INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE

TRABAJO

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO LEVE

AGROINDUSTRIAS DEL SINÚ S.A.S.

PRESENTADO POR:

PRESENTADO A:
ING. MARIA TRINIDAD PLAZA GOMEZ

UNIVERSIDAD DE CORDOBA
INGENIERIA INDUSTRIAL
2016

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 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE
TRABAJO

1. Organismo: AGROINDUSTRIAS DEL SINU S.A.S

2. Departamento: Producción.
3. Sección: De Estratégico.
4. Lugar del accidente: El incidente tuvo lugar en la sede principal de la empresa en
la Universidad de Córdoba, más exactamente área de cultivo (zona del vivero- terreno de
cultivo) en los terrenos de cultivos.
5. Fecha en que se informó: 13 de octubre de 2016
6. Nombre del accidentado: Carlos Hernán Regino Herreño.
7. Ocupación: Recolector
8. Parte del cuerpo lesionada: Espalda.
9. Tipo de accidente: Accidente leve

10. Descripción de accidente:

El trabajador, se encontraba realizando su labor de recolección de maíz en las horas de
la tarde alrededor de a las 3:15 pm, al momento de tener el saco lleno de maíz con un
peso aproximado de 50 kg, el operario que no tenía la faja de seguridad para el
levantamiento de cargas pesadas y no opto por tener una posición correcta del cuerpo al
momento de levantar de levantar el bulto de maíz; no flexiono las piernas y la espalda no
la mantuvo recta, además a esto se le atribuye la estatura del operario que es cerca de 1,
90 metros, lo cual no es la más apropiada para este tipo de trabajos, de manera que le
produjo un espasmo en la espalda y se cayera hacia atrás con el bulto. Los trabajadores
que se encontraban cerca y observaron el accidente lo ayudaron a levantarse y de
inmediato lo llevaron al centro médico más cercano certificado por la ARL (Clínica
Montería) para su posterior atención médica, el medico de piso le ordeno descanso por 2
días, le receto antibióticos para el dolor y pomadas para desinflamar la zona afectada de
la espalda.

11. Análisis de las causas

- Acciones Peligrosas:
 No uso equipo de protección personal
 Levantamiento inadecuado.
 Posición inadecuada para la tarea

- Condiciones Peligrosas:
 Manejo deficiente de la carga

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12. Causa - Origen

- Factores Personales:
 Altura inapropiada del trabajador
 Orientación deficiente
 Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus cualidades y
exigencias que demanda la tarea

- Factores del Ambiente Laboral:

 Poca preocupación por los factores ergonómicos o humanos
 Comunicación inadecuada de las informaciones (datos) sobre aspectos de
seguridad y salud.

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13. METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN APLICADA.

Metodología De La Espina De Pescado o Diagrama Ishikawa

Diagrama de Espina de Pescado: ¿qué es?

El diagrama de causa-efecto también llamado diagrama de Espina de Pescado es una
forma de organizar y representar las diferentes causas de un problema. Este diagrama
ayuda a graficar las causas del problema que se estudia y analizarlas. Es llamado “Espina
de Pescado” por la forma en que se van colocando cada una de las causas o razones que
originan un problema. Tiene la ventaja que permite visualizar de una manera muy rápida
y clara, la relación que tiene cada una de las causas con las demás razones que inciden
en el origen del problema. En algunas oportunidades son causas independientes y en
otras, existe una íntima relación entre ellas, las que pueden estar actuando en cadena.
Gráficamente está constituida por un eje central horizontal que es conocida como “espina
central”. Posee varias flechas inclinadas que se extienden hasta el eje central, en dirección
de la boca del pez donde se haya colocado el problema analizado. Cada espina contiene
y representa un grupo de causas que inciden en la existencia del problema.

¿Por qué usar una “Espina de Pescado”?

Porque nos permite identificar, explorar y representar en grupo y de manera rápida todas
las posibles causas de un problema con el fin de descubrir sus raíces. Por otra parte,
porque permite concentrarse en el contenido del problema no en la historia o intereses
personales asociados a él. Además al ser una fotografía del problema elaborada con la
participación de todos, se convierte en un apoyo para buscar soluciones de manera
consensuada.

¿Cómo se hace una “Espina de Pescado”?

a) Primero definimos claramente el problema que va a ser analizado.

b) Ya identificado el problema dibujamos en el tablero o papel el esqueleto de la Espina

de Pescado y ubicamos en la cabeza del pescado el problema identificado, lo más ¡sencillo
y breve posible!

c) Luego con base en las observaciones, conversaciones y datos recogidos, tratamos

entre todos de identificar el mayor número de causas que están contribuyendo a generar
este problema. La pregunta Por qué está sucediendo...? es nuestra mejor aliada.

d) Luego agrupamos las causas en categorías

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e) Para comprender mejor el problema buscamos las subcausas o razones de esas causas
principales. Si es necesario construya un diagrama causa-efecto para cada una de las
causas Recuerde que se trata de obtener una comprensión más clara y precisa, sin
embargo use su sentido común para detenerse.

f) Cuando tenemos un panorama suficiente de las causas, las ordenamos en grupos de

acuerdo a categorías que podemos crear colectivamente, para facilitar la búsqueda de
soluciones

g) Una vez ordenadas en grupos, tomamos cada causa y colectivamente proponemos una
solución. Esta parte del ejercicio puede hacerse por equipos.

Recuerde que el diagrama causa-efecto o Espina de Pescado busca las raíces del
problema, va de las causas principales a causas más profundas para facilitar la
identificación de soluciones, que como en este caso pueden conducir a un plan de trabajo
de lo que puede ser un proyecto de formación donde compartamos saberes y prácticas
con las comunidades.

Causas básicas:
Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales ocurren
los actos y condiciones subestándar o inseguras; factores que una vez identificados
permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por
qué se cometen actos subestándar o inseguros y por qué existen condiciones subestándar
o inseguras. Se clasifican así:

 Factores personales: tienen que ver con la capacidad del trabajador (capacitación,
destreza, aptitud, entre otros).

 Factores de trabajo: tienen que ver con la gestión de la empresa (mantenimiento

de equipos, calidad de materiales, evaluación de medidas de control, entre otros).

Causas inmediatas:
Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto que por lo general son
observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándar o actos inseguros
(comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y
condiciones subestándar o inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia
de un accidente o incidente).

 Actos subestándar (actos inseguros): son acciones u omisiones cometidas por

las personas que posibilitan que se produzcan los accidentes.

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 Condiciones subestándar (condiciones inseguras): la condición subestándar es

la situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la
presencia de riesgos no controlados que pueden generar accidentes de trabajo.

14. METODOLOGÍA DE LA ESPINA DE PESCADO APLICADA A LA EMPRESA

AGROINDUSTRIAL DEL SINÚ S.A

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14.1. Problema: accidente causado en el área de cultivo de la empresa

Agroindustrias del Sinú S.A.S. por no usar los EPP, exceso de confianza y
procedimientos inadecuados por parte del operario, además de ubicación
inadecuada del empleado para el puesto de trabajo, ya que tiene que realizar
más esfuerzo que otra persona para levantar cargas pesadas por su gran altura

14.2. Identificación:

14.3. ¿Por Que Sucedió El Accidente?: el exceso de confianza fue uno de los
factores detonantes en el accidente, debido a que el empleado se sentía con la
suficiente confianza para levantar el bulto de maíz por la fuerza que suponía
tener sin usar los EPP y no opto las normas adecuadas para el levantamiento
de cargas pesadas.

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15. MEDIDAS DE ACCIÓN PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

Luego de tener clara la causa raíz del accidente de trabajo, se lleva a definir las medidas
preventivas y correctivas que guiarán a la empresa a evitar nuevos accidentes de este
tipo, para ello definimos las siguientes:

1. Crear capacitaciones relacionadas al levantamiento de cargas pesadas para los

trabajadores
2. Tener supervisión de las tareas de levantamiento en el área de cultivo
3. Entrega de equipos y elementos de protección personal a cada trabajador
4. Crear norma de obligatorio uso de los EPP de todos los trabajadores de la empresa
5. Entrega y guía de procedimientos seguros de las tareas
6. Adecuación del lugar de trabajo a las condiciones físicas y mentales de todos los
trabajadores

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16. Verificación de los resultados y eficacia de las medidas de acción

implementadas:
El líder de SST deberá supervisar el cumplimiento de las acciones descritas anteriormente.
Así mismo deberá verificar si su implementación alcanzó el objetivo esperado, en caso
contrario deberá analizar nuevamente el caso y determinar las acciones correctivas y
preventivas necesarias para la mejora continua de este proceso en SG-SST.