CASO CLINICO #1 CARDIO-NEUMOLOGÍA 17/10/201 Electiva Médica 1 9no semestre

Integrantes: Francisco Javier Ramírez Fernández, Sergio Solorio Hernández, Maximiliano Valero Vidal, Fernanda Ramírez
Ramos, Sebastián Rodríguez.

FICHA: Paciente femenino de 62 años de edad, católica, casada, ama de casa, con primaria completa, originaria de
Querétaro. Con fecha de ingreso 16/10/2018 a las 21:00 horas.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre: Viva, con DM II e HAS, Padre: Finado por HAS y Hermana con antecedentes de
DM II

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Vivienda: Casa propia cuenta con todos los servicios, techo de concreto,
paredes de cemento, cuenta con una habitación, habitan 2 personas, fauna positiva para perro. Agua de consumo agua
purificada, agua para aseo de la llave. Hábitos higiénicos: Aseo corporal 3/7, muda de ropa exterior e interior 3/7, lavado
de manos 4x día, 1x día. Hábitos alimenticios: Escasa en cantidad y buena en calidad, aproximadamente dos comidas
completas diarias, no consume carne de res. Consume aproximadamente 300 ml de agua al día. Actividad física: Interrogada
y negada. Inmunizaciones: Cuenta con vacunas actualizadas, no trae cartilla de vacunación Viajes recientes: Interrogado y
negado. Grupo sanguíneo: Desconocido.

AGO Menarca: 17, IVSA 24, parejas sexuales 1, menopausia 45, gestas 3, partos 0, abortos 1, cesáreas 2, papanicolaou
desconoce familiar.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Antecedente de HAS esencial en tratamiento con metroprolol 100mg c/24hr,
con mal apego a tratamiento, en control con medico familiar. Refiere tomar metroprolol solo en caso de cefalea severa.
Hospitalizaciones: Interrogados y negados Cirugías: 2 cesáreas hace 31 años. Traumatismos: Interrogados y negados.
Transfusiones: Desconoce. Exposición a biomasa: Interrogado y Negado. Tabaquismo: Interrogado y Negado. Toxicomanías:
Interrogado y Negado. Consumo de alcohol: Interrogado y Negado. Tatuajes: Interrogado y Negado. Alergias: Interrogado
y Negado

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

Femenino de 62 años, inicio su padecimiento actual el 14/10/2018 alrededor de las 18.00 horas presentando 2 crisis
convulsivas, no recuerda el tiempo aproximado, con perdida del estado de conciencia, ocurrió cuando se encontraba en
decúbito supino, presento recuperación del estado de conciencia entre ambos eventos y en cuestión de minutos presento
2 eventos sin recuperación postictal, por lo que es traída por familiar acompañante el mismo día, durante el traslado por
escala GG y para protección de la vía aérea se realizo intubación orotraqueal.

En UGR se recibe orointubada, neurológicamente con RASS de -3, bajo sedacion con Midazolam a goteo continuo, pupilas
midriáticas 3mm, normoreflectivas, sin desviación de la mirada, Babinsky negativo. Respiratorio con canula de 7 Fr fijada a
24 cm de la arcada dentaria, con apoyo ventilatorio con dispositivo bolsa mascarilla. Hemodinamicamente con TA de
187/90, solicitan laboratorios de control y estudios de gabinete, colocan CVC e inician vasopresor, no reportado en notas.
A su ingreso al servicio de MI se recibe paciente hemodinamicamente inestable con apoyo vasopresor a base de
norepinefrina, acompañado de familiar, en ayuno, afebril, con asistencia ventilatoria mecánica y acoplada

Familiar presente (esposo): menciono que 3 semanas antes comenzó con parestesias en extremidades tóracicas
acompañado de cefalea en EAD 10/10 en banda, y calambres en las extremidades inferiores que remitían con un masaje
que el mismo le apliacaba.

EXPLORACIÓN FÍSICA

PAM 76mmHg, FC 101 lpm, FR 21rpm, Temperatura 36.5°C, Sat 92% con Fio2 40%, Glicemia 355mg/dl, Peso 85kg, Talla
1.49m, IMC 38.28m2
Neurológico: Paciente bajo sedacion con midazolam a 0.2 mg/kg/hr, RASS -5, RAMSAY 6, SAS, BPS 3 pts, pupilas isocóricas
en miosis, hiporeflécticas, reflejo motor y consensual ausente, reflejos de estiramiento mnuscular con hiporreflexia +/++++,
reflejo nauseoso no valorable, reflejo corneal ausente, reflejo carinal ausente.

RESPIRATORIO: Paciente orointubado con canula endotraqueal de 7 Fr, en arcada dentaria a 24cm, con AMV en moco A/C
por volumen con respiraciones controladas (Disparo por tiempo, limitado por flujo y ciclado por volumen) con los
parámetros programados FR 20, volumen 360, Flujo max 30, Pinsp off, PEEP 6, Disparo por flujo 4, Fio2 40% y con esto tiene
volúmenes VTI 360, VTE 477, I:E 1:2:1., P máxima 24 FR21, Todo lo anterior para mantener un pH de 7.23 y PCO2 41,
Oxigenacion con Sat 91% Po2 72mmHg, PaFi 180. A la exploración Fisica, cinetica toracia acoplada a ventilador, presencia
de CVC en triangulo posterior derecho del cuello sin datos de infección o fuga, murmullo vesicular presente, sin estertores
o sibilancias, claro pulmonar a la percusión, no integro síndrome pleuropulmonar.

CARDIOVASCULAR: Hemodinamicamente inestable con apoyo vasopresor a base de norepinefrina a 0.18 mcg/kg/hr,
manteniendo PAM perfusorias 76mmHg con un índice cardiaco de 3.63 L7min7m2, gasto cardiaco de 6.48 l7min y
resistencias vasculares periféricas de878.86 dymas. A la exploración física precordio ritmico, ruidos cardiacos de adecuada
intensidad y frecuencia, sin soplos ni ruidos agregados. Pulsos perifericos presentes y normales. Llenado capilar de 2
segundos.

GASTROMETABOLICO: Actualmente en ayuno con presencia de SNG 16Fr narina derecha, sonda cerrada, con indicación de
dieta licuada de 2000 kcal, mucosa oral hidratada. Al momento con abdomen globoso a expensas de panículo adiposo,
peristalsis presente de adecuada intensidad y frecuencia, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin datod de
irritación peritoneal, no se palpan viceromegalias , con glucometría capilar de 353mg7dl.

NEFROUROLÓGICO: Con gasto urinario de 0.02 ml/kg/hr, genitales integros de acuerdo a edad y sexo, presencia de edema
de miembros inferiores +++/++++ y superiores +++/++++.

HEMATOINFECCIOSO: Paciente sin picos febriles reportados en las ultimas 24hr, sin datos de sangrado activo, palidez de
piel y tegumentos. Sin presencia de UPP. Con esquema de antibioticos con ceftriaxona.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE: 15/10/2018; 02.02:

Creatinfosfoquinasa 1374 U/I, CPK MB 46UI, Troponina 1636 pg/ml, P 3.7 mg/dl, Ca mg/dl, Cl-104mEq/l, k 4.6mEq/L, Na
135 mEq/L, Mg 31mEq/L, glucosa 662mg/dl, BUN 25, Urea 53.5mg/dl, Cr 0.8mg/dl, Ac Urico 13.1mg/dl, Colesterol total
206mg/dl, Trigliceridos 489 mg/dl, HB 15.2 g/dl, Hto 46.8%, VCM 88fl, HCM 28.7 pg/cel, Pqts 253K, Leucos 22.8K, linfocitos
9.7% (2.2 absolutos/mcl) neutrófilos 19.25% (Elevacion de marcadores de lesión cardiaca, hiperglucemia, elevación de los
azoados, hipertrigliceridemia, Na no corregido de 144mEq/L, CKD EPI 32ml/min/1.73m2, Osm serica de 336Mosm/Kg.

GASOMETRIA: pH 7.23, PCO2 41, Po2 72, HCO3 17.2, BE -10.4, Sat 91% (Acidosis metabolica con anion gap de 10.8mEq/L,
delta radio -0.2 mEq/L, corrección anion Gap 13.55mEq/L

GABIENTE: TAC (Tac simple de cráneo, con cortes axiales coronales y sagitales, arquitectura ósea integra, se observa estudio
sin evidencia de isquemia o hemorragia desde la base hasta la convexidad, sin embargo, se observan datos compatibles con
edema difuso, no se aprecian estructuras anatómicas. AP ( mala técnica, sin anormalidades en los tejidos blandos ni en
tejido óseo, 0.59 mm índice cardiotorácico compatible con cardiomegalia leve. ECG (Ritmo sinusal, FC 68lpm, eje eléctrico
con desviación hacia la izquierda, PR 160mseg, QTc 277mseg, QRS 40mseg, datos de sobrecarga hídrica con ondas T picudas
18, sin datos de isquemia de infarto augudo al miocardio.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

Choque séptico de origen urinario: IVU complicada, Síndrome cardiorrenal tipo I, Síndrome de insuficiencia respiratoria
moderada con PAFI 171, Acidosis metabolica con anion Gap de 10.8 mEq/L sin brecha aniónica, descompensada formula
de Winter 32mmHg DELTA radio -0.2mEq/L, Trastorno hidroelectrico tipo: hipercloremia leve, Trastorno metabolico mixto
con cetoacidosis diabética moderada/ estado hiperosmolar hiperglucémico, Lesion renal aguda AKIN III, Diabetes II en
descontrol y Obesidad Morbida.
PLAN TERAPEUTICO

- Omeprazol – prevención de ulceras gástricas en paciente crítico

- Enoxaparina- tromboprofilaxis
- MNB con budesonide - broncoespasmo
- MNB con bromuro de ipratropio - broncoespasmo
- Buprenorfina - analgesia
- Midazolam – sedación
- Atorvastatina – control metabólico
- Insulina – control glucémico

ANÁLISIS:

El estudio de la función cardiovascular constituye un aspecto fundamental del cuidado del paciente crítico. La
monitorización hemodinámica nos permite obtener información acerca de la fisiopatología cardiocirculatoria que nos
ayudará a realizar el diagnóstico y a guiar la terapéutica en las situaciones de inestabilidad hemodinámica. El catéter de
arteria pulmonar (CAP) ha sido la técnica más utilizada desde su introducción hace más de 40 años. Aunque su papel en el
conocimiento más profundo de la función cardiovascular es indiscutible, su uso ha descendido debido a la controversia de
sus indicaciones y sus limitaciones.

En el paciente crítico, hablaremos de shock, o insuficiencia cardiovascular, cuando tengamos evidencia de hipoperfusión
tisular. La incapacidad para mantener la adecuada perfusión de los tejidos va a provocar un incremento en la extracción de
oxígeno a nivel microcirculatorio, así como el inicio de las vías anaerobias a fin de mantener la respiración celular. Así, en
nuestra práctica clínica, hablaremos de situación de shock cuando detectemos una disminución de las saturaciones venosas
de oxígeno y/o una elevación del lactato sérico, más allá de la presencia o no de hipotensión arterial.

Los principales determinantes de la llegada de oxígeno a los tejidos son (a) la presión de perfusión y (b) el transporte global
de oxígeno. El proceso de reanimación hemodinámica, mediante la manipulación de estas variables de presión y flujo,
buscará restaurar el equilibrio entre transporte (DO2) y consumo (VO2) de oxígeno a los tejidos, con la consiguiente
reversión de la anaerobiosis. La corrección del estado de disoxia debería conseguirse cuanto antes, puesto que la duración
del daño va a condicionar el mayor desarrollo de fracaso orgánico, con consecuencias directas sobre el pronóstico del
individuo.

Recomendaciones: Monitorización básica inicial

 Exploración física completa, incluyendo ECG y SpO2
 Medición inicial y frecuente de la PA (preferiblemente de manera invasiva) en pacientes con un cuadro clínico
sugestivo de insuficiencia cardiovascular.
 Medición inicial de un marcador metabólico de equilibrio DO2/VO2, fundamentalmente el lactato sérico.
 Medición Repetida de un marcador metabólico de equilibrio DO2/VO2, Lactato sérico o saturaciones venosas de
O2, Durante el proceso de resucitación
 En El manejo inicial del shock, y en ausencia de otras variables de valoración de dependencia de precarga y/o GC,
La monitorización de la PVC Puede ser de utilidad en la toma de decisiones.

José Garnacho Revista MEDICINA INTENSIVA. PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA
EN EL PACIENTE CRÍTICO. “Evidencia de la utilidad de la monitorización hemodinámica en el paciente crítico”. Vol. 36. Núm.
9. Diciembre 2012. páginas 601-666. http://www.medintensiva.org/es-evidencia-utilidad-monitorizacion-hemodinamica-
el-articulo-resumen-S0210569112002343. DOI: 10.1016/j.medin.2012.06.004

Francisco L. 2014. Monitorización hemodinámica invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos. “Recomendaciones actuales
de la monitorización hemodinámica invasiva” http://revista.sati.org.ar/index.php/MI/article/view/394/332