EL CICLO OVÁRICO Y SU MANIFESTACIÓN EN EL CICLO MENSTRUAL

La menstruación es la hemorragia periódica fisiológica que se origina en el útero y va

acompañada de descamación del endometrio que sigue al descenso de las hormonas
ováricas endógenas circulantes.De esta forma, la menstruación es una parte del ciclo
ovárico en donde el endometrio responde al estímulo proliferativo de los estrógenos en la
fase preovulatoria y a la estimulación secretora de la progesterona en la postovulatoria.

El ovario secreta ciertas cantidades de estrógenos desde la pre-adolescencia hasta después

de la menopausia.En la etapa reproductiva, con un ciclo ovárico normal, el nivel de
estrógenos es más bajo en el momento en que se inicia el sangrado menstrual, se eleva de
forma gradual hasta inmediatamente antes de la ovulación, momento en que cae levemente
para volverse a elevar alcanzando un segundo pico 4 ó 5 días después de la ovulación; se
mantiene un nivel alto de estrógenos hasta unos 4 días antes de la menstruación y entonces
empieza un descenso significativo (figura 1).

La progesterona se produce en el cuerpo lúteo durante la fase lútea del ciclo ovárico. Su
producción comienza con el crecimiento del cuerpo lúteo y se eleva a su máximo 6 ó 7 días
después de la ovulación. Si no hay concepción e implantación, la secreción de progesterona
desciende a medida que ocurre la regresión del cuerpo lúteo, de modo que en el momento
de iniciarse la menstruación la elaboración de progesterona ha cesado y el nivel de
estrógenos ha descendido a la mitad. Con éstos cambios hormonales cíclicos el endometrio
muestra cambios regresivos que son los precursores de la fase hemorrágica.

CICLO OVÁRICO
La hemorragia menstrual es
una parte del ciclo ovárico
El córtex del ovario infantil contiene innumerables folículos
en la que ocurre la
primordiales cuyo número asciende en forma gradual a
proliferación endometrial
medida que la niña crece. Desde la infancia hasta la
como respuesta a los
menopausia la histología del ovario cambia continuamente.
estrógenos en la fase
Durante el período reproductivo, algunos de los folículos
preovulatoria y al estímulo
crecen y estallan liberando los óvulos que contienen. Otros
secretor ejercido por la
folículos sufren atresia. Los cuerpos lúteos se forman,
progesterona en la fase
maduran, evolucionan y cumplida su función, desaparecen.
postovulatoria.
El desarrollo folicular se inicia en el folículo primordial y
consiste en un oocito rodeado por una sola capa de células
epiteliales: la membrana granulosa que está compuesta por células cuboides bajas o planas
con núcleos ovoides que llenan la mayor parte de los cuerpos celulares. El gran oocito
esférico contiene abundante citoplasma y el núcleo es vesicular. Las mitocondrias se
apelotonan alrededor del núcleo; dentro de él hay un gran nucleolo, una trama laxa de hilos
y pequeños gránulos de cromatina.
El ciclo menstrual obedece Cuando un folículo empieza a crecer, el oocito también lo
al reposo del endometrio hace; las mitocondrias se dispersan a través del protoplasma,
luego de los periodos de las células planas epitelioides foliculares se transforman en
crecimiento y de regresión. células columnares, muestran mayor actividad mitótica y
Tales cambios son respuesta
fisiológica a los estímulos y
a la deprivación
dependientes de las
hormonas ováricas.
proliferan de tal modo que la membrana granulosa aparece como un epitelio estratificado
de varias capas de espesor. Cuando se inicia el desarrollo del folículo, las células
fusiformes del estroma se disponen en forma circular en su periferia; esta delgada capa
fibrilar es el primer paso para la formación de la zona tecal.

A medida que el folículo crece, las células de la granulosa aumentan en número y tamaño y
este incremento de la proliferación celular en uno de los polos del folículo le da una forma
ovoide y al oocito una posición excéntrica. A continuación aparecen varias cavidades
pequeñas entre las células del folículo cercanas a la superficie ovárica y se unen para
formar una cavidad llena de líquido folicular. Se transforma así el folículo en un folículo
ovárico o folículo de De Graaf. Asimismo, entre las células de la granulosa y el oocito se
forma una membrana celular hialina bien definida llamada zona pelúcida.

Las células estromatosas conjuntivas que se disponen alrededor de la periferia del folículo y
que hasta aquí formaban una capa delgada de tejido conjuntivo empiezan a diferenciarse en
teca interna, y por su parte, las células de estroma exterior de la teca interna se condensan
para formar una segunda capa gruesa, la teca externa.

A medida que el folículo se acerca a su madurez se va transformado en una cavidad quística

distendida por el líquido folicular. Cuando aparecen las capas de la teca, el folículo
asciende de la profundidad hacia la superficie. El folículo ovárico es una vesícula llena de
líquido que ocupa la mayor parte del córtex del ovario. El oocito maduro mide
aproximadamente 120 micras de diámetro. Antes de la ruptura folicular, el oocito sufre la
primera división de maduración formándose un oocito secundario de gran tamaño y un
cuerpo polar más pequeño. El primer cuerpo polar se desprende cuando se forma el
segundo corpúsculo polar. La ruptura inminente del folículo va precedida de un rápido
crecimiento: la pared del folículo cercana a la superficie se adelgaza, se torna translúcida,
avascular y se rompe.

Los estrógenos son producidos por las células de la teca y de la granulosa y después de la
ovulación por las células intesticiales del cuerpo lúteo. Al actuar sobre el útero son los
responsables del crecimiento de todas sus partes. Por influencia de ellos el endometrio
aumenta de grosor y crece la densidad del estroma; también se incrementa la longitud de las
glándulas endometriales. Estos cambios constituyen un prerequisito necesario para la
acción de la progesterona en la segunda mitad del ciclo menstrual. Cantidades crecientes de
estrógenos en la primera mitad del ciclo preparan al endometrio para el efecto de la
progesterona después de la ovulación. La elaboración continua de estrógenos es necesaria
para el mantenimiento del endometrio secretor y su descenso antes del inicio de la
menstruación desempeña papel importante en la hemorragia fisiológica llamada
menstruación.

El folículo después de la ovulación se asemeja a un saco colapsado porque el oocito fue

expulsado con el líquido folicular, la capa granulosa forma numerosos pliegues y la
pequeña abertura folicular se llena de fibrina. Entonces, después de la ovulación, el folículo
continúa su actividad funcional como cuerpo lúteo; su crecimiento y regresión se divide en
4 fases: proliferación, vascularización, madurez y regresión. Cada una de ellas está en
proceso de evolución para la producción de progesterona que alcanza su máximo entre los
días 21 y 22 del ciclo durante la fase de regresión en la que hay cambios histológicos hacia
la hialinización, fibrosis y atrofia, y el cuerpo lúteo deja de producir progesterona. En unas
semanas más el corpus albicans se transforma en una cicatriz densa y un tanto pigmentada
que desaparece con el tiempo.

CICLO MENSTRUAL

Los cambios cíclicos del endometrio que culminan en la menstruación, son respuesta a los
estímulos y a la deprivación de las hormonas ováricas.
Estos cambios consisten en periodos de crecimiento, de
El conocimiento de los
regresión y hemorragia. Entre los periodos de crecimiento
cambios hormonales y
y de regresión pueden observarse periodos de reposo.
tisulares ocurridos durante
los ciclos ovárico y
Los cambios afectan las glándulas endometriales y su
menstrual son esenciales
epitelio superficial, a los elementos del estroma y las
para entender y llevar a
arterias endometriales. La excepción la constituye la
cabo medidas terapéuticas
porción basal del endometrio que no sufre los efectos que
cuando ocurren
se observan en los dos tercios superiores de la mucosa
desviaciones de la
uterina. Esta porción basal del endometrio sirve como
normalidad.
reserva a partir de la cual prolifera el nuevo endometrio en
cada ciclo.

El período de crecimiento endometrial se divide en dos fases que corresponden

aproximadamente a la preovulación y después de ella. Si el ciclo menstrual es de 28 días,
las fases proliferativa y secretora postovulatoria revelarán características morfológicas que
histológicamente pueden estar muy bien sincronizadas con el día del ciclo; sin embargo, si
la longitud del ciclo se desvía del promedio, entonces la duración de la fase proliferativa
variará de acuerdo con la duración del ciclo; la fase secretora será más constante durando
catorce días más-menos dos.

La fase menstrual está precedida por la regresión que se inicia algunos días antes de la
hemorragia. Este período se caracteriza por disminución del edema que traduce una
disminución del espesor del endometrio, invasión leucocitaria, colapso de las glándulas,
desparición de la actividad secretora, degeneración celular, áreas de necrosis focal y
aumento del acodamiento y de la distribución de las arterias espirales con retraso y estasis
de su corriente sanguínea interior.

Se instala la fase hemorrágica que muestra una descamación gradual de la porción externa
del endometrio que se separa de la mucosa subyacente en pequeños fragmentos. Hacia el
final del periodo y mientras aún continúan la hemorragia y la descamación, en algunas
áreas se inicia de nuevo la proliferación.

La regeneración del endometrio se caracteriza por el crecimiento hacia la superficie

endometrial de una delgada capa de células epiteliales a partir de los fondos de saco de las
glándulas. Rápidamente se restaura la superficie epitelial dando así inicio a un nuevo ciclo
menstrual.
TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA MENSTRUACIÓN

Los trastornos menstruales y las hemorragias uterinas anormales, son motivo muy frecuente
de consulta al ginecólogo. Dichos trastornos, por sí solos, no deben considerarse como
enfermedades, sino únicamente como síntomas de un proceso patológico que debe
identificarse.

TRASTORNOS MENSTRUALES
La manera como se
No existe una clasificación perfecta, y la usada a menudo es
clasifican los trastornos
la de Fluhmann, modificada por el Dr. Alvarez Bravo:
funcionales de la
menstruación no tiene sólo
Alteraciones en la frecuencia
interés teórico y nosológico
a. Amenorrea: ausencia de 2 o más ciclos menstruales
sino que contribuye a la
consecutivos.
identificación del problema
b. Proiomenorrea: ciclos de menos de 25 días o adelanto de
con mayor precisión
más de 5 días en la aparición del sangrado menstrual. 
orientando el tipo de
c. Opsomenorrea: ciclos de más de 35 días o retraso de más
estudios complementarios
de 5 días en el inicio de la menstruación.
necesarios y las pautas para
el tratamiento.
Alteraciones en la duración
a. Polimenorrea: sangrado menstrual de más de 8 días de
duración.
b. Oligomenorrea: sangrado menstrual menor de 3 días de duración.

Alteraciones en la cantidad
a. Hipermenorrea: aumento considerable en la cantidad del sangrado menstrual habitual.
b. Hipomenorrea: disminución marcada en la cantidad habitual del sangrado menstrual.

Alteraciones en el ritmo de eliminación

a. Reglas que se inician intensas se presentan en las lesiones que sangran por sí mismas y
que habitualmente se originan en la cavidad uterina.
b. Nictomenorrea: la menstruación con predominio nocturno, se ha considerado como
síntoma de cáncer endometrial. Se presenta a veces en pacientes vagotónicas.
c. Reglas interrumpidas por períodos de uno o varios días. El tipo más frecuente consiste en
una menstruación que después de 3 a 5 días cesa durante 24 a 72 horas para reaparecer
después, generalmente escasa, durante uno o dos días más. Obedece habitualmente a una
causa endocrina pero también puede ser consecuencia de una lesión inflamatoria.

HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES (METRORRAGIAS)

Hemorragia uterina periódica

a. Menstruación anovulatoria: se trata de mujeres con pérdidas rojas cuya periodicidad,
duración y ritmo de eliminación es en todo semejante a la menstruación normal y en las
que, sin embargo, la cuidadosa exploración de los ovarios o el estudio histológico del
endometrio han demostrado la ausencia de ovulación y por lo tanto, de ciclo menstrual.
Estos casos deben ser considerados como un tipo de insuficiencia ovárica
(fundamentalmente generativa) probablemente secundaria a hipofunción del lóbulo anterior
de la hipófisis, que es el determinante de la ovulación. El endometrio de estas enfermas
semeja el aspecto de la hiperplasia glandular quística del endometrio.
b. Metropatía hemorrágica (Schroeder): es una entidad endocrina precisa, caracterizada por
hemorragias uterinas de una mucosa endometrial hiperplásica, en ausencia de ovulación y
de cuerpo lúteo. Actualmente se llama "hiperplasia glandular quística del endometrio". El
diagnóstico se hace por medio de la biopsia de endometrio.
c. Hemorragia periódica intercalar: se caracteriza por pérdidas rojas que aparecen en la
vecindad de la época de la ovulación (sangrado intermenstrual). Su causa es desconocida,
se relaciona con la ovulación (homólogo en el ciclo estral de animales inferiores, como el
macaco).

Hemorragias uterinas arrítmicas.

Son cinco tipos de hemorragias extemporáneas:
a. Las metrorragias que continúan a la menstruación: se caracterizan por una hemorragia
prolongada que se inicia en la fecha en que se esperaba la menstruación; pueden durar de
una semana hasta dos o tres meses.
b. Hemorragia intercalar no periódica, que aparece entre algunas menstruaciones; está en
relación con la lesión de un folículo maduro o del cuerpo lúteo, como ocurre en la torsión,
la ruptura de un folículo provocado por un examen pélvico, caídas o golpes abdominales y
en el curso de una inflamación pélvica (pioovario).
c. La hemorragia premenstrual: pequeño sangrado que precede a la regla. Invariablemente
corresponde a hiperemia pélvica premenstrual originada por erosiones, pólipos o
inflamaciones del cuello uterino.
d. Hemorragia después de un período de amenorrea: como son: 
1. Complicaciones del embarazo.
2. Complicaciones del puerperio.
3. Metropatía hemorrágica.
4. Traumatismo, tumores malignos o infecciones en una mujer previamente castrada.

e. Hemorragia irregular atípica, no rítmica, en la que no se reconoce ninguna liga con el

proceso cíclico menstrual, y se manifiesta como hemorragias aisladas de calendario
caprichoso. Aparecen después de la menopausia.

AMENORREAS

Se define la amenorrea como la ausencia de más de dos períodos menstruales o bien cuando
estos nunca se han presentado en una mujer que ha llegado a la edad de los 16 años. De esta
manera se clasifica, según la época de la presentación, en amenorrea primaria, que es esta
última instancia (nunca ha habido períodos menstruales) o secundaria cuando ha tenido
períodos menstruales.

Por su autenticidad, es decir, si realmente está presente, la

Se define la amenorrea
clasificaremos como verdadera (no existe descamación
como la ausencia de dos o
endometrial) o falsa (cuando hay descamación endometrial
más ciclos menstruales en
pero existe algún obstáculo al paso del mismo).
cualquier momento después
de la menarquia (amenorrea
secundaria) o bien cuando
no haya ocurrido en ningún
momento durante la vida de
la mujer (amenorrea
primaria).
Por su significado clínico puede ser fisiológica (embarazo, premenarquia, posmenopausia o
lactancia) o bien patológica cuando existe algún proceso morboso que altera el ciclo
menstrual (figura 1).

El estudio clínico de la amenorrea se hará en principio contando con una buena historia
clínica que incluya datos pertinentes como edad de la paciente, edad de la menarquia (si la
tuvo), fecha de aparición de las características sexuales secundarias (telarquia, pubarquia),
enfermedades previas y concomitantes, vida sexual activa, fecha del último período
menstrual, antecedente de secreción láctea, aparición de vello heterosexual u otras
características de virilización, número de embarazos, partos y legrados y dificultades
encontradas en los mismos, etc. La exploración física incluirá el habitus (recuérdese el
habitus por ejemplo del Síndrome de Turner), la talla, el peso y otras medidas
antropométricas como el índice de masa corporal, talla, brazada, etc.

No olvidar hacer una exploración lo más completa posible, observando la presencia de

alteraciones en la olfación (Síndrome de Kallman por
ejemplo), aparición de vello en la región mentoniana y La amenorrea es un
supralabial (datos de probable hiperandrogenismo), síndrome y antes de tomar
enronquecimiento, etapa de desarrollo mamario según la medidas terapéuticas
edad, secreción por el pezón, vello en la región torácica y deberá estudiarse a la
en la espalda, grosor del panículo adiposo, presencia de paciente tanto desde el
cicatrices (ooforectomías), disposición androide del vello punto de vista clínico como
púbico, estado de los genitales externos (crecimiento del con los estudios auxiliares
clítoris, presencia y características del vello pubiano, pertinentes.
permeabilidad del himen). Si se puede hacer exploración
armada, estado de la mucosa vaginal (humedad, pliegues,
grosor, color), estado del cérvix (violáceo en el embarazo: signo de Chadwick) así como su
permeabilidad con un histerómetro (en ausencia de embarazo), recordando que puede haber
sinequias uterinas (Síndrome de Asherman). Presencia y tamaño uterino (recuérdese el
síndrome de Rokitansky que es la ausencia de derivados Mullerianos).

Hasta este punto nos habremos dado una idea bastante aproximada de si el problema es por
ausencia de órganos reproductores (ovarios o útero) o bien por alteraciones en la
permeabilidad de las vías de salida. También habremos podido observar algunas
alteraciones sugestivas de problemas endocrinológicos como un hiperandrogenismo
(hirsutismo, voz ronca, clitoromegalia), de estados hipoestrogénicos (atrofia mamaria,
pérdida de pliegues vaginales, resequedad y palidez vaginal), trastornos suprarrenales
(pérdida del vello axilar y pubiano), o bien la presencia de una gestación (areola secundaria,
tubérculos de Montgomery, crecimiento uterino, latido fetal o palpación de las partes,
cianosis vaginal o del cérvix, reblandecimiento uterino, etc).

El siguiente punto es no olvidar solicitar algunos estudios complementarios, siempre de

acuerdo a los hallazgos clínicos, tales como la citología vaginal que ofrece una idea acerca
del estado hormonal del epitelio vaginal. Estudios hormonales sólo en contadas ocasiones,
determinando hormona folículo estimulante, luteinizante, estradiol, progesterona,
prolactina, testosterona y dehidroepiandrosterona. Esto puede ayudar a diagnosticar
situaciones como la menopausia precoz (FSH y LH elevadas a más de 50 mU/ml, estradiol
bajo) o bien síndrome de Stein Leventhal (andrógenos suprarrenales elevados, alteración en
la relación FSH/LH), etc. Se solicitarán estudios de gabinete de acuerdo a los hallazgos:
ultrasonido, radiografías (histerografía).

Un esquema sencillo de evaluación tanto para la amenorrea primaria como secundaria

después del examen clínico y una prueba de embarazo negativo es el que se presenta en la
figura 2.

El tratamiento se iniciará siempre y cuando ya se tenga el diagnóstico integral y se hayan

valorado los objetivos del tratamiento: sintomático, lo tendiente a llevar adelante la
maduración de la mujer joven o bien restituir la homeostasis. La fertilidad habrá de
restituirse a través de tratamiento etiológico o bien abordando las alteraciones
fisiopatológicas (inductores de ovulación y, en su caso, recurrir a la fertilización asistida).

HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES DE CAUSA ORGÁNICA

El sangrado genital anormal se presenta en mujeres de todas las edades. Se deben incluir en
el diagnóstico diferencial situaciones como complicaciones del embarazo, sangrado uterino
disfuncional, algunos padecimientos del aparato genital, diátesis hemorrágicas y
enfermedades sistémicas. El tratamiento habitualmente es médico y debe ser apropiado para
la etapa reproductiva de la paciente. El sangrado en niñas
frecuentemente resulta de infecciones, de la presencia de
El sangrado genital
cuerpos extraños, trauma o prolapso uretral. Causas raras
anormal ocurre en mujeres
son el sarcoma o carcinomas genitales. En adolescentes y
de todas las edades. Las
mujeres en edad reproductiva se debe habitualmente a
razones son de lo más
trastornos ovulatorios, embarazo o condiciones uterinas
variado aunque las causas
benignas. Las mujeres posmenopáusicas probablemente
se agrupan por edades. No
sangren por estímulo anormal del estrógeno en el
es entonces adecuado
endometrio o por un proceso maligno. Ocasionalmente,
generalizar a propósito de
enfermedades sistémicas o diátesis hemorrágicas producen
etiología y terapéutica en
sangrado anormal genital (cuadros 1,2,3).
ningún momento de la
evolución del problema.El
SANGRADO EN LA NIÑEZ
diagnóstico diferencial
siempre se inicia con el
El sangrado vaginal en la adolescente puede o no tener
abordaje clínico.
importancia clínica, pero en la niña siempre es importante.
La vulvovaginitis es el problema ginecológico más
frecuente en la niñez. El epitelio vaginal es muy
susceptible a la infección por su poco espesor. Como regla, existe escurrimiento vaginal,
pero en los casos más agudos puede haber erosión de la mucosa y producirse sangrado. Los
cuerpos extraños en la vagina producen una descarga maloliente y sanguinolenta. Los
traumatismos genitales pueden ser accidentales, autoinflingidos o como resultado de abuso
sexual. Los desgarros del himen producen por lo general poco sangrado pero son
indicativos de que ha existido penetración. Las laceraciones traumáticas de la vagina
pueden asociarse con penetración peritoneal que requiere más estudio y los tumores
genitales en este grupo de edad habitualmente producen sangrado. Algunos cambios
endocrinos pueden producir sangrado en niñas como ocurre, por ejemplo, en la pubertad
precoz, la ingesta de estrógeno y quistes ováricos productores de estrógenos.

SANGRADO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS

Cuando no se produce embarazo, el cuerpo lúteo involuciona y decae la concentración de

estrógenos y progesterona. El endometrio responde al descenso de hormonas ováricas con
una cascada de eventos que involucran una disminución de riego sanguíneo, vasoespasmo y
hemorragia a través del epitelio y decidua. El endometrio en su capa funcional sufre
cambios líticos y es eliminado el epitelio superficial, produciéndose la menstruación.
Ocurre el sangrado anovulatorio o disfuncional cuando se altera el patrón de producción
cíclico normal de hormonas ováricas. En adolescentes, la causa más frecuente de sangrado
genital anormal es la anovulación; bajo esta condición se producen estrógenos (estradiol y
estrona) los cuales no van acompañados por los picos cíclicos de hormona luteinizante y
secreción de progesterona por el cuerpo amarillo: los estrógenos estimulan al endometrio a
proliferar. (figura 1).

En ausencia del efecto antiproliferativo y de maduración de la progesterona, el estrógeno

puede producir dos patrones de sangrado. El sangrado por supresión ocurre cuando
disminuye el estímulo del endometrio proliferativo por el estrógeno y aparece después de la
ooforectomía bilateral, la suspensión de tratamiento hormonal previamente administrado o
cualquier otra terapia que disminuya el estrógeno en la mujer con endometrio proliferativo;
este tipo de sangrado es usualmente autolimitado y no se repite si el nivel de estrógeno
permanece bajo. Otro patrón es el sangrado transhormonal que se presenta con un estímulo
sostenido acíclico del endometrio; si la producción de estrógeno es baja, aparece
frecuentemente como sangrado vaginal escaso. La mujer en quien se producen grandes
cantidades de estrógenos como sucede en la obesa, puede tener episodios de amenorrea
seguida por una hemorragia abundante; el endometrio prolifera más allá de la capacidad del
estrógeno de mantener su integridad. Aparecen la necrosis focal y el sangrado pero no la
vasoconstricción y el taponamiento plaquetario de las arteriolas; como resultado, el
sangrado continúa hasta que se lleva a cabo reparación endometrial por una dosis mayor de
estrógeno. (figura 2).

Aproximadamente un 30% de las mujeres con miomatosis uterina tienen sangrado uterino
anormal. Los miomas intramurales y subserosos distorsionan el útero y producen
crecimiento, pero por lo general no producen sangrado anormal. Los submucosos, sin
embargo, alteran la vasculatura endometrial y producen hemorragia. Los pólipos cervicales
se desarrollan en un pedículo vascular y prolapsan hacia la cavidad endometrial. El
carcinoma del cuerpo uterino es la tumoración genital que con mayor frecuencia produce
sangrado. La edad promedio son los 61 años. Los factores de riesgo son la menopausia
tardía, nuliparidad, obesidad, hipertensión arterial y diabetes mellitus. El carcinoma del
cérvix produce sangrado anormal cuando es invasor. El carcinoma vulvar y vaginal son
causas raras.

En ocasiones el sangrado es producido por enfermedades sistémicas o diátesis

hemorrágicas. Entre los padecimientos sistémicos que producen este problema los más
frecuentes son las alteraciones tiroideas, aunque puede ser éste síntoma una manifestación
de entidades como trombocitopenia, leucemia o enfermedad de Von Willebrand.