Protocolo de atención a víctimas de violencia sexual

Valentina Ballesteros Martínez

Conforme al modelo de atención en salud para victimas de violencia sexual (2011) del ministerio de
salud y protección social, se planteó un protocolo de atención buscando estandarizar los procesos
y hacer el mejor manejo posible de estos casos desde la recepción del paciente en urgencias hasta
el adecuado cierre del caso por parte de las entidades competentes. Como médicos y prestadores
de servicios de salud la atención de un paciente victima de violencia sexual siempre representara
un reto profesional por todo lo que implica y las repercusiones que esto trae para el paciente y su
bienestar tanto físico como mental. Por esto considero de suma importancia el aprender y conocer
el manejo adecuado de estas situaciones, estar capacitados para enfrentarlas hará la diferencia y
permitirá brindar la mayor ayuda posible a la víctima.

Debemos tener claro que toda situación de violencia sexual es una urgencia y debe ser tratada como
tal, si la vida del/la paciente está comprometida, debemos dar inicio a los procesos médicos de
atención necesarios para salvaguardar su vida y una vez estabilizado dar paso al resto del protocolo.
Es muy importante dar manejo a la salud mental de la víctima, de acuerdo al nivel de entrenamiento
de cada profesional se debe valorar y asistir al paciente en su parte emocional, valorar la presencia
o ausencia de riesgos de auto o hetero agresión, así como solicitar una interconsulta por un
profesional especializado como un médico psiquiatra o un psicólogo clínico.

Recordar que antes de iniciar cualquier procedimiento,incluyendo la valoración médica de

urgencias, debe efectuarse el proceso de asesoría y consentimiento informado, siempre con
explicaciones claras y completas al paciente y al acompañante si así se requiere dependiendo de su
edad y condición, podemos hacer uso del formato anexo en el modelo de atención o consignar en
la historia clínica los ítems descritos en el consentimiento anexo; en casos especiales como los niños,
niñas y adolescentes tener en cuenta que se requiere que el consentimiento sea firmado por el
representante legal (padre, madre, o quien tenga la custodia legalmente otorgada) y que en
ausencia o negación de estos, debe firmar el defensor de familia, representante del ministerio
público (procuraduría, personería, defensoría del pueblo), o comisarios de familia. Además, debe
dejar constancia que el niño, niña y adolescente aceptara realizarse el examen a pesar que el
representante legal haya firmado el documento y siempre que sea posible debe solicitarse también
el asentimiento informado. Si el niño o niña (>5 años) se niega a dejarse practicar el examen es
mejor no hacerlo porque se puede generar una mayor revictimización, sin embargo, siempre se
explicará en estos casos la importancia de realizar el examen y se dejará constancia del deseo del
individuo. Para los casos de IVE en niñas y adolescentes puede requerirse de un consentimiento
informado de mayor profundidad y especificidad. En el caso de que la victima sea una persona con
discapacidad mental o cognitiva, si tiene un proceso de interdicción el consentimiento informado
debe ser firmado por el representante legal (padre, madre, o de quien tenga la custodia legalmente
otorgada), en ausencia de estos firmará el defensor de familia, representante del Ministerio Público
(Procuraduría, Personería, Defensoría del Pueblo), o los comisarios de familia. Cuando el/la paciente
es mayor de 18 años y no tiene ningún proceso de interdicción se realizará el mismo procedimiento
que se usa con otros adultos. Si la víctima pertenece algún grupo étnico, independientemente
siempre deben garantizarse los derechos de los niños, niñas y adolescentes por encima de los
derechos culturales, buscar la manera de dejar claro todos los procedimientos que se realizaran y
en caso de que no hablen castellano buscar ayuda de alguien que pueda hacer las veces de un
traductor. En personas con discapacidad auditiva se podría hacer uso de la comunicación escrita o
si es posible un interprete de lenguaje de señas, así mismo en personas con discapacidad visual
podríamos hacer uso de consentimientos informados/asentimientos informados solamente
verbales.

Para la realización correcta de la historia clínica deben quedar claramente consignados los datos
mentales y físicos que se requieren dentro de una valoración clínica inicial, así como los detalles que
el/la paciente pueda mencionar sobre el evento: tiempo, modo y lugar; es importante que
preservemos el lenguaje textual con el que se expresa la víctima, citando entre comillas lo referido
por esta, sobre todo en los NNA esto puede ayudar a soportar credibilidad en el relato, recordar
también en este grupo etario hacer una anamnesis extensa de todos los factores familiares, sociales,
culturales, económicos etc. que puedan influir en la ocurrencia del hecho. Tener en cuenta aspectos
del neurodesarrollo y competencias acorde con la edad, la manera en la que se expresa, lo que es
capaz de responder un paciente es muy distinto dependiendo de su edad. En los casos en que la
victima este extremadamente ansiosa o depresiva se debe anteponer la intervención
psicoterapéutica al examen físico y si es caso aplazar los procedimientos hasta que la víctima pueda
estabilizarse emocionalmente.

La toma de muestras forenses desde el sector salud está recomendada para los casos de asalto
sexual en los que el tiempo que ha transcurrido entre el evento y el examen no sea mayor a 72 horas
y donde no se tenga garantía de que el instituto nacional de medicina legal puede atenderlo en ese
lapso de tiempo. Cuando este tiempo es mayor a 72 horas se recomienda que las pruebas sean
tomadas por el instituto nacional de medicina legal del municipio o región correspondiente. El
examen debe realizarse de forma sistemática para evitar omitir algún detalle o perder alguna
evidencia, debemos iniciar inspeccionando la ropa de la victima y si encontramos algo que pueda
aportar a la investigación recolectarlo, embalarlo y seguir el resto de procedimientos para la
preservación y estudio de la misma, al igual que si las prendas son aportadas por la victima deben
ser examinadas y sometidas a cadena de custodia. Se continua con el examen físico completo en
busca de lesiones relacionadas con el evento y por ultimo se realiza el examen genital en los casos
que sea requerido, así como la recolección de muestras para su estudio. Tener en cuenta que el
hecho de no encontrar signos físicos durante el examen no significa que el evento no haya sucedido,
esto debe dejarse consignado claramente en la historia clínica. A la hora de consignar el diagnostico
en la historia clínica debe hacerse con base en el Cie 10 y no utilizando terminología legal.

Cada vez que se realice un examen debe indicarse la pertinencia del mismo en el caso, además de
hacer el adecuado seguimiento a las 2,6,12 y 24 semanas y a los 9 meses después de la agresión. En
cuanto al manejo de las victima las pruebas de ITS para la mayoría de los pacientes incluyen el VDRL,
gram y cultivo en Agar Chocolate o Thayer Martín para detección de gonococo, así como para
realizar prueba rápida de Chlamydia o Elisa en esa misma muestra endocervical; frotis en fresco para
búsqueda de Trichomonas Vaginalis o la presencia de hallazgos sugestivos de vaginosis bacteriana;
prueba de tamizaje para VIH y muestra de sangre para la búsqueda de anticuerpos y antígenos del
virus de la hepatitis B, también se hace la búsqueda de espermatozoides en muestras.
Se inicia el manejo sindromático y profiláctico de acuerdo a los esquemas recomendados por la OMS
para ITS y VIH, al igual que la anticoncepción de emergencia cuando este indicada, siempre previo
consentimiento informado. Recordar que pasadas las 72 horas no debe iniciarse la profilaxis para
VIH. En cuanto a la profilaxis para hepatitis B, se hace con base en el esquema de vacunación previo,
si nunca ha sido vacunada o no hay certeza sobre el esquema y no se tiene acceso a la medición de
anticuerpos, se debe iniciar la vacunación con la primera dosis siguiendo con la segunda dosis entre
1 y 2 meses después y la tercera entre los 4 y 6 meses después de la primera. Cuando no se ha
completado el esquema se colocan las dosis restantes. Si el/la paciente refiere que tiene su esquema
completo deben ser evaluados los niveles de anticuerpos contra el antígeno de superficie para ver
el estado inmunológico frente al virus. Para la anticoncepción de emergencia hacemos uso del
levonorgestrel (dosis de 1500 microgramos o 2 tabletas), esta debe ser administrada dentro de las
primeras 72 horas y lo antes que sea posible desde el inicio de la atención, puesto que se ha
demostrado que por cada hora que pasa desde el momento de los hechos se pierde un porcentaje
importante de efectividad del medicamento. Se debe hacer seguimiento un mes después para
verificar que la víctima no haya quedado en embarazo y si es así se debe dar la asesoría para la
interrupción voluntaria del embarazo la cual esta amparada bajo la ley en casos de violencia sexual,
no importa si el profesional de salud es objetor de conciencia, la sobreviviente de la violencia sexual
tiene el derecho a la IVE, si ésta es su decisión. Siempre debe preservarse el feto y restos ovulares
para futuros estudios. Por último, recordar la importancia de brindar la adecuada orientación a las
víctimas, llenar la ficha de vigilancia epidemiológica y hacer el proceso de denuncia a las autoridades
competentes, haciendo el seguimiento estricto de los casos.