Paulina Ramirez Carrillo

Matrícula: 98027469 / 766

HOSPITAL REGIONAL DE TIJUANA IMSS NO. 1

ABORTO Y CONTROL PRENATAL DE ALTO RIESGO

Nombre:
Paulina Ramírez Carrillo

Rotación:
Ginecología y Obstetricia

Matricula y No. De Interno:

98027469 / 766

Fecha de Entrega:
Miércoles 12 de Septiembre del 2018
 Paulina Ramirez Carrillo
Matrícula: 98027469 / 766
ABORTO
DEFINICIÓN
- Del latin aboriri = abortar
- Cualquier terminación del embarazo, sea espontánea o provocada antes de las 20 SDG y que el feto al nacer pese <500g
- +Fc antes de las 12 semanas (80%)
- Es la complicación mas común del embarazo
Definición según GPC: Aborto es la terminación espontánea o provocada de la gestación antes de la vigésima semana, contando desde
el primer día de la última menstruación normal, o expulsión del producto de la gestación con peso < a 500 gramos.
Perdida Repetida de la gestación o aborto recurrente: Es la pérdida espontánea en 2 o más ocasiones en forma consecutiva o alterna.

Factores de riesgo
- Presencia de pólipos mayores de 2 cm
- Miomas submucosos se asocia a perdidas tempranas
- Aborto previo (5%)
- Edad entre 25 y 40 años
- Descontrol de DM1 y DM2
- Consumo de alcohol
- IMC >25

ABORTO ESPONTÁNEO
Se denomina también como aborto natural, pérdida temprana del embrazo o insuficiencia gestacional temprana.
- 50% se debe a anomalías cromosómicas
- Saco gestacional intacto suele estar lleno de líquido y el producto aparece en el 50%
- Si no es visible: huevo malogrado o embarazo anembriónico
Factores que influyen en la tasa de abortos espontáneos
- Aumenta con el número de partos previos
- Edad de la madre y del padre
o >40 años 26%
- Suelen presentar alguna anomalía embrionaria del cigoto, feto, embrión o placenta
Tratamiento
- Dosis altas de Misoprostol 1200 a 1400 ugr
- Embarazo de < 7 semanas  Mefepristona 600 mg y 48 hrs posterior 800ugr Misoprostol
- Embarazo de > 9 semanas 00> Mefepristona 200 mg oral y Misoprostol 800 ugr vaginal
- Quirúrgico
o Indicaciones de AMEU (Aspirado Manual EndoUterino)
 Tratamiento del aborto de cualquier de sus variedades siempre y cuando se tenga una altura uterina de <11
cm y dilatación cervical < o igual a 1 cm.
 Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico
o Indicaciones para LUI (Legrado Uterino Instrumental)
 Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades con altura uterina >12 cm y dilatación cervical >1cm
 Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico

ABORTO ANEUPLOIDE
- Cerca del 95% de las anomalías cromosómicas es secundaria a algún error de la gametogénesis materna, mientras que 5% se
debe a errores del padre.
- 75% son abortados antes de las 8 semanas
- #1 trisomía autosómica
- Monosomía X (45,X)
Aborto euploide: son expulsados en fecha mas tardía, máximo 13 semanas. Aumenta >35 años
Factores maternos
- Infecciones
o Vaginosis bacteriana, en el 2do trimestre
o Enfermedad periodontal
- Enfermedades crónicas debilitantes
o Enfermedad celiaca, anorexia y bulimia, hipertensión crónica
- Enfermedades endocrinas:
o Hipotiroidismo
o Diabetes Mellitus
- Formación anormal de la placenta
o Edema de la vellosidad corial
o Hipoplasia de la vellosidad corial
o Anomalías del cordón
o Disfunción endocrina del trofoblasto por insuficiencia del cuerpo lúteo
o Placentación defectuosa
o Hematomas subcorionicos y separaciones corioamnióticas
- Drogas y factores ambientales
o Tabaquismo: aborto euploide
o Alcohol
o Cafeína: >5 tazas
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o Radioterapia
o DIU
o Gases anestésicos
- Factores inmunitarios: incompatibilidad Rh, ABO
- Traumatismos: poco frecuente
- Agentes teratogénicos: drogas, tóxicos
- Defectos uterinos
- Leiomiomas uterinos grandes
- Defectos uterinos embrionarios: útero septado +fc, sinequias uterinas (Sx Asherman)
- Insuficiencia cervicouterina
- Factores paternos: anomalías cromosómicas en espermatozoides y edad paterna >40 años

Clasificación
1. Por su etiología
a. Abortos espontáneos
b. Abortos inducidos
- Terapéutico: sólo en riesgo de muerte de la madre
- Ilegal o criminal: mediante práctica de maniobras o uso de fármacos
2. Por su edad gestacional
a. Ovular: hasta 2 semanas
b. Embrionario: de la 3° a 8° semanas
c. Fetal: de la 9° hasta antes de las 22 semanas
3. Por su cronología
a. Precoz: hasta 12 semanas
b. Tardío: 13 a 22 semanas
4. Por su recurrencia
a. Recurrente: 2 abortos consecutivos.
b. Habitual: 3 o mas abortos consecutivos , o 5 intermitentes.
c. Ocasional
Clasificación clínica de aborto espontáneo
- Aborto espontáneo pérdida de un embrión con un peso <500 gramos o antes de las 20 SDG
- Amenaza de aborto sangrado intrauterino en un embarazo viable
- Aborto completo expulsión de los productos de la gestación antes de las 20 SDG
- Aborto incompleto expulsión incompleta de los productos de la gestación
- Aborto inminente o inevitable sangrado intrauterino antes de las 20 SDG, con dilatación del cérvix pero sin expulsión de
productos de la gestación
- Aborto retenido o HMR retención de producto no viable en cavidad uterina
- Aborto séptico Fallecimiento fetal con desarrollo de infección

INSUFICIENCIA CERVICOUTERINA
Dilatación del cuello uterino indolora durante el 2do trimestre
- Provoca el prolapso y abombamiento de las membranas en el interior de la vaginafinalmente la expulsión del feto inmaduro
- Longitud del cuello uterino, cuando se mide a la mitad del embarazo, pronostica un parto prematuro
Causas
- Se desconoce
- Existe cierta relación con los traumatismos previos del cuello uterino como dilatación y legrado, conización, cauterización
- Embriología anormal del cuello uterino
Cuadro Clínico
- Sangrado vaginal
- Dolor cólico en parte baja del abdomen
- Expulsión de tejidos ovulares
Signos
- Funciones vitales:
o taquicardia
o hipotensión
o fiebre
o polipnea
- Piel y mucosas: palidez
- Abdomen: signos peritoneales
Tratamiento
Se corrige por medio de un cerclaje, que refuerza de manera quirúrgica el cuello uterino débil con la colocación de una sutura en bolsa
de tabaco.
Cerclaje
- Lo ideal es que sea de manera profiláctica, antes de la dilatación del cuello uterino
- Se realiza entre la semana 12 y 16
- Cerclaje de rescate: cuando el cuello uterino ya se ha dilatado o borrado
- No se realizan cerclajes después de las 23 semanas
- 65% de partos se realiza a las 28 semanas y 50% después de las 36 semanas
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AMENAZA DE ABORTO
Se sospecha cuando aparece secreción sanguinolenta o hemorragia vaginal por el orificio cervical cerrado durante la primera mitad del
embarazo.
- Sucede en 20-25% al principio del embarazo
- 50% de estos embarazos se abortará
- Hemorragia de implantación: una causa fisiológica de hemorragia que ocurre cerca del momento de la fecha probable de
menstruación
- Las lesiones del cuello uterino sangran con frecuencia, en especial después del coito
- Los pólipos cervicales y reacciones deciduales también tienden a sangrar al principio del embarazo
o No hay dolor
- En un aborto, por lo general la hemorragia precede a los cólicos abdominales por un lapso de varias horas o días.
o Dolor también puede ser una lumbalgia persistente acompañada de sensación opresiva pélvica, otras veces es una
molestia suprapúbica en la línea media
- Cuando la hemorragia es persistente o abundante, también se solicita un Hto y en caso de encontrar anemia o hipovolemia
considerables, está indicado interrumpir el embarazo
Tratamiento
- No hay tratamiento eficaz
- Reposo en cama, pero no modifica su evolución
- Analgésicos para reducir molestias
- ECO transvaginal
- hCG, progesterona sérica
- DX diferencial: embarazo ectópico, torsión de ovario
o Dolor pélvico, hemorragia anormal y concentración reducida de hCG-β

ABORTO INEVITABLE
La rotura de las membranas, que se acompaña de la salida de líquido amniótico en presencia de dilatación del cuello uterino, anuncia
un aborto casi seguro. Empiezan las contracciones uterinas para provocar un aborto o puede aparecer una infección.
- Sangrado intrauterino antes de las 20 SDG, con dilatación del cérvix pero sin expulsión de productos de la gestación
- Si elimina líquido al principio del embarazo antes de que se presente fiebre, dolor, hemorragia, se recomienda reducir la
actividad física y mantenerla bajo observación
- Después de 48hr, si no elimina mas liquido amniótico, puede continuar con actividades (excepto coito)
- Si continua la salida de líquido, y se acompaña de hemorragia, dolor o fiebre, el aborto se debe considerar inevitable y proceder
a vaciar el útero

ABORTO INCOMPLETO
- Antes de las 10 semanas, el feto y la placenta suelen expulsarse juntos, pero posteriormente lo hacen por separado
- En algunas mujeres es necesario dilatar aún mas el cuello uterino para realizar un legrado
- El tejido placentario retenido puede quedarse en el conducto cervical y es fácil extraerlo por el orificio externo
- Hemorragia de un embarazo mas avanzado en ocasiones es grave, pero rara vez es letal
o En estos casos, se procede a la evacuación de inmediato

ABORTO COMPLETO
- La expulsión total de los productos de la concepción antes de que la mujer acuda para ser atendida
- El antecedente de hemorragia abundante, cólicos y salida de tejidos es frecuente y, en la exploración física, se identifica el
orificio cervical cerrado
- Es necesario vigilar a la mujer con signos clínicos de que sufrió el aborto consumado, con mediciones seriadas de hCG séricas y
tal vez ecografía, hasta que se corrobore el diagnóstico

ABORTO RETENIDO-RETENCION FETAL O HMR

- Producto muerto de la concepción que se retiene durante varios días, semanas o incluso meses dentro del útero
- El principio del embarazo es normal, con amenorrea, náusea y vómito, cambios mamarios y crecimiento uterino
o Después de la muerte del embrión no siempre aparece hemorragia vaginal u otros síntomas de amenaza de aborto
- Con la ecografía es posible confirmar un embarazo anembriónico o la muerte del feto o embrión
- Se puede terminar el embarazo por métodos médicos o quirúrgicos en el momento del diagnóstico
- Si no se interrumpe, el útero permanece sin cambios y luego se encoge por sí solo
- Asintomáticas, amenorrea

ABORTO SEPTICO
- Aborto complicado con proceso infeccioso en el tracto genital.
- Las bacterias que colonizan los productos muertos de la concepción desencadenan la infección materna dentro del útero,
misma que puede extenderse
- La manifestación +fc de infección después de un aborto es la endomiometritis, pero también: parametritis, peritonitis, septicemia
e incluso endocarditis
- FR: abortos ilegales o abortos incompletos
- Bacteroides, Clostridium, S. aureus, Enterobacter y Streptococcus.
- TX: antibióticos de amplio espectro IV
- Qx: legrado uterino
- Profilaxis: American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda la administración de 100 mg de doxiciclina por VO
una hora antes de la evacuación quirúrgica, para seguir con 200 mg ingeridos después de realizada
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- Complicaciones: septicemia grave, Sx respiratorio agudo, CID

ABORTO RECURRENTE O HABITUAL

- Presencia de 3 o mas abortos consecutivos a las 20 SDG o menos o con un peso fetal <500g.
- Aborto esporádico: implica que los embarazos entre ellos han tenido como resultado productos sanos
- Aborto recurrente primario: sin embarazos satisfactorios
- Aborto recurrente secundario: con un nacido vivo previo

Causas
- Son similares a las del aborto esporádico, pero difiere en la frecuencia
- Abortos del 1er trimestre: factores genéticos 2-4%
- Abortos del 2do trimestre: anomalías autoinmunitarias o anatómicas uterinas(15%)
- Síndrome de Ac Antifosfolípidos
Otras:
- Miomas submucosos
- LES
- Deficiencia de progesterona defecto de a fase lútea
- Sx de ovario poliquístico
- DM, Hipotiroidismo
Valoración y tratamiento
- Identificar la anomalía/causa
- Depende de la edad materna
- Infecundidad concomitante
- Síntomas y grado de ansiedad
- Valoración de la cavidad uterina
- Pruebas para descartar Sx de Ac antifosfolípidos
- Reproducción asistida

ABORTO INDUCIDO
- Es la interrupción médica o quirúrgica del embarazo antes de la viabilidad fetal
- CDC reporta 1.22 millones de abortos legales.
- Índice de abortos: 16 por 1000 mujeres de 15 a 44 años de edad
- 60% de los abortos ocurren en las primeras 8 semanas
- 88% durante las primera 12 semanas del embarazo.
- Clasificación:
o Aborto terapéutico
o Aborto electivo (voluntario)
ABORTO TERAPEUTICO
Indicaciones:
- Hipertensión pulmonar fija
- Vasculopatía hipertensiva
- Diabetes
- Cáncer
- Violación/incesto
- Feto con deformidad anatómica, metabólica o mental importante

ABORTO ELECTIVO
- La interrupción del embarazo antes de la viabilidad a solicitud de la mujer, mas no por razones médicas
- Es el tipo de aborto más frecuente
- Se interrumpe un embarazo de manera electiva por cada 4 nacidos vivos (EU)

ABORTO QUIRURGICO
- Cirugía a través del cuello uterino dilatado
- Vía transabdominal por histerotomía o histerectomía
- No requiere hospitalización (en ausencia de enf. generalizada)
DILATACIÓN Y LEGRADO
Técnicas transcervicales:
- Dilatación del cuello uterino y luego evacuación del embarazo raspando de manera mecánica el contenido, con una legra
cortante, o bien succionando el contenido
La aspiración es el método que se utiliza con mas frecuencia
Complicaciones
o Aumenta después del 1er trimestre, por lo cual se deben de realizar antes de la semana 14 o 15
o Perforación uterina: +fc retroversión
o Laceración cervical
o Hemorragia
o Extracción incompleta del feto y la placenta
o Infecciones
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DILATACION Y EVACUACION
- Se realiza a partir de las 16 semanas
- Se debe dilatar en forma amplia el cuello uterino por medio de dilatadores de metal
- Una vez que se extrae el feto, se utiliza una legra con aspiración para extraer la placenta y el tejido restante
DILATACION Y EXTRACCION
- Similar a la dilatación y evacuación
- Se denomina inducción del parto después de la semana 20
- La evacuación por succión del contenido intracraneal después de extraer el cuerpo del feto por el cuello uterino dilatado
ayuda a la extracción y reduce al mínimo la lesión cervicouterina por instrumentos o huesos fetales
TECNICAS DE DILATACION
- Dilatadores higroscópicos
- Prostaglandinas: aplicación de diversas preparaciones en el fondo de saco vaginal posterior Misoprostol 400 a 600 μg
ASPIRACION MANUAL
- Se utiliza en caso de muerte embrionaria o fetal y abortos electivos hasta las 12 semanas
- Riesgo de hemorragia entre semana 10 y 12

ABORTO MEDICO
El aborto médico ambulatorio constituye una alternativa aceptable del aborto quirúrgico en ciertas mujeres con embarazos menores de
49 días de edad menstrual después de esta etapa: aborto quirúrgico
o Mifepristona: antiprogestágeno 100 – 600 mg por vía oral
o Metotrexato: antimetabolito 800 ug por vía vaginal en los 3 a 7 días
o Misoprostol: prostaglandina 200 – 600 ug vía oral o 400 – 800 ug por vía vaginal, vestibular o sublingual aplicados inmediatamente
o 72 hrs
Mecanismo de acción
- Estos medicamentos provocan el aborto al incrementar la contractilidad uterina ya sea anulando la inhibición de las
contracciones inducida por progesterona —mifepristona y metotrexato
- Estimulando de manera directa al miometrio —misoprostol
- Mifepristona provoca degradación de la colágena cervical, quizá al incrementar la expresión de la matriz de metaloproteinasa-
2.
Contraindicaciones
- Alergias a los fármacos
- DIU
- Anemia pronunciada
- Coagulopatía
- Uso de anticoagulantes
- Hepatopatías, trastornos cardiovasculares, enf. Convulsivas
- Enf que requieren tratamiento con glucocorticoides

ABORTO EN EL SEGUNDO SEMESTRE

- Dosis altas de oxitocina por vía IV
- Prostaglandinas por vía vaginal, como los óvulos de prostaglandinas E2 (20mg)
- Prostaglandinas E1 (misoprostol) 600 mg de misoprostol por vía vaginal seguidos de 400 mg cada 4 h.

CONSECUENCIAS DE EL ABORTO ELECTIVO

- Mortalidad materna
o Los abortos realizados al principio del embarazo son seguros y el riesgo relativo de morir como consecuencia de un
aborto se duplica por cada 2 semanas que transcurren después de las 8 semanas de gestación.
- Repercusión en los embarazos futuros

Bibliografía
Hoffman l. Bárbara (2014) Williams, Ginecología.
Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo y manejo inicial de aborte recurrente
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CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO

Embarazo normal: es el estado fisiológico de la mujer que se inicia con la fecundación y termina con el parto y el nacimiento del
producto a término.

Factores de riesgo
- Exceso de alcohol
- Tabaco durante el embarazo
- Violencia intrafamiliar
- Enfermedades psiquiátricas
Buscar factores de riesgo modificables como: Trabajar mas de 36 horas o 10 horas por día, posición de pie por tiempo prolongado,
levantar objetos pesados, excesivo ruido, combinados (mas de 4 hrs de pie por turno, estrés mental, trabajo en ambiente frio, ruido
intenso), factores de riesgo para enfermedades infecciosas, enfermedades hereditarias automedicación, historia de abuso sexual, físico o
emocional, inadecuada nutrición, tabaquismo, abuso de substancias (alcohol, cocaína etc.), factores de riesgo para parto pre termino,
bajo peso al nacer, enfermedades hipertensivas del embarazo o), factores de riesgo para malformaciones y otros resultados adversos.

Interrogatorio
- Síntomas gastrointestinales es lo más común (nausea) 80 – 85% durante el primer trimestre y se asocia a un 52% con el vómito
durante el embarazo. Se presenta usualmente después de la semana 8 de gestación.
o Pirosis – 22% de las mujeres durante el primer trimestre, 39% durante el segundo y 72% durante el tercero,
o Dieta baja en fibra favorece formación de hemorroides
o Varices pueden causar edema y prurito
o Presencia de exudado vaginal con mal olor, prurito, o ardor en la micción se asocia con vaginosis bacteriana o
tricomonas
o Dolor en espalda se presenta en un 35 a 61% de las embarazadas entre 5 a 7mo mes de predominio nocturno

Tratamiento farmacológico
- Las mujeres embarazadas y las que planean embarazarse deben ser informadas de la suplementación con ácido fólico antes
de la concepción y hasta la semana 12 de gestación (reduce el riesgo de tener un bebé con defecto del tubo neural). La
dosis recomendada es de 400 microgramos día
- La suplementación de hierro no debe ser ofrecida en forma rutinaria a todas las mujeres embarazadas.
- Aplicar Inmunizaciones principalmente toxoide tetánico.
- Hay insuficiente evidencia para evaluar la efectividad de la vitamina D en el embarazo. En la ausencia de evidencia del
beneficio, la suplementación de vitamina D no debe ser ofrecida en forma rutinaria a la mujer embarazada.
- Informar que la ingesta de vitamina A (mayor de 700 microgramos) puede ser teratogénico y por lo tanto debe ser evitada. La
mujer embarazada debe ser informada que el hígado y sus productos pueden contener altos niveles de vitamina A, el
consumo de estos alimentos debe ser evitados
- Los antiácidos, se pueden ofrecer a las mujeres que persisten con pirosis a pesar de modificar su dieta y estilo de vida
- Si persiste la constipación a pesar de la modificación en la dieta, indicar psyllium plántago, 2 cucharadas en agua a dosis
respuesta
- Si a pesar de las modificaciones en la dieta los síntomas persisten, las cremas antihemorroideas se deben considerar
- Indicar Imidazole vaginal por 7 días en el caso de candidiasis vaginal o nistatina durante diez días por vía vaginal.
- Indicar metronidazol vaginal en el caso de tricomoniasis vaginal por diez día

Bibliografia
Guía de Referencia Rápida. Para control prenatal con Enfoque de riesgo