1.

INTRODUCCION: LA IMPORTANCIA DE LO GRUPAL Y SOBRE SU

AUSENCIA EN EL CAMPO DE LA REHABILITACION.

"La importancia del grupo en la rehabilitación

nace de la consideración de que el sufrimiento
psíquico presenta siempre un aspecto social e
interpersonal, grupal, lo que vuelve importante
ubicar y observar al individuo en la situación más
concreta y natural: aquella de la recíproca y
múltiple relación con el otro." (Ba, G. y Peserico,
M. 1988)

Si bien muchas de las intervenciones rehabilitadoras recogidas en los distintos

manuales y publicaciones se realizan grupalmente (grupos de actividad, grupos de
psicoeducación, grupos de familiares, trabajo en equipo,...), lo grupal aparece como
un aspecto poco relevante y en muchos casos solo justificable desde la necesidad de
rentabilizar la asistencia. El grupo aparece pues como un inconveniente que habría
que aceptar a fin de hacer más rentable el trabajo.

El cuestionamiento que hace Moruno hablando de las experiencias pioneras del

abordaje grupal en Terapia Ocupacional, "no se seleccionaban las actividades con
el fin de que tuviesen objetivos únicos para todos los componentes del grupo, no se
contemplaban las interrelaciones que se daban entre los miembros que trabajaban
juntos y no se tenían en cuenta los fenómenos grupales como elementos terapéuticos
propios de este tipo de tratamiento", bien podría ser extrapolable a las practicas
rehabilitadoras. Y sin embargo vemos como los distintos profesionales toman en
cuenta los factores grupales, aunque parece que hay dificultad en poder darle a esta
dimensión grupal la legitimidad suficiente en los trabajos de rehabilitación. Es poco
congruente, a nuestro parecer, realizar actividades rehabilitadoras en grupo, sin tener
en cuenta las propiedades únicas de la estructura grupal.

Desde una perspectiva institucional, este olvido de la dimensión grupal en el

campo de la rehabilitación, nos parece forma parte de un olvido más general , de un
“corte” respecto a anteriores desarrollos de la asistencia de los pacientes graves,
concretamente de aquellos desarrollos teorico-prácticos que propusieron la
psicoterapia institucional y la psiquiatría comunitaria entre otros, así como de los
desarrollos de disciplinas de larga historia como la Terapia Ocupacional. Nos parece
un resultado de lo que los institucionalistas llaman el efecto Barbier, que en resumen
designaría el hecho de que algunas teorías pueden encontrarse olvidadas, dejadas de
lado, aunque sean operativas en un campo específico, y como resultado de esta
ignorancia y de una posición de fuerza ser excluidas del campo en cuestión.

Esta comunicación trata de recuperar algunas conceptualizaciones, por otra parte

ya clásicas, sobre lo grupal-institucional para este campo de la rehabilitación.

1
2. EL GRUPO COMO CONTEXTO ADECUADO PARA EL TRABAJO SOBRE
EL DESEO DE REHABILITACION.

Uno de los primeros problemas con que nos encontramos en los dispositivos de
rehabilitación es encontrarnos con pacientes poco motivados en la asistencia a los
dispositivos y en los proyectos de rehabilitación. El trabajo sobre la falta de
motivación del paciente constituye una de las tareas prioritarias en cualquier
programa individualizado de rehabilitación.
Aunque las concepciones que podemos sostener los profesionales sobre la
rehabilitación puedan ser diferentes, "prácticas a la búsqueda de una teoría", dice
Sarraceno , consideramos condición inexcusable, tanto ética como tecnicamente, en
el desarrollo de cualquier programa rehabilitador tomar en cuenta la subjetividad, el
punto de vista del paciente. Etica porque en caso contrario corremos el peligro
siempre acechante del institucionalismo y de la objetivación del paciente, de
reproducir la cosificación manicomial en los nuevos dispositivos. Y técnicamente
porque no tomar suficientemente en cuenta el problema de la participación del
paciente puede dar lugar a inconvenientes en el desarrollo de un proyecto
rehabilitador, entre ellos , la existencia de una disociación entre el encuadre
profesional-institucional y el encuadre del paciente en el proyecto de rehabilitación,
lo cual lleva a descubrir con sorpresa y tardíamente efectos de esta disociación
como la poca implicación del paciente , la ausencia de generalización de los
aprendizajes, el malentendido básico sobre los deseos en juego en el proyecto de
rehabilitación, adquiriendo las intervenciones la forma del “como si”, transformadas
estas en entretenimiento (“tener dentro” dice Sarraceno).

En este sentido también Sarraceno apunta: “Creo que el trabajo sobre el deseo
del paciente de ser parte de un proyecto es una precondición para cualquier
programa de rehabilitación” (El subrayado es nuestro). Este trabajo sobre el deseo es
de todo menos fácil, hasta el punto que Ferrara se planteaba si era posible
hipotetizar un deseo de rehabilitación en el paciente, de retomar un proyecto,
afirmando que "es más fácil representarse la situación opuesta con el paciente objeto
de proyectos e intervenciones" (Ferrara, 1990).

El trabajo sobre el deseo tendrá que enfrentarse a la concepción peligrosa y

arriesgada que los pacientes crónicos en general tienen de las relaciones
interpersonales , así como a los miedos frente al reconocimiento de las propias
dificultades psicológicas, el temor a ser juzgado loco y la necesidad sin embargo de
afrontar la enfermedad como algo que no implica totalmente a la persona.

El grupo como entorno facilitador del deseo de cambio

Aparecería, pues, como meta previa disminuir los miedos que obstaculizan su
socialización y aumentar su capacidad de formar relaciones adecuadas con los
otros.

La ayuda o intervención directa con el paciente no debe hacernos olvidar la

importancia de la ayuda indirecta a través del grupo. Las actividades grupales en los
dispositivos son la posibilidad para el paciente de experimentar relaciones en una
situación de protección, donde la presencia de los otros es menos conflictual y
ansiógena. Creo que es una experiencia común el hecho de que cuando el paciente

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 llega a ser capaz de interactuar con el grupo que convive en el dispositivo ha sido
alcanzada una meta importante.

Así mismo el grupo reproduce el aspecto microsocial de la vida de relación y se

convierte en un espacio transicional entre el aislamiento familiar o institucional y la
realidad externa.

El clima grupal en el que el sujeto se inserta aparece como factor importante en

la integración o abandono prematuro de los pacientes y en el desarrollo de la
motivación del paciente. El establecimiento de este clima depende de una mediación
profesional que considere su quehacer educativo (Rebolledo define la rehabilitación
como una pedagogía especializada) como la preparación de un medio para que se
produzca el crecimiento, y de su capacidad de crear un entorno en el que la
expectativa de mejora y esperanza de curación estén presentes. Ya Ciompi demostró
empíricamente la importancia de las expectativas positivas de los profesionales para
el éxito de la rehabilitación.

Al iniciarse la actividad de un grupo se van a actualizar situaciones grupales,

próximas y remotas, que operan como referente de inserción para cada integrante.
Con frecuencia observamos la intensa identificación de los pacientes con el rol
estereotipado de enfermo, rol generalmente reforzado por todo el contexto
vivencial., pero el grupo impone al paciente la necesidad de relacionarse e
interactuar, no sólo con el monitor (dependencia) sino también con el resto de los
integrantes. Un aspecto importante de esta interacción es la posibilidad de tener
experiencias altruistas y de ayuda lo que va a contribuir a la recuperación de la
autoestima, "aprendiendo así con el altruismo sobre los propios sentimientos y
aspectos positivos que son valorados y apreciados por otros" (González de Chávez,
1997).

Creemos que la universalidad, la aceptación, la esperanza y el altruismo

(factores terapéuticos de apoyo) así como el consejo, la orientación y la
identificación (factores de aprendizaje de otros) que el grupo posibilita son los
mecanismos terapéuticos más importantes en el desarrollo de la motivación al
menos al inicio del proceso de rehabilitación.

Para profundizar sobre los factores terapéuticos grupales recomendamos

recurrir a la obra de Yalom, y sobre los efectos de dichos factores en el tratamiento
de los pacientes con esquizofrenia, el útil y didáctico trabajo de González de
Chávez, “Psicoterapia de Grupo en la Esquizofrenia”.

3. PUNTUALIZACIONES SOBRE EL ENCUADRE REHABILITADOR EN

LOS GRUPOS DE ACTIVIDAD.

"Particular importancia viene atribuida al desarrollo de interacciones

terapéuticas centradas en torno a actividades prácticas y a la creación
de estructuras hechas de manera de favorecer el proceso de
socialización"
L.Burti

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 “Un grupo es operativo cuando apunta a una dirección determinada
para comprenderlo y dirigirlo. El grupo es nuestro instrumento para
lograr una praxis”
E.Pichon-Rivière

Los grupos de actividad aparecen como la estructura básica en la que se apoya la

intervención rehabilitadora. Constituirían el medio de la actividad rehabilitadora
más elemental. La característica que distinguiría a los grupos de actividad es la
utilización con fines rehabilitadores, de actividades consideradas "normales" que
pertenecen a la vida cotidiana de cualquier individuo.

Se trataría en este punto de intentar clarificar el encuadre asistencial de los

llamados grupos de actividad. La discriminación del encuadre permitirá a los
equipos comprender mejor lo que sucede dentro de él, ya que comprender significa
en primer lugar poner en relación el acontecimiento con el encuadre (Samanes,
M. ; 2000). El encuadre o contexto da una significación principal a la relación
terapéutica y todos los actos de los participantes (comportamientos verbales y no
verbales) tomaran sentido en relación a esa significación.

Las características del encuadre están estrechamente vinculadas a una

estrategia, esto es a una concepción global de los hechos (un ECRO: Esquema
conceptual referencial operativo). Los elementos del encuadre además de ser
explicitados al grupo como enunciación de un contrato, han de estar discriminados
en el marco de referencia del equipo.

Principales objetivos del Grupo de Actividad

Para Spivak el objetivo global de la rehabilitación es el aumento de la articulación

social del paciente con el ambiente. "Es decir, el paciente debe desarrollar las
habilidades sociales que le permitan satisfacer las necesidades y las demandas propias
y de los demás de forma eficaz según las normas sociales corrientes" (Spivak, 1987).
Uno de los objetivos fundamentales de cualquier estrategia rehabilitadora es la
mejora de la capacidad de los pacientes para relacionarse con los otros. El grupo
aparece como el lugar de interacción para el desarrollo del aprendizaje
interpersonal-social.

Los grupos de actividad son el escenario donde los pacientes pueden aprender y
ejercitar la interacción y las capacidades esenciales que se requieren para llevar una
vida independiente. Denominamos así a aquellos grupos en los que se privilegia el
"hacer conjunto a través de situaciones colectivas en las cuales la interacción es
estimulada por la realización de tareas sencillas, al tiempo que se desarrollan las
conductas tendentes a la autonomía personal.

En concordancia con lo anterior señala Spivak la importancia de ser siempre

conscientes de que la actividad en el programa, ya sea una grupo de lectura de
periódico, o un grupo de cocina o un grupo recreativo, es un medio para desarrollar las
competencias sociales.
La actividad "debe estar estructurada de manera que ofrezca a los pacientes la
oportunidad de aprender comportamientos socialmente competentes tanto generales

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como específicos que son importantes desarrollar para que el paciente pueda
funcionar con éxito y eficacia en la comunidad , fuera del contexto terapéutico"
(Spivak).

Para que una actividad pueda ser utilizada con finalidad rehabilitadora debe ser
adecuada al nivel de desarrollo mental y a sus necesidades y a su nivel social y
cultural, así como tener significado y valor para el sujeto.

Es necesario que el paciente sienta que existe una relación estrecha entre sus
propias metas y las metas del grupo. Un primer paso para favorecer la pertenencia
consiste en establecer un encuadre en el que exista una adecuación de los objetivos
grupales al nivel evolutivo de los integrantes. Esto nos lleva al problema de
establecer los criterios de agrupabilidad de los pacientes, cuidando que las
diferencias entre los integrantes no sean tan acusadas que generen un clima que
impida la cohesión grupal, factor muy importante en la motivación de los pacientes.

Un ingrediente fundamental en los grupos de actividad desde nuestro enfoque

rehabilitador es la mejora del autoconocimiento como forma de alcanzar una
adaptación activa a la realidad. En este sentido, el desempeño de las actividades de
la vida cotidiana (alimentación, higiene, aseo, manejo del dinero, ocupación laboral,
diversión,...) ha de ser considerado no solo como algo instrumental sino como un
fenómeno comunicativo que habrá que relacionar con el resto de las
comunicaciones del paciente tratando de integrarlas en la perspectiva de la persona
en situación (Lagache).
Hay que recordar que el aprendizaje “natural” de las habilidades de autonomía se
da siempre en un contexto vincular y la realización competente de dichas
actividades son jalones en el proceso de crecimiento y autonomía de cualquier ser
humano. Un buen ejemplo de contemplar las actividades cotidianas en este doble
aspecto instrumental y comunicacional aplicado al campo de la evaluación es la
escala de Ciompi.

Características de los integrantes

Los grupos de actividad se pueden estructurar y graduar de modo que puedan

participar desde pacientes con un nivel de desarrollo importante a otros, y esto es lo
importante desde una perspectiva rehabilitadora, cuyas destrezas cognitivas,
emocionales y sociales sean más limitadas ( poca capacidad de insight, déficit en el
mantenimiento de un correcta y constante relación de objeto, escasa capacidad de
verbalización sobre sus problemas, conflictos y dificultades, poca capacidad
introspectiva). Formarían parte de una estrategia que trata de establecer "Formatos
grupales diversos adaptados a las características de los pacientes" con objetivos
terapéuticos concretos" (González de Chávez, 1997) ."Son espacios especialmente
útiles para pacientes o para momentos evolutivos en los que utilizando registros
diversos se puede crear contacto con el paciente muy difícil por otra parte en el
plano exclusivo de la comunicación verbal.
Esta clase de interacción suele causar menos miedo a los pacientes que la discusión
abierta, pues las actividades proporcionan una estructura bien definida. (La tarea
como medio y la tarea como fin). Se trata de un modo ,como señala Bauleo, de
utilizar la tarea como medio de aprendizaje grupal , en tanto que la actividad permite

5
 graduar y modular la relación con los otros :"El sujeto puede de hecho, trabajar
manteniendo la distancia, y sucesivamente reducirla aproximándose a relaciones
comunicativas con otros miembros del grupo".

Tipo de comportamiento que se espera de los pacientes en el grupo (El rol

de integrante)

El monitor tiene la función de crear un entorno o cultura terapéuticos que

permita a los miembros trabajar juntos y de un modo constructivo. Uno de los
elementos que contribuye a crear esta cultura terapéutica es plantearles claramente a los
pacientes que se espera de ellos en el grupo de actividad y cuales las consecuencias
beneficiosas de este tipo de funcionamiento. No se espera de ellos solamente el
aprendizaje de una serie de destrezas de carácter instrumental, sino que se espera que
contribuyan con su comportamiento en la tarea de resocialización desde una perspectiva
de cooperación, comunicándoles que saldrán tanto más beneficiados de la experiencia
cuanto más puedan utilizarse unos a otros como agentes terapéuticos.

Este aprendizaje llega a ser significativo cuando involucra a la persona en su

totalidad (procesos afectivos y cognitivos) y se desarrolla en forma experiencial (que se
entreteja con la personalidad del paciente). Para lograr esto, el aprendizaje debe ser
autoiniciado, y debe ser visto por el paciente como algo importante para su desarrollo
personal . Desde nuestro enfoque no se espera solo que aprendan a hacer la tarea sino
que también aprendan a pensar y sentir sobre ella, para lo cual será necesario el
desarrollo de la confianza, la cooperación (dar y recibir feed-back), la auto-apertura
(dejarse conocer por los otros) y el examen de sus conductas con el objetivo de una
mayor autoconocimiento .

El papel del monitor o terapeuta en el grupo de rehabilitación.

El papel del monitor en el grupo de actividad es difícil pues ha de cumplir con

una doble función, conciliando la intervención individual dado el grado de dificultad en
el que se encuentran muchos pacientes, con el ir dando protagonismo al grupo (al
conjunto de integrantes) como agente terapéutico.

Esquemáticamente representado el arte de la función del monitor estaría en la

capacidad de transitar entre la intervención individualizada y la coordinación grupal.

Respecto a la intervención individual decir que sabemos de la la importancia del

vínculo entre monitor y paciente para lograr un cambio, vínculo que debe estar
impregnado de actitudes de empatía, ausencia de crítica, aprecio, autenticidad, etc.
destacados por Rogers. Estas funciones fundamentalmente serían la contención, la
inclusión del monitor como "yo auxiliar", mediador en la relación con otros,
fortalecimiento del yo del paciente, función especular, bien recogidas en los trabajos
sobre Acompañamiento Terapéutico.

En el otro polo, cuando contempla su función como coordinador de un grupo, su

función quedaría reducida en resumen a :

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 - Explicitar claramente la tarea
- Observar a los integrantes mientras la realizan y cómo la realizan
- Analizar los obstáculos con los integrantes que van apareciendo a lo largo del
desarrollo grupal.

Quisiera centrarme aquí en algunos aspectos de las funciones del monitor

cuando contempla promover la potencia educativa del grupo . La transición de la que
hablábamos antes pasará por la devolución del liderazgo al grupo mismo. El desarrollo
grupal sólo será posible sosteniendo la existencia de la triangulación coordinación-
grupo-tarea (Buzzaqui,A). Solamente sosteniendo como líder del grupo a la tarea se
puede posibilitar el desarrollo del grupo.

Pasaremos a revisar resumidamente algunas funciones del monitor:

- Preparar al grupo, orientando a los pacientes respecto a las expectativas de su
comportamiento (rol esperado) que señalabamos en un apartado anterior.
- Organización y estructuración de la actividad. No solamente en el aspecto
instrumental, sino que también atañe al establecimiento de normas. Entre ellas
destacamos, la responsabilidad grupal, el escucharse y responderse mutuamente,
la necesidad de cooperación, la toma de decisiones, el enfrentarse con los
propios problemas y el tender a la solución de conflictos . Apuntábamos
anteriormente que los integrantes pueden aprender las destrezas instrumentales
(cocina, autocuidado, ocupación, etc) a la vez que desarrollan las actividades
grupales. El monitor debe conseguir un equilibrio alternando el aprendizaje de
destrezas con el aprendizaje interpersonal a través de las relaciones mutuas
(evitar que predomine cualquiera de las dos necesidades: la necesidad de
relacionarse con la necesidad de aprendizaje de actividades). Creemos que una
resistencia común consiste en centrarse en una de las tareas negando la otra. El
monitor puede caer en alianza con estas resistencias.
- Favorecer la cohesión grupal. La cohesión grupal es uno de los factores
terapéuticos más importantes, sobre todo al inicio del grupo.“Es fundamental en
todo trabajo grupal el facilitar la apertura de ciertos espacios, par analizar y
poner en común las necesidades, hacer explícitos y conscientes los objetivos y
producir así los ajustes necesarios. Así se redefinen y asumen desde adentro, lo
que es fundamental en función de la integración y del compromiso que se
requiere para llevar a cabo un proceso grupal”.
- Favorecer la función especular. El monitor deberá ejercerla tanto a nivel
individual como grupal, dado información que permita un mejor
autoconocimiento grupal, con vista a “generar nuevas formas de interacción” y
a disminuir los mecanismos de disociación que se presentan en la realización de
la tarea, así como paulatinamente estimular dicha función especular entre los
integrantes.
- Favorecer un clima emocional en el que predomine la esperanza, la seguridad
(ejerciendo la autoridad en los momentos en que la ansiedad pueda desbordar las
posibilidades de aprendizaje y las funciones socializantes del grupo)y se
estimule la autonomía y la ayuda mutua entre los integrantes.
- Favorecer el desarrollo de la comunicación interviniendo sólo directivamente en
el caso de que el trabajo terapéutico sea obstaculizado o paralizado por

7
 emociones o comportamiento excesivamente perturbadores. La comunicación
debe ir orientada a fomentar el autoconocimiento y el conocimiento de los
demás.
- Ayudar a la finalización, ya sea del individuo (cuando el grupo de actividad es
abierto) o al conjunto de los integrantes (cuando el grupo sea cerrado).

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