Ablación combinada de microondas y cementoplastia en pacientes con metástasis óseas

dolorosas con alto riesgo de fracturas

Abstracto

Objetivo Evaluar retrospectivamente la efectividad de la ablación percutánea por microondas

(MWA) guiada por tomografía computarizada y la cementoplastia en pacientes con metástasis
óseas dolorosas con alto riesgo de fractura.

Materiales y Métodos Treinta y cinco pacientes con 37 lesiones óseas metastásicas fueron
sometidos a MWA guiada por tomografía computarizada combinada con cementoplastia
(inyección de polimetilmetacrilato). Las vértebras, el fémur y el acetábulo fueron los sitios de
intervención y el punto final primario fue el alivio del dolor. La gravedad del dolor se estimó
mediante la escala analógica visual (VAS) antes del tratamiento; 1 semana después del
tratamiento; y

1, 6 y 12 meses después del tratamiento. El resultado funcional se evaluó mediante una mejor
capacidad de caminar del paciente. La evaluación radiológica se realizó al inicio y 3 y

12 meses después del procedimiento.

Resultados En todos los pacientes, la reducción del dolor se produjo desde la primera semana
después del tratamiento. La reducción media en la puntuación de EVA fue de 84, 90, 90% a la
semana 1, mes 1 y mes 6, respectivamente. La habilidad mejorada para caminar ocurrió en 100
y

98% de los casos en las evaluaciones de los resultados funcionales de 1 y 6 meses,

respectivamente. En la evaluación de 1 año, 25 pacientes estaban vivos y 10 pacientes (28%)
habían muerto debido a una enfermedad generalizada. La reducción media en la puntuación
de EVA y la mejora en la capacidad de caminar de los pacientes supervivientes fueron de 90 y
100%, respectivamente. Ningún paciente mostró evidencia de recidiva tumoral local o
progresión y fractura patológica en los sitios tratados.

Conclusión Nuestros resultados sugieren que MWA combinado con osteoplasty es seguro y
eficaz en el tratamiento de las metástasis óseas dolorosas en alto riesgo de fractura. El número
de pacientes supervivientes en la evaluación de un año confirma la necesidad de un
tratamiento eficaz y duradero.

Palabras clave Metástasis óseas Ablación por microondas

Terapias percutáneas Radiología Intervencionista

Introducción

Las metástasis óseas dolorosas son una causa común de morbilidad en los pacientes con cáncer
metastásico y indican una enfermedad generalizada. Por lo tanto, los objetivos del tratamiento
son paliar el dolor y prevenir complicaciones al reducir la duración de la estancia hospitalaria y
mejorar el estado de desempeño. Los tratamientos estándar incluyen tratamientos localizados
(radiación y cirugía) y sistémicos (quimioterapia, hormonas, bisfosfonatos y analgésicos) [1]. La
radioterapia es otra estrategia terapéutica, pero el 20-30% de los pacientes no responden [2-6].
Debido a la corta esperanza de vida y la mala calidad de vida en estos pacientes, un
tratamiento mínimamente invasivo

Enfoque es deseable y las nuevas estrategias terapéuticas que ofrecen una opción curativa han
estado disponibles recientemente. Estas técnicas se basan en la guía de la imagen para dirigir
los dispositivos hacia el tejido metastásico para ablar lesiones sin causar daño al tejido sano,
junto con otros procedimientos y agentes como el alcohol [7, 8] láser intersticial [9,

10], metacrilato de metilo [11 - 14], crioablación [15 - 17], radiofrecuencia [18, 19], y
microondas [20].

Nuestro objetivo fue evaluar la efectividad técnica de

Ablación percutánea con microondas (MWA) combinada con cementoplastia para tratar
metástasis óseas dolorosas refractarias a los métodos convencionales y con alto riesgo de
fractura.

Materiales y métodos

Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes individuales incluidos en el

estudio. Treinta y cinco pacientes con 37 lesiones metastásicas esqueléticas (16 hombres y 19
mujeres, edad media, 64 ± 11 años) fueron sometidos a MWA percutánea guiada por
tomografía computarizada (TC) y cementoplastia de metástasis óseas sintomáticas. Todos los
pacientes habían sido sometidos previamente a tratamientos estándar: 10 recibieron
radioterapia, 8 recibieron radioterapia en combinación con quimioterapia y 17 recibieron
quimioterapia sola.

La presencia de dolor refractario a los enfoques convencionales se documentó en todos los

casos y todos estaban recibiendo terapia analgésica [opioides o una combinación de opioides y
antiinflamatorios no esteroideos (AINE)]. Antes del tratamiento de ablación, se evaluó la
gravedad del dolor utilizando una herramienta validada de evaluación del dolor, la escala
analógica visual (VAS), que clasifica el dolor en una escala continua de 0-10 para indicar la
intensidad del dolor [21]. También se registró el uso de analgésicos. Los criterios de inclusión
fueron el puntaje VAS C4; Lesiones que no responden a quimioterapia y / o radioterapia al
menos 3 semanas antes de la sesión de ablación; Complicaciones asociadas con quimioterapia
que requirieron la interrupción de este tratamiento; Lesiones adyacentes a estructuras
sensibles a la irradiación; Esperanza de vida superior a 2 meses; E inelegibilidad para el
tratamiento quirúrgico. Todos los pacientes recibieron tomografías computarizadas de
contraste antes del procedimiento para evaluar la ubicación, el tamaño y los aspectos
radiológicos de las lesiones. En 8 pacientes, hubo una lesión solitaria, mientras que los 27
restantes tuvieron dos o más lesiones. La distribución topográfica de la metástasis esquelética
y la histología de las neoplasias malignas primarias se resumen en la Tabla 1. En pacientes con
dos o más lesiones metastásicas óseas, sólo se trataron los pacientes sintomáticos. El diámetro
de la lesión tratada osciló entre 2,0 y 12,0 cm (4,0 ± 2,0 cm). Lesiones localizadas en huesos
sometidos a carga (vértebras, cabeza y cuello femoral y acetábulo), lesiones que alteraron el
hueso cortical con tejido tumoral procedente del hueso y lesiones osteolíticas muy grandes

Fueron considerados con alto riesgo de fractura. En nuestra serie, todas las lesiones tratadas
fueron osteolíticas, con destrucción ósea acompañada o no de una masa de tejido blando y con
alto riesgo de fractura. El examen físico fue realizado por el oncólogo que colaboraba con el
radiólogo que realizaba el tratamiento de ablación. El uso de analgésicos y los síntomas de
dolor (evaluados mediante el puntaje de EVA) se monitorearon a 1 semana, 3 y

6 meses después del tratamiento, y anualmente. Se interrumpió la terapia farmacológica (AINE

y opioides) una semana después del tratamiento y se reanudó en casos de persistencia o
exacerbación de síntomas dolorosos. El resultado funcional se evaluó utilizando una escala
cualitativa para la evaluación de la capacidad de caminar de los pacientes que califica esta
capacidad como peor, inalterada o mejorada. El seguimiento radiológico consistió en
tomografías computarizadas de contraste mejorado adquiridas 3 y 12 meses después del
procedimiento. La imagen radiológica 3 meses después del tratamiento se realizó para
identificar la enfermedad residual o la progresión local del tumor.

Técnica de tratamiento

La MWA percutánea se realizó utilizando un generador de microondas de 2,45 GHz (AMICA-

GEN, HS Hospital Service, Aprilia, Italia) que suministra energía a través de una antena
intersticial refrigerada por agua (AMICA-GEN) de 14 ó 11 gauge. Los tumores menores de 3,5
cm de diámetro máximo se trataron con una sola antena de calibre 14 que destruyó
completamente el tumor. Se trataron tumores con un diámetro máximo mayor de 3,5 cm
usando dos antenas operadas simultáneamente. En algunos pacientes, la corteza ósea se
perforó con una aguja de biopsia de médula ósea de calibre 10 (Stryker Instruments,
Kalamazoo, MI, EUA), sirviendo como introductor coaxial para la antena, para alcanzar
cómodamente la lesión osteolítica. Para proteger las estructuras anatómicas sensibles al calor,
como la médula espinal o las raíces nerviosas, se colocaron uno o más termopares antes de
comenzar el tratamiento ablativo. Una vez que se insertó la antena en el tumor, el introductor
se retractó para evitar interferir con las emisiones de microondas mediante la punta activa de
la sonda para evitar el sobrecalentamiento de la cánula durante la ablación, y entonces se
inició el suministro de energía. Se utilizó una antena de microondas de 20 cm de longitud para
permitir una retracción suficiente de la cánula del área de ablación. Una vez finalizada la
ablación, se retiró la antena y se dejó in situ el introductor y se utilizó posteriormente para el
procedimiento osteoplásico. En los casos de erosión ósea cortical o de interrupción por el
tejido tumoral,

Se insertó directamente una antena de calibre 11 en las lesiones diana sin usar un introductor
coaxial.

Procedimiento de ablación por microondas

En todos los pacientes, la MWA se realizó bajo guía CT, con colimación de 5 mm a 80- 140 mA
(sistema CT: SOMATOM Sensation, Siemens, AG, Forchheim, Alemania). La guía dual con TC y
fluoroscopia se utilizó para permitir: colocación precisa de la aguja, mayor comodidad del
operador, reducción de las complicaciones y evitar fugas durante la inyección del cemento. Un
radiólogo inter- vencional certificado realizó todos los tratamientos. Durante todo el
procedimiento, los pacientes fueron sometidos a sedación consciente con infusión intravenosa
continua de citrato de fentanilo (0,1 mg / 2 mL diluido 1:10 con solución salina) y recibieron
anestesia local con inyección subcutánea de clorhidrato de lidocaína al 2%. La elección de la
sonda estuvo a criterio del radiologista intervencionista y se basó en varios factores,
incluyendo, pero no limitado al tamaño del tumor, la morfología, la ubicación, las estructuras
adyacentes y la ruta de acceso. En 35 sesiones de ablación, se utilizó una sola antena en el 94%
de las sesiones (n = 33) y se utilizaron dos antenas en el 6% (n = 2). El tratamiento de ablación
se combinó con cementoplastia, lograda mediante inyección de PMMA (volumen medio, 7,5
mL, rango 3-13 mL) (Figura 1). Se realizó TC simple después del procedimiento y los pacientes
fueron inmediatamente trasladados a la sala de recuperación para su observación. Todos los
pacientes fueron dados de alta 24 h después del tratamiento en condiciones estables y sin
complicaciones.

Análisis estadístico

Las variables continuas se muestran como media ± desviación estándar (DE). Las diferencias
entre la puntuación media de EVA al inicio y al mes 1, 3, 6 y 12 después del procedimiento se
evaluaron utilizando la prueba de Student de dos colas para datos pareados, según
corresponda. P \ 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los análisis estadísticos
se realizaron utilizando un software OpenStat.

Resultados

El éxito técnico, definido como la capacidad para lograr la ablación completa en la interfase
entre el tejido blando y el hueso seguida de osteoplastia con inyección de PMMA, se obtuvo en
el 100% de los casos. En todos los casos, se realizó una tomografía computarizada simple
después del procedimiento inmediatamente después del procedimiento para identificar
complicaciones tales como hemorragia. La fuga de PMMA ocurrió en 7 (20%) de 37 pacientes.
Las tomografías computarizadas de contraste mejorado se realizaron 3 meses después del
tratamiento para identificar la progresión tumoral local y se compararon con la TC post-
procedimiento. El día del procedimiento, la puntuación media de EVA fue de 6,8 ± 1,4 (rango

4,0 - 9,0). Sólo 4 (11%) de los 35 pacientes informaron un aumento del dolor durante las
primeras 24 horas después del tratamiento. La eva- luación clínica mostró que los síntomas del
dolor se redujeron tan pronto como

1 semana después del tratamiento con una puntuación media

1,1 ± 1,6 y una reducción media del 84% (6,8 ± 1,4 vs.

1,1 \ pm 1,6; P \ 0.000). Un mes después del tratamiento y

3 semanas después de detener las terapias de dolor habituales de los pacientes, la puntuación
media de EVA fue 0,7 ± 1,4. Veintinueve de los 35 pacientes (83%) estaban libres de dolor,
mientras que los 6 restantes (17%) reportaron una reducción promedio del 45% en el puntaje
de la EVA. Estos pacientes reanudaron el tratamiento del dolor con AINEs porque sus síntomas
eran leves. Seis meses después del procedimiento, la puntuación media de EVA fue de 0,6 ±
1,6, con una reducción media del 90%. Veintitrés de 30 pacientes

(77%) estaban libres de síntomas y no reanudaron ningún tratamiento. Seis de 30 pacientes

(20%) fueron sintomáticos, aunque la reducción media en la puntuación de EVA fue del 53%.
Sólo 1 paciente (3%) presentó recurrencia de los síntomas; Este paciente fue sometido a
cordotomía y murió 1 mes después de este procedimiento debido a la progresión de la
enfermedad en el cerebro. Un año después de MWA y cementoplastia, 25 pacientes seguían
vivos y 10 pacientes (28%) habían muerto debido a una enfermedad generalizada. El puntaje
medio de EVA en los pacientes supervivientes fue de 0,2 ± 0,6 y 22 de 25 pacientes (88%)
estaban sin síntomas; 3 pacientes (12%) fueron sintomáticos y tuvieron una puntuación media
de VAS de

2,0 (figura 2). Durante el seguimiento, ningún paciente presentó fracturas patológicas aunque
las lesiones se sometieron a carga y se detectó progresión tumoral local radiológica en un solo
paciente. La evaluación de la capacidad de caminar mostró que

1 mes después del tratamiento, esto fue mejorado en todos los casos. Seis meses después del
tratamiento, la capacidad de caminar mejoró en 34 pacientes (98%) y peor en 1 (2%). En el
seguimiento de 1 año, la capacidad de caminar mejoró en los 25 pacientes supervivientes en
comparación con la línea de base.

Discusión

Metástasis óseas se producen en aproximadamente el 20% de los pacientes con cáncer [22].
Las complicaciones de las metástasis esqueléticas incluyen dolor intratable, fractura y
disminución de la movilidad, reducción de la movilidad y calidad de vida. En pacientes con
cáncer, el dolor que proviene de metástasis óseas puede ser difícil de tratar, ya que a menudo
es intolerable o no responde a tratamientos estándar como radiación, cirugía y terapias
sistémicas (quimioterapia, terapia hormonal, bisfosfonatos y analgésicos). Un número limitado
de informes utilizando MWA para el tratamiento de pacientes con metástasis dolorosas han
demostrado resultados prometedores [23, 24]. Nuestros resultados sugieren que combinar
MWA y cementoplastia es un tratamiento seguro y efectivo para lesiones óseas metastásicas
dolorosas. Comparando nuestros resultados con otros estudios de evaluación de la eficacia de
diferentes técnicas de ablación (radiofrecuencia y crioablación) combinado con cementoplastia
[25], MWA combinado con cementoplastia parece ser más eficaz. Seis meses después del
tratamiento, Masala et al. [25] informaron una reducción media de 79% en el puntaje de EVA
en pacientes tratados con radiofrecuencia y osteoplastía y 71% en pacientes tratados con
crioablación y cementoplastia.

Las metástasis osteolíticas pueden conducir a una fractura patológica y la fractura inminente
debe ser tratada antes de la fractura ocurre [26]. La cementoplastia es una técnica de
radiología intervencionista que se realiza con mayor frecuencia solo, pero también puede
realizarse con técnicas de ablación térmica percutánea. La cementoplastia se realiza con una
intención paliativa y no detiene la progresión tumoral; Trata el dolor y permite la rápida
consolidación de los huesos que soportan peso. La ablación de tejido tumoral puede
complementarse con inyección de cemento con resultados óptimos, como se informó en
estudios previos [27-

29]. Las ventajas de la cementoplastia combinada de MWA resultan de una distribución óptima
del cemento en la estabilización del tejido ablacionado y del hueso en una sola sesión. La
cavitación después de la ablación de la lesión osteolítica promueve la distribución del cemento,
especialmente en los tumores infiltrantes que se han extendido a los tejidos cercanos,
absorbiendo la propia extensión extraósea y mejorando la eficacia de la técnica ablativa.
Nuestros resultados demuestran que la cementoplastia combinada de MWA es efectiva no sólo
como un tratamiento paliativo para el dolor intratable, sino que, por estabilización ósea,
también es eficaz en la prevención de fracturas patológicas causadas por lesiones óseas
sometidas a carga.

En cuanto a la evaluación funcional, Clarencón et al. [29] trató lesiones óseas metastásicas con
un diámetro máximo de 1,1-10 cm con ablación por radiofrecuencia con o sin cementoplastia e
informó de mejoría funcional en

74% de los casos. En nuestro estudio, el 98% de los pacientes con lesiones más grandes obtuvo
una mejoría funcional global

6 meses después del procedimiento. Sólo 1 paciente experimentó empeoramiento funcional.

En la evaluación de un año, 22 de 25 pacientes (88%) eran asintomáticos y todos los pacientes
supervivientes obtuvieron mejoría funcional en comparación con la línea de base. Nuestros
resultados muestran mejores resultados funcionales que los obtenidos por Clarencón et al. [29]
probablemente debido a las diferentes técnicas de ablación utilizadas (MWA vs ablación por
radiofrecuencia) y el hecho de que cementoplastia se realizó en todos nuestros pacientes.

Como limitaciones, nuestro estudio fue retrospectivo y no aleatorizado, y el tamaño de la

muestra fue pequeño.

Conclusiones

Nuestro número de pacientes supervivientes al año confirma la necesidad de un tratamiento

eficaz y duradero para pacientes con metástasis óseas dolorosas con alto riesgo de fractura con
el objetivo de evitar complicaciones adicionales, como fracturas patológicas. Dado los
prometedores resultados de MWA combinado con cementoplastia demostrado en el presente
estudio, mayores investigaciones están indicadas.

Conflicto de intereses Todos los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

Estándar ético Todos los procedimientos realizados en los estudios con participantes humanos
estuvieron de acuerdo con los estándares éticos del comité institucional y / o nacional de
investigación y con los estándares éticos de 1964

Declaración de Helsinki y sus enmiendas posteriores o disposiciones éticas

Normas.