FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE ENFERMERÍA

PAE DE GUIA URINARIA

CURSO:
Cuidados Fundamentales de Enfermería

ESTUDIANTE:
Tapia Gonzales Juanita Santos

DOCENTE:
Mgtr. Angulo Miranda Yolanda

OCTUBRE - 2016
 SUMARIO

I. VALORACIÓN
I.1 Datos Generales
I.2 Datos Objetivos
I.3 Datos Subjetivos
I.4 Datos Históricos
II. DIAGNÓSTICO
2.1 Validación de datos
2.2 Análisis de datos por dominios
III. PLANIFICACIÓN
3.1 Planificación de cuidados
3.2 Objetivos y resultados esperados
3.3 Cuidados de Enfermería
3.4 Fundamentos Científicos
IV. EJECUCIÓN
V. EVALUACIÓN

SITUACIÓN PROBLEMA

La señora María, es una adulta madura de 40 años de edad, que ingresó por emergencia al Hospital
Regional Lambayeque por presentar cuadro agudo de apendicitis por lo que fue intervenido
quirúrgicamente.
Actualmente se encuentra en su 1er día post operatorio, en cama, posición semifowler, con catéter
venoso periférico en dorso mano derecho, perfundiéndole Cloruro de Sodio al 0,9% x1000cc a 42 gotas
X
Al CFV: PA= 90/70mmHg, P= 90x´ débil y rápido, R= 24 x´, T= 37°C.
Al examen físico persona quejumbrosa, intranquila, Refiere: “Srta. me duele mi barriga y tengo muchos
deseos de orinar, pero no puedo por más que me esfuerzo, solo elimino unas gotitas”, región de
hipogastrio doloroso a la palpación, tenso, presencia de globo vesical, mantiene diuresis escasa 100cc
en las últimas 24 horas.
1. Califique los datos según corresponda.

DATOS DATOS OBJETIVOS DATOS DATOS

GENERALES SUBJETIVOS HISTÓRICOS

Señora: M Posición: Semifowler “Srta. me duele

Edad: 40 años Catéter periférico en mi barriga y
Intervenido: el dorso de la mano tengo muchos
Apendicitis aguda derecha. deseos de orinar,
Cloruro de sodio al pero no puedo
0,9%x1000cc a 42 por más que me
gtsx· esfuerzo, solo
PA: 90/70mmHg. elimino unas
P: 90x´ débil y gotitas”
rápido.
R= 24 x´
T= 37°C.
Persona
quejumbrosa,
intranquila.
Región de
hipogastrio doloroso
a la palpación,
tenso.
Presencia de globo
vesical.
Diuresis escasa
100cc en las últimas
24 horas.

2. Organice
los datos
significativos por dominio clase alterados y problemas posibles. Priorice el relacionado con la
necesidad de hidratación.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE PROBLEMA POSIBLE

ALTERADOS
  “Srta. me duele mi DOMINIO 3: Eliminación e Retención urinaria (00023)
barriga y tengo intercambio
muchos deseos de CLASE 1: Función urinaria
orinar, pero no
puedo por más que
me esfuerzo, solo
elimino unas
gotitas”
 Diuresis escasa
100cc en las últimas
24 horas
 Presencia de globo
vesical
 Región de
hipogastrio tenso y
doloroso a la
palpación.

3. Valide los datos significativos con la terminología NANDA relacionados a la necesidad de

hidratación.

DOMINIO 3: Eliminación e intercambio

Clase 1: Función urinaria
Etiqueta diagnóstica: Retención urinaria (00023)
Definición: Vaciado incompleto de la orina.
 DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS DE NANDA
 Refiere: “Srta. me duele mi barriga y tengo  Ausencia de diuresis.
muchos deseos de orinar, pero no puedo  Distención vesical.
por más que me esfuerzo, solo elimino unas  Goteo de orina.
gotitas”  Micciones de poca cantidad.
 Diuresis escasa 100cc en las últimas 24
horas.
 Presencia de globo vesical.
 Región de hipogastrio tenso y doloroso a la
palpación.

FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

 Obstrucción de vías urinarias.  Inhibición del arco reflejo.

 4. Mediante el mapa diagnóstico y basándose en las cuatro preguntas, analice, intérprete los datos y
formule el diagnóstico enfermero relacionando con el dominio alterado.

MAPA DIAGNÓSTICO

¿COMO ME DOY CUENTA QUE

¿QUÉ PROBLEMA ES? EXISTE EL PROBLEMA?
El ser humano al igual que todos los seres (Signos y síntomas)
vivos, para un buen funcionamiento de su La retención urinaria, se manifiesta
organismo, debe excretar todas aquellas por la imposibilidad de orinar en
sustancias nocivas e inútiles que resultan del varias horas. Esto es independiente
organismo .Hay 4 medios principales para del estado cognitivo del paciente.
eliminarlos por las vías urinarias (orina) piel Se acompaña frecuentemente de
(sudor) y pulmones (aire espirado) .La orina hipo gastralgia, agitación, ansiedad
nos ayuda a eliminar la mayor parte del y una necesidad imperiosa de
exceso de agua corporal, así como la orinar.
excreción de la mayor parte de desechos
nitrogenados procedentes del metabolismo. En el caso de la Sra. M. presenta:
Diuresis escasa 100cc en las
En el caso de la señora M. se encuentra últimas 24 horas.
alterado por lo que manifiesta: “Srta. me Presencia de globo vesical.
duele mi barriga y tengo muchos deseos de Región de hipogastrio tenso y
orinar, pero no puedo por más que me doloroso a la palpación.
esfuerzo, solo elimino unas gotitas”

¿QUÉ CAUSAS HAN PODIDO ORIGINAR ¿DE PERSISTIR EL PROBLEMA,

EL PROBLEMA? QUE RIESGO PUEDE
Los procesos inflamatorios (cistitis,
OCASIONAR?
De persistir el problema puede
vulvovaginitis) y ciertos fármacos pueden
alterar los siguientes dominios:
suponer un riesgo para padecer retención
Dominio 12: Confort físico
urinaria.
Dominio 5: Percepción y
La Sra. M. fue intervenida quirúrgicamente
cognición
por presentar cuadro agudo de apendicitis.
 FORMULE EL DIAGÓSTICO MEDIANTE EL FORMATO PES:

P = Retención urinaria (00023)

E = Inhibición del acto reflejo
S=
 Refiere: “Srta. me duele mi barriga y tengo muchos deseos de orinar, pero no puedo por más

que me esfuerzo, solo elimino unas gotitas”

 Diuresis escasa 100cc en las últimas 24 horas
 Presencia de globo vesical
 Región de hipogastrio tenso y doloroso a la palpación.

Dx: Retención urinaria (00023) r/c Inhibición del acto reflejo m/p Refiere: “Srta. me duele mi

barriga y tengo muchos deseos de orinar, pero no puedo por más que me esfuerzo, solo elimino

unas gotitas”, diuresis escasa 100cc en las últimas 24 horas, presencia de globo vesical, región de

hipogastrio tenso y doloroso a la palpación.

5. Planifique el cuidado que brindaría el diagnóstico de la NANDA seleccionado haciendo uso del
NOC y NIC.
DOMINIO 3:
Eliminación e CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)
intercambio
CLASE 1: Función
urinaria
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN
ENFERMERÍA DIANA

Retención urinaria DOMINIO: M A

 050301 Patrón de  Gravemente
Salud
(00023) r/c Inhibición
eliminación. comprometido
fisiológica (II)
 050303 Cantidad
del acto reflejo m/p CLASE: (1)
de orina.  Sustancialmente
Refiere: “Srta. me duele Eliminación (F)  050314 Reconoce
comprometido
5 1
mi barriga y tengo la urgencia.
(2)
DEFINICION:  Moderadamente
muchos deseos de orinar, 5 1
Recogida y comprometido
pero no puedo por más eliminación de 5 1
(3)
que me esfuerzo, solo la orina  Levemente
comprometido
elimino unas gotitas”,
(4)
diuresis escasa 100cc en  No

las últimas 24 horas, comprometido

(5)
presencia de globo

vesical, región de

hipogastrio tenso y

doloroso a la palpación.
CAMPO 1: CLASE B: Control
Fisiológico: de la eliminación CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Básico

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

ENFERMERÍA

 La valoración nos permite una

 Realizar una evaluación
base de datos que sirven para
miccional exhaustiva
juzgar la eficacia de la terapia
Cuidados de la retención centrándose en la
(kozier1999)
urinaria (0620) incontinencia (diuresis, patrón
 Los signos vitales son parámetros
de eliminación urinaria,
que nos permite evaluar el
función cognitiva y problemas
estado general dela persona
urinarios anteriores).
(Carpentino 2003)
 Proporcionar intimidad para la
 La sonda vesical es un método
micción.
invasivo que permite la entrada de
 Insertar una sonda urinaria,
microorganismos por vía
según corresponda.
ascendente (Potter 2001)

6. Documente el cuidado brindado, a través del sistema de registro de notas de evolución SOAPIE.

FECHA/HOR NOTAS DE EVOLUCION

A
S  Refiere: “Srta. me duele mi barriga y tengo muchos deseos de orinar,

pero no puedo por más que me esfuerzo, solo elimino unas gotitas”
 O  Diuresis escasa 100cc en las últimas 24 horas.
 Presencia de globo vesical.
 Región de hipogastrio tenso y doloroso a la palpación.

A  Retención urinaria (00023)

 050301 Patrón de eliminación.
P  050303 Cantidad de orina.
 050314 Reconoce la urgencia.

 Realizar una evaluación miccional exhaustiva centrándose en la

I
incontinencia (diuresis, patrón de eliminación urinaria, función
cognitiva y problemas urinarios anteriores).
 Proporcionar intimidad para la micción.
 Insertar una sonda urinaria, según corresponda.
E La Sra. M. gracias a los cuidados inmediatos de enfermería han logrado
prevenir complicaciones en el tracto urinario.
FIRMA Juanita Tapia Gonzales

7. Enuncie las medidas de evaluación que le permitan medir el logro de sus objetivos y/o criterios de
resultados (indicadores).

DIAGNÓSTICO NIC PUNT. NIC PUNT.

ENFERMERO PLANIFICADO/INDI LOGRADO/INDICADORE
CADORES S
Retención urinaria (00023) r/c  Realizar una
Inhibición del acto reflejo m/p evaluación
Refiere: “Srta. me duele mi miccional
barriga y tengo muchos deseos exhaustiva
de orinar, pero no puedo por centrándose en
más que me esfuerzo, solo la incontinencia
1
elimino unas gotitas”, diuresis (diuresis, patrón
escasa 100cc en las últimas 24 de eliminación  En la Sra.M se realizó
horas, presencia de globo urinaria, la evaluación
vesical, región de hipogastrio función miccional exhaustiva
tenso y doloroso a la palpación. cognitiva y correspondiente a lo
problemas que ella padecía 4
urinarios logrando así
anteriores). complicaciones en el
tracto urinario
 Proporcionar
intimidad para
la micción. 1

 Insertar una
sonda urinaria,
según 1
corresponda.