DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA

RED IV DE SERVICIOS DE SALUD SAN MARCOS

MICRO RED SAN MARCOS
CENTRO DE SALUD SAN MARCOS

SOLICITO REEMBOLSO POR

TRASLADO DE PACIENTE POR EMERGENCIA

SEÑOR: DR. SEGUNDO CARLOS ZAPATEL GORDILLO

DIRECTOR REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA

El Jefe del Centro de Salud San Marcos, Red IV de Salud San Marcos, DIRES Cajamarca, se dirige a usted para
manifestarle que con fecha 26 DE MARZO 2015, se procedió a trasladar al paciente AFILIADO AL SIS por presentar cuadro
compatible con grave riesgo de vida al Hospital Regional de Cajamarca, por lo que solicito el reembolso correspondiente
por los gastos realizados.
Los datos de la paciente, diagnóstico, distancia y gastos efectuados son los siguientes:

1.-Apellidos y Nombres del Afiliado : BRAVO MENDOZA PEDRO

2.-Codigo de Afiliación : 070-2- 27929815
3.-Fecha de Nacimiento : 03/08/1976
4.- Plan de Beneficios : SEGURO PEAS
5.-Diagnostico 1.-ABDOMEN AGUDO (R10.0)
2.- APENDICITIS AGUDA (K35.9)
6.-Establecimiento que traslada : C.S. SAN MARCOS
7.-Código del Establecimiento que traslada : 4501
8.-Establecimiento de Origen : C.S. SAN MARCOS
9.-Código del Establecimiento de Origen : 4501
10.-Fecha del traslado : 26/03/2015
11.-Establecimiento de Destino : Hospital Regional de Cajamarca
12.-Código de Establecimiento de Destino : 7686
13.-Medio de Transporte : Ambulancia
14.-Nombre del Familiar del Acompañante : NANCY CASTREJON MENDOZA
15.-Nombre y Cargo del Personal Acompañante : ENF. MARIBEL RODRIGUEZ
16.-Nombre y Apellidos del Chofer :WILDER ROJAS ARRILUCEA
17.-Tiempo de Transporte : 04 horas
18.-Distancia en Kilómetros : 120 Km.
Gastos efectuados: TOTAL: S/.247.45
 Compra de combustible (07 Galones de Petróleo)……………………………………….……S/. 107.45
 Viáticos por 01 día a personal de salud y chofer (2 personas) ……………………………S/. 140.00
Se acompaña la siguiente documentación:
 Copia de Contrato de Afiliación : 01
 Copia de la Hoja de Referencia SIS : 01
 Copia de FUA de atención : 01
 Original de FUA 117 : 01
 Epicrisis : 01
 Informe de actividades y Boleta de consumo : 02
 Boleta de combustible : 01
 Informe de Combustible : 01

Se adjunta Original y Copia.

Esperando que nuestra solicitud sea aceptada.

San Marcos, 27 DE MARZO DEL 2015
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EPICRISIS
NOMBRES Y APELLIDOS:LUIS FERNANDO VASQUEZ VERA N° H.CL: 28/995

EDAD:11 AÑOS SEXO:MASCULINOESTADO CIVIL: SOLTERO

SERVICIO: MEDICINAN° CAMA: 01

FECHA DE INGRESO: 24/03/2015.FECHA DE ALTA: 24/03/2015

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN:P.S SHIRAC

ESTABLECIMIENTO QUE ATIENDE: CENTRO DE SALUD SAN MARCOS.

ANAMNESIS: Paciente refiere hace 4horasaproximadamnte dolor abdominal con mayor

intensidad en fosa iliaca derecha, que se asocia a náuseas y vómitos.

EXAMEN FISICO: Tº 39°C; PA 80/40mmhg, FR: 32 x`FC: 120X´

AREG, LOTEP, ventilado espontáneo, hipertérmico
APARATO RESPIRATORIO: BP. Pasa bien en ambos campos pulmonares.
APARATO CARDIO VASCULAR: R.C. rítmicos, normales, no soplos.
ABDOMEN: B/D, doloroso ala palpación en FID; RHA (+), MCBurney (+), Blunberg (+),
Psos (+), Rovinsig (+).
EXAMENESAUX:Hemograma completo: Leucositos: 18.900mm, Abastonados 4 %
DIAGNOSTICO:
D/C Apendicitis Aguda
TRATAMIENTO:
Npo
NaCl 9º/oo por 1000 cc- 200 cc a chorro, luego a 15 gotas
Medios físicos

FECHA: San Marcos, 24de marzode 2015.

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EPICRISIS
NOMBRES Y APELLIDOS:MARIA JESUS LEIVA CHAVEZ N° H.CL: 28/1351
EDAD: 91 AÑOS SEXO: FEMENINO ESTADO CIVIL: SOLTERA
SERVICIO: MEDICINA N° CAMA: 01
FECHA DE INGRESO: 27/03/2015. FECHA DE ALTA: 27/03/2015

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN: C.S. SAN MARCOS.

ESTABLECIMIENTO QUE ATIENDE: CENTRO DE SALUD SAN MARCOS.

ANAMNESIS: Pacientegeronte de sexo femenino ingresa por emergenciacon afasia y

dificultad para movilizarse, que se asocia a desorden cerebro vascular agudo / hipertensión
arterial; por lo que se le administra nifedipino y furosemida.
EXAMEN FISICO: Tº: 37.2°C; PA: 178/108mmhg, FR: 18X´,FC: 90X, Sat.O2 86
AL EXAMEN FISICO:AMEG, NOOTEP,ventilada espontáneamente, con afesia de
expresión; piel,no cianosis, OJOS: Pupilas isoconicas
Cara: Desviación leve de comisura labial a la izquierda
A.RESP MV no pasa bien, ACP: no estertores, ACV. RCR, no soplos. Estado
inconsciente, no puede movilizarse.
APARATO RESPIRATORIO: MV. Ambos campos pulmonares sin alteraciones
APARATO CARDIO VASCULAR: R.C. arrítmicos, no soplos.
ABDOMEN: RHA, doloroso ala palpaciones Emi abdomen superior
NEUROLOGICO:Afasia, desorientada en iempo y espacio, EG= 12(10-4;RN,2,R :6)
Paresia de MM SS Izq. Banbinsky (-)
EXAMENES AUX:
DIAGNOSTICO:
Desorden Cerebro Vascular Agudo.
Hipertensión Arterial
TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO: NACL. 9/1000CC 100 cc a chorro, luego a XXGTS, XMIN.
Nifedipino 10 mg,V.O STAT
Furosemida 20 mg ½ amp.EV STAT
O2 por C.Bas. 4 lt si Sat de O2 < 80 %

FECHA: San Marcos, 27 de marzo de 2015.

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CONSUMO DE COMBUSTIBLE DEL TRASLADO DE EMERGENCIA DE LOS INSCRITOS O

ASEGURADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

DATOS DEL ASEGURADO

NOMBRE COMPLETO FECHA DE NACIMIENTO EDAD CODIGO DE ALFILIACION

CARRERA MEDINA
MANUEL JESUS 28/09/1935 79 AÑOS 070-2-27929576
RAUL

DATOS DE LA REFERNECIA
ESTABLECIMIENTO DE ESTABLECIMIENTO DE
FECHA HORA
ORIGEN DESTINO

H.REGIONAL
25/03/2015 21:00 C.S.SAN MARCOS CAJAMARCA

CONSUMO DE COMBUSTIBLE
RECORRIDO KM VEHICULO PLACA

4 horas 120 ambulancia EUA – 462

CANTIDAD DE GALONES TIPO DE COMBUSTIBLE GASTO POR GALON TOTAL IMPORTE

07 PETROLEO 15.35 107.45

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL PROVEEDOR RUC

GRIFO CAMACHO 20453497489

Firma y sello Firma y Sello

Coordinador SIS Jefe o Gerente del Establecimiento de Salud
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PLANILLA DE PAGO DE VIATICOS A PERSONAL DE SALUD

ACTIVIDAD : REFERENCIA DE PACIENTE SIS

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN MARCOS
PACIENTE :HILDA MILAGROS QUIROZ SANCHEZ

LUGAR MONTO
NOMBRES Y LUGAR DE N°
CARGO DE POR FEC
APELLIDOS DESTINO DIAS
ORIGEN DIA
KARIN TENOR CAJAMARC 60.00 1 04/02/2
A
WILDER ROJAS CHOFER SAN CAJAMARCA 60.00 1 04/02
ARRILUCEA MARCOS
T

EPICRISIS
NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE HIPOLITO ALCALDE BAUTISTA N° H.CL: 11-15

EDAD: 69 AÑOS, SEXO: MASCULINO ESTADO CIVIL: SOLTERO

SERVICIO: MEDICINA N° CAMA: 01

FECHA DE INGRESO: 29/05/2015.FECHA DE ALTA: 29/05/2015

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN: C.S. SAN MARCOS

ESTABLECIMIENTO QUE ATIENDE: CENTRO DE SALUD SAN MARCOS.

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ANAMNESIS: Paciente presenta de forma súbita, pérdida de conocimiento y no responde

a estímulos. Antecedentes de P.O.- Tumor maligno submaxilar / Tumor cerebral.

EXAMEN FISICO: Tº 36°C; PA 100/70mmhg, FR: 14 x`, FC: 88X´, Sat.O2: 96%
AMEG, AMEN, AREG, soporoso, ventilado espontáneo.
PIEL: normosacrínica, normo termia; OJOS: Pupilas no fotoactivas
PULMONES: MV disminuidos Att, no responde. CV- RC arrítmicos, soplo sistólico,
multifocal
NEUROLOGICO: Soporoso. EG=8 (AD ; ROS:: Y , RV: 1)
DIAGNOSTICO:
Trastorno de Sensorio
Desorden cerebrovascular
TRATAMIENTO:
NaCl O.9 / 1000 cc- XXX gts
Cánula Bina sal, Sat. De O2 < 85 %
FECHA: San Marcos, 29 de mayo del 2015.

EPICRISIS
NOMBRES Y APELLIDOS: MARIA GRACIELA MONTOYA ABANTO N° H.CL: 37/3052
EDAD: 82 AÑOS SEXO: FEMENINO ESTADO CIVIL: SOLTERA
SERVICIO: MEDICINA N° CAMA: 01
FECHA DE INGRESO: 29/05/2015. FECHA DE ALTA: 29/05/2015

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN: C.S. SAN MARCOS.

ESTABLECIMIENTO QUE ATIENDE: CENTRO DE SALUD SAN MARCOS.

ANAMNESIS: Paciente geronte de sexo femenino con disnea progresiva y edema de pies,
que se exacerba desde hace un día, se asocia a malestar genera y con necesidad de
oxigenoterapia

EXAMEN FISICO: Tº: 36.°, C; PA: 100/90mmhg, FR: 24X´,FC: 96X, Sat.O2 80 %
AL EXAMEN FISICO: AREG, AREN, Disneico, ventilando espontáneamente,; Piel,
cianosis central y periférica, Llenado capilar lento
CUELLO: 14 ( +); Torax: simétrico, no tirajes
Pulmones: MV hidroaereos disminuidos, crépitos, sibilante,ACV. RCA disminuidos muy
baja intensidad, soplo sisitólico multifocal,MMII: con edema de pies hasta la rodilla ++/+++
, EG = No localizado
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EXAMENES AUX: Hemograma,72,00,leucocitos (09% abastanados C: 7 y 16

DIAGNOSTICO:
Insuficiencia Respiratoria, ICC, EPOC
TRATAMIENTO: NaCl 9% 1000 XXXgts, O2 x CBN a 5 lt, Ceftriaxona 2 gr stat (
volutrol)

FECHA: San Marcos,29 de mayo 2015.

EPICRISIS
NOMBRES Y APELLIDOS: JULIA MERCEDES URBINA ACUÑA N° H.CL: 14-1133
EDAD: 64 AÑOS SEXO: FEMENINO ESTADO CIVIL: SOLTERA
SERVICIO: MEDICINA N° CAMA: 01
FECHA DE INGRESO: 15/08/2015. FECHA DE ALTA: 15/08/2015

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN: C.S. SAN MARCOS.

ESTABLECIMIENTO QUE ATIENDE: CENTRO DE SALUD SAN MARCOS.

ANAMNESIS: Paciente de sexo femenino con dolor más o menos 1 día, caracterizado por
presentar distensión abdominal y dolor, realiza deposiciones en escasa cantidad en una
oportunidad.

EXAMEN FISICO: Tº: 36.6.°, C; PA: 177/99mmhg, FR: 24X´,FC: 61X,

AL EXAMEN FISICO:
1.-Abdomen distendido, RHA escasos, doloroso a la palpación
2.- Neurológico: LOTEP, Quejumbrosa.
EXAMENES AUX:
DIAGNOSTICO:
1.-Obstrucción intestinal
2.-Hipertensión Arterial

TRATAMIENTO: 1. NaCl 9% 1000 como vía permeable XX .Gts

2. Captopril 1 tab. Via oral cada 12 horas.

FECHA: San Marcos, 15 de agosto 2015.