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El Antígeno Australia en la Enfermedad de Hodgkin
Emilio Montserrat Costa
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UNIVERSIDAD DE BARCELONA HOSPITAL CLINICO * PROVINCIAL
FACULTAD DE MEDICINA c/. Casanova, 143 - Borcalona-ll
SEGUNDA CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA MEDICAS
Prof. Dr. C. Rozman
C i r i l o Rozman B o r s t n a r , C a t e d r á t i c o de
P a t o l o g í a y C l í n i c a M é d i c a s d e la F a c u l t a d d e M e d i c i n a d e l a
U n i v e r s i d a d de B a r c e l o n a
C E R T I F I C A : q u e la t e s i s d o c t o r a l : " E l
Antígeno A u s t r a l i a en la E n f e r m e d a d de Hodgkin" p r e s e n t a d a
p o r D . E m i l i o M O N T S E R R A T C O S T A e s t á en c o n d i c i o n e s
d e s e r l e í d a en la c o n v o c a t o r i a d e s e p t i e m b r e .
Lo que hace c o n s t a r a los oportunos e f e c -

t o s y a p e t i c i ó n del i n t e r e s a d o .
B a r c e l o n a , 2 de s e p t i e m b r e de 1974
EL ÁHTIGENO AUSTRALIA EN LA ENFERIdEDAD
DE HODGKIN
A Pilar y Cristina
AGRADSCIMISNTOS:
Al Prof. C. Rozman, mi maestro. Ejem-

plo y estímulo constantes.
A todos los que guiaron mis primeros
pasos por el apasionante camino de
de la Medicina,
Al Prof. J, Bernard, por su cordial a
cogida en su Servicio del Hospital
San Luis, en Paris,
Al "Grupo Hodgkin" del Hospital San
Luis, y en especial a François Tei
llet, Chantal Weisgerber, Marie
se Grange y Prance Ihiebaud, por
su amistosa ayuda,
A los componentes de la Unidad de He_
patología del Hospital Beaujon,
Clichy, Francia, que estudiaron Ja
histología hepática de nuestros pa
cientes.
A Miguel Brugera, de la Unidad de H^
patología del Hospital Clínico de
Barcelona. Sus opiniones me han si.
do de gran valor mientras me halla
ba escribiendo este trabajo,
A rai compañero José Manuel Fernández-

Huerta que, pacientemente, me ha a-
yudado en los cálculos estadísticos.
1. INTHODUCCION Página
a) Motivaci<5n biográfica 1
b) Motivacií5n bibliográfica 3
2. EL ANÏIGENO AUSTRALIA (Ag Au)

a) Introducción 8
b) NoiaeclatTJira 8
c) Composición y propiedades 10
d) Naturaleza del Ag Au 11
e) Subtipos antigénicos del Ag Au 13
f) Genética del Ag Au 15
g) (Transmisión del Ag Au 15
3. EL AN'IIGENO AUSTRALIA EN PATOLOGIA

a) Hepatitis tipo B 17
b) Otras hepatopatías 19
c) Periarteritis nodosa 21
d) Glomerulonefritis 21
e) Acrodermatitis papulosa 21
f) Síndrome de Dovm •25
g) Lepra lepromatosa 27
h) Insuficiencia renal crónica 28
i) Hemopatías 28
á) Portadores crónicos del Ag Au 31

Página
4. RELACION ENTRE LAS CARACTERISTICAS

DEL A M I A M O AUSTRALIA, KÚ HUESPED
Y LA PATOLOGIA HEPATICA 34
5. COidPLICACIOKES EN LA ENFERMEDAD DE
HODGKIN (E.H.)
a) Introducciön 37
b) Complicaciones en la. E.H.
relacionadas con la radio-
terapia 37
c) Complicaciones en la E.H.
relacionadas con la quirai£
terapia 45
d) Infecciones oportmiistas
en la E.H. 52
e) Complicaciones de la lapa-
rotomía y esplenectomía en
la E.H. 59
6. PROPOSITO DEL "TRABAJO; EL ANTIGENO

AUSTRALIA EN LA ENFERiEDAD DE HODGKIN 63
7. MATERIAL Y ItSTODOS 67
8. RESULTADOS
1) Frecuencia del Ag Au en la
E.H. tratada y sin tratar 89
2) Persistencia del Ag Au en
la E.H. -89
3) Características clínicas,
iiistol<5gicas e inmunoliSgicas
de los enfermos con Ag Au y E.H. 90
Página
4) Traduccidn clínica, biol<5gica.
e histológica del Ag Au en la
S.H. 94
5) Aspectos epiaemiol^Sgicos IO3
9. DISCUSION Y COEiNTÁRIOS 105
10. RESUIylEN Y CONCLUSIONES 132
11. BIBLIOGRAPIA . I37.
o=?oô = o = o = o = o
UNIVERSIDAD DE BARCELONA
SECRETARIADO DE PUBLICACIONES,
INTERCAMBIO CIENTIFICO Y EXTENSION UNIVERSITARIA
El antígeno Australia
en la enfermedad de Hodgkin
Resumen de la Tesis presentada para aspirar

al grado de Doctor en Medicina
por
EMILIO MONTSERRAT COSTA
BARCELONA, 1975
UNIVERSIDAD DE BARCELONA
FACULTAD DE MEDICINA
Tesis doctoral del Dr. D. EMILIO MONTSERRAT œ S T A
Tema:
EL ANTIGENO AUSTRALIA EN LA ENFERMEDAD DE HODGKIN
TRIBUNAL DE T E S I S
Presidente: Dr. D. VICTOR CONILL SERRA

Catedrático de Obstetricia y Ginecología
Facultad de Medicina
Universidad de Barcelona
Vocales: Dr. D. ALFONSO BALCELLS GORINA

Catedrático de Patología General
Dr. D. MANUEL CRUZ HERNANDEZ

Catedrático de Pediatría y Puericultxira
Dr. D. CIRILO ROZMAN BORSTNAB

Catedrático de Patología y Clínica Médicas
Dr. D. JUAN A. MOLINA FONT

Prof. Agregado de Pediatría y Puericultura
Director: Dr. D. CIRILO ROZMAN BORSTNAR

Catedrático de Patología y Clínica Médicas
Realizada la presentación y lectura de la Tesis, en fecha 15 de noviem-

bre de 1974, obtuvo la calificación de SOBRESALIENTE «cimi laude» p o r
unanimidad.
Barcelona, 10 de septiembre de 1975.
(Sello de Facultad)
E l Decano,
JUAN OBIOLS V I E
INTRODUCCION
Desde el descubrimiento del antígeno Australia (Ag Au; Ag SH; Ag HB;

Ag HBS) por BLUMBERG y cois. (1), dicho antígeno ha sido exhaustivamente
estudiado en patología. Su relación con la hepatitis vírica tipo B está fuera
de toda duda (2, 3), pero además el antígeno Australia (Ag Au) puede ha-
llarse en otras enfermedades, algunas de las cuales, como el síndrome de
Down, lepra lepromatosa, insuficiencia renal crónica tratada con diálisis y
leucemias, parecen dotadas de una especial afinidad para adquirir dicho
antígeno (4). La presencia del Ag Au en tales procesos estaría en relación
con anomalías de la inmunidad celular, transfusiones o con hospitalizacio-
nes prolongadas.
La enfermedad de Hodgkin, por su parte, ha experimentado en los úl-
timos años profundos avances, pasándose de lo que podría calificarse como
de «era pesimista de la enfermedad de Hodgkin» a otra, mucho más opti-
mista, en la que se vislumbra la posibilidad de su curación (5), aunque ello
se acompañe de un coste tóxico y complicaciones nada deseñables (6, 7).
SuTNiCK y cois. (8) fueron los primeros en mencionar la asociación del
Ag Au con la enfermedad de Hodgkin (E.H.), y sugirieron una correlación
entre la antigenemía y el antecedente de transfusiones sanguíneas. GBANGE
y cois. (9), del Hospital Saint Louis, en un grupo seleccionado de pacientes
con E.H. sugirieron la relación entre la positividad del Ag Au y el efecto
inmunosupresor de algunos tratamientos.
E n este t r a b a j o presentamos la experiencia actual del Grupo de Estu-
dios sobre la Enfermedad de Hodgkin del Hospital Saint Louis, sobre el
significado del Ag Au en la E.H. analizada y puesta al día durante la es-
tancia del autor en aquel centro. Nuestros objetivos han sido:
1. Averiguar la frecuencia real del Ag Au en la E.H. tratada y sin
tratar.
2. Comprobar si la positividad del Ag Au en la E.H. es fugaz o per-
sistente. , .
3. Relacionar la positividad del Ag Au con las características ,, .
clínicas,
histológicas, evolutivas e inmunológícas de la E.H.
4. Comprobar la traducción clínica, biológica e histológica del Ag Au
en la E.H., sobre todo en el sentido de determinar sí a las complicaciones
ya conocidas de la E.H. habrá que añadir la infección crónica por el virus
de la hepatitis B y, eventualmente, una hepatitis crónica persistente o al-
guna otra f o r m a de daño hepático.
MATERIAL Y METODOS
Se ha investigado el Ag Au en 347 enfermos con E.H. d i a ^ o s t i c a d o s

V tratados en el Servicio de Hematología del Hospital Saint Louis (Prof. J.
Bernard) de París. En todos los casos el diagnóstico de E.H. se hizo p o r
biòpsia y fue clasificado según los criterios de las reuniones de Paris-
Rye (10) y Ann Arbor (11). , ^
De los 347 enfermos estudiados, 239 habían, sido t r a t a d o s con radiote-
rapia y/o diversos regímenes de quimioterapia, mientras que en los 108 res-
tantes la búsqueda del Ag Au se efectuó antes de todo tratamiento. La téc-
nica empleada es la de inmunodifusión radial según PRINCE (12). El Ag Au
se ha buscado una sola vez. Caso de no detectarse, el paciente se h a con-
siderado Ag Au negativo y no se ha vuelto a investigar. Además, en todos
los enfermos se ha obtenido: numeración y fórmula sanguíneas, sideremia,
fibrinógeno, proteinograma, transamínasas gluiámico pirúvicas, f o s f a t a s a al-
calina y bilirrubina sérica. En 16 de los 70 enfermos Ag Au positivo y 11 de
los Ag Au negativos se efectuó biòpsia hepática p a r a determinar las lesiones
relacionadas con el Ag Au en el primer grupo, y a efectos comparativos en
el segundo. La interpretación de las biopsias hepáticas (J. BARGE, Hospital
Beaujon, Clichy) se ha efectuado a «ciegas», es decir, ignorando el resul-
tado de la determinacién del Ag Au, calificándose en t r e s grupos: a) norma-
les; 2) inespecíficas y 3) compatibles con vma hepatitis crónica persistente
(H.C.P.), según los criterios aceptados intemacionalmente (15) y discutidos
en otra publicación (16).
Para los cálculos estadísticos se ha utilizado la t de Student p a r a dife-
rencias de porcentajes y tablas para el cálculo de significado estadístico (p).
RESULTADOS
1. Frecuencia del antígeno Australia en la enfermedad de Hodgkin tratada y sin

tratar
De los 239 pacientes con E.H. tratados, 69 resultaron Ag Au positivos
% ), mientras que sólo uno de los 107 enfermos antes d e ser t r a t a d o s
f u e Ag Au positivo (0,9 % ). La diferencia posee alto significado estadístico
( p < 0.0001).
2. Persistencia del antígeno Australia en la enfermedad de Hodgkin

En 56 de los 70 pacientes Ag Au positivos, el estudio de la antigenemia
ha podido repetirse seriadamente con intervalos no superiores a los t r e s
meses. Cinco enfermos negativizaron su Ag Au al cabo de 1 a 9 meses. Por
el contrario, los 51 restantes conservaban el Ag Au positivo en el m o m e n t o
de concluir este estudio por períodos de tiempo comprendidos e n t r e 3 me-
ses y más de tres años. La diferencia entre los sujetos con Ag Au fugaz
(5/56, 9 % ) y persistente (51/56, 91%) es altamente significativa ( p < 0.001).
3. Características de los enfermos antígeno Australia positivos

En la tabla I se recogen los datos m á s importantes de los setenta en-
fermos Ag Au positivo y se comparan a un grupo de 40 e n f e r m o s con E.H.
tratada y Ag Au negativo tomados al azar. Como puede verse, a m b o s gru-
pos son comparables. No existen diferencias significativas en cuanto a la
distribución por edad, sexo, estadio clínico de la enfermedad, formas his-
tológicas, actividad de la enfermedad en el momento de determinarse el
Ag Au y lapso de tiempo transcurrido entre la búsqueda del Ag Au y la
práctica de la biòpsia hepática.
E n la tabla I I se muestran los resultados del estudio inmunológico a
que fueron sometidos 16 de los 70 enfermos Ag Au positivos y 11 de los
40 con Ag Au negativo. No hay diferencias valorables entre uno y otro
grupo. Todos los pacientes se hallaban en remisión completa en el mo-
mento de practicar las pruebas. Once de los pacientes con Ag Au positivo
presentaban lesiones compatibles con una H.C.P. y cinco tenían u n hígado
histológicamente normal. De los 7 enfermos con Ag Au negativo que fueron
biopsiados, dos presentaban lesiones de H.C.P. y los cinco restantes un
hígado normal.
4. Traducción clínica, biológica e histológica del antígeno Australia

en la enfermedad de Hodgkin
Sólo 5 de los 70 enfermos Ag Au positivo (7 %) presentaron un cuadro
clínico característico de hepatitis aguda que se resolvió favorablemente en
todos menos en uno, el cual sigue con transaminasas altas y Ag Au positivo
después de 32 meses del inicio del cuadro.
TABLA I
Enfermos Ag Au Enfermos Ag Au
POSITIVO NEGATIVO
Número 70 40
Varones 34 21
Hembras 36 19
Edad media 26 27
Extremos (3-54) (5-61)
Estadios
I 16 66
II 40 21
III 7 9
IV 7 4
Tipo histológico
PL 12 5
EN 38 25
CM 14 7
DL 6 3
Estadio clínico en el momento
de determinar el Ag Au
RC 57 32
RIC 10 6
EVOLUTIVO 2 2
SIN TRATAR 1 0
Intervalo entre la determinación
del Ag Au y P.B.H. 6 meses 4 meses
(l-,36) (1-22)
PL=predominio Unfocítico; EN=escIerosis nodular; CM=celular!dad mixta; DL=depleci
focftica; RC=remisión completa; RIC=remisión incompleta.
TABLA I I
Ag Au POSITIVO Ag Au NEGATIVO
CANDIDINA 12/16 9/11

VARIDASA 14/16 7/11
TUBERCULINA 9/16 5/11
DNCB 6/10 4/9
En cuanto a las alteraciones de laboratorio (Tabla III), Jos s u j e t o s con

Ag Au muestran SGPT más elevadas que aquellos con Ag Au negativo, aun-
que con una gran dispersión en los valores (rango: 20 a 1.500 unidades) y
sin significado estadístico.
TABLA I I I
SGPT* (unidades Wroblewski) 140 43.7

Fosfatasa alcalina (u. Bodansky) 10.5 11.8
Bilirrubina ** (mg %) 0.78 0.70
Gammaglobulina (mg %) 13.5 12.5
* Se excluyen enfermos con hepatitis aguda.
** Se excluyen enfermos con Ictericia franca.
En el resto de los exámenes practicados n o se observan variaciones

valorables.
Por lo que respecta a la histología hepática, los resultados obtenidos
en las biopsias de 48 enfermos (29 Ag Au positivo y 19 Ag Au negativo) se
exponen en la tabla IV.
TABLA IV
POSITIVO NEGATIVO
NORMAL 8 14 p < 0.01
INESPECIPICA 5 2 N.S.
Compatible H.C.P. 15 2 p < 0.01
Otras 1• 1 »*
* Metástasis adenocarcinoma gástrico.
** Cirrosis hepática.
Como puede verse, existe una clara relación entre la presencia del Ag Au
y las lesiones compatibles con una H.C.P. así como entre su ausencia y la
normalidad histológica del hígado. Si consideramos los resultados de las
biopsias hepáticas en los sujetos con Ag Au positivo p e r o según tengan o n o
la cifra de transaminasas por encima de 40 xmidades Wroblewski, obtenemos
los resultados que se expresan en la tabla V.
TABLA V
Enfermos Ag Au POSITIVO
SGPT > 40 uu. SGPT < 40 uu.
NORMAL 5 3p<0.05
INESPECIPICA 5 0P5O.01
Compatible H.C.P. 14 Ip<0.001
E s decir, los pacientes con transaminasas elevadas tienen mayores pro-
babilidades de presentar lesiones hepáticas que aquellos con Ag Au positivo
pero transaminasas normales.
5. Aspectos epidemiológicos
Sólo cuatro de los setenta enfermos Ag Au positivo habian recibido
transfusiones entre cinco y diez meses antes de detectárseles el Ag Au, aun-
que conviene señalar que los donantes Ag Au positivo se excluyen como
medida de rutina en el Hospital Saint-Louis al igual que en la gran mayoría
de centros hospitalarios en la actualidad. Por otra parte, en dos de los res-
tantes enfermos se registraron antecedentes de contacto con ictéricos 5 me-
ses y pocas semanas antes del desarrollo de la hepatitis, respectivamente.
Una encuesta forzosamente limitada sugiere que la mayoría de los pa-
cientes con Ag Au positivo han sido tratados en el Hospital Saint Louis,
donde las posibilidades de contagio son mayores. Sin embargo, la búsqueda
del Ag Au entre el personal médico y auxiliar que habitualmente está al
cuidado de los hodgkinianos no ha revelado la existencia de ningún por-
tador entre ellos.
DISCUSION Y COMENTARIOS
El Ag Au se halla en el 28,9 por cien de los casos de E.H. tratada y

sólo en el 0,9 por cien de las E.H. sin tratar (p < 0.00001). Así, pues, el Ag Au
se encuentra en la E.H. tratada con la misma frecuencia que en el síndrome
de Down, considerando los casos de mongolismo que viven en grandes ins-
tituciones p a r a subnormales (17). Paralelamente, la frecuencia del Ag Au
en la E.H. sin t r a t a r es del 0,9 por cien, es decir, la que se registra en la
población aparentemente normal de la mayoría de países occidentales (17)
y aproximadamente la de los mongólicos que viven con sus familias (18).
E n t r e nuestros enfermos con E.H. tratada y Ag Au positivo se hallan
representados miembros tratados con muy diversos protocolos terapéuti-
cos del «Grupo Hodgkin», por lo que la hipótesis establecida por GRANGE
y cois, del mismo grupo (9) de que la presencia del Ag Au estaría ligada
a u n tipo particular de tratamiento (vinblastina) no se confirma. De igual
modo, al emprender este estudio pensábamos que quizá nos encontrásemos
entre los enfermos Ag Au positivo un gran número de casos tratados de
f o r m a masiva, con abundantes complicaciones que hubiesen obligado a un
sobretratamiento, ya que es precisamente en este tipo de enfermos donde
las complicaciones suelen ser más frecuentes (6). Ello no ha sido así. La
cantidad de tratamiento recibido no guarda relación con la frecuencia con
que se detecta el Ag Au. Al contrario de SUTNICK y cois. (19) no podemos
invocar las transfusiones como factor primordial en la adquisición del
Ag Au en nuestros enfermos. Sólo cuatro de los pacientes con Ag Au habían
recibido transfusiones en las que, además, se verifica de f o r m a sistemá-
tica la ausencia del Ag Au. ,
El Ag Au es en la E.H. persistente. DUDLEY y cois. (19) han sugerido que
la persistencia o fugacidad del Ag Au en las hepatopatías estaría en directa
relación con el estado inmunitario del huésped. Cuando la inmunidad celu-
lar estuviese intacta, el enfermo desrarollaría una enérgica respuesta frente
al Ag Au con hepatitis aguda y pronta eliminación del agente extraño. Por
el contrario en caso de alteraciones de la inmunidad celular, la respuesta
del enfermo a la invasión por el virus de la hepatitis B no podría ser tan
enérgica, cronificándose la presencia del Ag Au y las lesiones hepáticas.
TPI híDÓtesis ha sido rebatida con argumentos de gran solidez p o r otros
irlos S NuesSros propios resultados del estudio inmunológico llevado
f S no apocan la hipótesis del grupo de SHEBLOCK. EN efecto, n o h e m o s
M i a d o h e r e n c i a s significativas entre el estado inmumtario f J o s tiodg-
S n L con y sin Ag Au, aunque es forzoso reconocer lo elemental del
£ S o pScticado en una enfermedad que se caracteriza p o r sus m u c h a s
iSSL·lls inmunitarias. En cualquier caso, bebemos subrayar que los
sujetos con E.H. tratada no sólo contraen con gran frecuencia el Ag Au.
sino que una vez lo han adquirido lo conservan. . ,, .
No hemos hallado tampoco ningún rasgo clínico, lustológico m evolu-
tivo que se encuentre con mayor frecuencia en los pacientes Ag Au positl·
vos. Aunque tal resultado no sorprende, la investigación n o podía conside-
rarse a priori ociosa, ya que son conocidos los ejemplos de correlcaión en-
tre determinados datos clínicos, histológicos y evolutivos en la E.H. La posi-
tividad del Ag Au en la E.H. sólo se relaciona con el t r a t a m i e n t o y posible-
mente con el ingreso en medio hospitalario que éste conlleva en muchos
casos.
La aparición de una hepatitis aguda t r a s la adquisición del Ag Au es
en la E.H. una eventualidad poco frecuente (5/70 enfermos). La t r a d u œ i ô n
clínica y biológica de la infección crónica por el virus de la hepatitis B en
la E.H. es anodina y fácilmente puede pasar inadvertida si n o se p r a c t i c a
de rutina determinaciones seriadas de las transaminasas y del Ag Au. El
simple ascenso de las transaminasas no permite asegurar la existencia de
unai hepatopatía ligada al Ag Au, es decir, al virus de la hepatitis B, ya que
en la E.H. es frecuente assitir a ascensos de las transaminasas, fosfatasa
alcalina e incluso retención de la B.S.P. al inicio de la enfermedad, anomalías
que ceden después con el tratamiento (21, 22). Asimismo, t r a s la irradiación
supradiafragmática con la técnica de « mantle» hemos asistido a a u m e n t o s
pasajeros de la cifra de transaminasas, probablemente en relación a hepa-
titis radiógenas reversibles (23). Todo ello hace que la interpretación de las
pruebas del funcionalismo hepático en la E.H. sea particularmente difícil.
Asimismo, es interesante señalar que la evolución de la cifra de transami-
nasas es caprichosa y no sigue un curso paralelo al Ag Au. E n efecto, es
frecuente asistir a normalizaciones pasajeras de las t r a n s a m i n a s a s mien-
tras el Ag Au continúa positivo y cuando las transaminasas se nomializan
«definitivamente» el Ag Au puede aún continuar positivo largo tiempo.
Todas los combinaciones evolutivas son posibles.
En cuanto a la histología hepática, existe una clara relación e n t r e la
presencia del Ag Au y las lesiones compatibles con una H.C.P. (tabla IV)
y más aún si en el análisis se introduce como factor adicional el valor dé-
las transaminasas (tabla V): los enfermos con Ag Au persistente y SGPT
superiores a las 40 unidades tienen grandes probabilidades de p r e s e n t a r
ima H.C.P.; pero no siempre el Ag Au se acompaña de alteraciones hepáti-
cas demostrables con la histología convencional. La presencia del Ag Au n o
significa per se que haya lesiones hepáticas demostrables. La posibilidad de
que los pacientes hodgkinianos con Ag Au positivo presenten lesiones hepá-
ticas de H.C.P. reviste u n gran interés. La dificultad p a r a i n t e r p r e t a r la his-
tología hepática en la E.H. es conocida. Buen n ú m e r o de biopsias hepáticas
de pacientes afectos de E.H. quedan sin etiquetar o son calificadas de «ines-
pecíficas», «no diagnósticas», o de «compatibles con...». Tal dificultad diag-
nóstica fue repetidamente puesta de relieve en el symposium de Ann Arbor
de 1971 (11, 23, 25) y simplemente eludida en el Stanford de 1973. P o r el
momento la enorme frecuencia de lesiones inespecíficas de los hígados hodg-
8
kinianos no han sido explicadas satisfactoriamente y continúan intrigando a
los patólogos y a los clínicos. GEHLERT y cois. (26) mencionan la presencia
casi constante de lesiones inespecíficas en el hígado de la E.H. que intentan
relacionar con la fiebre y eosinofilia. MUSSHOFF (27), en la reunión de Ann
Arbor, abundó sobre este mismo hecho. BAGLEY y cois. (22), en un t r a b a j o
ya clásico, consideran que las lesiones hepáticas inespecíficas de la E.H. son
una manifestación a distancia del proceso base, como acontece en algunos
casos de colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn (28, 29). La diferencia his-
tológica entre lesiones inespecíficas («hepatitis reactiva inespecífica») y la
H.C.P. es sutil y sujeta en muchos casos a la interpretación personal del
anatomopatólogo. La confusión terminológica que todavía impera dentro de
las hepatitis no ayuda en nada a que los criterios concuerden. La hepatitis
reactiva inespecífica se caracteriza por la existencia de infiltrados mononu-
cleares en los espacios porta, degeneración grasa del parénquima y aumento
de las células de Kupffer (30). La H.C.P., a su vez, por la presencia de un
intiltrado inflamatorio crónico, sobre todo portal, con conservación de la
arquitectura hepática, ligera o nula fibrosis y necrosis, con o sin signos so-
breañadidos de hepatitis aguda (15), pero hay que notar que la «H.C.P. tal y
como se ve en los enfermos con trastornos moderados del funcionalismo
hepático de larga duración y sin que presenten otras enfermedades puede
ser indistinguible de las hepatitis reactivas inespecíficas o de las hepatitis
agudas en curso de resolución normal o lento» (15). De nuestros resultados
se desprende que, además de una reacción a distancia del proceso de base,
en la interpretación de los infiltrados «inespecíficos» portales en la E.H. tra-
tada, debe tenerse en cuenta la posibilidad de una H.C.P. ligada a la presen-
cia del Ag Au.
Por último, parece aconsejable determinar el Ag Au en todos los pacien-
tes con E.H. de manera seriada, no sólo por su eventual valor indicativo
en la intepretación de la histología hepática, sino por el interés que tiene
el conocer a los portadores crónicos del Ag Au a fin de intentar limitar al
máximo el contagio por el virus de la hepatitis B de todos aquellos que
mantienen contacto con dichos portadores.
RESUMEN
Se estudia la presencia del antígeno Australia (Ag Au) en el suero de

347 enfermos con enfermedad de Hodgkin (E.H.) (239 tratados y 108 antes
de todo tratamiento). El Ag Au se halla en el 28,9 por cien de los pacientes
con E.H. tratada y en sólo el 0,9 por cien de los casos sin tratar (p < 0.00001).
El Ag Au es en la E.H. persistente ( p < 0.001). La traducción clínica de la
presencia del virus de la hepatitis B en la E.H. es anodina. Sólo cinco de
los 70 enfermos con Ag Au presentaron hepatitis clínicamente franca que
evolucionó hacia la normalidad con negativación del Ag Au en cuatro de
ellos y a la cronicidad con persistencia del Ag Au en uno. La cifra de tran-
saminasas se encuentra más elevada en el grupo con Ag Au positivo que
el negativo Los pacientes con Ag Au positivo presentan con notable fre-
cuencia lesiones hepáticas de H.C.P. ( p < 0 . 0 1 ) sobre todo cuando su cifra
de transaminasas es alta. No se ha hallado ningún rasgo clínico, histologico,
evolutivo ni inmunológico dependiente de la E.H. que se asocie de manera
particular con la presencia del Ag Au. Por último, la determinación seriada
del Ag Au debiera f o r m a r parte de la rutina de estudio y control de la E.H.
debido al eventual valor que su presencia puede tener en la mterpretacion
de biopsias hepáticas difíciles y a la importancia de evitar el contagio por
el virus de la hepatitis B de los contactos de los portadores.
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10
EDICIONES DE LA UNIVERSIDAD DE BARCELONA
Depósito Legal: B. 50854-1975 — Imp. Fidel. Bot, 13. Barcelona, 1975

- 1 -
INTRODUCCION
Motivaci<5n biO;?ráfica
Desde 1969, formo parte de la Clínica de Pato

logia y Clínica Kédicas y Escuela de Hematolo—
gía "Parreras Valentí" de la Universidad de Bar
celona que dirige el Prof. C. ROZtlAN. La dedica
ci»5n y entrega de dicha Escuela a la Hematolo^-
gía, tanto desde el punto de vista clínico como
docente e investigador, son bien conocidas. Den
tro del amplio cacipo de las hemopatías malignas,
la Enfermedad de HODGKIN (B.H.) ocupa desde an-
tiguo xin lugar preferente en el interés de d i —
cho grupo. En 1945, PEDRO-PONS y FARRERAS VALEN
TI publicaban \ma monografía sobre la "Linfogra
nulonatosis maligna" (1). Desde entonces, los
cambios operados en la concepci'5n y tratamiento
de la E.H® han sido espectaculares, sobre todo
en los últimos años. La Escuela de Hematología
"Parreras Va,lentí" ha sabido incorporar a su
práctica diaria los adelantos que en el estudio
y tratamiento de la S.H. existen, y participar
en el desarrollo de los mismos. Fruto de todo _e
lio han sido los múltiples trabajos que sobre
_ 2 -
la E.H. se han efectuado, los cuales han culmi-

nado recientemente con la aparición de ima mono
grafía sobre los "Aspectos actuales de la Enfer
medad de Hodgkin" (2). Como aconteciera, hace
ya casi treinta años, con la monografía de P E —
DRO-PONS y PARREMS VALEîiïI, estamos convenci—
dos de que ésta que ha visto recientemente la
luz servirá para proseguir en el estudio ilusi^ó
nado de la S.H.. Para mi sería una gran satis-
facciíJn poder contribuir a ello.
Bn. el pasado año, he tenido la fortima de tra

bajar en el "Institut de Recherches sur les Léu
cemies et Isîaladies du Sang" del Hospital San
Luis, en Paris, que dirige el Prof. J. BERNARD,
participando sobre todo en las actividades del
Grupo de Estudio de la Enfermedad de Hodgkin
que formara, hará ya una decena de años, el
maestro francés, no en balde imo de los p i o n e -
ros del moderno tratamiento de la S.H. (3).
El llamado más familiarmente "Grupo Hodgkin" '

constituye un modelo de trabajo y estudio onco-
líígico. Foi-mado por distintos miembros del Hos-
pital San Luis: internistas, hematílogos, radio
- 3 -
terapéutas, quirai o terapeutas, anatoinopat<5logos..,

especialmente interesados en la E.H., el grupo
coordina y supervisa el estudio y tratamiento de
todos los pacientes con B.H. que son vistos en a
quél Hospital. Las ventajas de un grupo asi son
evidentes. Por tm lado, la labor coordinada de
diversos médicos altamente competentes en sus di£
tintas ramas permite la elaboraci'5n de protocolos
de estudio y trataíTiiento que están en la avanzada
de su campo. Por otro, las reuniones peri'5dicas
queraejitienenlos componentes del Grupo permiten
adoptar con el mejor criterio las decisiones de
orden diagnostico y terapéutico que se plantean.
La investigaci<5n clínica y de laboratorio ocupa
taribién un lugar iraportarste entre sus activida—
des,
Motivaci(5n bibliográfica
La fascinación que la B.H, despierta en todos

los núcleos médicos del mundo se debe a las oecu
liares características de esta enfermedad. En e-
fecto, pocos procesos iian sufrido ca.rabios tan ra
dicales en el curso de los últimos años como la
E.H,, Del mal irremediable de hace tan sólo unas
- 4 -
décadas, la E.H. ha pasado a ser uno de los po-

cos procesos neoplásicos potencialraente cura —
bles (4). Ello lia sido posible gracias al traba
r
jo de muchos grupos oncológicos apoyados en el
perfeccionamiento de la radioterapia, la e x i s —
tencia de fármacos más potentes y eficaces y la
posibilidad de establecer con exactitud la e x —
tensiön de la enfermedad. Se ha pasado así,.en
poco tiempo, de una era pesimista de la BiH. a
otra mucho más optimista. Dia a dia, las técni-
cas diagn(53ticas de esta afecci'5n son más exhau£
tivas y sus tratamiento más agresivo, en un i n —
tentó justificadísimo de dominar la antaño fatal
enfermedad. Tal actitud no está exenta de r i e s —
gos, y el precio que pagarán los hodgkinianos
tratados con los métodos más actuales en un futu
ro más o menos próximo se nos escapa, á este res
pecto, podemos decir que no sólo las complicacio_
nes en la E.H. son muy frecuentes y en ocasiones
graves, sino que estamos asistiendo ya a los pri_
meros casos de neoplasias en enfermos hodgkinia-
nos atribuïbles a wa tratamiento abusivo (5, 6).
Un autor tan cualificado como SMITHERS señalaba
en el-último symposium internacional sobre la
- 5 -
3.H, que tuvo lugar en Stanford en 1973» la im-

periosa necesidad de averigxiar cuándo en la E.H.
se había dado el tratamiento suficiente ("when
enough is enough") (7).
Por el momento, sin embargo, el precio que pa-

gan los hodgkinianos por añadir tiempo a su vida
- y vida a su tiempo - es inevitable y aún podrí
araos decir razonable ya que, en conjunto, su es-
peranza de vida ha aumentado notablemente. Bajo
este prisma, y habida cuenta de los límites que
nuestros actuales conocimientos nos trazan, el
riesgo que corren es a todas luces aceptable.
El estudio de las complicaciones que acontecen

en la E.H. no es por ello menos interesante, an-
tes al contrarioÎ el descubrir el porqué y el c£
mo de las mismas no s'Sió nos ayudará a evitarlas
- lo que ya de por sí sería un precioso beneficio
sino que es posible que a través de ellas consiga
mos penetrar un poco más en el origen y naturale-
za de la B.H.
El Grupo Hodgkin del Hospital San Luis ha c o m —

probado que el Antígeno Australia (Ag Au) se e n —
cuentra con gran frecuencia en la E.H. y que éste
- 6 -
puede acompañarse de lesiones hepáticas del tipo

de la hepatitis crónica persistente (H.C.P.). La
trascendecia y siîificado dé estos hechos, poco
menos que inadvertidos hasta ahora, se descono—
cen. No deja de ser curioso que con la atención
que tanto la E.H. como el Ag Au merecen dichos
hechos no se hayan puesto de relieve antes. Con-
vencidos de su importancia, y ante la inexisten-
cia de un estudio sistematizado sobre los mis —
mos, hemos llevado a cabo nuestro trabajo con
las siguientes finalidades:
1) Averiguar la frecuencia del Ag Au en la E.H,

tratada y sin tratar.
2) Comprobar si la positividad del Ag Au en la

E.H. es persistente o efímera.
3) Establecer las posibles relaciones existen-

tes eiitre la positividad del Ag Au y las ca
racterísticas de la E.H,
4) Compi'obar la traducción clínica, biológica e

histológica de la presencia del Ag Au en la
E,H., sobre todo en el sentido de averiguar
si la ya mencionada H.C.P. con Ag Au positi-
vo puede o no considerarse una "nueva comply
- 7 -
caci<5n" de la S. H,
Antes de proseguir, revisemos qué es el kg Au,

en qué enfermedades se encuentra, y las compli-
caciones iiasta ahora conocidas de la E.H.
- 8 -
ÍÍ_Ap|§|NO_AüSTRALIA
a) INTRODUCCION
Desde que en 1965 BMíBBRG y cois (8) descu
brieran un nuevo antígeno en la sangre de un abo_
rigen australiano, el Ag Au se ha convertido en
uno de los asuntos favoritos de toda clase de in
vestigadores. Pocos temas, tan debatidos y escu-
driñados. Sin embargo, transcurridos casi diez a
ños desde aqáál hallazgo, la auténtica naturale-
za de lo que llamamos "Antigeno Australia" queda
por desvelar. No es nuestro prop«5sito revisár a-
quí exhaustivamente el estado actual de los cono
cimientos sobre el mismo, pero ya que el Ag Au
es uno de los protagonistas de este trabajo nos
parece oportuno comentar qué es (o qué parece
ser) a la luz de nuestros conocimientos actuales
y su significado en la patología.
b) NOBíEGLATURA
Es amplísima, «demás del término original de
Antígeno Australia (Ag Au), existen otros equiva
lentes, como antígeno de la hepatitis sérica
(Ag SH), antígeno de la hepatitis B (Ag BH), an-
tigeno relacionado con la hepatitis (H.A.A.),
- 9 -
antigeno Au/SH,,,, utilizados segtm la moda y pr¿

ferencias de los autores. Aunque quizá sería m e —
jor emplear el de antigeno de la hepatitis B
(Ag HB) por ser más descriptivo, preferimos conti
nuar con la denominación primitiva de Antígeno
Australia (Ag Au) sancionada ya por el uso y tan
buena como cualquier otra.
Recientemente, el "National Research Council"

de los Estados Unidos ha propuesto una terminolo-
gía unitaria para la investigaci'Sn en este terre-
no que recogemos brevemente (9)í
1) Ag HBg: antígeno de la hepatitis B que se ha

lia en la superficie de las partículas de DANE y
sobre las partículas de 200 i de diámetro que se
encuentran en el suero de algunos enfermos con
Ag Au.
2) Ag HB^: antigeno de la hepatitis B que se ha

lia en el núcleo ("core") de las partículas de DA
NE.
3) Partíciaas de DANE: partículas de 420 i de

diámetro con Ag HBg en su superficie y Ag HBQ en
su núcleo.
4) VHB ("HBV"): virus de la hepatitis B.
5) Ag HBg / adr (<5 adw, ayr <5 ayw) : distintos

subtipors antigénicos del Ag HBg.
- 10 -
6) Anticuerpos anti HBg {6 HB^,): anticuerpos

que se detectan en el suero de los pacientes
contra el Ag HBg {6 Ag HB^),
o) COÎIÎPOSICION Y PROPIEDADES DSL ANTIGENO

AUSTRALIA
El Ag Au está compuesto por proteinas y una
pequeña fracción de lipid os y sustancias hidr£
carbonadas. Sn electroforesis se desplaza con
la banda de las alfa-2-globulinas. Su densidad
es ae unos 1,9 g./cm^, su constante de sediraen
taci<5n es de 110 unidades Svedberg y su peso
molecular de 2 a 3 millones de daltones. El Ag
Au es muy estable resistiendo diversos agentes
físicos y q\iímicos (10).
Sn los estudios con microscopia electrónica

(11, 12, 13) los sueros con Ag Au pueden m o s —
trar tres tipos de partículas: 1) esféricas
(probablemente ieosahédricas) con xm diámetro
de unos 200 Â| 2) alargadas, con un diámetro
de unos 200 1 y longitud variable, a menudo
geramente incurvadas y con expansiones en sus
extremos. No rara vez se observan en su i n t e —
rior finos tabiques separados entre sí por u—^
nos 3 Ö 4 Ij 3) las partículas de DAIfB ( 1 3 ) ,
- 11 -
o
de 420 A, formadas por un núcleo ("core") de u —
o
nos 200 A rodeados de una cubierta ci;iyas caract£

risticas antigénicas son distintas a las del nú-
cleo. En la composición de todas estas partíeu—
las intervendrían las mismas ^.subunidades".
Hasta la feciia no ha podido demostrarse clara-
mente que el Ag Au contenga ácidos nucleicos
(10) aunque algunas hechos así lo sugieren (14).
d) NATURALEZA DEL ANTIGENO AUSTRALIA
La hip'5tesis de que el Ag Au es - o está rela-

cionado - con un virus no ha sido confirmada aim
que hay muchos datos que así lo hacen pensar. Si
se inyecta material rico en Ag Au a voluntarios
(15) o a ciertos primates (16) es posible produ-
cir de este modo una hepatitis en el receptor.
Por otra parte, utilizando anticuerpos anti Kg
Au marcados con ferritina puede demostrarse, con
la ayuda de la inmunofluorescencia, la presencia
del Ag Au en el interior de los hepatocitos en
los casos de hepatitis con Ag Au positivo (17).
El empleo de sangre en la que se ha verificado .
la ausencia del Ag Au para las transfusiones ha
hecho disminuir de forma notable los casos de h£
patitis postransfusional en todo el mundo (18).
- 12 -
El tamaño de las partícuilas del Ag Au, tal y como

se ven con la microscopía electrónica, es el mis-
mo que el de algunos virus (Picornavirus, arbovi-
¥
rus) pero sus características fisicoquímicas son

distintas (10), La existencia de ácidos nucleicos
en las partlciilas del Ag Au es algo dudosa, sien-
do ésta una de las características iraprescindi —
bles para admitir cualquier semejanza entre el Ag
Au j un virus. Es interesante consignar que MILL-
läAN y cois (19) consideran que el Ag Au no es más
que la aposición de elementos séricos normalmente
presentes en todo individuo: albúmina, inmunoglo-
bulinas, ferritina, fracción 3 del complemento,
etc., por lo que en tales circunstancias su capa-
cidad antigénica sería muy difícil de explicar,
tanto más cuando - como veremos más adelante - el
Ag Au puer3e detectarse en sujetos aparentemente
normales. Para salvar todas las dificultades que
los mencionados hechos conllevan para poder expli,
car el poder patógeno del Ag Au, BLU&IBliRG (20)
propone el concepto de "icron" (neologismo forma-
do a partir de las iniciales del "Institut for
Cancer Research."); el "icron" sería un elemento
patógeno constituido por elementos extraños al in
dividuo ("virus") y otros pertenecientes a él
- XJ -
matizados por las características genéticas del

huésped (20), La tendencia actual, empero, es
la de considerar a las particulas de DANS como
el virus de la hepatitis B mientras que el Ag
Au no sería más que un subproducto de las m i s —
mas, su cubierta extema o el resultado de su
colonización en las células hepáticas (13, 21).
En efecto, el núcleo de las partículas de DANE
posee actividad DNA polimerasa por lo que se
considera que representa la nucleocápside del
virion, virus de la hepatitis B (21)
e) SUBTIPOS ANÍEIGEHICOS DEL ANTIGENO AUSTRALIA
Las características antigénicas del núcleo de

las partículas de DANE (Ag HBc) difieren de las
que se hallan en su superficie y en las demás
partículas que pueden descubrirse en los indivi-
duos con Ag Au (Ag HBg). A su vez, el Ag HBg po-
see un antígeno específico de grupo, a , y o
tros antígenos suböspecificos que se excl\jyen mu
tuamente: d <5 w <5 r. Las cuatro combinaciones
antigénicas posibles dan lugar a cuatro subtipos
antigénicos del Ag Au (<5 Ag HBg): advsr, ayw, adr
y ayr (22, 23), LE BOUVIER, pionero de estos es-
tudios, propone llamar a dichos antígenos D, Y
y R respectivamente. El cuarto aún no ha recibi-
- 14 -
do nombre. Todavía es preraatiiro oi/orgar a los di£

tintos subtipos antigénicos del Ag Au la capaci—
dad de ocasionar lesiones hepáticas de índole y
gravedad diferentes (24), aunque algún trabajo a-
sí deje entreverlo (25, 26, 27). Las relaciones
entre tales subtipos antigénicos y la patología
halladas hasta la fecha podrían ser más fruto de
la distinta distribucii5n geográfica de los subti-
pos antigénicos que de su especificidad lesional
(24, 28), Así, el antigeno D predomina en Sudafr_i
ca y Suránerica. El Y, en los países mediterrá —
neos, norte de Africa y Oriente próximo. El R, en
Oceania. Bs probable, sin embargo, que en el futu
ro el interés de los subgrupos antigénicos del Ag
Au no se limite tan s<5lo a su distribución geográ
fica e implicaciones epidemiológicas, y que pron-
to haya que añadir una variante más a los facto—
res que determinan las características de las le-
siones hepáticas asociadas al Ag Au. Parece ser
que mientras el subtipo antigénico "ay" (Y) se
halla, sobre todo, en los enfermos con hepatitis
aguda, el "ad" (D) prevalece en los portadores
crónicos del Ag Au (26, 27).
De igual modo, la importancia que en la patolo-

gía hepática pueda tener el complejo antigénico
- 15 -
"e" (29) - y su relación con el kg Au - resta

por ver. Los enfermos con antígeno e tendrían
hepatopatias crónicas y aquellos con anticuer
po e, no (30),
f) GENETICA BEL ANTIGEÏÏO ÁÜSTRÁIIÁ
BLUMBSRG y cois (31, 32) consideran que exis

te una predisposición hereditaria, transmitida,
como un carácter autos<5mico recesivo, para ad-
quirir el Ag Au, Dicha idea, basada en los es-
tudios de familias en regiones donde el Ag Au
es "endémico" no es admitida por todos los au-
tore&' (33). 2n los casos estudiados por BLÜM—
BSRG la gran frecuencia del Ag Au en indivi —
duos de una misma familia podría deberse a la
proximidad y facilidades para el contagio (fa-
cilitado incluso por artr'5podos vectores (34)).
Las minorias raciales que viven en los Estados
Unidos presentan el Ag Au con la misma frecuen
cia que los norteaméricanos, lo que va muy en
contra de una determinación genética de la frje
cuencia del Ag Au (35).
g) TRANSMISION DEL ANTIC-SHO AUSTRALIA
Se efectúa tanto por vía parenteral (transfu

siones, inyecciones, cepillo de dientes, tatúa
jes...) como m parenteral (15). La presencia
de material rico en Ag Au en los emvinctorios
- 16 -
de los sujetos Ag Au positivo es im hecho bien

establecido (36,37,38). la transmisidn horizon
tal es sin duda la más frecuente; la transrai—
sito vertical, á través de la placenta, pro
puesta por BLUláBERG y cois (3l) parece más du-
dosa ya que la sangre del cordto umbilical en
recién nacidos de madres Ag Au positivas s<5lo
excepcionalmente presenta el Ag Au (39). De.
129 casos recopilados por SÜTNICK (40), sölo
tres presentaron el Ag Au en la sangre del cor
dto. El contagio debe efectuarse muy probable-
mente después de nacer, quizá a través de la
leche materna (41).
En los casos de transmisión oral, la canti—

dad'de material Ag Au positivo necesaria para
ocasionar una hepatitis es mi;iy superior a la
precisa para el contagio parenteral, y en t a —
les casos la incubacito es más larga y las he-
patitis anictéricas más frecuentes (15, 33).
Recientemente el grupo de SHERLOCK (42) ha

sugerido la posibilidad de que el Ag Au pueda
transmitirse por contacto sexual, posibilidad
ésta que se investiga en la actualidad.
^fJOtftík
- 17 -
a) HEPATITIS TIPO B
La relación entre el Ag Au y la hepatitis víri-

ca tipo B es indudable (33, 43, 44, 45). Su ejem-
plo clásico es la hepatitis postransfusional. Se-
gún la técnica utilizada, el moraento del examen
y el número de muestras analizadas, la frecuencia
del Ag Au en la hepatitis postransfusional va del
13 (46) al 95 (33) P'>r ciento, con un valor "pro-
medio" del 38 por cien (45). Tal como demostré
PRINCE (44), la transfusi'5n de sangre Ag Au posi-
tiva va seguida al cabo de un período de 4 a 13
semanas de una antiginemia en el receptor y casi
siempre de una hepatitis aguda franca poco des —
pués, HOOFMGLE y cois (47) han demostrado, a su
vez, la presencia de anticuerpos anti HBc (anti—
geno del núcleo de las partíciilas de DANE) en to-
dos los enfermos con hepatitis Ag Au positiva.
Cuando el curso de la hepatitis es normal, hacia
la resolución, el título de anticuerpos anti Ag
HBQ desciende gradualmente, pero si la hepatitis
se cronifica persiste elevado. Asimismo, tras la
del Ag Au («5 Ag HB^) aparece actividad DNA poli-
merasa en el suero de los enfermos que en los ca
sos agudos s4lo dura algunos dias o semanas.
- 18 -
mientras que en los casos crónicos persiste. La

actividad D M polimerasa traduciría la fase de
máxima replicaci<5n viral del virus de la hepati
tis B al tiempo que los anticuerpos anti HB^ r_e
flejarían la replicaci-Sn continuada del mismo
(48).
Existen además de la transfusional otros t i —

pos de hepatitis séricas, tal como las registra
das en grupos de adictos a drogas que comparten
agujas y jeringas (49) y tras tatuajes en malas
condiciones higiénicas (50). SI fibrindgeno y
crioprecipitado del suero conservan el Ag Au,
al contrario que la albúmina e inmunoglobuli —
nas (51), por lo que su administración puede ir
seguida de una hepatitis, Pero en la mayor par-
te de las hepatitis con Ag Au positivo no se r£
gistra ningún antecedente que pueda explicar la
entrada en el organismo del Ag Au por vía paren
teral: son los llamados casos esporádicos, fre-
cuentes sobre todo entre los varones que h a b i —
tan grandes núcleos de población (52). La f r e —
cuencia del Ag Au en tales formas es del 25 al
47 por cien (33).
En el pasado, el desconocimiento de que el Ag
- 19 -
Au puede transmitirse tanto por vía oral como pa-

renteral produjo una notable confusión en la i n —
terpretaci'5n de las hepatitis con Ag Au positivo
í
en el contexto clásico de las hepatitis "sérica"
e "infecciosa". Tales confusiones no debieran ya
producirse (53). Todas las hepatitis con Ag Au p_o
sitivo deben considerarse como hepatitis B (anta-
ño "séricas"), de incubaci'5n larga o producidas
por el virus de la hepatitis B (cepa 113-2). Por
el contrario, n£ puede afirmarse que todas las
hepatitis Ag Au negativo sean hepatitis A (anti—
guamente "infecciosas"), de incubación corta o
producidas por el virus de la hepatitis A (cepa
MS-1), ya que es posible que en el momento del e£
tudio del Ag Au éste se haya ya negativizado. La
antiginemia del Ag Au puede ser sumamente fugaz,
de un sólo dia en algunos casos (45).
b) OTRAS HEPATOPATIAS
Además de en la hepatitis B, el Ag Au puede ha-

llarse en otras hepatopatías (ver tablas del I al
VI). La frecuencia del Ag Au en dichos casos v a —
ría mucho de ^m pais a otro. Silo puede ser debi-
do no sólo a los distintos métodos de estudio
sino también a diferencias raciales y geográfi ^
cas. SHEHLOCK y cois (54) haia podido seguir el pa
- 20 -
de una hepatitis aguda a ima cirrosis hepática,

con pruebas histolíSgicas, en el plazo de diez
meses. Es posible que la persistencia del Ag Au
tenga alguna relación con la evolución de una
hepatitis aguda hacia formas de hepatopatía más
graves, pero no como factor fundamental ya que
el Ag Au puede permanecer positivo durante m u —
chisimo tiempo (veinte años en un caso de ZU —:
CKEEiMAN (55)) sin que se acompañe de ningóna l£
sitfn hepática. Con respecto a la hepatitis cró-
nica agresiva, la presencia del Ag Au serviría
según SHULíáAN (33) para distinguir los casos de
hepatitis crdnica agresiva sin Ag Au, "lúpicas",
con predilección por las mujeres jóvenes y con
presencia de fenómenos autoinmunes, y las hepa-
titis crónicas agresivas con Ag Au positivo que
afectarían sobre todo a varones adultos. Los
complejos antigeno-anticuerpo descritos por AL-
IJEIDA (56) podrían intervenir en la etiopatoge-
nia de las hepatitis crónicas agresivas. Por o-
tro lado, îîIELSEN y cois (57) constatan la pre-
sencia de partículas de DANE en 11 de 13 casos
de hepatitis crónica con Ag Au persistente pero
en ningúno de 6 portadores sanos del Ag Au por
-al-
io que sugieren que la presencia de partículas de

DANE en los enfermos con hepatitis puede tener
significado pron'5stico, y que son las caracterís-
í'
ticas del virus de las hepatitis más que las del

huésped (45) las que determinarían la evolución
de la hepatitis aguda,
c) PERIÂKTERIÏIS NODOSA
3n algunos casos de periarteritis nodosa se ha

descubierto el Ag Au (58, 59) con depósito de
complejos autoinmunes (56) en las paredes de los
vasos de pequeño calibre y hepatitis concomitan-
te.
d) GLOMERULONEPRIÏIS
Se han descrito gloraerulonefritis con deposito

de complejos antigeno-anticuerpo en las membra—
nas basales de los glomérulos tras hepatitis ag;u
das con Ag Au (60).
e) ACRODSRrMIITIS PAPULOSA INFANTIL (Enfermedad

de GIANÛÏTI y CROSTI)
En este proceso que afecta a niños de corta e —

dad y se caracteriza por la aparici<5n de pápulas
en las extremidades, nalgas y cara^ con adenomega
lias y hepatomegalia, puede encontrarse el Ag Au,
reflejo de una hepatitis que rara vez produce ^ ^ ^ ^
tericia (61). f« J
• • H
- 22 -
TABLA I
ANTIG3N0 AUSTRALIA EN HEPATITIS CRONICAS- AGRESIVAS
Casos Casos
Autor y ferenda Pais estudiados positivos
ALARCOW-SSGOVIA (62) México 15 9 60

BRUGUERA y cols (63) España 6 2 33
POX y cols (64) Inglaterra 32 0 0
GITÏÏICK y cols (65) U.S.A. 31 3 9
HADZIïANNIS y c. (66) Grecia 15 . 6 40
KRAS3NITZKY y c. (67) Austria 15 9 60
RBINICKE y cols (68) Suècia 12 0 0
SANWALD y cols (69) Alemania 38 13 34
TABLA I I
ANTIGENO_ÂUSTRÂLIA_EN_CIRRO
Casos Casos
Autor y referencia Pais estudiados positivos
ANTHONY y cols (70) Uganda 91 3Ö 32

PABER y cols (71) Dinamarca 39 7 Í8
GUARDIA y cols (72) España 10 5^ 50
- 23 -
Ï A B M III
IS- CRIPTOGENICAS
Casos Casos
BRUGERA y cois (73) España 38 4 10

HADZIYANNIS y c. (66) Grecia 24 5 21
REINICKE y cois (68) Suecia 14 0 0
TABLA IV
ÂKTIGBNO AUSTRALIA SN HEPATITIS CRONICAS'
Casos Casos
Autor y referencia P^tis éstiiáiados positivos
ii^THEWS y cois (70) Australia 53 2 3,5

liS'YERS y cois (71) Sudafrica 15 4 26
MIGNECO y cois (72) Italia 5 2 40
NEWMAN y cois (73) U.S.A. 9 2 22
OKÛCHI y cois (46) Japön 191 21 10
VELASCO y cois (72) Chile 30 0 0
^Series en las que no se especifica eiíi tipo de hepatitis cr<5nica,

- 24 -
ÎEABLÂ V
ANTIGENO AUSTRALIA EN LA CIRROSIS BILIAR PKlIáARIA
Casos Casos
ALARCON-SEGOVIA (62) México 7 5 71

POS y cois (64) Inglaterra 39 0 9
KAPLAN y ocls (79) U.S.A. 10 Ö •0
KROHN y cois (80) U.S.A. 12 11 91
TABLA VI
ANTIGENO_ AUSTRALIA EN LOS JEPATOMAS
Casos Casos <

ALPERT y cols (81) U.S.A. 51 3 5,8

ANAÏÏD y' cols (82) India 11 7 63
PRINCE y cols (83) Senegal 210 88 42
TERES y cols (84) España 26 9 34,5
VOGEL y cols (85) Uganda 45 18 40
- 25 -
f ) SINDROME DE D O m
Sn los sujetos con síndrome de Dovm es muy frecuen-

te descubrir el Ag Au, BLÜMBBRG y cois (86) lo halla-
ron en el 30 por ciento de 84 enfermos. Posteriormen-
te, SUTNICK y cois (87) comprobaron que la frecuencia
del Ag ÄU es mucho mayor en los pacientes con síndro-
me de Down ingresados en centros grandes que en los
que residen en instituciones más pequeñas y que en
los mong<5licos que viven con sus familias, donde no
se detectan casos de Ag Au positivo (véase tabla VII)
TABLA VII
Otros retra-
Instituciones Sind, Down sados mentales Normales
I IMIWMWWW»«IMBWÍIRNIIWIAMM<L*M>i>iwiwi»II mill innn» »^*WIIIMWI<>*»i.i»itn!iiMitifimriTi i mi wnini iiai.TIII«M>I;W«»i<i»iiMiri<>r>ijrifaBia»JIIRW»WI»i«IWIW IMHIWIWMIHI INN.IWW
Grandes
O 1,000 enfer-) 86/310 (28^) 6/188 (3^) 0/114 W )
mos
Pequeñas
50 enfermos) 1/33 (3f»)
No ingresados 0/45 W o ) O/lO (0^) 2/2.412

(< 0,1^)
- 26 -
La frecuencia del Ag Au es mayor en los varones que

en las mujeres, y en los niños que en los adultos. Co
mo puede verse en la tabla VII, el Ag Au es más f r e -
cuente en losraong<51icosque en los otros minusváli
dos ingresados en el mismo centro. En los casos de
síndrome de Dovm con Ag Au positivo es posible regis-
trar un aumento significativo de las transaminasas
( 8 7 ) y lesiones compatibles con una hepatitis cr^Snica
en algunos casos ( 8 7 , 8 8 ) . El Ag Au del mongolismo es
persistente. El grupo de BLURíBERG considera que la
persistencia del Ag Au en el síndrome de D o m se debe
a factores ambientales (higiene más difícil en las
instituciones para minusválidos y en consecuencia ma-
yores probabilidades de contagio) y a una especial
susceptibilidad de dichos enfermos para contraerlo
(los otros enfermos de las mismas institi^ciones no
presentan el Ag Au con tanta frecuencia como los mon-
gólicos), relacionadas quissá con un déficit de la in-
munidad celular (89, 90).
KRUGMIN y GILES (15) y SZíáüííESS y cois (91) no h a -

llan diferencias entre la frecuencia del Ag Au en su-
jetos adultos con sinijlrome de Down y la de individuos
con distintos trastornos in^^êsados en los mismos cen
tros, y consideran que la mayor frecuencia hallada en
los niños por BLUMBERG y cois (86) se debe a que los
- 27 -
niños son ingresados antes y, por tanto, están ex-

puestos al contagio mucho más tiempo.
g) LEPRA LEPROMATÇSA
También en la lepra leproraatosa el grupo de BLUM

BÜRG ha encontrado con bastante frecuencia el Ag
Au (92, 93) (véase tabla VIII)
TABLA VIII
Grupo Fositivos/Total . Por ciento
LEPRA LEPROÎIATOSA 54/584 9,4

LEPRA TUBERCULO IDE 13/337 3,4
NOiaaALES 37/764 4,8
Al igual que en el síndrome de Do?m, el Ag Au es

persistente y pueden obsrvarse elevaciones de las
transaminasas (45). Las lesiones hepáticas son aquí
de difícil valoración ya que la lepra puede ocasio-
nar per se distintas formas de hepatopatía.
Los trastornos de la inmunidad que acompañan la

lepra lepromatosa (45, 94) son invocados por BLUM-
BERG y cois para explicar la elevada frecuencia
del Ag Au en estos enfermos.
- 28 -
SHÜIMN (33), en permanente desacuerdo con BLUM—

BEUG en estos procesos, rechaza la interpretaciön
expuesta y da import:incia prioritaria a los facto—
res ambientales,
h) INSUFICIÈNCIA RENAL CRONICA
Las epidemias.de hepatitis con Ag Au entre los en

fermos con ins^^ficiencia renal cr'5nica sometida a
diálisis y el personal encargado de su cuidado con£
titl·iye xm grave quebradero de cabeza para la raayo—
ría de centros de diálisis (95, 96, 97). Los tras—
tornos de la inmunidad de los enfermos urémicos
(98) serían los responsables del curso prolongado,
anictérico y con persistencia del Ag Au de las hepa
titis que presentan dichos enfermos. Por el contra-
rio, en el personal sanitario que los atiende, sin
trastornos inmuno 1 <5gicos, las hepatitis suelen ser
agudas, con ictericia franca y pronta eliminación
del Ag Au, aimque se han descrito casos fatales (97).
i) HEMOPATIAS
Recordemos que BLUHBERG descubrid el Ag Au en el

suero de tm enfermo leucémico (8) y que en sus tra-
bajos iniciales llegí a acariciar la idea de que se
hallaba ante el agente causal de la misma. La f r e —
cuencia del Ag Au, que también es aquí persistente,
varía según los tipos de leucemia (99,100) (véase
•tabla DC).
- 29 -
TÂBLA IX
ANTIGENO AUSTRALIA Y L3UC3I.IIAS
Tipo leucemia Positivos/Total Por ciento
L«L«A* 22/225 9,8

L.M.C. 11/133 8,3
L.L.C. 7/105 6,7-
L.M.C. 5/180 2,7
SUTNICK y cois (99) comprueban que la presencia del

Ag Au en las leucemias está en relacií5n con el trata-
miento, y concretamente con las transfusiones pero no
con la radioterapia o quimioterapia. Asimismo, obser-
van que.la frecuencia del Ag Au en la leucemia linfá-
tica aguda es superior a la de otros enfermos no leu-
cémicos pero igualmente transfiindidos (p <0,005) por
lo que en los leucémicos habría además algun factor
adicional que facilitase la adquisiciíSn del Ag Au (99)
En la leucemia las cifras de transaminasas de los

enfermos con Ag Au no difiere de la encontrada en los
casos Ag Au negativo* No conocemos ningún estudio hi£
tológico de las alteraciones hepáticas que en la leu-
cemia pueda ocasionar el Ag Au.
Los estudios efectuados hasta la fecha sobre el Ag

Au en los linfornas son escasos y frapaentarios. SUT-
- 30 -
NICK y cols (99, 100) inclxayen a sus enfermos con

E.H. dentro de los estudios del Ag Au en las leu-
cenias. Sn dicljos trabajos no se especifica ningú
na característica clínica ni histológica de la
S.H., no se dice si los enfermos estudiados hablan
recibido tratamiento o no, no se mencionan las po-
sibles alteraciones hepáticas acompañantes ni se
aclara si el Ag Au es o no persistente. Como ver¿
mos más adelante, podemos afirmar sin ningún gén£
ro de dudas que no existe en la literatura médica
un estudio amplio y completo sobre la frecuencia
del Ag Au en la 3.Hi'y su significado en dicha
enfermedad.
Para acabar con esta miscelánea sobre las enfer

medades en que puede hallarse el Ag Au digamos
que la enorme frecuencia del mismo en las hemofi-
lias y talasemias (hasta el 96 por cien en algu—
nos casos) está en relaci<5n con el número de tran£
fusiones que reciben tales enfermos (lOl).
- 31 -
De un modo un tanto superficial, los portadores

crónicos del Ag Au podrían dividirse en dos g r u —
pos. En primer lugar, los sujetos aparentemente
sanos que presentan el Ag Au en su suero. Su fre-
cuencia varía mucho de vm pais a otro; mientras
en los paises occidentales es del orden del 0,1
por cien, puede llegar a ser del 20 por cien en
algunas regiones del Pacífico (45). Bn segundo lu
gar, los enfermos que tras presentar una hepati—
tis aguda Ag Au positiva conservan el antigeno in
definidamente.
Como hemos visto, en condiciones normales, tras

el contagio con material Ag Au positivo aparece u
na antiginemia seguida muy a menudo de una hepatjL
tis aguda (44). 21 Ag Au suele neâtivizarse al
cabo de pocos dias o semanas. Cuando continúa po-
sitivo después de 1 a 4 meses de haberse descu —
bierto, ya no suele desaparecer (15, 33, 45, 102)
y las lesiones hepáticas tienden a cronificarse
(33, 45, 102, 103). Se ha comprobado experimental
mente que el Ag Au es persistente sobre todo en
los casos de hepatitis anictéricas, subclínicas,
que pueden pasar fácilmente inadvertidas (15, 33,
- 32 -
96). Se sabe además que los portadores "sanos" del

Ag Au pueden presentar discretas elevaciones de
las transaminasas que traducen en ocasiones la e —
xistencia de una hepatitis (104), comprobada inclu
so por biòpsia (105). Han sido sin duda observacio.
nes de este tipo las que lian empujado a algimos au
tores (106) a considerar el Ag Áu como la mejor
prueba de la existencia de una hepatitis. Sin e m —
bargo, la presencia del Ag Au no significa forzosa
mente la existencia de tma hepatitis -en el senti-
do de lesiones demostrables con la microscopía con
vencional- ya que se conocen casos muy bien estu—
diados de presencia y persistencia del Ag Au sin
lesiones hepáticas ^:en el estudio histológico (107).
Se deslindan así dos tipos distintos de portado-

res del Ag Au. El primero, constituido por lo suje_
tos con Ag Au positivo sin lesiones hepáticas (au-
ténticos portadores sajios del Ag Au). La hipótesis
de, BLUHBERG de una transmisión vertical (matemo-
fetal) -por demás improbable (40)- con tolerancia
inmunológicd del Ag Au,;:proporcionaría de confir—
marse una explicación válida a la presencia del Ag
Au sin lesiones hepáticas en este grupo. El seg\m~
do, estaría formado por los enfermos que tras a d —
- 33 -
quirir el Ag Au presentan ima hepatitis clínicamen-

te aparente o subclínica. (falsos portadores sanos
que ignoran haber padecido ima hepatitis)' y no se
desprenden ya del Ag Au a causa de factores todavía
mal conocidos, unos dependientes del "huésped" y o-
tros del "virus" responsable de la infecci'5n. De e-
llos vara.os a ocupamos a continuación.
- 34 -
RELACION ENTRE LAS CARACTBRISITICAS D2L ANTIGENO
La presencia en el suero del Ag Au es testimonio

de la infección por el virus de la hepatitis B pu-
diendo
aonipanar a diversas lesiones hepáticas, so
bre todo hepatitis agudas, y más rara vez hepatitis
crónicas, cirrosis y hepatomas. Asimismo, hay un
grupo de enfermedades con ima afinidad especial pa- '
ra el Ag Au (raongolismo, lepra lepromatosa, insufi-
ciencia renal crónica dializada) en las que con al-
guna frecuencia se observan diversas formas de hepa
titis. El Ag Au puede ser positivo durante algunos
dias o semanas, y después desaparecer (lo que suele
ser la norma cuando de hepatitis agudas se trata),
o persistir indefinidamente en el sujeto (lo que es
mucho más común en los casos de hepatitis crónicas).
¿Cuáles son los -factores que determinan tan diver—
sos comportamientos?. Por desgracia, tales factores
no, nos son conocidos más que parcialmente y en m u —
chos aspectos son todavía especulativos. Considere-
mos por separado los propios del A s Au (en realidad
del virus de la hepatitis B) y los del huésped.
a) Antigeno Australia. La vía de contagio y la
cantidad de material Ag Au positivo que entra en
- 35-
contacto con el huésped son importantes. La c a n t i -

dad de material infeccioso, Ag Au positivo, necesa-
rio para causar xma hepatitis por vía oral es e i n —
cuenta veces superior por dicha vía que por vía pa-
renteral (98 dias en vez de 65, como media), y las
hepatitis subclínicas son muy frecuentes (15),
Aunque sea prematuro afirmar que los distintos

subtipos antigénicos del Ag Au poseen la capacidad
de ocasionar lesiones hepáticas de características
j gravedad diferentes, existen algunos trabajos que
así lo sugieren (26, 27, 28). Quizá sea éste uno de
los campos más prometedores en la investigaci(5n del
Ag Au.
La intervención de complejos autoinmunes en la

sintomatología de las hepatitis parece miay probable,
pero todavía se ignora bastante sobre sus circuns--
tancias de aparición. Igual podemos decir del com^—
piejo antigénico e,
b) Huésped. BLUMEBiiHG y cois (32) han postulado

la existencia de'ima predisposición transmitida co-
mo un carácter autosómico recesivo para adquirir el
Ag Au, pero dicha posibilidad no se ha confirmado.
Asimismo, la transmisión placentaria del Ag Au
(20, 108), que nos ayudaría a entender la toleraís^-^^c.
- 36 -
eia inmunolögica de algunos sujetos al Ag Au (autén-

ticos portadores sanos del Ag Áu), parece poco proba
ble (41). Por último, el grupo de SHERLOCK (109, 110)
considera como mxiy verosirail el que la persistencia
del Ag Au y el tipo de lesiones hepáticas que le acom
pañan dependan del estado inmunitario del sujeto. En
presencia de una inmunidad celular intacta, la llega-
da al organismo de material Ag Au positivo irla "segdl
da de una enérgica respuesta inmxinol'5gica con apari—
cidn de una hepatitis aguda y pronta eliminación del
Ag Au. Por el contrario, cuando la inmunidad celular
es defectuosa, el organismo no podría eliminár el Ag
ÄU quedando éste acantonado en los hepatocitos, e r o —
nificando su presencia y las lesiones hepáticas que
produce. B1 estado de portador crónico del Ag Au sin
lesiones hepáticas demostrables se explicaría por \m
fallo total de los mecanismos inmunológicos. Esta hi
pótesis, aunque atractiva, no explica muchos de los
hechos conocidos en relación con el Ag Au y su p a t o —
logia, y se apoya en resultados experimentales (110)
que han sido rebatidos elegantemente por otros a u t o —
res (111), como habremos de ver más adelante.
- 37 -
a) INTRODUCCION
En el curso de la B.H. las complicaciones son mtiy

frecuentes. Aunque toda esquematizaci4n en este te-
rreno es artificiosa, no nos vamos a referir a las
complicaciones de la E.H., entendiendo por tales
las debidas a su evolución j propagación, sino a
las que acontecen en la E.H., facilitadas por la en
fermedad y en relación con el tratamiento, puedan
o no considerarse efectos secimdarios del mismo.
Ya que entendemos que de nuestro trabajo se d e s —

prejide que debe añadirse una complicación más a la
ya larga lista de las complicaciones en la E.H., u-
na revisión de las mismas nos parece oportima.
Nos ocuparemos sucesivamente de' las complicacio—

nes relacionadas con la radioterapia y quimiotera-
pia, de las infecciones oportunistas y de las que
conlleva la laparotomía con esplenectomía,
b) COiáPLICACIONES SN LA ÍSKPSRH3DAD DE HODGKIN RE-

MCIONADÂS CON LA RADIOTERAPIA (112, 113, 1X$,
m).
APARATO RESPIRATORIO. La neumonitis por irradia—
ción es lina de las complicaciones más frecuentes y
conocidas. Suele aparecer a los dos o tres meses de
- 38 -
concluida la radioterapia supradiafragmática, pero

en ocasiones mucho antea o incluso muchos años de£
pués (116). El enfermo puede aquejar tos seca y
disnea. La radiografia de tórax muestra infiltra—
dos difusos, sobre todo apicales, con borramiento
de la silueta cardíaca y retracción de los hilios
hacia arriba. Lluy a menudo hay ensanchamiento m e —
diastínico que traduce la existencia de una medias
tinitis. La frecuencia y gravedad de las n e m o n i —
tis radiígenas dependen en gran parte de la canti-
dad de irradiación administrada y del.volumen de
los campos tratados, aumentando considerablemente
cuando se hace preciso volver a irradiar el medias
tino. Por fortuna, la mayoría de nemonitis por i-
rradiación son asintomáticas y regresan sin trata-
miento en el plazo de tres a cuatro meses. Las for
mas graves deben ser tratadas con corticoides, o —
xigeno y, ai hay infecciones sobreañadidas, a n t i —
bióticos. Los corticoides deben retirarse lentaraen
te para evitar el peligro de agravación de una neu
monitis aparentemente silente pero que todavía no
ha curado (112).
S1SÏELIA CARDIOVASCULAR. La complicación más .clá-

sica es la pericarditis que suele aparecer varios
meses después de acabado el tratamiento, por lo ge
- 39 -
neral alrededor de seis. Las manifestaciones clíni—

cas van desde una simple cardiomegalia acompañada
quizá de bajo voltaje en el E.C.G. a una pericardi—
ti3 cr'5nica constricitiva crónica tributaria de una
pericardiectoraía. La forma más habitual es la de una
pericarditis aguda. Como en el caso de las neumoni—
tis, las pericarditis son dosis dependientes, siendo
tanto más probables cuanto mayor sea la dosis admi—
nistrada, y más si ésta es dada en su mayor parte
por el plano anterior del tórax. Las pancarditis y
fibroelastosis endocárdicas son excepcionales.
SISTíüdA NSRVIOSO. La complicación más temible es

la mielitis transversa, debida casi siempre a la su-
perposición de los campos irradiados en el "mantle"
y la regidn paraórtica de la "Y" invertida, con suma
ción de dosis. Si se utiliza una técnica correcta,
dicha complicación es excepcional. En ocasiones, a
los dos o tres meses de completada la irradiación,
aparece un síndrome de Lhermitte (112, 117)•(parest£
sias en forma de "descarga eléctrica" de las extrem¿
dades al flexionar la cabeza) el cual regresa espon-
táneamente al cabo de unos meses. Se cree debido a
la desmielinización pasajera de las fibras nervio —
sas (117), La irradiación repetida de una territorio
puede ocasionar fibrosis del tejido subcutáneo con
compresión nerviosa y neuropatía periférica.
- 40-
TUBO DIGESTIVO. Cuajado se efectúa la irradiaci<5n

supradiafragmática, es frecuente que el enfermo se
queje de disfagia y sequedad de boca, que- ceden rá
pidamente. Axmque las náuseas y diarreas son f r e —
cuentes en el curso de la irradiaci'Sn infradiafrajg
mática, las enteritis radidgenas parecen poco comu
nes (112, 114).
HIGADO, La irradiación del hígado se acompaña

siempre de alteraciones. Durante la irradiación m£
diastiniea, que frecuentemente alcanza parte del
lóbulo izquierdo del hígado, hemos observado f r e —
cuentes elevaciones transitorias de las transaiaina
sas que probablemente reflejan cierto grado de he-
patitis radiógena. La irradiación masiva (por enci
ina de 2.500 a 3-000 rads) origina casi invariable-
mente una enfermedad venoclusiva del hí,gado (112),
mal llamada hepatitis por irradiación, que puede
ser fatal, con hepatomegalia, ascitis, ictericia,
elevación de la fosfatasa alcalina, transaminasas
y aumento de la retención de la bromosulftaleIna.
Aunque el grupo de Stanford (112) ha propuesto la
irradiación del hígado combinando la irradiación
externa con la interna, me-îante oro coloidal ra-
dioactivo, dicha técnica tampoco parece exenta de
- 41 -
ae riesgos y no iia sido aceptada como medio de ruti-

na en el tratamiento de las lesiones, hodgkinianas h.£
páticas.
APAMÏO URINARIO. La irradiación del viñón izquier

do (118) es frecuente cuando se debe irradiar el pe-
dículo esplénico y bazo a dosis que sobrepasan los
2.500 rads a razón de 1.000 rads por semana. Al par£
cer, su aparición podría prevenirse dando la dosis
en dos tiempos (112). Una de las centajas de la lapa
rotomía con esplenectomía es que evita la necesidad
de irradiar el bazo.
APARATO GENITAL, La azoospermia transitoria (o más

rara vez permanente) y la castración ovárica son una
enojosa complicación ôe la radioterapia infradiafrag
máticar La práctica de una ovariopexia durante la la
parotomía exploradora parmi be salvar de la irradia—
ción los ovarios, y en algimos casos enferma así tra
tadas han podido tener descendencia (112).
La quimioterapi i puede ocasionar los mismos probl¿

mas. Otra complicación de la radioterapia es la imp£
tencia coeundi que presentan algunos enfermos una
vez finalizado el tratamiento durante varios meses
(115).
PIEL Y T3JID0 SUBCUTANEO. Con el empleo de los apa

ratos de megavolta-je, las alteraciones cutáneas
- 42 -
(liiperpigraentacidn, descarûaci'5n, depilaci^ín, etc.)

son poco frecuentes, pero en cambio se observan
más trastornos del tejido subcutáneo, en forma de
fibrosis, sobre todo en los enferíiios tratados v a —
rias veces sobre la misma zona (112).
ESQüiáLETO. La aparición de fracturas patol'5gicaa

y atrofia <5sea es mu;;/- rara. Un peligro mucho mayor
es el de provocar alteraciones del crecimiento en
los niños ya que la irradiación inhibe el desarro-
llo <5seo (112, 115, 119). La irradiación unilate--
ral ("involved field"), aunque rara vez empleada
en la actualidad, es particiAlarmente propensa a
producir cifoescoliosis por lo que deberá evitarse
en los niños. Tales alteraciones surgen sobre todo
tras radioterapia mediatínica realizada por el cara
po posterior y a partir de los 1.000 rads.
blSIElíA ENDOCRINO. La aparición de hipotiroidis-

mo a los cinco o seis meses de efectuada ia irra—
diación supradiafragmática es una complicación bien
conocida y clásica de la radioterapia (112). En mu-
chos casos,, tras la irradiación se asiste a un a u —
mento de la T.S.H. con tiroides normofuncional,
prueba de que el tratamiento ha lesionado la giándu
la pero sin llegar a producir hipotiroidismo (120).
- 43 -
SISTEL·IA HEMATOPOYETICO. La aparición de citopenias

en el curso del tratamiento y poco después del mismo
es un efecto secundario de la irradiación nada s o r -
prendente habida cuenta de la agresión que para la
medula ösea significa la irradiaciíSn. Rara vez, sin
embargo, se observan citopenias prolongadas o de apa
rici'5n tardía, y aún en tales casos habrá que pensar
más en una invasi<5n hodgkiniana de la medula '5sea
que una complicaci'5n del tratamiento (121), Mucho
más preocupantes son los casos ôe leucemias y otras
neoplasias que cada vez en mayor número se observan
después del tratamiento (y muchas veces sobretrata-
miento) de la B,E. (3, 4, 122, 123, 124). £1 efecto
cancerígeno de las radiaciones ionizantes es de so-s
bra conocido (125, 126). Al efecto de la radiotera-
pia puede sumarse, como veremos más adelante, el de
la quimioterapia.
- 44 -
IRINGIPALÜS G0ÈEPLIGACIÛN53 DE LA ENPiäRMiiDAD

RfîLACIONAMS CON LA MDIOTEIÍAPIA
PRECOCES INTERIsISDIAS TARDIAS
PA HAÏ 0
SPIRATORIO îîeumonitis Fibrosis
AriATO
IriCULATORÏO Pericarditis Pericarditis
ïàîEL'iA " ''T;

ÎIÎVIOSO Sind, Lhermitte Mielitis trans-
, versa.
IGADO Hepatitis ra- Enf, venoclusiva

di<5gena tran-
sitoria (?)
JBO
i g j s t i v o Sequedad muco- Enteritis né-
sas, disfagia, crosantes
viraitos, d i a —
rreas.
ARATO
aiîARIO Nefropatía
?ÂiiATO
^NITAL Impotencia, ameno-
rrea, azoospermia.
[KL y
>J. SUBCUTANEO Hiperpigmenta- í:; Fibrosis
ci^n, depila—
ción,,.
¿UKLETO Trastornos cre-

cimiento.
oTEIÍA
:-'ÔPOYETICO Citopenias Gi tópenlas Hemopatías ma-

lignas
- 45 -
COll·IPLICACIONES SN LA ENFiSRIáSDAD DS HODGKIN

128, 129).
Nos referiremos a los efectos secunaarios y c o m —

plicaciones que acompañan el empleo de los fármacos
más utilizados en la actualidad en el tratamiento
de la S.H.
AGSWíES ALQUILANTES. Las mostazas nitrogenadas

producen invariablemente náuseas y vSraitos que la
administraci'Sn de antiéméticos puede aliviar. En o-
casiones, provoca lesiones cutáneas de tipo urtica-
riforme. No es raro que las enfermas tratadas con
mostazas nitrogenadas presenten alteraciones de la
menstruación. En animales de. laboratorio se han des.
crito anomalías fetales. Las mostaizas nitrogenadas
son también importantes depresores de la medula 6 —
sea, Localmente, su extravasación ocasiona trombo—
flebitis y necrosis del tejido subcutáneo. Se han
descrito raros casos de coma tras su administración.
(130).
La ciclofosfamida ocasiona alopecia, náuseas,' vó-

mitos, úlceras bucales, vértigo, pigiaentación cutá-
nea y alteraciones ungueales. Con todo, la compli—
cación más temible es la cistitis hemorrágica que
la ingesta de líquidos en abundancia puede prevenir.
- 46 -
Es un fármaco de empleo más cómodo que la mostaza

nitrogenada clásica por su mejor tolerancia diges
tiva y porque respeta más la medula <5sea.
?
clo^ârabucil puede ocasionar molestias intes-

tinales y dermatitis. Debido a sus moderados efe£
tos sobre laraediila'5sea (l3l)» puede ciarse con
un gran margen de seguridad en tratamientos p r o —
longados.
DERIVADOS DE M VINCA ROSACEA. La vinblastina y

vincristina son dos fármacos muy utilizados en el
tratamiento de la S.H,. Sus efectos secundarios
se manifiestan sobre todo en forma de trastornos
neurol'5gicos (sobre todo la vincristina) : polineu
ropatía que puede obligar a suspender su adminis-
tración, retención urinaria, trastornos visuales,
alteraciones de los III, V, VI y VII pares era —
neales, estreñimiento, ileo paralítico. Se han
descrito casos de coma (132) y de inadecuada s e -
creción de ADH (133) en el ciirso de tratamientos
con vincristina. Nosotros hemos podido observar
mi caso de. parálisis facial bilateral y otro de
im recurrente imputables a la vincristina. La vin
Cristina, además, produce alopecia.
La vinblastina se tolera mucho mejor desde el

p m t o de vista neurológico, por lo que es p r e f e -
rida por algunos grupos en el tratamiento de la
E.H, ( 1 3 4 , 1 2 9 ) . En cambio, sus efectos sobre la
- 47 -
medula ósea son más marcados que los de la vincris-

tina.
ANTIBIOTICOS. La bleomicina (135) es un antibi'5ti

CO incorporado recientemente al arsenal contra la
B.H, cuyo mecanismo de accidn no se conoce por ente_
ro. Su toxicidad es sobre todo cutánea, con estoma-
titis, alopecia, eritemas, descamación, iiiperpigmen
taci<5n en lag zonas de roce, edema y eritema de las"
extremidades, alteraciones ungueales e hiperquerato
sis. ïïn el lugar de la inyección algunos enfermos
refieren dolor. No es rara la aparición de fiebre
duirante 3,lgunas horas coincidiendo con su adminis-
tración. Se han descrito algunos.casos de reacció—
nes agudas en enfermos tratados con dosis altas,
con hiperpirexia y colapso, por lo que es prudente
dar una dosis de "prueba", de 1 mg,, en los enfer—
mos linfomatosos antes de emprender la terapia a do,
sis plenas. La complicación más grave de la bleomi-
cina es su toxicidad pulmonar, frecuente abre todo
en los enfermos de más de ¡Setenta años y tratados
con dosis superiores a los 450 mg. (dosis total).
Los pacientes presentan disnea, taquipnea y tos se-
ca. En las bases pulmonares pueden auscultarse algu
nos estertores. La radiografia de tórax muestra un
patrón de fibrosas intersticial difusa a la que pue-
- 48 -
den sobreañadirse en las bases algunas imágenes no-

dulares. Las pruebas fmcionales respiratorias, a
excepción hecha de la capacidad vital, no guardan
relaci'5n con el estado clínico del enfermo. La ana-
tomía patológica muestra metaplasia escamosa de los
bronquiolos, aumento del número de macr<5fagos, ede-
ma fibrinoso y fibrosis intersticial. Los esteroi—
des han resultado eficaces en algunos casos. Por lô .
que respecta a la medula ^sea, los efectos de la
bleomicina son prácticamente nulos.
^^ adriaiaicina ( I 3 6 ) es un antibiótico empleado

preferentemente en el tratamiento de los liñfornas
no hodgkinianos pero que también puede ser útil en
la B.H. cuando los preparados de "primera línea"
(mostazas nitrogenadas, derivados de la vinca,
procarbazina y corticoides) fracasan. Sus manifes-
taciones toxicas más importantes son la estomati-
tis, intolerancias digestivas, alopecia, mielosu—
presi«5n (leucopenias severísimas) y lar. cardíacas
que aparecen cuando se sobrepasan los 550 Dig, por
ra^ de dosis total y pueden ser fatales,
HITR030URSÂS. Se trata de un grupo de nuevos fár

macos entre los que se cuentan el BCNU, GCNÜ y rae-
til GCÎÎU ( 1 3 7 , 138, 139). Si su infusi-Sn es rapida,
a las dos o tres horas aparecen reacciones vasompOT-%,^
Í í m m %
- 49 -
toras en piel y conjuntivas. Su mayor inconvenien-

te es la depresión inediilar tardía (alrededor de
los 20 6 25 dias de administradas) que ocasionan,
efecto éste que habrá de tenerse en cuenta
cuando se empleen y que limita las posibilidades
de uso en combinación con otros fármacos.
PHOCÁRBAZIIíA. La probacarbazina (Natulan, Matula

ne) es im producto muy eficaz en la E.H., Entre
sus efectos indeseables se cuentan las náuseas y
vómitos, las no raras lesiones cutáneas, crisis va
somotoras potenciadas por el alcohol, depresión
nerviosa y mielosupresión considerable. También se
han descrito casos de hipersensibilidad pulmonar
con infiltrados difusos y derrames pleurales (140),
y lo que es más importante, su efecto cancerígeno
está demostrado en los animales (141).
c o r t i c o ï d e s . Sus múltiples efectos secundarios

(cushingismo, ulcus, desmineralización, atrofias
musculares, trastornos psíquicos, etc.) se obser—
van muy rara vez en la E.H. donde los corticoides
acostumbran a darse de forma intermitente. Sin era
bárgo, hemos podido observar algun caso de necro-
sis de la cabeza femoral en enfermos tratados con
corticoides de forma continua, y como veremos más
- 50 -
adelante, se han implicado en la aparici'5n de a l g u -

nas infecciones.
Comentaremos tan sólo dos fármacos -la Tliio TEPA

y la Riifocromomicina- que si bien no son muy utiliza
dos en la actualidad en la B.H., forman parte de im
protocolo de poliquimioterapia empleado en algimo de
nuestros enfermos. Dicho protocolo (H6-67) comporta
la administración de vinblastina 6 mg. por m^ e.v.
ïhio TEPA, 6 mg. por m^ e.v,, Rufocromomicina 140
P 2
gammas por m'^ e.v. y Prednisona 40 mg, por m per os
ima vez a la semana, durante seis semanas, con rein-
ducciones ulteriores según tolerancia.
ghío TEPA es im agente alquilante muy parecido
a la mostaza nitrogenada en su forma de acciíSn. Al i
gual que ella, pero con menos frecuencia e intensi—
dad, produce náuseas y vSmitos.
La Rufocromomicina (142) es un antibiótico difícil

de utilizar por su gran toxicidad: molestias digest^
vas, lesiones cutáneas, alopecia, y, sobre todo, gra
ves lesiones hepáticas y trombopenias muy marcadas.
Mencionemos por último -en orden que no en impor

tancia- como efecto general de los fármacos emplea^—
dos en el tratamiento de la E.H. su acción inmunode-
presora y ailn para algunos autores leucemígena ( 1 4 3 ) ,
así como los.posibles efectos teratogenic7S ( 1 4 4 ) .
-51 -
PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA ENPiiRHSDAD

DE HODGKIN RELACIONADAS CON LA QUIMIOTERAPIA
Mostaza nitrogenada; NAUSEAS, VOMITOS,

DEPRESION MEDULAR
Ciclofosfamida; ALOPECIA, CISTITIS

HEHÛRRAGICÂ.
Vincristina; NEÜROTOXICIDAD
Vinblastina: DEPRESION MEDULAR
Bleomicinaí TOXICIDAD PULMONAR
Adriamicina; TOXICIDAD CARDIACA

DEPRESION MEDULAR
BCNIJ, CCNÜ. Me CCNUí DEPRESION MEDULiiR TARDIA
Procarbazinaí INT OL?:RÍ\NCIA DIGEST IVA

DEPRESION MEDULAR
CANCERIGENO (?)
Corticoidesí NECROSIS OSEAS

FACILITAN INFECCIONES
Thio-TBPA: INTOLERíiNCIA DIGESTIVA
Rufocroraomicina: LESIONES HEPATICAS

DEPRESION i/Ii^DULAR
Efectos generales: niIiUNOSUPiíESION

ONCOGENESIS
TSRATOGENESIS
- 52 -
INFfíCGIOWiSS OPORTUNISTAS EN
LA ¿ITFBHliEDAD DE HODGKIN
a) lííTRODUCCION
Se entiende por infecciones oportunistas las fa-

cilitadas por ciertas enfermedo,des (heniopatías ma-
lignas, enfermedadesraeta'b'5licasy anemias cr^Sni—
cas, sobre todo) y el empleo de determinados agen-
tes terapéuticos (145). El concepto de oportimismo
microbiano implica que la capacidad patogénica de
los microorganismos que en condiciones normales no
suelen causar enfermedades graves se ve incrementa
da por la disminución de las defensas del paciente,
de forma que pueden causar infecciones sumamentes
graves (146), En la E.H, existe \An déficit de la
inmunidad celular, cuantitativo, desde las fases
más precoces (147, 148, 149) y el tratamiento par-
ticularmente agresivo de esta enfermedad conlleva
también una disminución de la inmunidad (150, 151)
por lo que no es sorprendente que las infecciones
oportuïiistas .sean en ella muy frecuentes y graves. •
b)- INFECCIONES VIRICAS

Las infecciones víricas más banales en otrás cir
cunstancias pueden ser graves e incluso mortales en
la S.H,
- 53 -
herpes zoster es con mucho la infecci'5n más

frecuente en la S . H . , hallándose en el 9 al 30
por ciento de los caôs ( 1 5 2 , 1 5 3 , 1 5 4 , 155, 156,
157) mientras que en la poblaci<5n general oscila
entre un 0 , 2 ( I 5 2 ) y un 2 por cien ( 1 5 8 ) . B1 her
pes zoster es más frecuente en la B.H. que en
cualquier otra neoplasia. SCHBÏPFP y cols (154)
lo hallan en el 25 por cien ( 2 5 / 1 0 2 ) de los ca-^-
sos de B.H,, el 8,7 por cien (6/69) de los linfo
mas no hodgkinianos, el 1,2 por cien (I/8I) de
las leucemias agudas y el 1 , 8 por cien ( 2 / I I 4 )
de diversos tumores salidos. El herpes zoster
puede aparecer antes que cualquier otra manifes-
tación de E.H., durante el tratamiento o una vez
finalizado el mismo. Es excepcional que surja u-
no 6 dos años después de iniciada la terapia
(154). Si aparece después de los seis meses de
concluida la misma, implica mal pron'íístico (159),
al igual que si es generalizado (154, 156). Su
localización más habitual es en los segmentos to-
rácicos, sobre zonas irradiadas ( 1 5 4 ) , o en rela-
ción con una récidiva próxima al dermatoraa corre¿
pondiente (156). La esplenectomía, al parecer, po_
dría faciliar la aparición de herpes zoster (157).
- 54 -
Con frecuencia se observan lesiones generaliza—

das de varicela que pueden acompañarse de encefali
tis. Se ha descrito una angeitis granulomatosa que
afecta de preferencia los vasos del sistema nervi¿
so central y ocasiona trombosis e infartos cerebra
les en enfermos con herpes zoster y varicela (160).
También es posible que aparezcan lesiones genera-

lizadas y muy graves de herpes simple (161), e n c e -
falitis y neumonias. La afectaci'5n del es^ífago por
herpes simple plantea el diagnisptico diferencial
con la esofagitis por monilias e incluso la inva—
sión hodgkiniana del esí5fago (162),
Las infecciones por citomegalovirus, de escasa

trascendencia em los sujetos normales, pueden ser
fatales en la E.H. (163) donde no rara vez acompa-
ñan las infecciones por Pneumocystis carinii (164).
Bs îat^ posible que en el futuro algunos de los

cuadros neurol^gicos que venimos llamando, de for-
ma poco comprometedora, paraneoplásicos^(o neuro—
miopatías carcinomatosas) pasen a engrosar la lis-
ta de infecciones oportmistas de las neoplasias
(165). Tal ha sido el caso con la leucoencefalopa-
tía multifocal progresiva. 3n 1958, ASïROM y cois
(166) describían una enfermedad desmielinizante,
de etiología desconocida, en enfermos con hemopa-
- 55 -
tías malignas (uno de los tres enfermos en que des-

cribieron la enfermedad padecía xina S.H.) que llama
ron leucoencefalopatía multifocal progresiva. En la
actualidad, su etiología vírica es prácticamente i-
rrebatible. Se han aislado varios virus del grupo
papova y SV 40 que probablemente son la causa de es,
ta enfermedad "(167, 168). El cuadro clínico es de
curso subagudo, con manifestaciones neurolígicas
muy variadas y de focalidad asimétrica: disartria,
diplopia, ceguera, ataxia, alteraciones psíquicas,
coma y muerte en unos meses. La anatomía patolíSgica
pone de relieve focos de desmielinizacifSn perivascu
lar con indeminidad de las células y fibras nervio-
sas; alrededor de estos focos hay astrocitos gigan-
tes y reacción de la Oligodendroglia con alteracio-
nes nucleares y estructuras parecidas a cuerpos de
inclusi<5n que a la ultraestructura corresponden a
partículas víricas (167).
e) INPECGIONfíS BACÏERIANAS
La relación entre la tuberculosis y la S.H. suscl

t<5 en el pasado grandes controversias debido a que
para algunos autores la S.H. no era más que una
forma especial de aquella. La tuberculosis puede ob
servarse en los estadios terminales de la E.H. cuan
do la claudicaci'5n inmunol'5gica es más pronunciada.
En tales casos, las lesiones tuberculosas pueden
ser atípicas, sin apenas células epitelioides ni
células gigantes de Langhans alrededor de los fo.
eos de caseosis.
Como veremos al hablar de las complicaciones

relacionadas con la laparotomía y esplenectomía,
hay cierta relaci-ín entre éstas y la aparici^Sn de
sepsis por neumococo y haemophilus, sobre todo en
niños.
Los estafilococos, seudoraonas, klebsiellas y

Proteus también pueden producir infecciones g r a —
ves (153). Las enteritis por salmonellas son par-
ticularmente peligrosas (169). La listeria monoc^;^
togenes puede ocasionar diferentes cuadros neujro-
l-Sgico.s, como meningitis, meningoencefalitis y
abscesos cerebrales (170).
• d) INPEGCIONÜ··-i POR PROTOZOOS
El Toxoplasma gondii puede causar infecciones

fetales y neonatales graves, pero en los niños raa-
yorcitos y en los adultos no suele ocasionar gran-
des problemas. Sin embargo, en los enfermos injtnun^
deprimidos la toxoplasmosis puede revestir una es-
pecial gravedad (l7l). Se han descrito casos de en
cefalitis necrosante por toxoplasma gondii en la
E.H. (172, 173).
- :> ! -
SI Pneumocystis carinii causa neumonias en prema

turos y niños con hipogainraaglobulinemia y déficits
inraunoldgicos. Los casos descritos en adultos asien-
tan en enfermos neoplásicos avanzados y tratados las
más de las veces con corticoides (174, 175). La neu-
monía que suele producir es particularmente disnei—
zante, con imägen miliar hilio basal que puede prec£
der al resto de la sintomatología, como ocurrió en
un caso vivido por nosotros. Rara vez hay derrames
pleurales y la semiología física es escasa o nula.
El diagn'5stico se establece por biòpsia pulmonar. La
identificación del agente causal en el jugo gástrico
o aspirados bronquiales tiene un valor más dudoso.
SI isôtianato de pentamidina ha resultado eficaz en
el tratamiento de algunos casos.
e) INFECCIONES POR HONGOS

Los hongos que con más frecuencia producen infec—
ciones en la E.H, son el histoplasraa capsulc?,tum, la
nocardia asteroides y el cryptococcus neoformans.
También pueden inter^/enir las monilias, aspergillus,
actinom^í-cetes y coccidioides immitis (176).
La histoplasmosis (177) reviste especial gravedad

en los sujetos con mal estado general e inmuno'depri-
midos, pudiendo causar fiebre, infiltrados pulmona—
res de tipo miliar, hepato-esplenomegalia, endocardi
tis y meningitis que puede confundirse con la de or_i
- 58 -
gen tuberculoso.
En las nocardiosis (178) es frecuente la aparici<5n

de un absceso cerebral a partir de un foco pulmonar,
dando lugar a un cuadro gravísimo.
En la criptococosis, el cryptococcus neoformans

suele penetrar en el organismo por vía respiratoria,
ocasionando lesiones basales a menudo silentes, para
invadir después otros territorios: piel, hígado, sis-
tema nervioso (179). Sn un caso nuestro se observa -—
ron criptococos hasta en la medula <5sea.
El tratamiento de estos procesos es muy'difícil.

La anfotericina y 5-fluorocitosina pueden resultar b¿
neficiosós algunas veces.
COÈÎPLICACIONES DE LA LAPAHOTOMIA Y
La introducci'Sn de la laparotomía esploradora con

esplenectomía en el protocolo de estudio de la E.H,
(180) ha permitido conocer con gran exactitud la ex
tensi'5n de la enfermedad y acomodar el tratamiento
a la-misma. Sin embargo, la laparotomía y esplenec-
tomía n? son procedimientos inocuos. Las primeras
publicaciones de esplenectoraías en la E.H. (181,
182, 183) arrojan resultados particularmente malos
pero ello es debido a que los enfermos estaban en
su mayoría en mi;!y malas condiciones y se trataba ca
si siempre de esplenectomías efectuadas con afán t£
rapéutico y no diagn<5stico ( I 8 4 ) . El disponer de un
equipo quirúrgico motivado, competente y acostumbra
do a explorar el abdomen del hod.gkiniano y a practi^
car esplenectoraías ofrece un máximo de garantías pa
ra que dicha intervenci'5n no se acompañe de compli-
caciones desagradables. Con todo, las complicacio—
nes existen, y es por ello que la laparotomía expío
radora no puede considerarse una exploraci'5n de ru-
tina en la S.H. sino que su indicaci^Sn debe meditar
se cuidadosamente en cada caso, teniendo en cuenta
el beneficio que puede aportar al enfermo, en part^
cular con respecto al tratamiento, oi el resultado
de la laparotomía no va a modificar el tratamiento,
ésta no debiera efectuarse (l85). Por otro lado, en
los niños es mejor no llevar a cabo esplenectomías
debido al riesgo de infecciones y septicemias (por
neumococo y hemofilus, sobre todo) que comportan
(186, 1 8 7 ) . Recientemente, se ha descrito wa caso
de sepsis por seudomonas en un paciente con 1 3 . H .
esplenectomizado ( I 8 8 ) A s i m i s m o , esta interyenci-Sn
tampoco es aconsejable en los enfermos de mucha e —
dad, aunque no puede establecerse un límite preciso,
sino què habrá do tomarse en cuenta el estado gene-
ral y la existencia o no de contraindicaciones.
Sobre un total de 1.550 enfermos laparotomizados

y esplenectomizados recopilado;; por GAZET (189)
(1.349 con B.H. y 209 con linfomas no hodgkinianos),
se hallan 31 casos (1,9 po cien) de infecciones gra-
ves, 18 ( 1 , 2 por cien) de complicaciones no infecció,
sas y 18 ( 1 , 2 por cien) exitus. Conviene señalar que
la mayoría de muertes relacionadas con la laparoto—
mía corresponden a grupos de enfermos intervenidos
con fines terapéuticos o con muy mil estado general,
antes de la época de las laparotomías cono explora—
ci<5n para establecer la extensi'5n de la enfermedad,
A continuacifSn recogemos las complicaciones obser-

vadas en Tina serie de 65 laparotomías con esplenect£
mía del propio GAZST (189) y G,ue a nuestro juicio
reflejan de forma muy exacta las complicaciones
más habituales de dicho proceder.
f
NiSmero de laparotomías ...65

Númer? de complicaciones ,..,.33
TIPO DE COIüíLICÁGIONiCS:
Fiebre postoperatoria..,,,., 29
líeixmopatías infecciosas. 20
Infecci<5n herida 3
Smpiema ' 1
Abscesos subfréncieos 2
Ileo paralítico 1
Obstrucción intestinal 1
Anemias postoperatorias 4
Sxitua 1
El único enfermo que falleci<5 lo hizo a los dos

meses de la intervencií5n quirúrgica y a consecuen
cia de im infarto de miocardio.
3n los 56 casos laparotomizados j esplenectomiza

dos de HOZiáAN y cois (190) , imo falleci'5 al mes de
la laparotomía a connecuencia de una enteritis né-
crosants, a otro fue preciso reintervenirle debido
- 62 -
a una suboclusidn por bridas peritoneales, se r e —

gistraron dos casos de neuraonias postoperatorias
y varios casos más de heridas quirúrgicas infecta
das.
Gomo ya hemos mencionado, la esplenectomía faci-

litaría también Is. aparici<5n de herpes zoster en
los enfermos hodgkinianos (157).
En res-umen, la laparotomía y esplenectomía en la

S.H. se acompañan de complicaciones que no por ser
poco frecuentes puedaji desdeñarse. La indicaci<5n
de la laparotomía deberá medita,rse para cada caso
en particular, en función del beneficio que pueda
aportar.al enfermo. Sn los niños y sujetos con pr£
cesos invalidantes la laparotomía está contraindi-^
cada.
PROPOSITO DEL TRABAJO: EL ANTIGKNO
Como hemos visto, las complicaciones de la S.H,

son numerosísimas y el kg Au ha sido hallado en
múltiples enfermedades, entre ellas la E.H., Sin
embargo, la relaci<5n que pueda existir entre el
Ag Au y la E.H. sólo ha sido objeto de estudios
fragmentarios, a veces contradictorios, de tal mo_
do que el significado del Ag Au en la E.H. prácti
camente se ignora.
3UTNICK y cois (99) en 80 enfermos con E.H. ha-

llan el Ag Au en 5 (6*3 por cien) y consideran
que la causa de la antiginemia son las transfusió
nes. Sn dicko trabajo se consideran conjuntamente
los pacientes con leucemia y E.H. pero se hace én
fasis tan sólo en los hallazgos del Ag Au en las
leucemias mientras que en los enfermos hodgkinia-
nos apenas se repara. No se especifica ningúna ca
racterística clínica ni histológica de los mismos,
no sabemos si estában en remisión completa o en•
actividad, si tratados o no, si tenían lesiones
hepáticas o el hígado indemne... en realidad, lo
Tínico que se nos dice es que de los 80 enfermos e^
tudiados 44 eran varones y 36 mujeres. Bastante po,
co. El mismo SUTNICK (100) posteriormente no en —
cuentra ningún caso de kg Au positivo en 76 hodg-
kinianos de Canadá, Dinamarca y Finlandia, y s u —
giere que la distinta frecuencia entre uno y otro
f
grupo podría deberse a diferencias ambientales y
al empleo de sangre procedente de donantes p a g a —
dos en las transfusiones de los pacientes nortea-
méricanos.-
GRANGE (191), del "Grupo Hodgkin" del Hospital
San Luis de Paris, recogía hace poco la experien-
cia inicial de dicho grupo con respecto al Ag Aú
en la E.H,, Destacaba el hallazgo del Ag Au en 16
de 50 enfermos con E.H. seleccionados (33 por
cien), sometidos al mismo tratamiento, y la p r e -
sencia en el hígado de 12 de ellos de lesiones
compatibles con una hepatitis criSnica persistente
(H.C.P.). Acogiéndose a la ya mencionada hipóte—
sis de DUDLST (véase pág., 36) y SHERLOCK (109),
sugería que la presencia del Ag Au y las lesiones
hepáticas podrían estar relacionadas con un défi-
cit de la inmunidad celular facilitado quizá por
la vinblastina que recibían los enfermos.
Al mismo tiempo, BARGE y cois (192) se han ocu-

pado con más detalle de las lesiones halladas en
el hígado de estos enfermos. Como es sabido, la
interpretaci<5n de las lesiones histol<5gicas del
hígado en la fí.H, es sumamente difícil. La masa
de im cilindro de biòpsia hepática normal equi-
vale a la 1/60.000 parte del hígado (193.). Se
comprende lo difícil y aleatorio que es hacer
un diagn'5stico certero y con más raz'5n aún cuan
do se considera que las lesiones en la B.H. son
polimorfas y focales (194, 195). Tal dificultad
fue repetidamente puesta de reliéve en el sj^mpo
sium de Ann Arbor de 1971 (196, 197, 198) y sim
plemente eludida en el de Stanford de 1973. Por
el momento, la enorme frecuencia de de lesiones
"inespecíficas", "atípicas", "no diagnósticas",
etcétera de los hígados hodgkinianos no han si-
do explicadas satisfactoriamente, y continúan
dejando perplejos a los anat omop at <510 go s e i n -
tranquilos a los clínicos. Ha sido con estas di
ficultkdes in mente que GRANGE ( 1 9 I ) y BARGfî
( 1 9 2 ) se han aproximado al estudio del hígado
en los hodgkinianos portadores del Ag Au para
apuntar la posibilidad de que algunas de las c_i
tadas lesiones inespecíficas podrían correspon-
der a lesiones.de H.C.P,
Pue en pleno desarrollo de estos trabajos cuan

do entré en contacto con el "Grupo Hodgkin" del
Hospital San Luis, y François TEILLET y Chantai
- 66 -
VÍEI3G3RBSÍÍ rae animaron a profundizar en el signifi-

cado del Ag Au en la E.H., revisando su experien —
cia, actualizándola e investigando los puntos más
oscuros.
Nuestro proposito iia sido:
1) Averiguar la frecuencia real del Ag Au en

la S.H, tratada y sin tratar,
2) Comprobar si el Ag Au en la E.H. es p e r —
sistente o no,
3) Relacionar la positividad del Ag Au con

las características clínicas, histol<5gi—
cas e inmunológicas de la E.H.
4) Comprobar la traducci-Sn clínica, biológi-

ca e histológica del Ag Au en la E.H., sô
bre todo en el sentido de determinar si
a las complicaciones ya conocidas de la
B.H. había que añadir la H.C.P. y, en ca-
so afirmativo, su interés dentro de la pa
tología hepática hodgkiniana.
Se h.a buscado el Ag Au en 347 enferraos con E.H,
diagnosticados y tratados en el Servicio de Hema-
tología del Hospital San luis (Prof. J. Bernard),
de Paris. En todos los casos el diagn'5stico de
E.H. se hizo por biòpsia y clasificado según los
criterios de la reuni'5n de Ann Arbor (19li). EL
Prof. N. Ghelloul ha revisado recientemente t o -
das las biopsias de los enfermos con linfoma del
Hospital San Luis, con el concurso del Prof, H.
Rappaport, por lo que la uniformidad de criterio
en el diagn/5stico histolíSgico queda asegurada.
De los 347 enfermos estudiados, 239 habíaji si-

do tratados con radioterapia y/o diversos regim£
nes de mono y poliquiraioterapia,' mientras que en
los 108 restantes la búsqueda del Ag Au se efec-
tué antes de todo tratamiento.
Las exploraciones complementarias han variado
con el tiempo y la posibilidad de efectuarlas.
Sin embargo, en todos ellos se ha obtenido:
1) Historia clínica detallada precisándose

los siguientes aspectos: a) fecha de aparici'5n
del primer síntoma y su naturaleza; b) localiza-
ci<5n exacta de la primera adenopatía o tujnora —
ci^n percibida por el enfermo; c) existencia o
- 68 -
o no de síntomas de afectaci'5n general (sudores,

fiebre inexplicada,-pérdida de peso); d) antece-
dentes de ajaigdelectomía y/o apendicectomía; e)
antecedentes demostrados de mononucleosis infec-
ciosa; f) existencia de heraopatías o enferraeda-.-
des neoplásicas en los allegados al paciente; g)
antecedentes de transfusiones y contactos con en
ferraos ictéricos.
La extensi'5n o estadio de la enfermedad se lia

determinado sin la ayuda de la laparotomía expío
radora en la layoría de los casos (estadio clín¿
co o "clinical staging" de la clasificación de
Ann Arbor (198)) y tras laparotomía exploradora
en algunos (estadio patol^Jgico o "patological
staging"), A no ser que se especifique lo contra
rio nos referimos siempre al estadio clínico a
fin de que los datos sean imiformes y compara —
bles.
En cuanto a las pruebas de laboratorio, el Ag

Au se ha determinado por inmixnodifusi/Sn radial
según la técnica de PRINCíí (44) y counterelectro
foresis según la técnica de iILTER y cois (199).
El Ag. Au se ha.buscado una sola vez. Caso de no DE Éf.
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detectarse, el paciente se ha considerado Ag
negativo y no se ha vuelto a investigar.
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- 69 -
Además, se han obtenido: a) V.S.G. ; b) nmeraci'5n

y formula sanguíneas; c) sideremia; d) fibrin(5geno;
e) proteinogramaÎ f) transaminasa glutámlco pirúvi-
ca (método de REITIáAW y FRANKEL (200) ; g) fosfatasa
alcalina (método de BüSíiEY y cois (201)) y bilirru-
bina sérica (método de WEBER y 3CHALM (202)). En la
tabulación de los datos se han tomado siempre los
datos analíticos efectuados al mismo tiempo que la .
deterrainaci<5n del Ag Au,
Otras pruebas como el aclaramiento de bromosulfta

leína, anticuerpos antitejido, etc. sólo se efectua
ron en un número reducido de enfermos por lo que no
se han gomado en consideración.
Con O, WSI3GERBSR hemos estudiado la inmunidad c_e

lular de 16 de los 70 enfermos Ag Au positivo y 11
de los' 40 enfermos Ag Au negativo, tomados al azar,
como grupo control, empleando los siguientes antige
nos: a) candidina; b) varidasa; c) tuberculina y
d) DNCB, según la métódica de DUPUY y PREUD'HOMÎ.IE
(203) y YOUHG y cois (204).
En 29 de los 70 enfermos Ag Au positivo y 19 de

los 40 enfermos Ag Au negativo se efectuó una biòp-
sia hepática para determinar las lesiones relaciona
das con el Ag Au en el primer grupo, y a efectos
comparativos en el segundo. Bn ningdn caso se ha..
- YO -
considerado justificado repetir la biòpsia hepática

para comprobar la evoluciíSn de las lesiones, pero
en dos enfermos (números 6 y 54) la necesidad de
descartar una afectaci^Sn hepática una vez realizada
la primera biòpsia, nos ha permitido comprobar d i —
cha evolución mediante una nueva biòpsia hepática.
En 25 (25/29) de los enfermos con Ag Au positivo

la biòpsia se obtuvo por pimcidn transparietal con
la aguja de Menghini, y en los cuatro restantes en
ocasi/5n de una laparotomía por sospecha de recidiva
en xmo de ellos (con aguja de I-íenghini) (enfermo nS
5); en el transcurso de una colecistectomia por co-
lecistitis intercurrente en otro (biòpsia quirúrgi-
ca) (enfermo ns 8); en ima laparotomía por infarto
enterómesentérico (quirúrgica) (enfermo n« 51) 7 en
el estudio necropsico en el último (ns 70). En el
griipo control, tomado al azar entre los enfermos
tratados y Ag Au negativos, todas las biopsias se _e
fectuaron con la aguja de Bíenghini por vía transpa-
rietal. SI tiempo transcurrido entre el hallazgo,
o búsqueda infructuosa, del Ag Au y la práctica de '
la biòpsia hepática estuvo comprendido entre 1 y
36 meses (media, 6 meses) en el gï-upo Ag Au positi-
vo y 1 y 22 meses en el grupo Ag Au negativo (media,
4 meses).
- /X -
La interpretación de las biopsias hepáticas ha si-

do realizada gentilmente por J. BARGE, de la »'Unité
de Recherches de Phisiopathologie Hépatique" del
Hospital Beaujon, Clichy, Francia, con desconocimien
to del restiltado de la búsqueda del Ag Au y bajo mé-
todos y criterios que han sido ampliamente expuestos
en una publicación reciente (192). los fragmentos de
biòpsia fueron teñidos con hematorilina-eosina-safr^,
cromotropo 2 R azul de anilina,, tinción argéntica de
Gordon-Sweets y Perls. Las biopsias hepáticas han si-
do clasificadas en tres grupos: 1) Normales; 2) L·ies-
pecíficas y 3) Compatibles con hepatitis crónica per-
sistente (H,C.P.), Los criterios exigidds para clasi-
ficair a una biòpsia hepática como compatible con una
H.C.P, han sido los aceptados intemacionalmente
(205, 206) de presencia de infiltrado inflamatorio
crónico en los espacios porta sin apenas fibrosis ni
necrosis ni invasión del parénquima, con o sin lesio-
nes de hepatitis aguda sobreañadidas. Dentro del gru-
po de inespecificas se han iáolúido aquellas biopsias
que sin poderse considerar normales (esteatosis, i n —
filtrados mononucleares, etc.) no permiten im diagnós
tico preciso.
En los cálculos estadísticos se ha utilizado la re-

gla deSïUDENT de diferencias de porcentajes.y tablas
t.
73 -
H-9 Protocolo para los estadios I y II utilizado

desde 1969 a 1972. Consta de dos opciones a las
que los enfermos entran por randonizaci'Sn. La
primera, consiste en administrar tres tan
das de poliquimioterapia tipo MOPP (6 H-2) (209)
seguida de irradiación supra o infradiafragraáti-
ca según las directrices de KikPLAIí (208). La se-
pimda, H-9_Rx, consta de la práctica de radiote-
rapia supra o infradiafragmática sin quimiotera-
pia previa. Además en ambos brazos del protocolo
se efectúa una segunda randomización al acabar
el tratamiento base según la cual los enfermos
reciben o no tratamiento de mantenimiento (V-2
6 V-1), concretamente vinblastina (VBL), 10 mg.
e.V. cada raes durante seis meses,
H-2 Corresponde a la poliquimioterapia tipo MOPP

(mostaza nitrogenada, vincristina, procarbazina
y prednisona) dada-segvin el esquema original de
m VITA y cois (209).
VBL Abreviatura que significa vinblastina
H-6 Protocolo de poliquimioterapia que comprende

la adJainistracidn de rufocromoraicina, Thio-TEPA,
vinblastina y prednisona (véase pág., 50).
G ^ Abreviatura que significa ciclofosfamida,

- 74 -
Entre paréntesis - ( ) - se indica el miraero de

tandas terapéuticas reciMdas.
Por lo que respecta al tipo liistol«5gico, las a —

"breviaturas empleadas son: ^ (predominio linfocí-
tico), M (esclerosis nodular), ^ (celularidad.
mixta) y DL (deplección linfocítica).
En cuanto a la extensi^Sn o estadio de la enferme,

dad se constata la exten3i<5n clínica, salvo que se
indique lo contrario, y siempre de acvierdo con las
normas establecidas en la reuni'5n de Ann Arbor
(210).
Para la actividad de la enfermedad, RC significa
remisión completa (ausencia total de síntomas y
signos de la enfermedad), RIC, remisií5n incompleta
(respuesta al tratamiento pero persistencia, de al-
gunas de las manifestaciones clínicas), y EVOLUTI-
VO implica la presencia de manifestaciones activas
y en progresión del proceso morboso.
- 75 -
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- 89 -
1. FRECUENCIA DEL ÁNTIGENO AUSTRALIA EN LA ENPER

IkíSDAD DE HODGKIN TRATADA Y SIN TR¿\TAR.
De los 239 enfermos con E.H. tratados con dis

tintos regimenes de radioterapia y/o quimiotera—
pia, 69 resultaron Ag Au positivos, es decir, un
28«9 por cien. Por el contrario, sólo uno de los,
107 enfennos estudiados antes de ser tratados fue
Ag Au positivo, es decir, un 0,9 Por cien. La di-
ferencia posee alto significado estadístico
(p< 0,0001).
Ag Au Ag Au Positivos
POBLACION POSIT. NEGAT. TOTAL por cien.
E.H.
Tratados 69 170 239 28,9
p < 0,0001
E.H.
Sin tratar 1 107 108 0,9
2. PERSISTENCIA DEL ANTIGENO AUSTRALIA EN LA ENPER

HEDAD DE HODGKIIí
Siempre que ha sido posible se ha controlado

el Ag Au a fin de comprobar si su presencia era
persistente o no. En catorce enfermos ello no ha
i *
- 90
sido posible por diversas causas. De los 56 restan

tes, cinco negativizaron el antigeno. Uno de ellos
(nö 42) tras haberlo mantenido positivo nueve m e —
ses, y en los demás (ns 18, 37, 39, 58) se halló
negativo al efectuar la primera deteriainación de
control.
Por el contrario, los 51 enfermos restantes con-

servaban en el momento de concluir este estudio el
Ag ÂU positivo por periodos de tiempo comprendidos
entre 3 meses y más de tres años. Cuarenta y uno
de ellos son Ag Au positivos desde hace ya más de
un año.
3. CAHÂGÏSRISITIGAS CLINICAS DE LOS ENFERIÚOS ÂNÏI

GENO AUSTRALIA POSITIVOS.
En la tabla, X se recogen los datos más impor;—

tantes de los setenta enfermos Ag Au positivo y se
comparan a un ¿çrupo de 40 enfermos con E.H. trata-
da y Ag Au negativo tomados al azar. Como puede
verse, ambos grupos son comparables. No existen di.
ferencias significativas en cuanto a. la distribu—
ciíSn por edad, sexo, estadio clínico, formas hist£
lógicas, actividad de la enfermedad en el momento
de determinarse el Ag Au y lapso de tiempo tránscu
rrid-o entre la búsqueda del Ag Au y la práctica de
la biòpsia hepática.
- 91 -
TABLA X
Enfermos A g Au Enfermos Ag Au
POSITIVO^ _ NEGAT IVO _ _ ^
Húmero 70 40
Varones 34 21
Hembras 36 19
Edad media 26 27
Extremos 3-54 5-61
Estadios
I 16 6
II 40 21
III 7 9
IV 7 4
Tipo histo-
lógico
PL 12 5
EN 38 25
GM 14 7
DL 6 3
Estado clínico
en el momento
de determinar
el Ag Au
RC 57 32
RIO 10 6
EVOLUTIVO 2 2
SIN TEAT. 1 O
Intervalo entre
la determinación
del Ag Au y PBH. 6 meses 4 meses
(1 - 36) (1 - 22)
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- 93 -
En la fig, 1 de la página anterior se representa

la distribución por edades de los enfermos Ag Au
positivo y negativo.
En la tabla XI se recogen los resultados del es-

tudio inmunol-ígico a que fueron sometidos 16 de
los 70 enfermos Ag Áu positivo j 11 de los 40 Ag
Au negativo, Gomo puede observarse, no hay d iferen
cias significativas entre uno y otro grupo. íodos
los pacientes se hallaban en remisión completa en
el momento de practicar las pruebas. Once de los
pacientes Ag Au positivo presentaban lesiones com-
patibles con una H , C , P . a la biòpsia hepática y 5
tenían un hígado.normal. Por el contrario, sólo 1
de los 11 enfermos Ag Au ne^tivo fueron biòpsia—
dos. Dos de ellos presentaban lesiones de H.G.P, y
los ot.ros cinco un hígado histológicamente normal,
TABLA XI
Pruebas P N T P N T
CANDIDINA 12 4 16 9 2 11
VARIDASA 14 2 16 7 4 11
N.S,
TUBERCULINA 9 7 16 5 6 11
DNGB • 6 4 10 4 5 9
p = Positivo? N = Negativo; T = Total

- 94 -
4. TRADUCCION CLINICA, BIOLOGICA S HISTOLOGICA DEL

ANTIGENO AUSTRALIA EN LA BNF5R£I£DAD DS HODGKIN.
S<5lo 5 <3e los 70 enfermos Ag Au positivo (7 por

cien) presentaron un cuadro clínico característico
de hepatitis aguda (nâ 34, 38, 57, 58 y 60), que se
resolvi'5 normalmente en todos menos en uno (ns 34),
el cual sigue con transaminasas elevadas y el Ag Au
positivo después de treinta y dos meses del inicio
del cuadro. En los demás pacientes, la presencia
del Ag Au no se revelö por ningiina manifestación
clínica aunque cabe la posibilidad de que ligeras
manifestaciones de astenia y quebrantamiento del es
tad o general no se valoraran adecuadamente en pa —
cientes afectos de B.H,. Además de los cinco enfer-
mos con hepatitis aguda, otros tres (n9 25, 68 y
70) presentaron en algun momento de su evolución ic
tericia franca, pero todos ellos tenían xma E.H. es
tadio I? con invasión hepática o graves procesos in
tereurrentes.
Sn la página 96 recogemos en una tabla (tabla XII)

los resultados de laboratorio tenidos en cuenta en
el estudio comparativo de los enfermos Ag Au posit_i
vo y negativo. Los valores que se consideran corre£
ponden a los obtenidos en el momento de determinar-
se el Ag Au. En ningún caso se han tabulado los aná
- 95 -
lisis efectuados en pleno tratamiento de la enfer-

medad por radiotei-âpia ya que ello en nuestra exp£,
riencia produce en ocasiones cifras de transamina-
sas elevadas (¿hepatitis radií5gena transitoria?).
- 114 -
TABLA XII
POSI'ÏIVO NEGATIVO
SGPT"^ 140 43,7 N. 3.

(tuiidades
Vroblewski)
Fosfatasa
alcalina 10,5 11,8 N.S.
(imidades
Bodansky)
Bilirrubina"^* 0,78 0,70 N.S.

(mg. por cien)
Gammaglobulina 13,5 12,5 w.s.

(g. por mil)
Se excluyen los enfermos con hepatitis aguda

Se excluyen los enfermos con ictericia franca
- S I -
EH la fig. 2 (página 98) se recogen gráficamente

los valores de las SGPT en los pacientes con Ag Au
positivo y Ag Au negativo. Como puede verse, la
distribución es muy irregular para los enfermos Ag
Au positivo, con ima gran dispersión, mientras que
en los pacientes con Ag Au negativo las más de las
veces las SGPT no superan las 50 unidades Vro"blew£
ki, Y sólo uno está por encima de 100. Por el con-
trario, 35 de los 70 enfermos Ag Au positivo p r e —
sentan SGPT por encima de 80 unidades {p<0,0l).
Con todo, y como veremos más adelante, el comporta
miento de las SGPT es muy irregular incluso en un
mismo enfermo, con valores en "acordeón" a lo lar-
go de su evolución.
- -
•• lOOO.tlOÛO
500 ..500
400 400
300 300
3GPT en ENFERMOS SGPT en ¿lîFERHOS
Ag Au POSri'IVO Ag Au NEGATIVO
200- -200
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6« 100 100
9
90 - 90
••• 80 ^ 80
70 . 70
®
60 . 60
• 9»
50 « 50
®®
40 »- 40
• ••
30 ^ 30 «
20 4- 20
- OE
PIGIIIÎA 2
'OTFCt^
- 99 -
Por lo que respecta a la histología hepática,

los resultados obtenidos en las biopsias de 48
enfermos (29 Ág Au positivo y 19 Ag Au negativo)
se exponen en la tabla XIII,
TABLA XIII
POSITIVO- NEGATIVO
NORJilAL P<0,01
INESPECIPICÄ
N.S.
Compatible
H.G.P.
p< 0,01
Otras N.S.
^Metástasis adenocarcinoma gástrico

"'^^Girrosis hepática
Gomo puede verse, existe una clara relación entre

la presencia del Ag Au y las lesiones compatibles
con una H.G.P, asi como entre su ausencia y la nor-
malidad histol'5gica del hígado. En ambos grupos hay
- 100 -
Mopsxas que el anatomopatólogo debió conformarse

con calificar de "inespecíficas".
Si consideramos los resiiltados de las "biopsias

hepáticas en los sujetos Ag Au positivo pero según
tengan o no la cifra de transaminasas por encima
de 40 unidades Vroblev/ski obtenemos los resxiltados
que se expresan el la siguiente tabla.
S A B M XIV
Enfermos Ag Au POSITIVO
SGPT 40 uu. SGPT 40 uu
NORML 5 3 p <0,05
IHESPSGIFICA 5 O p < 0,01
Compatible
H.G.P, 14 P <0,01
Es decir, como cabría esperar, los pacientes

con anomalías en la cifra de transaminasas y Ag
Au positivo tienen mayores probabilidades de
presentar lesiones hepáticas que aquellos con
Ag Au positivo pero normalidad en las transami-
- 101 -
nasas. Por otra parte la presencia del Ag Au no sig-

nifica que existan forzosamente lesiones hepáticas.
Sn la fig. 3 (página 102) se expresan los mismos

datos de forma más gráfica j considerando también
los enfermos Ag Au negativos biopsiados. El paciente
con SGrPT superiores a 100 unidades e histología hepá
tica normal presentaba clínicamente una fí.H. estadio
IV B con sospecha de afectación hepática que, sin era
bargo, la biòpsia no pudo demostrar.
•
o 1 0 0 0 - 1000
•
o 500 500
400 -- 400
300 ^ 300
O.
© 200 .» 200
©
© 100 .- 100
OOq 90 .. 90
o
80 • - 80
O
70 . 70
60 .. 60
lîr
50 • 50
©
Tír© 40 • 40 • Tíriir
30 30
Tir
20 ,M 20
FIGüRii 3
normal
• inespecifica
© H.C.P.
* lär Cirrosis
o metástasis adenocarcinoma gástrico
- 103 -
5. ASPECTOS iî'PIDSÊIlOLOGICOS
En todos los casos se ha investigado la práctica

de transfusiones en los enfermos con Ag Au positi-
vo, así como sus posibles contactos con enfermos
ictéricos. Sólo cuatro de los setenta enfermos Ag
Au positivo h.3.bían recibido transfîsiones entre
cinco y diez meses antes de detectárseles el Ag Au
(n9 25, 37, 58, 68), Conviene señalar que la b^ts-—
queda del Ag Au en cualquier donante de sangre es
ima medida de rutina en el Hospital San Luis, al
igual que en la. gran mayoría de centros hospitala-
rios en la, actualidad. Por otra parte, sólo en dos
de los restantes enfermos (nS 22 y 63) se registra
ron antecedentes de contactos con ictéricos 5 m e -
ses y pocas semanas antes, respectivamente, de que
se les descubriera el Ag Au,
Una encuesta forzosamente limitada sugiere que

la mayoría de los pacientes con Ag Au positivo han
sido tratados y seguidos en el Hospital San Luis,
en regimen ambulatorio o bien ingresados, donde-
las posibilidades de contagio son teóricamente ma-
yores. Sin embargo, la búsqueda del Ag Au entre el
personal médico y auxiliar que habitualmente está
al cuidado de los hodgkinianos no ha revelado la
- 104 -
existencia de ningdn portador entre ellos. El ma-

terial que se emplea para la práctica de las per-
fusiones así como las agujas y jeringas son de era
pleo único, desechables. Así pues no existe ning^
na raz'5n evidente para explicar la adquisici<5n del
Ag Au por tales enfermos, sdlo el hecho ya mencio-
nado de que la mayoría de ellos parecen ser trata-
dos en el mismo hospital y no en su domicilio.
- 105 -
1. PRSCUJKCIA DEL ANÏIGENO AU3TRi\lIA EN LA BNPER

MEÛÂD DS HODGKIN TIUTADA Y oIN TRA'TAR.
Como hemos visto, el Ag Au se halla en el 28,9

por cien de los casos de B.H. tratada y sölo en el
0.9 por cien de las B.H. sin tratar (p 0,0001),
Así, pues, el Ag Au se encuentra en la ii.H, trata- '
da con la misma frecuencia que en el síndrome de
Down, considerando los casos de mongolisrao que vi-
ven en grandes instituciones p^ra subnormales
(ver pág., 25) (45). Paralelamente, la frecuencia
del Ag Au en la E.H. sin tratar es del 0,9 por
cien, es decir, la que se registra en la poblaci/5n
aparentemente normal de los paises occidentales
(45) y- aproximadamente la de los mong'5licos que vi
ven c^n sus familias (86).
Nuestra serie de enfermos con E.H, en los que se

ha estudiado el Ag Au es, que sepamos, la más cuan
tiosa que hasta hoy se ha publicado en la literatu
ra médica, y establece claramente una relaci-ín en-
tre el tratamiento y la positividad del Ag Au. En
principio, GRANGE (191), del '»Grupo Hodgkin" del
Hospital San Luis, supuso que la positividad del
^ OE S^t,
® *
- 106 -
Ag Au estaba directamente relacionada con el trata-

miento que habían recibido los enfermos y quizá con
cretámente con la vinblastina que habían recibido
el grupo por ella estudiado. Sin embargo, GRAHGB
en su estudio preliminar no analizó el tratamiento
que habían recibido otros enfermos igualmente Ag Au
positivos ni estableció un grupo control tomado al
azar y suficientemente amplio como para comparar
las características de la poblaci<5n de hodgkinianos
Ag Au positivos y negativos. Como puede verse en
las tablas que resuraen las características de los
enfermos Ag Au positivo (págs 75 a 88), s^lo 27 de
los 69 pacientes tratados con Ag Au positivo r e c i —
bieron vinblastina (VBL) como parte de su tratamien
to. 5n realidad, en los enfermos con E.H. y Ag Au
positivo se hallan representados todos los protoco-
los de tratamiento que sucesivamente se han venido
utilizando por el"Grupo Hodgkin", En otras palabras,
no parece probable que la positividad áel Ag; Au se
halle relacionada con nin/ûn tipo loarticular de tra
t amiento,.
De igual modo, al emprender este estudio pensaba—

mos que quizá nos encontrásemos entre los enfermos
Ag Au positivo un gran número de casos tratados de
forma masiva, con abundantes complicaciones que h u —
biesen obligado a un sobretratamiento, ya que es
precisaaente en este tipo de enferraos donde las
complicaciones suelen ser más frecuentes (5, 6).
Basta repasar las tablas resumen de los enferraos
Ag Au positivos para percibirse de que ello no
ha sido así.
La frecuencia con la que hemos hallado el Ag Au

es muy superior a la registrada por SÜÏNICK y cois
(99) en los 80 enferraos que estudid, un 6,3 por
cien, y, por supuesto, no concuerda en absoluto
con los hallazgos del mismo autor en 78 hodgkinia-
nos no norteaméricanos, en los que no hall^S ningún
caso de Ag Au positivo (100). Asimismo, nosotros
no podemos invocar como el citado autor a las tran£
fusiones como factor primordial en la preoencia del
Ag Au en los hodgkinianos. S^lo cuatro de los pa
cientes con Ag Au positivo habían recibido transfu-
siones en las que, además, se verifica la ausencia
del Ag Au de forma sistemática.
2. PERSISTENCIA DEL AHÏIGEÎÎÛ AUSa?MLIA

EN LA ENFERMEDAD DE HODGKIN.
Al igiml que en otras enfermedades (ciertas hepa-

topatías críSnicas, mongolismo, lepra lepromatosa,
insuficiencia renal dializada) (54, 87, 92, 95),
el Ag Au es en la S.H. persistente (vdase tabla XV,
pág., 108).
- 108 -
TABLA XV
PBR3IST3N.CIA DI5L Ag Au en la
EHFEMíLáDAD JJfî HODGKIN*
Ag Au POSITIVO
56
Ag Au PERSISTENTS Ag Au TRANSITORIO
( > 3 meses) ( 3 meses)
p < 0,0001
J
3<51o se consideran los 56 casos podidos seguir
durante suficiente tiempo.
•
Uno de ellos se hizo negativo a los nueve meses.
- 109 -
El grupo de SHERLOCK ha propuesto que la persis—

tencia o fugacidad del Ag Au estaría condicionada
al estado inmunol'5gico del receptor (109, 110). Así,
cuando la inmunidad celular del huésped estuviese
intacta, la llegada del material Ag Au positivo
(en realidad del virus de la hepatitis B) desencadje
naría una enérgica respuesta con aparición de ima
hepatitis aguda (o fulminante) yrapida eliniináci'5n
del Ag Au. En sujetos con la inmunidad celular alt_e
rada, la reacci'5n frente al intruso no sería tan
marcada permitiendo que el virus se alojase en el
organismo por una larga temporada y cronificase las
lesiones que produce. Por.último, el estado de por-
tador crónico ciel Ag Au con hígado indeimie se expli
caria por xm fracaso total de la inmunidad del suj_e
to. La base en que se apoya tal hip^Stesis parece
bastante incierta: el trastorno de la inmunidad ce-
lular valorada por el test de transformaci'5n linfo-
blástica (ïTL) con fitohemaglutinina (PHA) hallado
en un reducido número de enfermos con distintas for
mas de hepatopatia, portadores algunos de ellos, co,
mo correctamente los autores señalan de procesos ca
paces por sí mismos de alterar la inm\midad (110).
Por otra parte, la existencia de trastocónos de la
- 110 -
inmunidad celular en el curso de liepatopatías es

sabida, pero loa autores que más se'han ocupado
de este teiaa suelen ponerla de relieve mediante
el TTJj frente al Ag Au (211) y no con PHA (212),
o mediante el test de inMbición de la movilidad
de los leucocitos (211), pruebas éstas mucho más
sensibles. Más aún, desde un punto de vista mera
mente clínico cuesta aceptar la hipótesis de
DUDLiSY, FOX y SHERLOCK (109) cuando se considera
el caso de los portadores sanos del Ag Au sin le_
siones hepáticas (págs. 32 y 99) en los que s e -
gún los mencionados autores el fracaso de la in-
munidad debería ser total (!), Sxperimentalmente,
NIELSEN y cois (111) han estudiado un grupo de en
fermos Ag Au positivos con lesiones hepáticas y
otro sin ellas, demostradas en ambos casos por
biòpsia, sin que hayan podido encontrar diferen—
cias significativas en la inmunidad de uno y otro
grupo, concluyendo que la "presencia del Ag Au no
se acompaña per se de una disminución de la tran£
formación linfoblástica frente a la PHA" y que
"el trastorno del funcionalismo de las células T
hallad© por GIÜ3ÏIN0 y cois en enfermos con hepa-
topatías crónicas y antiginemia persistente podría
- Ill -
estar relacionado con la hepatopatía y no con la

persistencia del Ag Au, ya que se conocen las al
teraciones inmunol-ígicas de los enfermos con he-
}
patopatías crónicas", tal y corno, ciertamente,

han demostrado SMIïH y cois (213).
No es nuestro prop^ísito extendernos más sobre

esta interesante cuesti'5n, pero sí que nos pare-
ce oportxmo manifeDtar que el resultado de nues-
tro estudio inmunitario en los hodgkinianoB con
y sin Ag Au, así como nuestros hallazgos bidpsi-
cos (véanse tablas XI, XIII y XIV), no apoyan la
hip'5tesis de DUDLEY y cois (109). En efecto, no
hemos hallado difeTencias significativas en la
inmunidad de uno y otro grupo, y la existencia
entre los pacientes con E.H. de portadores del
Ag Au con hígado normal no implica la conntata—
ci6n de una debacle inmunol'Sgica en tales enfer-
mos. Reconoacajnos, empero, que dicho estudio es
bastante elemental si se considera que el défi—
cit de la inmunidad celular de los hodgkinianos
es de tipo cuantitativo y difícil de poner de r£
lieve si no es con métodos muy complejos (147).
Sea como fuere, dejemos constancia de la alta

frecuencia con que el Ag Au persiste en la BÏH,
- 112 -
tratada una vez se ha adquirido. Así, mientras

en un impecable estudio prospectivo de NISLSli'N
y colsClOê) de 99 sujetos normales con hepati-
tis aguda Ag Au positiva sdlo un 11 por cien
(11/99) fueron Ag Au persistentes (antiginemia
superior a 13 senanas), en nuestra serie de pa
cientes con E.H. im 91 por cien (51/56) lo son
(p<0,000l). Es decir, los sujetos con B.H, ,
tratada no sdlo contraen con gran frecuencia
el Ag Au sino que una vez lo han adquirido lo
conservan.
3. CáRAC2¿RISTICA3 CLINICAS D3 LOS EWFEiüíOS

ANTIGÜNO AUSTRALIA POSITIVOS.
No hemos hallado ningún rasgo clínico, hi£

toldgico ni evolutivo que se encuentre con ma-
yor frecuencia en los pacientes Ag Au positi—
vos.
Aunque dicho resultado no sorprende, la in
vestigaci'Sn no podía considerarse a priori ocio_
sa ya que son conocidos los ejemplos de corre—
laciíSn entre determinados datos clínicos, histo
lögicos y evolutivos en la S.H.
Del análisis estadístico efectuado entre

los 70. enfermos Ag Au positivos y el grupo con-
- 113 -
trol de 40 enfermos Ag Au negativos, considerando

corao parámetros comparativos la edad, sexo, exten
si'5n clínica del mal, tipo hiatol'Sgico y caracte-
res evolutivos, se desprende que la presencia del
Ag Áu en la S.H, no guarda xelaciíSn con ningúno
de tales patrones.
Como señalabamos al principio, la única dife—-

rencia valorable es la elevada frecuencia del Ag
ÂU en los enfermos tratados (28,9 por cien) mien-
tras que s'olo se halKJ en el 0,9 por cien de los
casos sin tratar, o sea, con la misma frecuencia
que en las poblaciones "normales" de los paises
occidentales (45).
Asimismo, tal corao hemos visto en el apartado

anterior tsimpoco hay diferencias va.lorables entre
el grupo Ag Au positivo y negativo por lo que a
la inmunidad celular se refiere.
4, T R A D U C C I O N CLINICA, BIOLOGICA 3 HISTOLOGICA

DSL AÏÏÎIGEKO AUSSMLIA EN LA SNFERMISMD DS
HODGKIN.
Según nuestros resultados, la aparici'5n de una

hepatitis aguda tras la adquisición del Ag Au es
en los hodgkiíiianos una eventualidad rara. S/5lo
cinco de los setenta enfermos Ag Au positivos
^ DE
- XXf —
(7 por cien) sufrieron una hepatitis aguda clínica—

mente evidente (ictericia franca, elevaci(5n notable
de las transaminasas, orinas hiperpig-men'taäas, etcé-
tera). Sólo uno de ellos había sido transfundido
(n2 5 8 ) , pero diez meses antes de la eclosión de la
hepatitis. La evoluci'5n ha sido satisfactoria en to-
dos los casos salvo en uno (nS 34), el cual sigue
con las transaminasas elevadas y el Ag Au positivo •
después de treinta y dos meses del inicio del cuadro.
Por último, uno de estos cinco enfermos (n2 57) pre-
sentaba el Ag Au desde hacía tres meses en el' momen-
to de concluir este estudio. La biòpsia hepática que
se le efectué -a los tres.meses del inicio de la he-,
patitis- fue considerada por el anatoraopat'51ogo como
inespecífica.
En resumen, la aparici<$n de mía hepatitis a,?uda

tras la adquisiesiön del Ag Au es en la B.H. poco fre
cuente.
Por lo que. respecta a las determinaciones de labo-

ratorio, es sabida la dificultad que existe para va-
lorar adecuadamente las pruebas del fujcicionalismo h£
pático en la B.H.. B1 diagnostico clínico de afecta-
ción hepática hodgkiniana es virtualraente imposible
y ello, en buena parte se debe a la poca flabilidad
de las p m e b a s hepáticas en la B.H. (214, 215, 216).
- 115 -
2n las fases iniciales de la enfermedad es frecuen-

te asistir a una elevación de la fosfatasa alcalina
y retención de la broraosulftaloína que regresan con
el tratamiento (214, 216). Con F, TSILLET liemos ob-
servado, por otra parte, elevaciones no desprecia—
bles de las trañsaminasas dui-ante y ima vez finali-
zada la radioterapia supradiafragmática, con la con
siguiente alarma para el práctico inadvertido. Tal
elevaci<5n corresponde probablemente a cierto grado
de hepatitis radiíSgena (217). La confianza puesta
en la ornitina-carbamil-transferasa como enzima ca
paz de revelar la afectación hepática en diversas
hemopatías malignas (218) no se ha confimado. SI
valor y significado de las pruebas hepáticas en la
E.H, es, pues, sumamente incierto, sobre todo en
las fases iniciales del proceso y en las oue acompa
ñan y siguen al tratamiento radioterápico. Nosotros
no heiaos tomado en consideraciíSn las determinació—
nes llevadas a cabo en dichos periodos. De los 110
.enfeiTíios estudiados (70 del grupo Ag Au positivo y
4Ö Ag Au negativo), 89 estaban en remisi'5n completa
desde periodos de tiempo variables, 16 estaban en
remisiiín incompleta, sólo cuatro estaban en activi-
dad y uno no había recibido ninguna terapia en el
momento del estudio.
~ 116 -
Al igual que SUTNICK y cols en sus enfermos l e u —

cëmicos (99), la cifra de transarainasas, o n todo y
ser la más indicativa, no nos lia servido para d i s —
tinguir los enfermos Ag Au positivos de los negati-
vos. S'Sió valores por encima de 80 unidades tienen
significado estadístico (p 0,001). La falta de sig-
nificado estadístico en la cifra media de transami-
nasas en los enfermos Ag Au positivos ha sido ima
sorpresa. GRANGE (191), en su estl·idio preliminar,
halló que los datos biol'5gicos que con más constan-
cia acompañalDan al Ag Au eran la elevaci'5n de las
transaminasas (p< 0,001) y la retención de la BSP
(p<0,002). La uniformidad de los valores halla,dos
por nuestra compañera puede deberse a que estudió
un gruporai,iyreducido y seleccionado de enfermos.
Si s'Oló se consideran los valores situados por enci_
ma de 80 unidades, la diferencia sí es valorable y
posee significado estadístico (p< 0,001) (véase
también fig. 2, pág., 98) y más si se considera que
el único enfermo Ag Au negativo con transaminasas
por encima de 80 presenta.ba ima 3.H. estadio IV B
aunque la biòpsia hepática no consiguió evidenciar
invasión hodgkiniana del hígado. Este caso creemos
que ilustra cumplidamente las dificultades de las
que hablabamos al principio para valorar las prue—
- 117 -
bas hepáticas en la 3,H..
Es interesante señalar que la évolue i i5n de la ci-

fra de transarainasas es caprichosa y no sigue un
curso paralelo al Ag Au, En efecto, es frecuente a-
sistir a normalizaciones pasajeras de las SG-FT con
elevaciones ulteriores, y mientras las SGPÏ pueden
normalizarse "definitivamente" el Ag Au puede con--
tinuar positivo. Todas las combinaciones evolutivas
son posibles.
En la fig,, 4 i3,ustramos la évolueidn de las SG-PQ?;

y del Ag Au en un enfernio que viene a representar
bastante fielmente el "modelo" evolutivo de la raaj/o
ria de nuestros enfermos.
- 118 -
J., Ü;I C.. .0 LÍ. lí. c o n Ar: Au XÛ..IVIVO

y il.C. .Ü-ïrí-iJ-i.
Pr-Cio:il:e: 1Í,LI, I I . , 23 - " ' o s

\'inf. '"o ÍÍODGKIN I I A (Oj.i) U c o : i.ovioiAbre 67
500
> Ar Au rojivivo
J.0_
!..
1Ç70 AI, OLÍ
lA • f '1T 1 9 7 1
í j , : i.
F I GUM 4
- 119 -
Sn cuanto a la histología hepática, existe iina

clara relaci'5n entre la presencia del Ag Au y
las lesiones compatibles con ima H.C.P, (tabla
XIII y fig., 3) y más aun si en el análisis se
introduce como factor adicional el valor de las
t ransamina sas : los enfermos con A/^ Au persistente
y SGPT si.iT)eriore3 a las 40 imidades tienen .gran-
des probabilid ides de presentar una ILÜ.P. (tabla
XrV), pero no siempre el Ag Au se acompaña de al-
teraciones hepáticas demostrables histoldgicamen-
te. La nre o ene ja d ti A^ Au no si/^îfica '*per se"
que hayan lesiones henáticas ue^nostrables.
Si proníSstico de la H.C.P, se considera bueno

aimque no abundan los trabajos prospectivos al
respecto. BiiCKBH y cois (219) en un estudio c o n —
trolado de 20 enfermos a lo largo de cinco años
no hallaron progresi<5n a cirrosis en ningúno de
ellos, doce de los cuales fueron sometidos a biog.
sias hepáticas seriadas, A nosotros no nos ha pa-
recido oportuno hacer biopsias hepáticas repeti-
das a fin de comprobs.r la evoluci'5n histol-ígica
de las lesiones en nuestros pacientes. Sin embar-
go, en dos casos (nS 6 y 54) la necesidad de des-
cartar una afectación hotígkxniana heüática nos
- 120 -
permitid comprobar la evolución de las lesiones de

H.G.P. diagnosticadas 26 y 24 meses antes, respec-
tivamente, sin que se objetivaran caiabios sensi —
bles en el aspecto :aistol'5gico del hígado. También
es interesante consignar que otro enfermo (nS 44)
había sido biopsiado 14 meses antes de que se des-
cubriera el Ag Au siendo considerada la histología
hepática como estrictamente normal. Dieciseis m e —
ses después, cuando ya llevaba dos con el Ag Au p£
sitivo, una nueva biòpsia deparó lesiones de H,C.P,
Creemos que dichos resultados encierran im Ínte-

res doble. Por un lado, el de la. traOucci'ín histo-
l'ígica de 3.a presencia del Ag Au en los hodgkinia-
nos portadores de dicho antigeno. Por otro, el de
la interpretaci-ín del aspecto de H.Cf.P. del hígado
de algunos de estos enfermos a" la luz -acaso sería
mejor decir penumbra- de nuestros conocimientos so_
bre la histología hepática en la 3.H.
I2n cuanto a las lesiones hepáticas de los porta-

dores del Ag Au, los estudios sistemáticos a la.
búsqueda de la correlación entre la histología he-
pática y la presencia en el suero del Ag Au en los
enferínos o portadores "sanos" del antígeno son es-
casos.
- 121 -
SINGLKÏON y cols (105) en un grupo de 25 portado-

res del Ág Au hallaron signos de hepatitis aguda,
crónica o cirrosis en los 10 casos que biopsiaron,
pero los sujetos que estudiaron eran en su majôría
adictos a drogas, es decir personas con graaides pr£
habilidades de contraer xma hepatitis (49). S ILION y
PÂTSL (220) eñ nueve donantes de sangre Ag Au posi-
tivo del Canadá descubrieron 6 casos de hepatitis
reactiva inespecifica, 1 caso de hepatitis lobuli—
llar y 2 de hepatitis crónica agresiva, pero tara —
bién estos portadores del Ag Au eran adictos a dro-
gas o habían residido en zonas donde el Ag Au es
muy frecuente, EEINIGKE y cois (107), por su parte,
en"24 donantes de sangre Ag Au positivo biopsiados
hallaron una cirrosis, ocho casos de cambios infla-
matorios inespecificos, eos compatibles con ima H.
O.P. y trece en los que la histología hepática po—•
día considerarse normal, KLINGS y cois (221) obtie-
nen resultados muy -Darecidos. Así, mientras para
SIKGLSn'ON y cois (105) "una gran mayoría, sino t o —
dos, de los donantes de sangre Ag .>u positivo ten—-
drían lesiones hepáticas", para REILIICiv¿¡ y cois
(107) "el Ag Au puede ir sin lesiones hepáticas".
Arabas, posibilidades no so excluyen, segiAn nuestros
propios resultados aunque estos no han sido obteni-
dos en portadores sanos sino en sujetos afectos de
- 122 -
de E.H.. Para nosotros es posible la coexistencia

de mía antigiüemia persistente con un hígado i n —
denme a la histología co^r/encional. Por ello, y
habida cuenta de que con la ayuda de la inraunoflu£
rescencia pueden demostrarse partículas del kg Au
en los hepatocitos de todos loo sujetos Ag Au po-
sitivos ( 2 2 2 ) , hay que pensar que las lesiones
que ocasiona el Ag Au tienen lugar a tra/vds.de al-
gun necanismo intermediario o dependen en definit_i
va de las ca-racterlsticas del sujeto así como del
propio virus de la hepatitis B (véase pág., 3 4 ) .
Es interesante además señalar que la distribuciíSn
en el hígado de las partíctilas del Ag Au tal y co-
mo se observan en inmiAnofluorescencia no es la rais
ma para los sujetos Ag Au positivo con histología
hepática normal que en aquellos con hepatitis agu-
das o cr'5nicas. jSn efecto, en los primeros 3 G O O--"
servan muy pocos hepatocitos cargados de material
Ag Au positivo mientras que en I-' mayoría de célu-
las de Kuppfer se hallan acil'nulos de dicho mate —
rialj en el caso de los enfermos con hepatitis agu .
das o crónicas son los hepatocitos los que raues —
tr;aix mayor densidad de partículas Ag Au.
Desde hace alain tiempo se vieï-io prestando aten-

c±6n al aspecto en "empedrado" ("cobblestone arran
- 123 -
gement") y a -la presencia de células hepáticas de

aspecto hincîiado, con citoplasma acidófilo f i n a —
mente granuloso, halo oerifarico claro y" núcleo
rechoiaado hacia la periferia ("células esmerila—
das" o "ground glass cells") que pueden presen —
tar los híg?xdos de los sujetos portadores del Ag
Au ( 2 2 3 , 2 2 4 , 2 2 5 ) . Según REDEGKÜH ( 2 2 3 ) , el a s -
pecto en "empedrado" sería cara-cterístico de las
hepatitis víricas sin resolver (""unresolved viral
hep'titis"). Jimto al aspecto en "empedrado" con
"células esmeriladas" puede haber un discreto in^—
filtrado linfocitario de los espp,cios porta y cé-
lulas de Kupffer poco prominentes. Cuando las le-
siones son mínimas predominan los cambios del pa-
rénquima siendo los del espacio porta casi nulos,
Ello y la relativa focalidad y escasez de las le-
siones parenquimatosas hace que puedan pasar fá-
cilmente inadvertidas. Para RSDBCKER (223) las h£
patitis víricas sin resolver son muy frecuentes
entre los portadores del Ag Au. Conviene subra —
yar que los términos de hepatitis vírica sin r e —
solver y hepatitis cr^Snica persistente son en rea
lidad equivalentes.
Como ya hemos mencionado, el estudio histológi-

co del' hígado en nuestros enfermos ha sido efec—
- 124 -
tuado por BÀRGS y cols (192) del Hospital Beaujon,

Clicîiy, Francia. La interpTetaci'5n de las biopsias
se ha hecho a ciegas, es decir, ignorando el resul
tado de la deterninaci'5n del Ag Au y los resulta—
dos (véase tabla XIII, pág., 99) son concluientes
en el sentido de que los pacientes Ag Au positivo
presentan con gran frecuencia lesiones compatibles
con una H. O.P., Sin embargo -y siempre segi,m BARGE
y cois (192)— "no existe ningún dato que permita
distinguir entre los sujetos Ag Au positivo y n e —
gativo, salvo quizá la infiltración linfohistioci-
taria parenquimatosa" que presentan con cierta fre_
cuencia los individuos Ag Au positivos. Discutir
los hipotéticos puntos de contacto entre tales in-
filtrados y los patrones histol'Sgicos de la hepat_i
tis vírica sin resolver de RSDECKiiR escapa a nues-
tra competencia y de los límites de este trabajo.
Pasemos a continuación a analizar el significado

de las lesiones compatibles con una H.G.P. y Ag Au
persistente en el contexto de las lesiones hepáti-
cas de, y en, la S.H,. La dificultad para interpr_e
tar la histología hepática en la 3.H. es conocida
y a ella hemos aludido ya anterioriaente (véase pág,,
64 y siguientes). Buen mimero de biopsias hepáti—
- 125 -
cas en la E.H. quedan sin etiquetar por'lo que

cualquier nuevo elemento en Is comprensión y
valoración de las mismas tiene que ser bienve-
nido. Äsi ha de ocurrir, creemos, con el Ag Au
y las lesiones compatibles c?n una H.C.P.
Hasta ahora, 8/510 el "Grupo Hodgkin" del Hos

pita-1 San Luis en Paris- había reparado en ello •
y estudia,do este aspecto. Que separaos, aparte
del mencionado grupo, sólo el de la Universidad
de YALE determina corno prueba de rutina el Ag
Au en los pacientes hodgkinianos y ello sólo an
tes del tratamiento (225), como parte de las
pruebas previas al estudio de la extensife, pe-
ro su experiencia al respecto no ha sido publi-
cada. ABT y cois (226), acaban de ptxblicar un
traba.jo sobre las lesiones hepáticas en la S.H,.
De 128 enfermos estudiados han podido determi-
nar el Ag Au en 54 (48 de ellos sin tratar), ha
liando el Ag Au en 5 casos (9 por cien), 2 do
los cuatíes son enfermos sin tratar (4 por cien),
Ningúno de ellos había sido transfundido. En 2
de los casos tratados las lesiones hepáticas se
califican de inespecíficas y en el tercero se
- 144 -
detectan lesiones hodgkinianas. De los dos enfer—

mos sin tratar Ag Au positivos, 1 presentaba ima
hepatitis cr-Snica agresiva y el otro una esteato—
sis. Creemos que estos hallazgos -a pesar de que
en cierta forraa confirmaii los nuestros- deben ser
interpretados con sumo cuidado ya que la investiga
ción del Ag Au se llevd a ca'bo por radioinsiunoensa
yo, método poco específico en el que son frecuen«—
tes los falsos positivos (227,' 228)
Corno hemos mencionado, SUü'NICK y cois (99) no

practicaron biopsias hepáticas en sus 5 enfermos
(5/80) con E.H. y Ag Au.
La diferencia histol'Sgica entre lesiones inespe-

cíficas ("hepatitis reactiva inespecífica") y la
H.G.P, es sutil y sujeta en rauchos casos a la i n —
terpretaci'5n personal del anat orno pat «Slogo. La con-
fusi^Sn terminológica que todavía impera dentro de
las hepatitis (229) no ayuda en nada a que los cri_
terios sean concordantes.
La hepatitis reactiva inesoecífica se caracteri-

za por la existencia de infiltrados ¡nononucleares
en los espacios porta, degeneración grasa del p a —
rénquima y aumento de las células de Kupffer (230).
La H.C.P., a su vez, y según un Comité de exper—

~ 127 -
tos (2Û5), por la presencia de un infiltrado infla-

matorio cr<5nico , sobre todo portal , con conserva-
ción de la arquitectura hepática, ligera o nula fi-
brosis y necrosis, con o sin signos sobreañadidos
de hepatitis aguda.
El mismo Comité (205), sin embargo, advierte que

"la H.I3,P, tal y cSmo se ve en los enfermos con
trastornos moderados del f-uncionalisino hepático de
larga. duraci'5n y sin que presenten otras enfermeda-
des puede ser indistin.Tuible de las hep'titis reac-
tivas inespecíficas o de las hepatitis a??idas en
curso de resolución normal o lento" (el subrayado
es nuestro).
El problema es, pues, en gran parte terminológico,

siendo quizá uno de los datos histológicos más uti-
les para sentar el diagnóstico la presencia de célu
las de Kupffer engrosadas y prominentes en las hepa
titis reactivas inespecíficas y su ausencia en las
H.C.P. ( 2 2 3 , 230, 231).
La existencia de lesiones inespecíficas, dudosas

o nodiagnósticas en la S.H. es muy habitual.
OEIiLERT y cois (232) mencionan la presencia-casi

constante de lesiones inespecíficas en el hígado de
la E.H, que intentan relacionar con la fiebre y eo-
- 128 -
sinofilia. LÎUSSHOPP, en la reuiiiiSn de Arm Arbor,

a'bim(3'5 sobre este misrao hecho (233), BAGL·IíY y
cols. (216), en un trabajo ya clásico, conside—
ran que las lesiones hepáticas inespecíficas de
la E.H, son una manifestaci<5n "a distancia" del
proceso base, como acontece en algunos casos de
colitis ulcerosas y enfermedad de Crolin (234,
235). ABT y cois (226), en su reciente publica--
ción hallan cambios inespecíficos en el 32 por
cien de los casos (33/103) sin tr?.tar, y en el
24 por cien (6/25) de los tratados. Sn 21 de e —
líos determinaron el Ag Au siendo positivo en
dos de los enfermos trat9,dos, pero sobre la fia-
bilidad de su técnica para determinar el Ag Au
(radio-inmmioensayo) ya hemos expresado las re—.
servas que existen (227).
No hay duda, pues, de la enorme frecuencia con

que se hallan cambios histol/Sgicos inespecíficos
en las biopsias hepáticas de los hodgkinianos,
tanto tratados como no.
Habida cuenta de nuestros resultados, ¿cabe

pensar -como ya apuntara GRANGE (I9l)~ que algu-
nas de tales lesiones puedan corresponder en rea
lidad a H.C.P, ?. Dicha posibilidad creemos que
- 129 -
prácticaiiiente puede descartarse por lo que a las

biopsias efectuadas antes del tratamiento se re-
fiere, ya que, como hemos visto, la frecuencia
de sujetos Ag Au positivo en tales casos es des-
preciable» Sn los casos ya tratados, por el con-
trario, sí que creemos que es una posibilidad a
tener en cuenta en la interpretación de las bio_o
sias hepáticas de los enfermos sometidos a tera-
pia, y más ahora en que tales biopsias empiezan
a prodigarse a fin de reclasificar en alfûnos ca
sos a eíifennos con formas inicialea riix¿r disemina
das tratados con aparente éxito,
BRUGUERA, en nuestro Hospital Clínico, ha h a -

llado recientemente lesiones de H.C.P» con el pa
trón descrito por RÍSDEKER (212) y ItáD;írAIfiiIS
(211) en ima de nuestras pacientes con S.IL soia£
tida a tratamiento y con Ag Au positivo, enfernLa
ésta que, por otra parte, j;ai.iás ha recibido
transfusiones ni ha entrado en contacto con e n -
fermos ictéricos. A este caso cabe aaadir otro
más antiguo, en un var'5n, con Ag Au positivo y
lesiones hepáticas no diagnósticas desde 1971.
- 130 -
Creemos que estos casos ilustran, al ig:ual que

los descritos por ÁBT (226), la "reproducibili—
dad" de nuestros hallazgos en los enfermos estu-
diados en el Hospital San luis.
4. ÁÜPEGÍOS KPIDElIIOLOGICOS
Tal reprodticil->ilidad dependerá probablemente

del tratamiento de los enfermos, y sobre todo de
las condiciones en que lo reciban.
Como hemos visto, la, mayoría de pacientas con

S,H. y Ag Au positivo han sido tratados y contro-
lados en regimen hospitalario, d'jnde l,as posibiM
dades de contraer el Ag Au son mayores, B1 parale
lismo con los enfermos mongólicos, los cuales só-
lo presentan el Ag Au con gran freciiencia cuando
están ingresados en centros grandes mientras que
los que viven con sus familias lo tienen öon la
misma frecuencia que la población normal, es evi-
dente (véanse pág,, 25 y 26)» No creemos demasia-
do aventurado stxponer que la transmisión se efec-
túa por vía oral, ya que sólo 5 de nuestros enfcr
mos (5/70) habían recibido transfusiones antes
del hallazgo del Ag Ati, transfusiones en las que,
por otra parte, se decarta de rutina la presencia
del Ag Au. Además, el material que se emplea p a —
- 131 -
ra las perfusiones e inyecciones es estéril, de u-

so único. La transmisi/Sn por vía oral conc orearía
con la escasa frecuencia c?n que hemos visto hepa-
titis agudas en nuestros pacientes e incluso con
la persistencia del Ag Au (15, 33),
- 132 -
Desde el descubrimiento del Ag Au por BLUiaBáfíG

y cois (8), este antígeno ha sido estudiado e x —
liaustivamente en patología. 2a la actualidad, la
tendencia es admitir que las partículas de DAWS
corresponden al virus de la hepatitis B y que el
Ag Au no es más que la cubierta que rodea dicho
virus (236).
SI Ag Au se ha hallado en múltiples enfermeda-

des, algunas de las cu8,les (mongolismo, lepra,
insuficiencia renal) pa,recen conferir a los e n -
fermos una especial susceptibilidad para adqui-—
rirlo. La posibilidade de que la E.H, fuera una
de estas enfermedades fue suscitada por SUÏNICK
y cois (99, 100) pero hasta la fecha no existía
ningún trabajo que abordara sistemáticainente la
relación entre el Ag Au y la i5,H,, así como su
traducción clínica, biológica e histológica.
Nuestra estancia en el Ser^/icio de Heraatología
del Prof. J. BSiiNARD, en Paris, nos ha permitido
abordar este estudio en un gran número de enfer-
mos.
Nuestro propósito ha sido:

1) Averiguar la frecuencia real del Ág Av.
en la E.H, tratada y sin tratar.
- 133 -
2) Comprobar si el Ag Au es en la E.H. per-

sistente o fugaz.
3) Relacionar la positividad del Ag Au con

las características clínicas, histológi-
cas, evolutivas e iniiimioldgicas de los
pacientes con S.H,
4) Comprobar la repercusi'Sn clínica, bioló-

gica e histológica de la presencia del
Ag Au en la E.H., j su relación con la
patología hepática hasta ahora conocida
de, y en, la B.H,
En resumen, nuestros resultados han sido los

siguientes:
1-) El Ag ÂU se halla en tm 28,9 T?or cien

(69/239-) de casos de l.H. tratada y en
un 0,9 por cien (I/IO8) de los casos
sin tratar (p 0,0001). De los 70 enfor
mos Ag Au positivo sólo 4 habían r e c i -
bido transfusiones y dos estado en con-
tacto directo con enfermos ic-íéricos,
por lo que estos factores' son ôificlí-
mente incriminables. Por otra ;oarte, la
mayoría de enfermos Ag Au positivo ha<—
- 134 -
M a n sido tratados en el Hospital San Luis,

donde las posibilidades de contagio son ma-
yores. Así, pues, la nresencia del Ap; Au en
la E.H. está relacionada con el trataniiento
0,0001), Dero no con ninrçdn tipo parti~
cular del mismo, ya que entre los sujetos
Ag Au positivo los iia.y tratados con muy di-
versos protocolos, y sí oroba.blemente con
el medio o ambiente en que la terapia se
lleva cabo.
2. El Aff Au es en la E.H. persistente. De

los 56 enferaos con Ag Au que han podido
ser controlados repetidamente,-s'Sió cuatro
han negativiaado el antígeno en menos de
tres meses (9 por cien), mientras que de
los 52 restantes, uno negativiz-S el Ag Au
al cabo de nueve meses y los demás lo con-
servan positivo por periodos de tiempo que
abarcan en la actualidad desde cuatro m e —
ses a más de dos años, por lo que pueden
considerarse Ag Au persistentes el 91 por
cien. La diferencia posee alto significado
estadístico.(p< 0,0001),
3. La presencia del Ag Au en la S.H. no

está en relaci<5n con ningún rasgo clínico.,
histológico ni evolutivo de la B.H., como
se deduce del análisis estadístico de d i —
- 135 -
versos parámetros en los 70 sujetos Ag Au posi-

tivos y los 40 negativos tomados al azar.(ta —
blas X, XI y fig,, l).
4» De los datos de laboratorio estudiados;

transarainasas glutámico pirúvicas, fosfatasa al
calina, "bilirrubina y gammaglobulina, ningdno
presenta diferencias con significado estadísti-
co en los dos grupos, Ag Au positivo y negativo.
S^lo las transaminasas poseen cierto valor indi-
cativo. Valores de SGPT por encima de 80 unida—
des, sí poseen significado estadístico (p<Q00l)
para el grupo Ag Au positivo y en relaciiSn con
la mayor frecuencia con que en este grupo se ob
servan -como veremos a continuaci'Sn- lesiones
hepáticas.
5. En cuanto a la histología hepática, 15 de

los 29 enfermos biopsiados del grupo Ag Au posi
tivo presentaron lesiones compatibles con \ma
H.C.P., mientras sólo dos de los 19 enfermos
biopsiados del grupo Ag Au negativo tenían l e —
siones iguales (p< 0,01). Así, en el grupo Ag
Au positivo es frecuente observar lesiones de
H.O.P., sobre todo cuando existen además trans-
aminasas altas (tabla XIV).
6. Sin embargo, la presencia del Ag Au no im-

plica forzosamente la existencia de lesiones h£
- 136 -
páticas ( t a b l a s X I I I y XIV).
7. Clínicamente, l a a a,rici<5n d e t i n a her)atitís

apeado, e n l a .3,11. t r a s l a a d q u Í G Í c i / 5 n rjel A/y Au
es poco f r e c u e n t e (5/70 enfermos)
8. Al-faunas l e s i o n e s "inespecíficas", "no dia^-

nósticas", "clurJosas"« etcétera, d e l liift:arlo e n
p a c i e n t e s c o n S.H, ¿r.g^tada, no/jr-ían correopon-—
d e r en r e a l i d a . d a H , C . P . c o n Afî: Au psrsiotente•
Creemos i m p o r t a n t e considerar esta posibilidad.-
j buscar sistemáticamente e l Ag Au e n l a K.H.
como u n a n u e v a v í a en e l e s t u d i o y coniprensi/Sn
de l a s l e s i o n e s h e p á t i c a s en l o s Iiodgkinianos,
9. Por ú l t i m o , parece e v i d e n t e que a l a y a lar-

â l i s t a de, c o m p l i c a c i o n e s ,de l a a , í L . h a y que
afí:.-dir u n a rriás;, ,1a p r e s e n c i a d e l A^ Au .f0_r—
ma p e r s i s t e n f a e a c o m p a ñ a d a e n m u c h a s ocasiones
de H.G,P.
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El Antígeno Australia en la Enfermedad de Hodgkin

Emilio Montserrat Costa

Prof. Dr. C. Rozman

Lo que hace c o n s t a r a los oportunos e f e c -

Al Prof. C. Rozman, mi maestro. Ejem-

A rai compañero José Manuel Fernández-

2. EL ANÏIGENO AUSTRALIA (Ag Au)

3. EL AN'IIGENO AUSTRALIA EN PATOLOGIA

á) Portadores crónicos del Ag Au 31

4. RELACION ENTRE LAS CARACTERISTICAS

6. PROPOSITO DEL "TRABAJO; EL ANTIGENO

5) Aspectos epiaemiol^Sgicos IO3

9. DISCUSION Y COEiNTÁRIOS 105

10. RESUIylEN Y CONCLUSIONES 132

11. BIBLIOGRAPIA . I37.

Resumen de la Tesis presentada para aspirar

EMILIO MONTSERRAT COSTA

Tesis doctoral del Dr. D. EMILIO MONTSERRAT œ S T A

EL ANTIGENO AUSTRALIA EN LA ENFERMEDAD DE HODGKIN

Presidente: Dr. D. VICTOR CONILL SERRA

Vocales: Dr. D. ALFONSO BALCELLS GORINA

Dr. D. MANUEL CRUZ HERNANDEZ

Dr. D. CIRILO ROZMAN BORSTNAB

Dr. D. JUAN A. MOLINA FONT

Director: Dr. D. CIRILO ROZMAN BORSTNAR

Realizada la presentación y lectura de la Tesis, en fecha 15 de noviem-

Barcelona, 10 de septiembre de 1975.

Desde el descubrimiento del antígeno Australia (Ag Au; Ag SH; Ag HB;

Se ha investigado el Ag Au en 347 enfermos con E.H. d i a ^ o s t i c a d o s

1. Frecuencia del antígeno Australia en la enfermedad de Hodgkin tratada y sin

2. Persistencia del antígeno Australia en la enfermedad de Hodgkin

3. Características de los enfermos antígeno Australia positivos

4. Traducción clínica, biológica e histológica del antígeno Australia

CANDIDINA 12/16 9/11

En cuanto a las alteraciones de laboratorio (Tabla III), Jos s u j e t o s con

SGPT* (unidades Wroblewski) 140 43.7

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6. JACQUILLAT, C.; BELPOMME a, WtlL ftu ,as¡es simultanées et succe-

« s n x W f c T r f "LONDON W " T , BLUMBERG, B. S , YANKEE, R. A.; GERSTLEY, B. J^ S

Depósito Legal: B. 50854-1975 — Imp. Fidel. Bot, 13. Barcelona, 1975

Desde 1969, formo parte de la Clínica de Pato

la E.H. se han efectuado, los cuales han culmi-

Bn. el pasado año, he tenido la fortima de tra

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La fascinación que la B.H, despierta en todos

décadas, la E.H. ha pasado a ser uno de los po-

3.H, que tuvo lugar en Stanford en 1973» la im-

Por el momento, sin embargo, el precio que pa-

El estudio de las complicaciones que acontecen

El Grupo Hodgkin del Hospital San Luis ha c o m —

puede acompañarse de lesiones hepáticas del tipo

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Recientemente, el "National Research Council"

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