EVALUACI�N

PSICOL�GICA

Historia Cl�nica Psicol�gica. Manejo, Estructura y

Diligenciamiento
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. HISTORIA CL�NICA PSICOL�GICA. MANEJO,
ESTRUCTURA Y DILIGENCIAMIENTO

La psicolog�a como bien conocemos, es la disciplina que estudia el comportamiento

de los
individuos en todas sus esferas. Abarca diferentes componentes como lo son la
evaluaci�n
psicol�gica y este a su vez incluye la entrevista psicol�gica, como t�cnica que
permite
profundizar sobre variedad de situaciones y delimitar la problem�tica que atraviesa
un
individuo. Una vez llevada a cabo la entrevista psicol�gica, es de suma importancia
registrar
aquellos datos e informaci�n que resultan con un contenido relevante para nuestro
quehacer profesional, en este caso, ser�a espec�ficamente proponer el plan de
tratamiento
que seg�n nuestro juicio cl�nico y conocimiento aporten a cada caso.

En relaci�n con lo anterior, y una vez se establezca la primera consulta

psicol�gica con el
individuo quien ser� objeto de la valoraci�n, se debe tener en cuenta dos
documentos que se
diligencian en esta primera sesi�n. Gracias a estos obtendremos autorizaci�n para
trabajar
bajo par�metros profesionales y �ticos adem�s de establecer un plan adecuado
tratamiento,
as� mismo todo quedar� consignado en un material que debe tenerse siempre al
alcance.
Estos documentos son:

1. Consentimiento informado
2. Historia Cl�nica

El primero es un documento que expresa la aceptaci�n firmada por el paciente o sus

familiares para la realizaci�n de procedimientos cl�nicos o para determinadas
actuaciones del
prestador de servicios de salud, necesarias para el manejo de la salud del paciente

(evaluaci�n, tratamiento, recuperaci�n, rehabilitaci�n, remisi�n). Se debe tener en

cuenta
las siguientes consideraciones:

. Debe ser firmado una vez que los interesados reciban del o los profesionales
tratantes, la
informaci�n total, completa y comprensible, sobre los objetivos, la conveniencia,
ventajas,
riesgos reales o potenciales que se puedan derivar y las alternativas de la
realizaci�n de las
actividades enunciadas y la opci�n claramente especificada de rechazar el
tratamiento o
estudio en cualquier momento sin que por ello le afecte en otros tratamientos.1
. Debe ser previo a la realizaci�n de procedimientos cl�nicos o a las actuaciones
de los
prestadores de servicios de salud. Esto implica que es el primer documento a
diligenciar
en la realizaci�n de las valoraciones psicol�gicas. Sin este documento diligenciado
por
parte el paciente, el profesional estar� en su derecho de no realizar la atenci�n
psicol�gica
si as� fuere.

1 Gu�a pr�ctica para la habilitaci�n y certificaci�n de prestadores de servicios de

salud. En:
http://www.calameo.com/books/001236234e3a93b7a4c10 Consultado el 24 de septiembre
de 2013.
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. Debe tener claramente registrado que el procedimiento que se realizar� depende de
los
tratamientos psicol�gicos existentes que en unos casos funciona mejor que en otros
y
que parte del �xito del tratamiento depende del paciente y los procedimientos que
realice
fuera de consulta, de igual forma, el consentimiento informado debe contener los
par�metros bajo los cuales el profesional est� autorizado a quebrantar la
informaci�n
confidencial si as� se requiriera.
. Debe ser firmado por el paciente si este es mayor de edad, o por sus padres o
representantes legales en caso de tratarse de personas menores de edad o con
patolog�as
o limitaciones que le impidan discernir con plena conciencia y raciocinio
(interdicci�n).
. Debe ser firmado por el prestador de servicios de salud que realizar� el o los
procedimientos descritos en el documento relacionado.
. Debe ser obligatorio para los procedimientos e intervenciones en todos los
niveles de
complejidad.
. El consentimiento informado original se debe incorporar en la historia cl�nica y
se sugiere
que se entregue una copia para el paciente o sus representantes legales. Todos los
ejemplares deben ser id�nticos en su contenido, y tienen el mismo valor probatorio.
Se
preferir� que sea un documento aparte, �nico y no que forme parte del documento de
historia de ingreso o de evoluci�n2.
. En caso de que se requiera realizar grabaci�n en audio o video, esta informaci�n
ir� en los
consentimientos indicados, esto no excluye el diligenciamiento del consentimiento
informado.

2 Ib�d. Gu�a pr�ctica para la habilitaci�n y certificaci�n de prestadores de

servicios de salud

Una vez se tenga diligenciado este documento, se procede a diligenciar la historia

cl�nica.
Este es un documento privado de tipo t�cnico, cl�nico y legal, de obligatorio
diligenciamiento y sometido a reserva, donde se registran los datos del prestador
de
servicios de salud y del paciente, as� como la informaci�n sobre las condiciones
som�tica,
ps�quica, social, cultural, econ�mica y medioambiental que inciden o que pueden
incidir
en la salud del paciente; contiene los datos de identificaci�n del paciente, la
informaci�n
relacionada con su condici�n o situaci�n cl�nica, sus antecedentes personales y
familiares,
(patol�gicos, quir�rgicos, farmacol�gicos y terap�uticos), los hallazgos cl�nicos,
diagn�sticos, pron�sticos, el proceso evolutivo de su condici�n cl�nica, los planes
de
tratamiento propuestos, los tratamientos m�dicos, psicol�gicos o psiqui�tricos as�
como
los controles pertinentes, juicios cl�nicos, documentos relacionados, impresi�n
diagn�stica , objetivos terap�uticos, observaciones e informaci�n adicional, e
informaciones general que se considere pertinente. Es el segundo documento que se
diligencia una vez se aceptan los t�rminos y condiciones del primer documento, en
este
caso el consentimiento informado. La historia cl�nica constituye la valoraci�n del
paciente
por primera vez y estructura y delimita la situaci�n que aqueja al mismo, de igual
manera
registra la evoluci�n cronol�gica de la atenci�n en la salud mental del paciente y
se va
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construyendo a trav�s del tiempo en la medida que se van documentando los aspectos
terap�uticos3.

3 El proceso de las historias cl�nicas. En:

http://procesodehistoriaclinicas.blogspot.com/ Consultado el 24 de
septiembre de 2013

4 Atender y orientar a las personas en relaci�n con sus necesidades. En:

http://administrativosensalud.blogspot.com/ Consultado el 24 de septiembre de 2013

5 EL PROCESO DE ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS. En:

http://crcenfermeria2011.blogspot.com/2011/03/leidy-
johanaalvarez-patino.html Consultado el 24 de septiembre de 2013.

6 Op. Cit. El proceso de las historias cl�nicas.

7 Historia cl�nica: caracter�sticas y funciones.

http://clinicalhistory.blogspot.com/2009/03/caracteristicas-y-
funciones_30.html Consultado el 25 de septiembre de 2013.

La Historia cl�nica, se constituye en el documento clave y consustancial de la

atenci�n en
salud, en este caso referida a la atenci�n psicol�gica general y especializada y
representa
el documento b�sico y principal del sistema de informaci�n del personal quien
accede al
proceso psicoterap�utico. Independientemente si se va a continuar con un caso en
particular, o sea atendido �nica y exclusivamente por primera vez, este documento
deber� diligenciarse en la valoraci�n psicol�gica. La Historia Cl�nica se encuentra

sustentada y reglamentada en la normatividad vigente y elaborada de acuerdo con los

par�metros generales previstos en la misma, con los contenidos m�nimos requeridos y

con los dem�s adicionales que son pertinentes y de utilidad para la atenci�n por
psicolog�a4. La normatividad de referencia es la Resoluci�n N� 1995 de 1999, por la
cual se
establecen normas para el manejo de la Historia Cl�nica.

En coincidencia con la normatividad vigente, se establece que las caracter�sticas

b�sicas de la
Historia Cl�nica son:

Integralidad: Que consiste en que la historia cl�nica de un paciente reunir� la

informaci�n
concerniente a los aspectos cient�ficos, t�cnicos y administrativos de la atenci�n
psicol�gica
en las fases de fomento, promoci�n, prevenci�n espec�fica, diagn�stico, tratamiento
y
recuperaci�n, considerando al paciente integralmente y en sus relaciones con los
�mbitos
biol�gicos y social, e interrelaciones con sus dimensiones personal, familiar y
comunitaria5.

Secuencialidad: Los registros de la prestaci�n de los servicios en salud deben

consignarse en
la secuencia cronol�gica en que ocurri� la atenci�n.

Racionalidad cient�fica: Es la aplicaci�n de criterios cient�ficos en el

diligenciamiento y
registro de las acciones en salud brindadas al paciente de modo que evidencie en
forma
l�gica, clara y completa, el procedimiento que se realiz� en la investigaci�n de
sus
condiciones de salud, diagn�stico y plan de manejo.6

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia cl�nica en el momento en

que se
necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atenci�n de la historia

cl�nica,
simult�nea o inmediatamente despu�s de que ocurre la prestaci�n del servicio. 7
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Componentes de la historia cl�nica

La Historia Cl�nica se concibe en dos dimensiones pr�cticas que son:

. El documento de Apertura de Historia Cl�nica de Primera Vez, de donde se

registran
los datos de identificaci�n del paciente, la anamnesis y la informaci�n cl�nica
resultante de la atenci�n de Primera vez.
. La Historia Cl�nica como el expediente que incluye el documento de apertura
mencionado arriba y todos los dem�s documentos de la Historia Cl�nica.

Los componentes del documento de Apertura de Historia Cl�nica de Primera Vez de la

Historia Cl�nica en la instituci�n, son los siguientes8:

8 Op. Cit. El proceso de las historias cl�nicas.

N�mero de Historia Cl�nica: Corresponde al n�mero de identificaci�n del paciente,

en este
caso ser� C�dula de ciudadan�a, Tarjeta de identidad o Registro civil de
nacimiento.

Fecha y Hora de atenci�n

Datos personales del paciente: n�mero y tipo de documento de identidad, fecha de

nacimiento, edad, estado civil, direcci�n, aseguradora, tipo de vinculaci�n,
ocupaci�n,
g�nero, escolaridad.

Datos del Responsable del paciente: nombre, parentesco, direcci�n, ciudad,

localidad, barrio,
tel�fono.

Datos del Acompa�ante del paciente: nombre, parentesco, tel�fono.

Causa de consulta y enfermedad actual: Es la raz�n principal por la cual asiste esa
persona en
particular a la consulta psicol�gica. Debe describirse en t�rminos puntuales y en
palabras del
paciente. Ejemplo: Paciente que asiste a consulta y reporta: �me siento muy triste
por la
muerte de mi abuelita�. Lo que mencione el paciente y anotemos en t�rminos de �l,
deber� ir
en comillas ya que son sus palabras y forma de expresarse. Enfermedad actual es la
historia
de su problem�tica, desde hace cu�nto ocurre, como, donde, cuando.

Antecedentes personales: Si han habido situaciones que hayan sido determinantes en

su vida.

Antecedentes Familiares: Si hay situaciones de tipo m�dico, psicol�gico,

psiqui�trico y
farmacol�gico por parte de su n�cleo familiar primario y-o familia extensa que
debamos
conocer.
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Genograma: Es la manera de conocer simb�licamente, las relaciones familiares y el

tipo de
familia: unidos, disfuncionales, afectuosos, monoparentales. Se describe como est�
compuesta y como son las relaciones entre sus diversos miembros. Generalmente se
dibuja
la familia nuclear (padres, madre, hijos, hermanos). A continuaci�n se describen
las
convenciones a tener en cuenta:

http://1.bp.blogspot.com/-b4kC2yOE7HA/T-3QkI2a5II/AAAAAAAABtA/JeeJIp_-
BQ4/s1600/genograma2.gif
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Diagn�stico: Impresi�n diagn�stica de que le sucede al paciente. En este caso se
utilizan los
manuales de clasificaci�n diagn�stica: DSM IV Y CIE 10.

Pron�stico.: Se analiza si tiene factores protectores que favorezcan o por el

contrario
factores de riesgo que influyan en la adherencia al proceso psicol�gico.

Plan de tratamiento: Descripci�n breve del tratamiento psicol�gico a implementar.

Ejemplo:
Utilizaci�n de terapia cognitivo conductual con el fin de modificar pensamientos
disfuncionales.

Descripci�n del Plan de Tratamiento: utilizaci�n de t�cnicas de intervenci�n

terap�uticas que
forman parte del plan de tratamiento. Ejemplo: Parada de pensamiento,
autoinstrucciones.

Firma y sello del profesional

Firma y c�dula del paciente

De otro lado, los componentes de la Historia Cl�nica como expediente son:

. El documento de Apertura de Historia descrito antes

. La hoja de Evoluci�n del tratamiento
. El Consentimiento Informado
. Todos los dem�s documentos y registros cl�nicos (ex�menes) que resulten de la
valoraci�n cl�nica m�dica inicial o del seguimiento del paciente a trav�s del
tiempo.

Para el diligenciamiento de la Historia Cl�nica el personal administrativo y los

profesionales
deben conocer los formatos establecidos en la instituci�n en la cual se encuentren.
El
diligenciamiento de la informaci�n general de la Historia Cl�nica, tal como: n�mero
de la
historia, datos personales del paciente, responsable y acompa�ante, pueden ser
diligenciados por la secretaria o auxiliares mientras que los espacios destinados a
la
informaci�n cl�nica (desde Causa de Consulta y Enfermedad Actual), solamente deben
ser
diligenciados por el profesional psic�logo, quien realizar� el interrogatorio y el
examen al
paciente. El diligenciamiento de la historia cl�nica lo debe realizar el
profesional quien atiende
la consulta, es necesario usar esfero de color negro, sin tachones ni enmendaduras,
este
debe quedar realizado una vez finalice la valoraci�n psicol�gica, por lo tanto no
es permitido
diligenciar la historia cl�nica posteriormente. Los datos ingresados en el
documento deben
ser con letra clara, legible, con la informaci�n completa y sin abreviaciones, no
deben ir
espacios en blanco, en caso de que en alguno de los �tems la informaci�n no est�
para este
�tem debe ir con el indicador: No aplica. Ejemplo: Si el paciente va sin acudiente
y es mayor de
edad, en los datos del acudiente deber� ir: No aplica. Una vez se diligencie la
historia cl�nica,
deber�n ir los datos del profesional que atendi� dicha consulta, en el respectivo
orden se
debe registrar el nombre, firma y documento de identidad (o tarjeta profesional)
del mismo.

Uso de la historia cl�nica

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La Historia Cl�nica es un documento confidencial sometido a reserva y, por tanto,

su uso se
restringe �nica y exclusivamente al personal asistencial que la maneja. En cuanto a
aspectos
restringidos como traslado, archivo y procesos de actualizaci�n y conservaci�n, se
deber�
guardar la misma reserva y confidencialidad de la Historia Cl�nica. Tales procesos
administrativos se refieren en general a: archivo ordenado, registro de entradas y
salidas del
mismo, foliada de hojas, organizaci�n en carpetas, marcaci�n de carpetas,
distribuci�n a los
consultorios y transporte interno en la instituci�n.

Manejo de la historia cl�nica:

�Desde el punto de vista archiv�stico la historia cl�nica es un expediente que de

manera
cronol�gica debe acumular documentos relativos a la prestaci�n de servicios de
salud
brindados al usuario�. (Resoluci�n 1995 de 1999).

. Registro de salida y entrada de Historias Cl�nicas. Para el registro de salida y

entrada
de la Historia Cl�nica la secretaria o recepcionista llevar� un formato en el cual
se
diligencia la actividad realizada y se registra el documento correspondiente. Dicho

formato contendr�, como m�nimo la siguiente informaci�n: N�mero de orden,

N�mero de la Historia Cl�nica, fecha de salida; hora de salida; destino de salida
(consultorio y profesional); firma del profesional que recibe la Historia; fecha de

devoluci�n; hora de devoluci�n; firma de la secretaria o recepcionista que recibe

la
Historia devuelta; chequeo de archivado en sitio del archivador. Este
diligenciamiento
es obligatorio y las planillas se conservan en un f�lder con legajador en el mismo
archivador de las Historias Cl�nicas9.

9 Anexo N� 37. Ejemplo de procedimiento institucional documentado para el uso y

manejo de la historia cl�nica
de un servicio odontol�gico. En: http://goo.gl/ZdzRpK Consultado el 25 de
septiembre de 2013.

10 manejo adecuado de los datos de la historia cl�nica. En:

http://bioeticos007.blogspot.com/2012/12/manejo-
adecuado-de-los-datos-de-la.html Consultado el 25 de septiembre de 2013.

11 ZAPATA Jorge Alberto. Atender y orientar. En:

http://especificossaludoral.blogspot.com/2011/11/protocolo-y-
manejo-de-la-historia.html Consultado el 25 de septiembre de 2013.

. Foliaci�n de Historias Cl�nicas. Las Historias Cl�nicas ser�n foliadas con

n�meros
ar�bigos consecutivos comenzando por la primera hoja diligenciada y continuando en
orden secuencial cronol�gico con las hojas subsiguientes10.

. Registro General de Historias Cl�nicas. Para asegurar y organizar la informaci�n

b�sica
sobre los pacientes, registrada en la Historia Cl�nica, la entidad llevar� un
listado de las
Historias Cl�nicas de los pacientes atendidos que incluir�: Fecha de atenci�n de
primera vez, n�mero de Historia Cl�nica y apellidos y nombres del paciente11. Esta
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misma informaci�n se transcribir� progresivamente en una base de datos
sistematizada (Excel) con el objeto de hacerla m�s expedita para consulta de la IPS
de
la Instituci�n Universitaria Polit�cnico Grancolombiano

Manejo de evoluciones

En cuanto al manejo de los formatos de evoluci�n, que se realizan semanalmente, es

importante tener en cuenta la informaci�n que se diligenciar� en el mismo. Una vez
diligenciada la historia cl�nica se procede a realizar seguimiento al paciente que
continuar�
con el proceso psicol�gico. La evoluci�n es el proceso mediante el cual se trabaja
sesi�n a
sesi�n con el paciente seg�n los objetivos terap�uticos establecidos. Permite la
consignaci�n
de cada una de las sesiones y los procedimientos realizados y los tipos de t�cnicas

implementadas. Este deber� diligenciarse en cada sesi�n, una vez finalice la

consulta, este
debe contener el resumen de la sesi�n y debe incluir los siguientes par�metros:

. Fecha de diligenciamiento: Deber� ir en orden cronol�gico de atenci�n.

. Contenido de la sesi�n: Este es un resumen de lo que se trabaj� durante la
consulta,
tipo de intervenci�n psicol�gica y t�cnica utilizada, reporte del paciente,
observaciones por parte del terapeuta. En caso de que se planteen actividades extra

consulta, estas deber�n ir registradas en el formato de evoluci�n. Finalmente, debe

anotarse tambi�n, fecha del pr�ximo control (en caso de que as� lo sea) o
seguimiento.
. Firma del profesional que lleva el caso y documento de identidad o tarjeta
profesional.
. De tener registros, actividades, escalas o pruebas realizadas, esto deber�
consignarse
en la evoluci�n as� como los resultados obtenidos de las mismas, adicional a ello,
dichos registros y actividades diligenciadas en el formato, deber�n estar como
anexo
en la historia cl�nica.
. Debe tenerse en cuenta que al diligenciar este formato, se anotar� de manera
respetuosa y prudente los avances y/o retrocesos del paciente, sin descalificar ni
denigrar como persona, esto pone en riesgo la �tica del profesional y de igual
manera,
estos documentos (historia cl�nica, evoluci�n, remisiones, etc), pueden ser
solicitados
por la entidad e incluso por el mismo paciente.
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BIBLIOGRAF�A.

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En temas de psicolog�a (entrevista y grupos), Buenos Aires: Ediciones Nueva Visi�n.

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. Resoluci�n 1995 de 1999. Ministerio de salud. Por el cual se establecen normas
para el
manejo de Historia cl�nica. Virgilio Galvis Ram�rez. Ministerio de Salud. Bogot�-
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