SECUENCIA EN LA ACTIVACION DEL CODIGO ROJO

Todo personal de salud que atiende pacientes obstétricos debe estar familiarizado con los
signos clínicos de shock.

La secuencia del código se basa en 4 eslabones y el equipo de respuesta ante la activación

del código. (Estos serian: A. Coordinador, B. Asistente 1, C. Asistente 2 y D. Mensajero).

La activación del código rojo puede ocurrir en el servicio de urgencias, en hospitales o en

salas de cirugía, partos o recuperación y por lo tanto se debe definir un mecanismo rápido
y eficiente para la activación del mismo que garantice que sea escuchado por el personal,
sin necesidad de realizar múltiples llamadas.

1. Activación del código (minuto 0).

2. Reanimación y diagnostico (minuto 1-20).
3. Estabilización (minuto 20-60).
4. Manejo avanzado (>60 minutos).

1. Tiempo Cero: Activación del Código Rojo.

 Lo realiza la primera persona del quipo asistencial que establece contacto con el paciente
que sangra y evalua los siguientes parámetros => FC, FR, PA, Temp, SatO2.

El grado de choque los establece el pero parámetro. (entre el pulso, el estado del sensorio,
perfusión y la presión arterial).

Ante signos de choque o perdidas de sangre superior a 1000 ml (shock hipovolémico leve)
se debe activar el código rojo.

En el minuto cero, la activación del código rojo implica varias acciones en forma automática:
alertar al servicio de lab, banco de sangre, alertar al personal y alertar al vehículo de
transporte para trasladar al px en caso de que el instituto no sea suficiente.
2. Tiempo de 1-20 minutos: Reanimación y diagnostico.

 La resucitación inicial en el choque hemorrágico incluye la restauración del volumen

circulante mediante la colocación de 2 catéteres y la rápida infusión de soluciones
cristaloides.

Medidas de soporte:
 Suministrar O2, garantizar la máxima oxigenación ya sea con mascara-reservorio (8L
x min) o cánula nasal a 4 L x min.
 Canalizar 2 vis periféricas #14 o #16
  Tomar muestras en tres tubos para: HB, HCTO, plaquetas, tipaje sanguíneo, PT, PTT
y fibrinógeno.
 Iniciar la administración en bolo de 2000 ml de solución salina o Hartman.
 Clasificar el grado de choque y complementar el volumen de liquido requerido de
acuerdo al estado del choque (si no hay respuesta favorable tras la infusión de 3000
ml, se debe considerar una perdida mayor y debe pedirse transfusiones).

Determinar la causa de la Hemorragia

 Identificar las causas del sangrado, establecer los diagnósticos diferenciales, así, en
el primer trimestre descartar aborto y sus complicaciones, embarazo ectópico y
mola hiatidiforme, el segundo y tercer trimestre identificar causas placentarias
como placenta previa, abrupción de placenta, RPM. En el posparto usar las 4T: Tono
(atonía uterina 70% casos), Trauma (rotura uterina, desgarro del canal vaginal 20%
de los casos), tejido (retención de restos placentarios 10% de los casos) y trombina
(alteración en la coagulación 1% de los caos).

 Verificar la expulsión completa de la placenta: examinarla y tener la certeza de que

esta integra.

 Masaje uterino para estimular la expulsión de sangre. Los coágulos sanguíneos

retenidos en el útero inhiben las contracciones uterinas especificas.

 Examinar el cuello uterino y la vagina.

 Evacual la vejiga y dejar una sonda de Foley para medir la eliminación urinaria

 Matener la temperatura corporal estable al usar mantas térmicas

 En el choque severo iniciar transfusión de 2 unidades de GR O-. si no hay disponible

iniciar O+

DETENER LA HEMORRAGIA:

Compresión bimanual del utero.

Colocar una mano en la vagina con su puñ o cerrado empujando contra el cuerpo del ú tero,
mientras que la otra mano comprime el fondo uterino desde la pared abdominal. Mantener
mientras se inician otras intervenciones, y continuar hasta que el útero este firme y el
sangrado haya disminuido. Si el fondo está bien contrai ́do, pero el sangrado continúa se
debe optar rápidamente por otros métodos de control de la hemorragia.

Compresión aortica
La compresión temporal de la aorta abdominal es una maniobra fácil de realizar que debe
ser considerada ante una hemorragia que desestabiliza hemodinamicamente a la paciente,
permitiendo “retrasar” la hipoxia tisular, hasta que se ponga en marcha el protocolo de
hemorragia.
Con la paciente sobre una superficie firme, se comprime con el puñ o encima del ombligo
ligeramente a la izquierda, verificando que la compresió n es efectiva cuando no se advierta
el pulso femoral. En forma intra abdominal, la compresión de la aorta por debajo de las
arterias renales en forma directa por la mano del cirujano o por un compresor aó rtico podri ́a
disminuir considerablemente la hemorragia mientras el cirujano toma control de la
situación.
Se mantendrá la compresió n hasta iniciada la resucitació n o el procedimiento quirú rgico
definitivo.

Fármacos
 Oxitocina: La oxitocina endógena es una hormona excretada por los núcleos
supraópticos y paraventriculares del hipotálamo que se almacena en la pituitaria
posterior. La oxitocina se utiliza por vía intravenosa para inducir el parto y estimular
las contracciones uterinas una vez que se ha iniciado el parto. La oxitocina intranasal
se utiliza para favorecer la excreción inicial de leche una vez finalizado el parto.

La oxitocina sintética ejerce un efecto fisiológico igual que la hormona endógena. La

oxitocina estimula selectivamente las células de los músculos lisos del útero
aumentando la permeabilidad al sodio de las membranas de las miofibrillas. Se
producen contracciones rítmicas cuya frecuencia y fuerza aumentan durante el
parto, debido a un aumento de los receptores a la oxitócica. La oxitócica también
ocasiona una contracción de las fibras musculares que rodean los conductos
alveolares de la mama estimulando la salida de la leche. Grandes dosis de oxitocina
disminuyen la presión arterial mediante un mecanismo de relajación del músculo
liso vascular. A las dosis utilizadas en obstetricia, la oxitocina no produce cambios
detectables y en la presión arterial.

DOSIS: 40 U IV en 500 ml Ringer Lactato. A razón de 125 ml/h (160 mUI/min).

 Metilergometrina: Es el derivado semisintético de la ergonovina que, lo mismo que

otros derivados del mismo, aumenta de manera notable la actividad motora del
útero. Actúa sobre receptores alfa-adrenérgicos, dopaminérgicos y de serotonina
(específicamente sobre el receptor 5-HT2). Además, ejerce sobre el útero y otros
músculos lisos. Mecanismo de acción: La metilergometrina, derivado semisintético
del alcaloide natural ergometrina, es un potente y específico agente uterotónico.
Actúa directamente sobre la musculatura lisa del útero e incrementa el tono basal,
la frecuencia y la amplitud de las contracciones rítmicas. En comparación con otros
alcaloides de la ergotamina, sus efectos en el sistema cardiovascular y sistema
nervioso central son menos pronunciados. El elevado y selectivo efecto oxitocítico
de la metilergometrina es el resultado de su comportamiento específico como
agonista parcial y antagonista de los receptores serotoninérgicos, dopaminérgicos y
 αadrenérgicos. Sin embargo, esto no evita totalmente las complicaciones
vasoconstrictoras.

DOSIS: La inyección intramuscular (i.m.) es la vía recomendada de administración.

Cuando se administra por vía intravenosa (i.v.) la dosis debe administrarse
lentamente durante un periodo de no inferior a 60 segundos. La dosis recomendada
de Methergin es 1 ml (0,2 mg) i.m. o de 0,5 a 1 ml (0,1 a 0,2 mg) i.v. lenta. La dosis
puede repetirse cada 2 a 4 horas si es necesario, hasta cinco dosis en 24 horas.

 Misoprostol: El misoprostol es un análogo semi-sintético de la prostaglandina E1, se

utiliza para la inducción del parto y, en combinación con otros fármacos, para la
interrupción del embarazo. Al igual que todas las prostaglandinas, el misoprostol
muestra diversos efectos sobre otros tejidos. Por ejemplo, el misoprostol aumenta
la frecuencia de las contracciones uterinas, lo que permite su utilización en la
inducción del parto o en la interrupción del embarazo en combinación con otros
fármacos abortivos.

DOSIS: 1.000 mcg IR

¨ El medicamento de elección para el manejo de la atonía es la oxitocina administrada en

infusión. Si no hay contraindicaciones se debe administrar metergina simultáneamente. Si
con estos medicamentos no se logra el control se debe adicionar misoprosto.¨

3. Tiempo de 20-60 minutos

 Conservar el volumen ú til circulante: si el estado de choque persiste, se debe mantener

el reemplazo de li ́quidos necesarios para mejorar la perfusión y la recuperación
hemodinámica. Una vez cese la hemorragia y se controle el choque se debe mantener la
infusión de cristaloides de 150 a 300 mL/hora. Es prudente vigilar los pulmones mediante
la auscultación frecuente en busca de signos de edema agudo por sobrecarga de volumen,
que, en caso de presentarse, se debe tratar con las medidas clásicas para el mismo.

En choque grave, iniciar la transfusión de sangre tipo especifica sin pruebas cruzadas.
 Transfundir 2 uds de GR si la respuesta hemodinámica no mejora después de la
administración de 2-3 L de solución.
 Si el sangrado continua y no hay resultado de laboratorio adm 4 uds de GR (O-)
seguidas de 4uds de PFC.
 Existen protocolos a nivel mundial para el manejo de hemorragia masiva con= signos
vitales inestables, sospecha de CID o perdida de sangre >1500 ml trasfundir GR,
PFC y plaquetas en proporción de: 4:6:1 o 4:4:1.
Si el diagnostico es una atonía se deben mantener las maniobras compresivas, como el
masaje uterino bimanual o la compresión externa de la aorta y el suministro de uterotó nicos.

Garantizar la vigilancia de los signos de perfusión como el estado de conciencia, el llenado

capilar, el pulso, la presión arterial y la eliminación urinaria. Además, se debe vigilar la
frecuencia respiratoria.

Si después de la reposición adecuada de volumen la paciente continua hipotensa, hay que

considerar el uso de Acido tranexámico.

 Acido Tranexámico: El ácido tranexámico es un inhibidor de la fibrinólisis que se

utiliza para controlar la hemostasia cuando la fibrinólisis contribuye al sangrado. El
ácido tranexámico es un inhibidor competitivo de la activación del plasminógeno, y
a concentraciones mucho más altas, un inhibidor no competitivo de la plasmina, es
decir, muestra unas acciones similares al ácido aminocaproico. El ácido tranexámico
es unas 10 veces más potente "in vitro" que el ácido aminocaproico. El ácido
tranexámico se une más fuertemente que el ácido aminocaproico tanto a los
receptores fuertes como a los débiles de la molécula de plasminógeno.
 Útil tanto para la prevención como para el tratamiento de la hemorragia.

DOSIS: infundir 1g IV durante 10-20 min cada 6h, mínimo 4 dosis. Adm junto a otros
medicamentos para conrolar el sangrado.

Si el sangrado persiste se puede administrat otra dosis de 1g.

En ultima instancia administrar inotropicos y vasoactivos.

Si el sangrado es por atoni ́a y su control es difi ́cil, y se cuenta con los recursos suficientes
para realizar un procedimiento quirúrgico, se debe alcanzar un estado óptimo de perfusión
antes de realizarlo. Es necesario definir la necesidad de realizar procedimientos, desde el
menos hasta el más agresivo: la prueba de taponamiento uterino, las suturas de B-Lynch, la
ligadura selectiva de las arterias uterinas y, por ú ltimo, la histerectomi ́a.

RESOLUCION?

TENEMOS 2 ESCENARIOS:

Escenario 1 INESTABILIDAD HEMODINÁMICA PERSISTENTE

Si la paciente continúa inestable hemodinámicamente: choque moderado, severo o con

sangrado activo abundante, pasar a:
 Taponamiento o empaquetamiento uterino: Con Compresas o el uso del balon de
bakry.
  Cirugía para histerectomía abdominal subtotal, total

Escenario 2 ESTABILIDAD HEMODINÁMICA REESTABLECIDA

Si la paciente mejora con el manejo inicial y hay estabilidad hemodinámica y sangrado

escaso:
 Vigile el sangrado vaginal y el tono uterino cada 15 minutos, durante 4 horas.
 Evalúe signos de perfusión (sensorio, llenado, oximetría, pulso y tensión arterial,
cada 15 minutos).
 Si fue una hemorragia por atonía, vigile el tono uterino cada 15 minutos.
 Continúe los líquidos IV a razón de 200 mL/hora.
 Continúe los uterotónicos por 24 horas; si fue una aton ía: 10 unidades de
oxitocina en cada 500 cm3 de L. Ringer.
 Mantenga la oxigenación.
 Defina la transfusión si es necesario (hemoglobina <7 g/dL o según criterio clínico).
 Aplicación de antibiótico profiláctico de acuerdo con el protocolo institucional.

4. Manejo Avanzado: tiempo >60 minutos

Después de una hora de hemorragia e hipoperfusió n, con o sin tratamiento activo, existe
una alta proba- bilidad de una coagulación intravascular diseminada (CID). Antes de
realizar cualquier procedimiento quirú rgico es necesario garantizar la recuperación
de la coagulación.

Se debe proceder asi ́:

• Establecer la vigilancia avanzada para controlar la CID con la reevaluación de las pruebas
de coagulación como el TPT, TP, el fibrinó geno y el di ́mero D.

• Considerar siempre la decisión cri ́tica: si se asu- me el manejo de la paciente se debe

disponer de los recursos quirúrgicos, los hemoderivados y la vigilancia en una unidad de
cuidado intensivo (UCI). Si no se tienen estas condiciones se debe trasladar a la paciente
en óptimas condiciones a un nivel superior (nivel III o IV).

• Si el sangrado continúa en instituciones con el recurso del especialista y la tecnologi ́a

adecuada, se debe definir la posibilidad de intervenciones avanzadas como la
embolización selectiva o la realizació n de los procedimientos quirú rgicos, si éstos no se
han realizado aún (ligadura de las arterias uterinas, sutura de B-Lynch, histerec- tomi ́a).

• En lo posible, solicitar asesori ́a del hematólogo para el manejo de la CID.

• Siempre se debe corregir la CID antes de realizar procedimientos quirú rgicos:

- Garantizar que el recuento de plaquetas sea supe- rior a 50.000/mL. Cada unidad de
plaquetas de 50 mL aporta 5000 - 8000 plaquetas por mL.

- Utilizar el plasma fresco congelado si los valores de TP y/o del TPT son 1,5 veces mayores
al del control. Dosis: 12-15 mL/kg. Cada unidad de 250 mL aporta 150 mg de fibrinógeno y
otros factores de la coagulación. La decisión de aplicar el plasma fresco no depende
directa y exclusiva- mente de la cantidad de gló bulos suministrados, como se
recomendaba anteriormente.

- El crioprecipitado se debe utilizar si el fibrinó- geno es inferior a 100 mg/dL y/o el TPT y
el TP no se corrigen con la administración del plasma fresco. Una unidad de 10 a 15 mL
aporta 200 mg de fibrinógeno, 100 unidades de factor VIII, 80-100 U de factor de von
Willebrand, 50-100 U de factor XIII y fibronectina. Dosis: 2 mL/kg de peso.

• Evaluar el estado ácido-básico, los gases arte- riales, el ionograma y la oxigenació n.

Recordar que la coagulación es dependiente del estado ácido-básico, de la oxigenació n y
de la tem- peratura.

• Conservar el volumen ú til circulatorio apoyándo- se siempre en los criterios cli ́nicos de
choque.

• Mantener las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del sangrado mientras se

traslada la paciente a otra institución o se lleva a cirugi ́a.

Balón de Bakri

Es un dispositivo intrauterino creado especi ́ficamente e indicado para reducir o controlar la

HPP debida a atoni ́a uterina cuando el tratamiento conservador está justificado.

Su uso puede tener dos objetivos:

 Definitivo: Como parte del manejo conservador de la HPP por atoni ́a uterina, para
evitar pasar al tiempo quirú rgico.
 Temporal: Con el objetivo de aminorar la pérdida hemática y poder estabilizar a la
mujer en caso de necesidad de:
<Tiempo para traslado
<Tiempo de espera de personal experimentado
<Tiempo para organizar un quirófano y el equipo interviniente Tiempo
para preparar embolizació n con hemodinamia
Mecanismo de acció n:
 Aumento de la presió n intacavitaria por encima de presió n arterial provocari ́a que
los vasos colapsen
 Produce contracciones

Tiene su aplicació n para manejo de una HPP por atoni ́a postparto (colocació n por vi ́a vaginal)
y también en aquella que se produce en una cesárea antes del cierre de la incisió n
(colocació n a través de la histerotomi ́a y sutura posterior).
El balón, cuando está insuflado, se ajusta a la forma de la cavidad, comprime las paredes
del útero y detiene el sangrado por aumento de la presió n intracavitaria. El volumen
máximo de solución fisioló gica que admite el dispositivo es de 500 ml, si bien el promedio
de li ́quido requerido, segú n los reportes de uso, es entre los 200 y 300 ml, para lograr el
efecto deseado del cese de la hemorragia.

Tiene la ventaja frente a otros métodos de taponamiento intrauterino de permitir

cuantificar la hemorragia a través del catéter con la bolsa colectora.

La permanencia se estima entre 12 y 24 horas y durante este peri ́odo debe permanecer
colocarse un con taponaje vaginal, para evitar desplazamientos del baló n y la sonda vesical
para permitir la diuresis.

También es indicación absoluta la administración de antibió ticos profilácticos durante 24 -

36 hs para disminuir el riesgo de infección.

Contraindicaciones del balón hidrostático intrauterino

 Hemorragia arterial que requiere exploració n quirúrgica o embolizació n
angiográfica (Retención de placenta o restos, hemorragia arterial o desgarros y
laceraciones)
 Los casos que tienen indicación de histerectomi ́a (útero de Couvellier)
 Embarazo
 Cáncer de cuello uterino
 Infecciones purulentas de vagina, cuello o cavidad uterina
 Anomali ́a uterina sin tratar
 Coagulación intravascular diseminada

Suturas Hemostáticas o de Compresió n Uterina

Representan técnicas conservadoras de fácil aplicació n cuyo objetivo es conseguir el

contacto y compresió n de las paredes anterior y posterior uterinas favoreciendo la
retracción uterina y solucionando asi ́ la hemorragia.

Tienen la ventaja de conservar el ú tero y con una eficacia global del 91.7%.22
Indicación: Atoni ́a uterina, cuando la compresión bimanual del útero consigue parar el
sangrado.
Técnica: Todas se realizan con suturas absorbibles tipo Vicryl.
Sutura de B-Lynch(1a descrita, 1997)
1. Requiere histerotomi ́a, incluso en caso de parto vaginal.
2. Pasar el primer punto a través del margen derecho de la histerotomi ́a, tal y como se indica
en el esquema correspondiente.
3. Pasar la lazada del punto por encima del fondo (de cara anterior a posterior).
4. Entrada de nuevo en la cavidad uterina a través de la cara posterior, a nivel de la
histerotomi ́a, que corresponde aproximadamente al punto de inserción de los ligamentos
ú tero-sacros.
5. Por dentro de la cavidad uterina, translación horizontal del hilo. Sacar el punto por la cara
posterior, simétrico al anterior, pero en el lado izquierdo.
6. Pasar la lazada de nuevo por encima del fondo, pero en sentido inverso (de cara posterior
a anterior).
7. Pasar el punto por la histerotomi ́a, por el lado izquierdo, simétrico al anterior. 8. Hacer
el nudo por debajo de la histerotomi ́a.
Durante todo el proceso es fundamental la compresió n bimanual uterina realizada por un
ayudante, principalmente en el momento de hacer el nudo del punto, para conseguir una
tensión adecuada y uniforme de la sutura.

Sutura de Hayman

Modificación de la Sutura de B-Lynch que NO requiere histerotomi ́a y es técnicamente más

sencilla y rápida.Consiste en realizar un punto de sutura desde la zona del segmento uterino
hasta el fondo, pasando de cara anterior a posterior. Normalmente se realizan 2 puntos,
uno a la derecha y uno a la izquierda, pero se pueden realizar más. Se recomienda realizar
un punto de unió n a nivel de fondo entre los dos puntos longitudinales, para evitar
desplazamientos de los mismos. Se han descrito complicaciones como casos de isquemia
y/o necrosis parcial del ú tero, infección intrauterina, sobre todo en casos en que se apliquen
suturas transversas que pueden dificultar el drenaje del ú tero. Cuando el ú tero involuciona,
la sutura puede quedar libre por la parte superior, existiendo un riesgo teórico de
estrangulación intestinal o del epiplón. Por este motivo se deben utilizar suturas
reabsorbibles. Realizando el punto de unió n a nivel del fondo entre los dos puntos
longitudinales, se evitará también en gran medida que las “lazadas” se desplacen
lateralmente.

PREVENCIÓN

1. Manejo activo tercer periodo.

Oxitocina 10 unidades diluidas endovenosas al salir hombro anterior para pasar en 10
minutos. En caso de no contar con vena canalizada, aplicar 10 unidades de oxitocina
intramuscular
Pinzamiento del cordón según protocolos.
Tracción controlada del cordón.
Masaje uterino.
2. Vigilancia inmediata en posparto: evolución médica durante las dos primeras horas
posparto o poscesárea para evaluar tono uterino, sangrado y otras complicaciones.

Organización del equipo de trabajo

Con el fin de evitar el caos durante la asistencia de una situación cri ́tica, como
la hemorragia obstétrica con choque hipovolémico, es necesario organizar al
equipo humano disponible asignando funciones especi ́ficas, las cuales se
deben conocer y estudiar previamente en los entrenamientos institucionales.
Esta organización del equipo mejora las condiciones de trabajo y facilita la
realización de las funciones para la recuperación y mantenimiento de la vida
de la mujer en choque. Cada miembro participante en el “Código Rojo” debe
cumplir sus funciones con el fin de evitar la duplicación o la falta de realización
de alguna de ellas. La distribución que se propone considera como ideal que
se disponga de cuatro personas. Será necesario adaptarla de acuer- do a la
disponibilidad del equipo humano de cada institución. El personal debe estar
claramente asignado para que en cada turno cada persona conozca su
responsabilidad. Tener disponible un sistema de tarjetas del “Código Rojo”
ayuda al cumplimiento de los objetivos.

VER ANEXOS MAS ABAJO.