciar las rectales de las de origen más alto.
Falsas diarreas: Escasa deposición con aumento de la frecuencia.
También se mencionan como falsas diarreas, las deposiciones líquidas que se producen en
los constipados por depósito y liquefacción de las heces por acción bacteriana.
CONSTIPACION
Disminución de la frecuencia de evacuación, en el dólico-megacolon, obstrucción, cancer,
etc.
Evacuación de menos de tres veces por semana.
Obstucción brusca e intermitente en el pólipo pediculado.
Escíbalos: Heces caprinas; participacíon colónica espástica.
Expulsión de sangre
ENTERORRAGIA
Sangre líquida o coagulos
Sangre mezclada en la materia fecal
Estrías en la mat. fecal
Tiñe de rojo el agua que sobrenada
Exudados en general:
Factores cósmico-ambientales:
Antec. ocupacionales:
Hábitos defecatorios:
Posición de pie
Dieta, vegetales.
Cuestiones laborales
Letrinas
Utilización de baños
Antec. patológicos:
Hepatopatías
Diabetes
Chagas
Constipación:
– Hemorroides
– Fisuras
– Cáncer
Antec. quirúrgicos:
Hemorroides: Whithead
Fisuras
Incontinencia
INSPECCION:
Posición genupectoral
Posición ginecológica
Posición lateral izquierda de Sims: Con la pierna derecha extendida y la izquierda
flexionada sobre el abdomen. (en personas asténicas, enfermos, trastornos articulares)
Buena iluminación, se utiliza una sábana para cubrir al enfermo de las nalgas para arriba.
Se separan bien las nalgas con ambas manos, se inspeccionará el orificio anal, la región
perianal, las nalgas, los genitales externos, la cara interna de los muslos.
humedecidapor secreciones
Rascado
Orificiosfistulosos
Eczematización
Piodermitis
Liquenificación
Piel dura, acartonada, edematizada
Rágades:Exulceraciones alargadas superficiales en el pliegue intergluteo, muy cerca del
márgen anal
Hongos
Abscesos: Masa inflamatoria, roja, fluctuante, superficial, otras veces puede ser profundo
y no hay cambio de color en la piel.
Chancro blando: Producido por el bacilo ducreyi, de base blanda, de bordes tumefactos
HEMORROIDES EXTERNAS: Cubiertas por mucosa anal , por debajo de la línea pectínea.
Aumentan de volumen con los esfuerzos de la defecación.
Cuando hay trombosis, las hemorroides se tornan duras, dolorosas, no se reducen.
Las hemorroides lamadas externas son generalmente internas y externas, pues las
generalmente afectadas son las del plexo hemorroidal submucoso o internas, ramas de la
hemorroidal superior, pero posteriormente las ramas del plexo subcutaneo o externo,
participan del problema, tienen 2/3 por encima de las criptas anales y 1/3 por debajo.
Grados
2º Grado: La superficie mucosa puede aparecer en el orificio anal Al realizar mel esfuerzo
de la defecación, aunque retorna al canal anal, cuando la defecación ha terminado.
3er Grado: Se prolapsan más facilmente y sobresalen aun sin los esfuerzos de la
defecación, sino que permanecen prolapsados posteriormente y deben ser reintroducidos
con los dedos.
4º Grado: Hemorroides muy antiguas, llegan a ser tan grandes y desarrollan revestimiento
cutaneo, que ya no pueden ser reintroducidas apropiadamente en el canal anal.
Permanecen como una proyección constante de la mucosa anal.
Prolapso rectal
A través del esfinter anal relajado, asoman una o más capas de la mucosa rectal. Son
pliegues concéntricos, para diferenciarlos de las hemorroides, que cuando prolapsan,
presentan pliegues radiados.
Pueden prolapsar por el ano algunas papilas hipertróficas, en caso de papilitis.
PALPACION
Palpación de la región perianal, puede detectar abscesos, procesos indurativos, fistulosos,
etc.,
TACTO RECTAL
Con guante y dedil envaselinado, se trata de relajar el esfinter aplicando el dedo en el rafé
inferior (anterior o posterior), se le pide al paciente que haga un esfuerzo defecatorio y se
introduce lentamente.
Al retirar el dedo observar si trae pus, sangre, o moco.
Consideraremos:
Tono esfinteriano:
Hipertonía:
– Pectenosis, por fisura anal
– Ulceración, TBC
Hipotonía: En lesiones neurológicas o
mecánicas.
Sensibilidad
Cuerpos extraños
Tumores
Organos vecinos:
Utero
Cuello
Próstata
Vesículas seminales
Sacro, coxis
Espacio isquio-rectal
Espacio perianal
Espacio rectovesical en el hombre
ANOSCOPIA
Anoscopio de Zorraquin o de Bensaude
Forma de introducirlo
RECTOSIGMOIDOSCOPIA
Rectosigmoidoscopio de García Mattas, de Turrel, miden 25 cm, el de Finochietto, gigante
mide aproximadamente 35 cm y es de mayor diámetro.
Pera insufladora de Richardson
Pinza para biopsia de Daniels
FIBROCOLONOSCOPIA
Biopsia: Si la presa se hace en el canal anal, hacer anestesia local, Si se hace la biopsia de
una úlcera, se debe tomar de los bordes pues sinó, se corre el riesgo de perforación. La
biopsia da certificación histológica del diagnóstico.
Citología exfoliativa: Lavado, cepillado
RADIOLOGIA
Radiografía de colon por enema, con doble contraste y control radioscópico
Linfografía
Defecografía
EXAMENES DE LABORATORIO
Análisis de rutina
Coprocultivo bacteriológico y micológico
Coproparasitológico y escobillado perianal
Citológía exfoliativa
C.E.A.
Anticuerpos monoclonales marcados para detectar metástasis.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Hemorroides:
Hemorroidectomía:
– Salmon Hallingham
– Lockart Mummery
– Bacon
– Ferguson
– Whithead
trombectomía
Electrofulguración de carcinomas
Los esfínteres son normales en los niños y usualmente laxos en los adultos con prolapso
mucoso.
La procidencia de larga duración casi siempre está asociada con esfínteres laxos y un
orificio anal entreabierto cuando los gluteos son entreabiertos para la inspección.
La integridad de los esfínteres y la habilidad de los pacientes para contraerlos deben ser
evaluadas.
La procidencia protruye hasta 12 cm del ano, los pliegues mucosos son concéntricos y la
luz del recto se ubica posteriormente debido a la presencia de intestino delgado y epiplon
mayor en el fondo de saco de Douglas, sobre la pared anterior.
La palpación confirma una gran masa de tejido y el grosor de la pared rectal dispuesta en
dos planos superpuestos, en toda la circunferencia.
TRATAMIENTO
El prolapso en los niños es tratado con medidas conservadoras, corrección de la
constipación, la indicación de no hacer esfuerzos por períodos prolongados, defecación
semiacostado (recostado), disponiendo el tronco en un plano inclinado y cerrando las
nalgas entre los movimientos intestinales.
La corrección operatoria es necesaria solo en los niños con retardo mental, enfermedad
neurológica o procidencia incarcerada.
El prolapso mucoso en adultos es tratado con ungüentos astringentes locales, corticoides
tópicos, presión digital y si no responden a estas medidas, puede plantearse la
hemorroidectomía y resección de la mucosa redundante.
El prolapso rectal, en cambio, requiere corrección quirúrgica tan pronto el diagnóstico es
hecho; el prolapso persistente, además, debilita los esfínteres y hace que la restauración
de la función normal sea dificil o imposible.
Los pacientes añosos o inestables son tratados circundando los esfínteres con sutura de
alambre o una tira de malla de polipropileno. Procedimiento de Tiersch.
Esta simple operación requiere dos pequeñas incisiones en el perineo. Corrientemente esta
técnica es usada en pacientes de alto riesgo.
Varias técnicas de reconstucción perineal son recomendables, pero ellas han sido
suplantadas por el más satisfactorio acceso abdominal.
A través de una incisión abdominal inferior, el recto es movilizado y fijado al sacro con
suturas o con un cabestrillo de malla de Teflón o Marlex o una esponja de Polivinilo
(Ivalón), esta operación conocida como el procedimiento de Ripstein es exitosa en el 90 a
98% de los casos y es bien tolerada, incluso en pacientes de alto riesgo.
Proctopexia abdominal. El recto
movilizado por completo se fija
a la fascia presacra con puntos
de lino o seda.
ADENOCARCINOMA MUCINOSO
Se origina en las glándulas anales y causa fístulas ano-rectales recurrentes, la resección
abdómino-perineal es necesaria para este tipo de tumor.