UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA

HISTORIAS CLINICAS

Dr. Adrian Pincay

Estudiante:

Priscila Alexandra Maldonado Guevara

Sexto Semestre GRUPO 3

Año Lectivo

2017-2018
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Período Lectivo 2017 – 2018

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: Carmen Luz Rosales Lopez
Fecha de nacimiento: Ecuador, Guayaquil 2 de febrero de 1967
Edad: 50 años Edad aparente: 50 años
Sexo: Femenino Cama: 35-5
Raza: Mestiza
Procedencia: Pedro Carbo- Guayas
Residencia actual: Guayaquil- Guayas
Dirección: Ciudadela “El paraíso”, avenida Carlos Julio Arosemena
Instrucción: Bachiller
Estado civil: Unión libre número de hijos: 3
Ocupación: Profesora
Fecha de ingreso: 16/07/2017

MOTIVO DE CONSULTA

Hiperglicemia

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Paciente de 50 años con antecedente reciente de histerectomía hace una semana ingresa por
cuadro clínico de 2 días de evolución, refiere que su enfermedad comenzó con fiebre, dolor
abdominal de intensidad 8/10 de tipo opresivo, acompañado de vómito, además
estreñimiento, distensión abdominal y una elevación de la glicemia a 400 mg/dl. Paciente
refiere que el día de ayer presento el mismo cuadro clínico por lo que decide acudir a este
centro hospitalario para valoración donde ingresa por emergencia, la estabilizan y realizan
correción de la glicemia mediante administración de insulina. El día de hoy, por la mañana le
colocan sonda nasogástrica y refiere que actualmente el dolor no ha disminuido, persistiendo
el vómito, el dolor abdominal y una glicemia de 244 mg/dl; está a la espera de realizarse una
tomografía computarizada.
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS PERSONALES

NACIMIENTO:

Tipo de Parto: Normal Peso: No refiere

Lactancia: Normal/Completa Inmunizaciones: No refiere

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

 Diabetes Mellitus tipo 2: diagnosticada hace 8 años con tratameinto de insulina

 Pancreatitis

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Madre: viva- Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipotiroidismo

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:

Menarquía: 13 años Metrorragia: -

Inicio de la vida sexual: 20 años FUM: - Menopausia: -

Gestas: 3 Abortos: 0 Nacidos vivos: 3 Mortinatos: 0

Antecedentes quirúrgicos

Histerectomía: realizada el 4/julio/2017

Colecistectomía: realizada hace 19 años.

Alergias

No refiere

HÁBITO Y ENCUESTA SOCIAL

Hábito

Alcohol: no refiere

Drogas: no refiere

Tabaco: no refiere

Café: ++++

Te: +

Vivienda
Vivienda de cemento con 4 habitaciones, 2 baños, donde habitan 4 personas, bien ventilada de
2 pisos.

Alimentación

Alimentación Balanceada, comidas 3 veces al día

Animales

Gatos: 1

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Actitud: Pasiva electiva

Posición: Semisentada

Facie: dolorosa

Estado de consciencia: vigilia

Biotipo morfológico: Pícinico

Talla: aproximadamente 151 cm

Peso: aproximadamente 140 libras

Estado nutricional: normal-conservado

Estado de hidratación: Piel y mucosas hidratadas

Piel: Blanca

Marcha: No valorable

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Examen físico regional

Cabeza

Normo céfalo, buena implantación de cabello color negro

Ojos

Medianos, buena implantación, simétricos

Nariz

Mediana, buena implantación, igual diámetro transversal que longitudinal

-Presencia de sonda nasogástrica

Orejas

Medianas, buena implantación, simétricas

Boca cerrada

 Tamaño: pequeña
 Labios: finos, rosados

Boca abierta

 Dientes: completos
 Encías: rosadas
 Carrillos: rosados
 Lengua:
 Tamaño: mediana
 Color: rosada
 Paladar duro: rosado pálido
 Paladar blando: rosado pálido
 Úvula:
 Tamaño: mediana
 Color: rosado
 Forma: pendular
 Faringe: color rosada
 Amígdalas: no se pudo observar

Cuello

 Tamaño: pequeño
 Color de piel: Trigueña, nada que llame la atención

Tórax

 Forma: simétrico
 Color de piel: Trigueña
 Mamas: No se pudo realizar
Abdomen

 Simetría: Globoso
 Color de piel: Trigueña, presencia de una gran cicatriz a nivel de la línea alba
abdominal que va desde el mesogastrio al hipogastrio, dirección longitudinal, de 15
cm de longitud
 Cicatriz umbilical:
 Tamaño: pequeña
 Forma: redondeada
 Situación: situación propia de la mujer

-Presencia de sonda vesical

Extremidades superiores

 Simetría: simétricas
 Color de piel: Trigueña

Presencia de una vía en la parte interna del extremidad superior izquierda

Extremidades inferiores

 Simetría: simétricas
 Color de piel: Trigueña

Signos vitales

 Presión arterial: mmhg

 Pulso: 70 p.p.m.
 Temperatura: 36,5°C
 Frecuencia respiratoria: 20 r.p.m.
 Glicemia: 244 mg/dl

i.D: Diabetes Mellitus Descompensado

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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Período Lectivo 2016 – 2017

HISTORIA CLÍNICA
Área: Endocrinología Cama: 35-5

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres: Lourdes Ana Villalva García

Edad: 48 años Edad (a): 50 años

Sexo: Femenino Raza: Mestizo

Estado civil: Soltera No de hijos: 3

Religión: Católica

Instrucción: Universitaria

Procedencia: Pedro Carbo-Daule Residencia: Guayas-Guayaquil

Dirección domiciliaria: Urdesa- Bálsamos 1121 y Laures.

Ocupación: Profesora

Fecha de Ingreso: 2017-07-16

MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor abdominal, fiebre e hiperglicemia.

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenino de 48 años de edad acude a emergencia por dolor abdominal progresivo
con intensidad 8/10 acompañado de fiebre de 38,5ºC, mareos y emesis de tipo espumoso sin
restos alimenticios con frecuencia de 2 veces por minuto , los cuales refiere haber tenido una
aparición posterior a una histerectomía a causa de una displasia uterina que se llevó a cabo el
11 de julio donde le dieron el alta el 13 de julio, al tercer día la paciente regresa por
emergencia refiriendo el cuadro antes mencionado, en donde se decide hospitalizarla para
evaluar su evolución mientras se le hace los exámenes tales como un tomografía axial
computarizada para su respectiva diagnóstico.

Paciente refiere haber sido diagnosticada Diabetes Mellitus hace 8 años por lo que es tratada
con insulina

Actualmente la paciente se la tiene en observación, cabe destacar que presenta hiperglicemia

de 424mg/ dl.

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS PERSONALES

NACIMIENTO:

Tipo de Parto: Normal Peso: No refiere

Lactancia: Normal/Completa Inmunizaciones: No refiere

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

• Enfermedades de la infancia: niega

• Diabetes mellitus 1, tratada con insulina

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

• Cesárea hace 27 años

• Histerectomía hace 6 días

• Peritonitis 19 años

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Madre diabética e hipotiroidea no refiere edad ni tratamiento.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarquía: 12 años Metrorragia: 40 años
Inicio de la vida sexual: 20 años FUM: 40 años Menopausia: 42 años
Gestas: 3 Abortos: 0 Nacidos vivos: 20 Mortinatos: 0

ALERGIAS:

Refiere que ninguna

HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL

TIPO DE ALIMENTACION: Hipocalórica. CAFÉ: NO TÉ: No

ALCOHOL: NO TABACO: NO

DROGAS: NO ACTIVIDAD FISICA: NO

Tipo de vivienda: cemento

No. de persona que habitan: 4

Servicios básicos: SI

Animales domésticos: Si- perro

EXAMEN FISICO:

INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL

Estado de conciencia: Lucidez

Actitud: decúbito activo preferencial

Facie: diabética

Biotipo Morfológico: pícnico

Estado nutricional: hipocalórico, hipo proteico

Estado de hidratación: buena

Peso: 140 kg

Talla: 1,46 cm

Marcha: no valorable

Piel y faneras: manchas hipocromáticas y nevos

INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL

Cabeza: normocéfalo

Cejas y párpados: buena implantación, pobladas, con presencia de edema bipalpebral

Nariz: buena implantación y sin secreciones

Orejas: buena implantación y sin secreciones

Ojos: color café oscuro

Boca: grande , labios rosados , mucosas y dentadura no valorable por vómitos consecutivos

Cuello: simétrico, ausencia de adenopatías y bocio

Tórax y posterior: no valorable

Abdomen: globuloso con distension abdominal

Genitales externos: no valorable

Extremidades superiores: cortas, simétricas

Extremidades inferiores: cortas, simétricas y edemas con leve fóvea

SIGNOS VITALES

PA: 110/70 FR: 18 FC: 70 T0: 37,5

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Diabetes mellitus descompensada

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ESCUELA DE MEDICINA
Período Lectivo 2016 – 2017

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Datos de Filiación:

Nombres y Apellidos: Pedro Javier Castro Chalares

Lugar y fecha de nacimiento: Ciudad Guayaquil Provincia del Guayas, 10 de Enero de 1937
Edad: 80 años Raza: Mestiza Sexo: Masculino Religión:No refiere
Estado Civil: Casado Nº. Hijos: 4 Instrucción: Primaria
Ocupación : Jubilado
Lugar de procedencia: Guayaquil, Guayas Lugar de residencia actual: Guayaquil
,Guayas
Dirección Domiciliaria: Samanes
Fecha de ingreso : 4 de Agosto del 2017
Fecha de la Historia Clínica: 5 de Agosto del 2017

MOTIVO DE CONSULTA: Astenia, Nauseas, Vómito

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL :

Paciente de sexo masculino de 80 años de edad refiere que su enfermedad empezó 30 días
antes de su ingreso, por un cuadro clínico que se caracterizaba por presentar astenia creciente
durante el día, náuseas y vómitos de contenido alimenticio y volumen moderado, no
presentaba un horario específico ni exacerbaciones, permaneció así hasta 4 días antes de su
ingreso cuando los síntomas empeoraron tanto en frecuencia como en intensidad, presentando
astenia marcada y 4 vómitos en 24 horas de contenido alimenticio y de gran volumen, sin
algún horario en específico. Al ingresar al Hospital se le realizaron algunos exámenes
complementarios encontrando su nivel de glucosa sérica elevado, debido a su sintomatología
y sus antecedentes de Hipotiroidismo, le realizaron una TAC diagnosticando un adenoma
hipofisario, procediendo a tratarlo. Actualmente paciente se encuentra orientado en tiempo y
espacio, disminuyó su sintomatología significativamente y está a la espera de la respuesta por
parte de los especialistas.

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS PERSONALES

NACIMIENTO:

Tipo de Parto: Normal Peso: No refiere

Lactancia: Normal/Completa Inmunizaciones: Completas

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Diagnosticado con hipertensión arterial hace 20 años e hipotiroidismo hace 8 años.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Madre con diabetes, padre fallecido por infarto agudo de miocardio

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

No refiere

Alergias:

No refiere alguna

HABITO Y ENCUESTA SOCIAL

TIPO DE ALIMENTACION: Normo calórica

CAFÉ: No

TÉ: No

Tabaco: Si

Alcohol: No

Tipo de Vivienda: Cemento

Servicios básicos: Si

Número de habitaciones: 1

Convivencia con animales: 1 perro y 2 gatos

Personas: 5
Baños: 2

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Actitud: Pasiva electiva

Posición: Decúbito Dorsal

Facies: Abotargada

Biotipo Morfológico: Normolíneo.

Talla: No se pudo realizar

Peso: No se pudo realizar

Estado Nutricional: Eutrófico.

Estado de Hidratación: Conservado.

Piel: Trigueño oscuro, alopecia.

Marcha: No se pudo realizar

SIGNOS VITALES:

Presión Arterial : 123/72 mmHg Pulso: 164x min

Frecuencia respiratoria : 31 x min Temperatura:36ºC

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza

 Forma: Normocéfalo
 Cantidad de cabello: Mala implantación
 Anomalías: Nada que llame la atención

Ojos

 Tamaño: Grandes
 Forma: redondeados
 Simetría: Simétricos
 Reflejos:
  Fotomotor: No se pudo realizar
 Consensual: No se pudo realizar
 Acomodación: No se puedo realizar
 Corneo-Palpebral: No se pudo realizar

Naríz

 Forma: Dentro de los parámetros normales

 Tamaño: Grande
 Buena implantación
 Secreciones: Nada que llame la atención

Orejas

 Tamaño: Grandes
 Buena Implantación
 Simetría: Simétricas
 Anomalías: Nada que llame la atención

Boca Cerrada

 Forma: Alargada
 Tamaño: Mediana
 Labios: Medianos, rosados.

Boca Abierta

 Dientes: Completos, presencia de caries en incisivos y caninos inferiores.

 Encías: Rojizas
 Carrillo: Rojizos.
 Lengua:
 Tamaño: Mediana
 Color: Rojiza, pálida
 Surcos: No evidentes
 Paladar Duro: Rosado
 Paladar Blando: Rosado
 Úvula:
 Tamaño: Mediano
 Color: Rojizo oscuro
 Forma: Pendular
  Faringe: Rojizo oscuro
 Amígdalas: No apreciables

Cuello

 Tamaño: Mediano
 Color de piel: Trigueño oscuro
 Anomalías: Nada que llame la atención.

Tórax

 Forma: Simétrico
 Color de piel: Trigueño oscuro
 Mamas: Simétricas
 Anomalías: Nada que llame la atención.

Abdómen

 Simetría: Simétrico
 Color de piel: Trigueño coscuro.
 Cicatriz Umbilical:
 Tamaño: Mediano
 Forma: Rasgado / Alargado
 Situación: Propia del varón

Extremidades Superiores

 Simetría: Simétricos
 Color de piel: Trigueño oscuro, presencia de vías de medicamentos en la extremidad
superior derecha
 Tamaño: Medianos

Extremidades Inferiores

 Simetría: Simétricos
 Color de piel: Trigueño oscuro.
  Tamaño: Medianos.

SISTEMA ENDÓCRINO

Funcional de endocrino

Aumento de peso

Pérdida de peso

Alteración de pilificación

Ginecomastia

Alopecia

Astenia +

Adinamia +

Amenorrea

Espasmos musculares

Galactorrea

Inspección

Pelo: Alopecia

Ojos: Afectación de la visión

Cara: Simétirca, abotargada.

Cuello: Largo y simétrico sin presencia de bocio o adenopatías visibles.

Boca: Dentro de los parámetros normales.

Abdómen: Simétrico

Extremidades: dentro de parámetros normales.

Palpación

Ausencia de bocio

Ausencia de adenopatías

No se palpa glándula tiroides.

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ESCUELA DE MEDICINA
Período Lectivo 2016 – 2017

HISTORIA CLÍNICA
HOSPITAL LUIS VERNAZA

Sala: San Vicente Cama: 10 No. Historia

Clínica: 1

ANAMNESIS O INTERROGATORIO
DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: Bertha María Julca Castro

Lugar y fecha de nacimiento: Ciudad Guayaquil Provincia del Guayas, 7 de Junio de 1950
Edad: 67 años Raza: Mestiza Sexo: Femenino Religión: Católica
Estado Civil: Casada Nº. Hijos: 4 Instrucción: Primaria
Ocupación anterior: Comerciante Ocupación actual: Ama de casa
Lugar de procedencia: Guayaquil, Guayas Lugar de residencia actual: Guayaquil
,Guayas
Dirección Domiciliaria: Samanes
Fecha de ingreso : 14 de Junio del 2017
Fecha de la Historia Clínica: 17 de Junio del 2017
MOTIVO DE CONSULTA:
-Disuria -Tenesmo vesical

-Polaquiuria - Edema

-Nicturia

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de sexo femenino de 67 años sin antecedentes de ninguna patología,19 días antes de
hospitalización la paciente refiere “ardor” a nivel uretral durante la micción, que se acompaña
de emisión de chorro urinario interrumpido, sensación de vaciamiento incompleto vesical y
leve distensión de la zona hipogástrica; los cuadros de disuria son predominantes en la
primera micción del día y posteriores a comidas o siestas. Además refiere aumento en la
frecuencia de micciones por día, siendo estas un promedio de 12 a 14 veces por día, siendo
estas de mínimo volumen y con una orina de aspecto túrbido, ligeramente espumosa, con olor
fuerte a veces desagradable. También refirió tener sensación de alza térmica no cuantificada,
malestar general que mantenía a la paciente la mayor parte del tiempo en reposo, sudoración
nocturna. La paciente no le toma importancia a esta sintomatología, no le avisa a sus
familiares y no opta por ningún tratamiento; el curso de esta sintomatología se mantiene
constante a lo largo de estas fechas. Sin embargo el 14 de Junio del 2017, los familiares al
notar las constantes micciones en los últimos días, deciden llevarla al Hospital Luis Vernaza
donde fue ingresada.

La paciente refiere también que periódicamente sufre de tumefacción, ya sea palpebral o de

miembros inferiores de distribución simétrica, sin cambios en la coloración de piel, indoloro,
que se normaliza a lo largo del día y no incapacita a la paciente.

Actualmente la paciente se encuentra mejor. Y su cuadro clínico está en mejores condiciones.

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS PERSONALES

NACIMIENTO:

Tipo de Parto: Normal Peso: No refiere

Lactancia: Normal/Completa Inmunizaciones: Completas

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarquía: 13 años Metrorragia: 40 años
Inicio de la vida sexual: 20 años FUM: 40 años Menopausia: 42
años
Gestas: 3 Abortos: 1 Nacidos vivos: 2 Mortinatos: 0
Partos normales: 2 Cesáreas: 0
Otros:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Vacunaciones: Si
Enfermedades propias de la infancia: Sarampión
Enfermedades propias de la juventud: no refiere
Enfermedades en la edad adulta: Hipertensión
Operado: No refiere
Ha recibido sangre: No
Antecedentes quirúrgicos: No refiere
Antecedentes Traumáticos: No
Alergias: Si. Maní
Visión: Miopia
Otros:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

Padre: Hipertensión arterial
Madre: Hipertensión arterial

HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL

Alcoholismo: No Tabaquismo: No Café: No Té: No

Drogas: No
Actividad Física: Activa
ALIMENTACIÓN: Hipocalórica e Hiperprotéica.
Otros: Su dieta se basa en comer alimentos sin restricciones, abundantes en ácidos grasos
saturados.
Tipo de Vivienda: Cemento Armado Nº dormitorios: 3 No. Habitantes de la
vivienda: 3
Animales domésticos: 2 perros y 2 gatos.
Agua potable: Si
Excretas: Si

EXAMEN FÍSICO
Inspección Somática General
Actitud o postura: Activo electivo decúbito dorsal
Biotipo Morfológico o Hábito corporal: Pícnico
Facies: Normolinea Talla: 1.63m Peso: 90kg IMC: 33.87
Obesidad Tipo I
Estado de nutrición: Normal
Estado de hidratación: Normal
Piel y Faneras: Piel color brancal, bien perfundida, hidratada, Presenta 3 cicatrices
longitudinales en el abdomen secundarias a las cirugías intestinales según el paciente hace 10
años
Marcha: Normal
Estado de consciencia: Orientación temporo-espacial 15/15 escala de Gasglow

INSPECCIÓN SOMÁTICA REGIONAL

Cabeza: normocéfalo, cabello bien implantado, Labios un poco resecos, simétricos de color
rosado oscuro.

Cuello: Normal, simétrico tamaño normal cilíndrico no presenta lesiones.

Tórax: No hay coloración, tórax normal simétrico

Abdomen: Presencia de estrías, panículo adiposo moderado, se aprecia respiración

toracoabdominal con predominio torácico.

Extremidades: Normal, presencia de quemadura en la extremidad inferior derecha.

SIGNOS VITALES:

Presión arterial: 140/90 Pulso: 70x min

Frecuencia Respiratoria: 18 x min Temperatura: 36.6°c

INTERROGATORIO DIRIGIDO POR APARATOS Y/O SISTEMAS:

Respiratorio: Sin hallazgo Patológico

Cardiovascular: Sin hallazgos patológicos.

Digestivo: Sin hallazgo patológico.

Nefrourinario: Edema simétrico en miembros inferiores.

Genital: Sin hallazgo patológico.

Linfohematopoyético: Sin hallazgo patológico.

Nervioso: Sin deficit

Osteomuscular: Sin hallazgo patológico.

 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Período Lectivo 2017 – 2018

Sala: Santa María Cama: #2

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Datos de Filiación:

Apellidos y Nombres : Sánchez Loor Ana Carmen

Lugar y Fecha de nacimiento: Guayaquil, Guayas el 17 de enero de 1977

Edad: 40 años Sexo: Femenina Raza: Mestiza Religión: Católica

Estado civil: Casada Nº de Hijos: 5 Instrucción: Bachiller/Secundaria

Lugar de procedencia: Guayaquil, Guayas Lugar de residencia: Guayaquil, Guayas

Dirección domiciliaria: Suroeste

Ocupación actual: Ama de casa Ocupación anterior: Ama de casa

Fecha de ingreso: 8 de Junio del 2017

Fecha de Historia clínica: 17 de Junio del 2017

MOTIVO DE CONSULTA:
Disuria, Hematuria, Dolor abdominal
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 40 años, sin antecedentes patológicos de importancia, presenta un
cuadro clínico de 7 días de evolución presentado por fiebre sin cuantificar y diuresis, la
paciente refiere que con el transcurso de los días presentó un dolor abdominal intenso, con
carácter punzante, de 8/10 en la escala de New York, que se exacerbaba con los movimientos
bruscos, y atenuaba con la ralentización de los mismos, dolor que se irradiaba hacia la parte
posterosuperior además de una cefalea intensa. El día 8 de junio durante su micción en la
mañana, la paciente refiere la presencia de sangrado en la orinar junto a la sensación de
ardor, por lo que decide acudir directamente Al Hospital Luis Vernaza donde fue ingresada.
La paciente refiere que es la primera vez que presenta estas complicaciones. Actualmente se
encuentra estable, y no ha hecho mención de alguna otra alteración.

APARATO AFECTO Y/O DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

Aparato urinario
Aparato digestivo

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS PERSONALES

NACIMIENTO:

Tipo de Parto: Normal Peso: No refiere

Lactancia: Normal/Completa Inmunizaciones: Completas

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarquia: 15 años Menacmia: No refiere F.U.M.: 10 de Junio
Menopausia: No refiere Inicio vida sexual: No refiere
Gestas: 6 Abortos: 1 Nacidos vivos: 5 Mortinatos: 0 Partos normales: 4
Cesárea: 1

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Infancia: No refiere
Quirúrgicos: Apendicetomía y cesárea
Traumáticos: No refiere
Alérgicos: No refiere
Otros: Hipertensa
Grupo Sanguíneo: o+
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Padre: No refiere
Madre: CA pulmonar
Hermanos: No refiere
Otros: No refiere

HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL

Bebidas alcohólicas: No refiere

Tabaco: No refiere
Drogas: No refiere
Infusiones: café ( 1 taza en el desayuno, 1 taza en la merienda)
Actividad física: Camina con frecuencia alrededor de la manzana.
ALIMENTACIÓN: Hipocalórica e Hiperprotéica.
Tipo de Vivienda: Mixta Nº dormitorios: 4 No. Habitantes de la vivienda:
7
Animales domésticos: No.
Agua potable: Si
Excretas: Si
Medicamentos: No refiere

EXAMEN FÍSICO:
Inspección general
Actitud: Normal
Posición: Decúbito dorsal
Biotipo: Pícnica
Facies: Compuesta Peso: No refiere Talla: Normal (aproximado 1,60 m)
Piel y faneras: Palidez general, cicatriz en el brazo derecho, referido por el paciente por un
traumatismo ocasionado con un clavo en su niñez.
Estado de nutrición: Alimentación regular
Estado de hidratación: Regular
Edad real: 40
Edad aparente: 40
Marcha: Normal
Estado de consciencia: Orientación temporo-espacial 15/15 escala de Gasglow

INSPECCIÓN SOMÁTICA REGIONAL

Cabeza: normocéfalo, presencia de entradas en ambos lados de la cabeza.

Cuello: Normal, simétrico tamaño normal cilíndrico no presenta lesiones.

Tórax: Simétrico

Abdomen: Presencia de estrías.

Extremidades: Cicatriz en la pierna izquierda, el paciente no refiere la causa.

SIGNOS VITALES
Presión Arterial: 115/78 mmHg Pulso: 60 x min

Frecuencia Respiratoria: No refiere Temperatura: 37.5 ºC

INTERROGATORIO DIRIGIDO POR APARATOS Y/O SISTEMAS:

Respiratorio: Sin hallazgo Patológico

Cardiovascular: Sin hallazgos patológicos.

Digestivo: Sin hallazgo patológico.

Nefrourinario: Sin hallazgo patológico (Recuperación progresiva tras su ingreso)

Genital: Sin hallazgo patológico.

Linfohematopoyético: Sin hallazgo patológico.

Nervioso: Sin deficit

Osteomuscular: Sin hallazgo patológico.