1.

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: Salgado Solís Juan Carlos LUGAR DE RESIDENCIA: Naucalpan, Estado de México

HOSPITAL: Las Américas FECHA DE NACIMIENTO: 02/04/1968

SERVICIO: Medicina Interna FECHA DE ELABORACIÓN: 06/18/2018

HORA DE ELABORACIÓN: 13:45 OCUPACIÓN: Militar

MÉDICO: Luis Arenas INTERROGATORIO: Directo

EDAD: 50 años ESTADO CIVIL: Casado

GENERO: Masculino RELIGIÓN: Católica

DOMICILIO: Calle Fortuna, Lote 5, Fraccionamiento Las NACIONALIDAD: Mexicana

Villas. Naucalpan, Estado de México.
GRUPO SANGUÍNEO: A-
TELÉFONO: 56 75 92 98
ESCOLARIDAD: Ingeniería en sistemas
CORREO: sal_consul@sat.com.mx
CONTACTO RESPONSABLE: Julia Zapata Zepeda
LUGAR DE NACIMIENTO: Atizapán, Estado de México
Parentesco: Esposa

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuelo materno de 82 años finado por Infarto Agudo al Miocardio, Abuela materna de 74 años aparentemente sana.
Abuelo paterno 79 años finado, padecía miopía desconoce las causas, Abuela materna de 77 años finada por Meningitis
Bacteriana. Padre de 74, madre de 68 años padece colitis, desconoce el tratamiento, hermano de 39 años aparentemente
sano.

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Originario del Estado de México, habita en zona urbana, en casa propia, con su esposa de 46 años, cuenta con 2 pisos, dos
recámaras, con techo de losa y piso de loseta, paredes aplanadas con acabados finos, refiere que cuenta la casa con
adecuada ventilación, 2 ventanas abatibles por habitación. Cuenta con los servicios de agua, luz, drenaje, teléfono,
internet, alumbrado público, calles pavimentadas. Refiere que se baña diario, la muda de ropa exterior e interior diaria,
lavado de manos antes de cada comida y después de ir al sanitario, el cepillado de dientes lo realiza tres veces al día.
Refiere que el camión de la basura pasa dos veces a la semana. Refiere zoonosis positiva, convive con un perro, se
encuentra en el exterior de la casa, refiere que cuenta con las vacunas al corriente. Grupo sanguíneo y RH A-. Refiere que
cuenta con sus vacunas al corriente y su esquema de vacunación está completo, consume alimentos tres veces al día,
afirma que cocina con agua potable de garrafón, además de hervirla previamente; consume dos litros de agua
diariamente, consume carnes rojas 4 veces a la semana, consume pollo 2 veces a la semana, consume pescado 1 vez a la
semana; cereales 7 veces a la semana, frutas y verduras 7 veces a la semana, el consumo de lácteos es escaso, sólo una
vez a la semana. Refiere que trabaja de lunes a viernes de 9 am a 7 pm, los sábados trabaja de 10 am a 3 pm. Refiere
acudir a jugar futbol rápido los viernes por la noche, además acude a nadar los domingos por las mañanas, y acudir los
sábados al cine o teatro por la noche. Refiere dormir 6-7 horas diariamente. Niega tatuajes o perforaciones. Niega fumar
o beber alcohol.
 4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alergias interrogadas y negadas, niega transfusiones, niega fracturas, niega padecer enfermedades crónico degenerativas,
psiquiátricas, oncológicas o infecto contagiosas; refiere que a la edad de 7 años padeció varicela. Refiere que nació por
parto normal, con 39 semanas de gestación con una calificación apgar de 8, con un peso de 2.950 kg y una talla de 49 cm,
refiere que no requirió de incubadora o ventilación mecánica. Refiere que pudo sostener la cabeza a la edad de 4 meses,
sedestación a los 8 meses, gateo a los 10 meses, bipedestación a los 12 meses y deambular a los 17 meses. Inicio a
balbucear a los 4 meses, a decir bisílabas a los 12 meses, y un lenguaje estructurado a los 3 años de edad. Refiere control
de esfínter anal a los 3 años y vesical a los 5 años de edad. Paciente refiere que desde pequeño le costaba trabajo dormir,
y ha usado anteojos desde la adolescencia. Niega operaciones previas. Refiere que hace 6 meses se realizó una biometría
hemática, química sanguínea de 6 elementos; el médico refirió que todo estaba normal sin presencia de alteraciones
patológicas.

5. ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS

Pubarca a los 14 años, inicio de vida sexual activa a los 17 años, número de parejas sexuales 3, usa condón, sin alteraciones
en la eyaculación, sin dolor testicular, sin alteraciones escrotales, niega enfermedades de transmisión sexual.

6. PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente refiere que su visión ha empeorado y le cuesta más dificultad para ver objetos de lejos , además de ver
borroso, la última semana,

7. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 Cardiovascular: Niega cardiopatías, palpitaciones, dolor precordial, taquicardias.

 Respiratorio: Refiere en ocasiones leve dificultad para respirar cuando duerme
 Gastrointestinal: Niega vómito, náuseas, niega meteorismo, pirosis, diarrea, estreñimiento.
 Genitourinario: Niega disuria, poliuria, pujo y tenesmo vesical, hematuria.
 Hemático y Linfático: Niega hematomas, equimosis, petequias, hemorragias.
 Endocrino: Niega enfermedades de la tiroides, intolerancia a frío o calor, pérdida de peso.
 Musculoesquelético: Refiere Astenia y artralgia.
 Nervioso: Niega aneurisma, convulsiones, meningitis, enfermedad cerebro vascular. Refiere cefalea algunas veces
y en ocasiones visión borrosa
 Piel, Mucosas y Anexos: Con adecuada hidratación de mucosas oculares y piel. Niega enfermedades
exantemáticas.

8. SIGNOS VITALES

FC 87 FR 24 T/A 140/90
Temperatura 36.8° Peso 84 Talla 1.79

9. EXPLORACION FISICA
Habitus exterior: paciente masculino de 45 años, reactivo y cooperador, con edad cronólogica similar a la aparente, que
se encuentra orientado en tiempo, lugar y espacio, con un glaslow de 15 puntos, visual: apertura ocular espontánea (4
puntos), motora: obedece instrucciones (6 puntos), verbal: Respuesta instantánea (5 puntos).

Cabeza: normocefalo, cabello con adecuada implantación, presencia de hematoma en el seno frontal, sin presencia
aparente de fractura, sin datos de exositosis ni endocitosis, pupilas isocóricas,, sin nistagmus, pabellones auriculares con
adecuada implantación, cavidad oral deshidratada, sin la presencia de secreciones, faringe normal, no hay datos de
hipertrofía amigdalina.

Cuello: cilíndrico, tráquea central y desplazable, no se palpan adenomegalias, sin datos de injurgitación yugular, pulso
carotídeo presente.

Tórax: normolíneo, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire (amplexión y amplexación conservados),
murmullo vesicular presente,ruidos cardíacos presentes con ritmo, tono e intensidad adecuados, sin presencia de soplos,
tercer ruído o alteraciones.

Abdomen: con distribución de vello escaso en la línea media, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo,ruidos
peristálticos presentes, abdomen blando depresible sin dolor a la palpación media y profunda, sin datos de irritación
peritoneal.

Genitales: corresponden de acuerdo a la edad y sexo, sin alteraciones evidentes, presencia de sonda foley a derivación,
sin presencia de hematuria o proteinuria.

Extremidades: simétricas, pulsos distales presentes, reflejos osteotendinosos presentes , tono muscular conservado, con
fuerza muscular presente, sin presencia de edema en extremidades superiores e inferiores, no se encuentran datos de
cianosis periférica o central, sin presencia de ictericia.

Piel: Se encuentra con adecuada hidratación, mucosas bien hidratadas.

10. DIAGNOSTICO
 Insomnio Psicofisiológico
 Apnea obstructiva del sueño
 HTA

11. RESULTADOS PREVIOS, ESTUDIOS ACTUALES

12. TERAPEUTICA

 Hacer ejercicio
 Evitar comidas ricas en grasas saturadas
 Rutina para dormir
 Técnicas de relajación
 Control de estímulos externos
 CPAP
 Metilfenidato tabletas 10 mg/di ́a
 Hidroclorotiazida 25 mg/ 2 día
 Metroprolol tabletas 100mg/día
 13. PRONÓSTICO

Si se controla la presión no habrá problema alguno ya que el paciente tiene buenos hábitos higiénico dietéticos, la apnea
del sueño y el insomnio se van a corregir, solamente hay que evitar situaciones de estrés, el pronóstico es bueno para la
vida.