Tiempo es cerebro

Accidente
Cerebrovascular

Catalina Tobar B.
sábado 27 de agosto de 11
 Magnitud del problema
Ocurrencia:
- Incidencia de 240-600 por 100,000
- En Chile: 130 por 100000
- El 75% ocurre sobre los 65 años.

Consecuencias:
- La tercera causa de muerte a nivel mundial: 9% de la muertes.
- El 12% de las muertes ocurren en menores de 65 años.
- Sexta causa más frecuente de años perdidos y discapacidad: cubre el 3% de la carga de
discapacidad.

Costos:
- 40,9 Billones de dólares en Estados Unidos (100 dólares por persona por año).

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
Warlow C et al. Stroke.
Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
sábado 27 de agosto de 11
 Definición

Sindrome de déficit cerebral focal o global, de Inicio súbito, que dura más de 24 hrs o que
lleva a la muerte, atribuible únicamente a causa vascular.

Warlow C et al. Stroke.

Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
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 Subtipos

Hemorragia Hemorragia
Isquémico
intracerebral Subaracnoidea

(80%) (15%) (5%)

Warlow C et al. Stroke.

Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
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 ACV Hemorrágico
HTA
75%

- Por enfermedad hipertensiva de pequeño vaso y ruptura de pequeños

aneurismas en dos tercios de los casos.
- El 15% restante por malformaciones vasculares, angiopatía cerebral
amiloide o transformación hemorrágica.
- En hemorragia subaracnoidea, por ruptura de aneurismas saculares.

- En hemorragia subaracnoidea el inicio es súbito y los síntomas son máximos

desde el inicio.

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
Warlow C et al. Stroke.
Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
sábado 27 de agosto de 11
 ACV isquémico
Por la oclusión de un vaso de variado calibre.

Penumbra

Núcleo

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
van der Worp HB, van Gijn J. Clinical practice. Acute ischemic stroke.
N Engl J Med. 2007 Aug. 9;357(6):572–579.
sábado 27 de agosto de 11
 ACV isquémico
Por la oclusión de un vaso de variado calibre.

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
van der Worp HB, van Gijn J. Clinical practice. Acute ischemic stroke.
N Engl J Med. 2007 Aug. 9;357(6):572–579.
sábado 27 de agosto de 11
 Diagnóstico
Manifestaciones

Lo más frecuente:
Disfasia, disartria, hemianopsia, paresia, ataxia, déficit sensorial, negligencias.

Evaluando la severidad:
National Institute of Healt Stroke Scale (NIHSS):
- Requiere 7 minutos para su aplicación.
- Índice de kappa = 0,69
- Índice de Spearman = 0,78 para volumen de lesión a los 7 días.

Warlow C et al. Stroke.

Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
Brott T et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale.
Stroke. 1989 Jul.;20(7):864–870.
sábado 27 de agosto de 11
 Diagnóstico
Manifestaciones

Lo más frecuente:
Disfasia, disartria, hemianopsia, paresia, ataxia, déficit sensorial, negligencias.

Evaluando la severidad:
National Institute of Healt Stroke Scale (NIHSS):
- Requiere 7 minutos para su aplicación.
- Índice de kappa = 0,69
- Índice de Spearman = 0,78 para volumen de lesión a los 7 días.

Warlow C et al. Stroke.

Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
Brott T et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale.
Stroke. 1989 Jul.;20(7):864–870.
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 ACV isquémico
Oxfordshire Community Stroke Project OCSP
30%
Lacunar
Cuadros puros (motor o sensitivo), sensorimotores y hemiparesia atáxica.

Posterior
1 5 . 1 %
Síntomas de tronco, cerebelosos o hemianopsias homónimas.

Total anterior 23.6%

Hemiparesia (o pérdida hemisensorial ) + disfasia + hemianopsia homónima.

Parcial anterior
. 3 %
31 Solo 2 de la triada o disfasia sola o déficits parietales aislados.

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
Paci M et al. Outcomes from ischemic stroke subtypes classified by the Oxfordshire Community Stroke Project: a systematic review.
Eur J Phys Rehabil Med. 2011 Mar.;47(1):19–23.
Mead et al.. How well does the Oxfordshire community stroke project classification predict the site and size of the infarct on brain imaging?
J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2000 May;68(5):558–562.
sábado 27 de agosto de 11
 ACV isquémico
Oxfordshire Community Stroke Project OCSP

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
Paci M et al. Outcomes from ischemic stroke subtypes classified by the Oxfordshire
Community Stroke Project: a systematic review.
Eur J Phys Rehabil Med. 2011 Mar.;47(1):19–23.
Mead et al.. How well does the Oxfordshire community stroke project classification
predict the site and size of the infarct on brain imaging?
J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2000 May;68(5):558–562.
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 ACV isquémico
Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment TOAST

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
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 ACV Isquémico

5%
20%

Arterias intra y extracraneales

50% Lacunares
Cardioembólicos
25% Otros

Warlow C et al. Stroke.

Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
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 Diagnóstico
Escala de Cincinnati
Caída facial
Al mostrar los dientes o sonreir. 72%
Normal: simetría.
Anormal: sin movimiento en una hemicara.

Desviación de la extremidad superior

Con los ojos cerrados, mantener ambas extremidades derechas por 10 segundos.
Normal: simetría.
Anormal: una extremidad no se mueve o se desvía.

Habla “traposa”
Decir una frase simple.
Normal: simetría.
Anormal: Habla traposa, palabras inventadas o no habla.

Jauch EC et al. Part 11: adult stroke:

2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Circulation. 2010 Nov. 2;122(18 Suppl 3):S818–28.
sábado 27 de agosto de 11
 Diagnóstico
El rol de las imágenes

No se puede distinguir isquemia de hemorragia sin imágenes.

AUGE
El TC de encéfalo sin contraste debe realizarse en un máximo de 24 hrs.

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
Warlow C et al. Stroke.
Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
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 Diagnóstico
El rol de las imágenes

En hemorragia:
- A la tomografía computada la hemorragia de ve hiperintensa (blanca). y es útil
dentro de la primera semana, luego, puede confundirse con isquemia.
- A la resonacia magnética se ve en T2.

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
Warlow C et al. Stroke.
Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
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 Diagnóstico
El rol de las imágenes

En isquemia:
- El 50% de los infartos nunca es visible en la tomografía computada.
- Suelen ser invisibles las primeras horas y se ven hipodensos (negros) entre el
1º y 7º día.
- También hiperintensidades arteriales espontáneas y pérdida de la
diferenciación entre sustancia gris y blanca.
- A la resonancia (Difussion Wieghted Imaging) puede verse como aumento de
señal (brillante) desde las primeras horas.

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
Warlow C et al. Stroke.
Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
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 Diagnóstico
El rol de las imágenes

Detección directa del vaso comprometido:

- Ecografía transcraneana.
- AngioTC de encéfalo.
- Angiografía por resonancia magnética.

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
Warlow C et al. Stroke.
Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
van der Worp HB, van Gijn J. Clinical practice. Acute ischemic stroke.
N Engl J Med. 2007 Aug. 9;357(6):572–579.
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 Manejo
Manejo prehospitalario

Verificar via aerea permeable y proteger.

Historia de trauma: inmovilización cervical.

Aplicar escala de glasgow y repetir.

Descartar hipoglicemia.

Via venosa permeable.

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
Warlow C et al. Stroke.
Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
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 Manejo
Manejo general inicial

Régimen 0 por 24 horas mínimo.

Instalar SNE si es necesario.

Solución fisiológica.
NO usar solución con glucosa.

Manejo de la fiebre.

Tomar Electrocardiograma.

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
Warlow C et al. Stroke.
Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
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 Manejo
Estrategias no farmacológicas
Manejo de la presión arterial
- La hipertensión arterial es frecuente en este escenario.
- Tanto en isquemia como hemorragia, se prefiere no intervenir para no
perjudicar la presión de perfusión cerebral.
- Solo disminuir si PAS > 200 o PAD > 120.

Presión de perfusión cerebral

Presión arterial media - Presión intracraneana

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
Warlow C et al. Stroke.
Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
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 Manejo
Estrategias no farmacológicas

Unidades de accidente cerebrovascular.

- La mejor estrategia para disminuir la morbimortalidad.
- Disminución de la mortalidad en un 20%.

Sobrevida
Independencia
NNT 30 NNT 20

A casa
NNT 20
Donnan GA et al.. Stroke.
Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
Warlow C et al. Stroke.
Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
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 Manejo
Estrategias no farmacológicas
NNT
2-4
Cirugía descompresiva en ACV isquémicos
- En infartos de Arteria cerebral media y edema con ocupación de espacio.
- A los 3-5 días en el 10% de los pacientes con ACV isquémicos
supratentoriales.
- Mayor riesgo cuando el 50% el espacio supratentorial es hipodenso a la
tomografía temprana.
- Debe ser precoz ! (Primeras 24-48 horas).
- Debe ser amplia ! (12 cm de diámetro o la mano entera).

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
Warlow C et al. Stroke.
Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
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 Manejo
Estrategias farmacológicas

NNT
100

Aspirina:

- Administrar una vez que se haya descartado un ACV hemorrágico.

- Dosis: 160-325 mg por 14 días.
- Disminuye el riesgo de recurrencia temprana y de discapacidad.
- Retardar 24 hrs si se realizó trombolisis.

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
Warlow C et al. Stroke.
Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
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 Manejo
Estrategias farmacológicas
NNT
Trombolisis: 7-18
- Con tPA (alteplase)
- Ventana terapéutica: 3 hrs.
- Dosis: 0,9 mg/kg, 10% en bolo y el resto en 1 hr (más 90 mg).
- Principalmente mejoría en resultados funcionales a 90 días, 6 meses y 1 año.
- Hemorragia cerebral en el 6-7% de los casos (riesgo de transformación: 0,6),
especialmente si PA > 185/110 mmHg
- No usar anticoagulación o antiagregación plaquetaria por 24 horas (luego, solo
si una TC ha descartado transformación hemorr´gaica).

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
van der Worp HB, van Gijn J. Clinical practice. Acute ischemic stroke.
N Engl J Med. 2007 Aug. 9;357(6):572–579.
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 Manejo
Estrategias farmacológicas

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
van der Worp HB, van Gijn J. Clinical practice. Acute ischemic stroke.
N Engl J Med. 2007 Aug. 9;357(6):572–579.
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 Pronóstico

Mortalidad Mortalidad temprana

- Deterioro neurológico.
- Infecciones.
25% - Aspiración...
50%
1 mes
1 año Mortalidad tardía
- Por eventos cardiovasculares.

30% - Riesgo de nuevo ACV: 5% (10% el primer año).

6 meses - Riesgo de síndrome coronario agudo: 3%.

Mortalidad tardía
- La mitad con algún grado de dependencia.

Warlow C et al. Stroke.

Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
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 Prevención Primaria

Control de los factores de riesgo

- Control de la hipertensión arterial.

- Control de la dislipidemia.
- Control de la diabetes.
- Manejo del riesgo embólico de la fibrilación auricular.
- Cese del tabaquismo.

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
Warlow C et al. Stroke.
Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
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 Prevención secundaria
Aspirina
Dosis 75 - 160 mg x día

Antagonistas de la vitamina K
En ACV de origen cardioembólico.
INR 2-3
Control de la presión arterial
Disminuir PAS en 9 mmHg y PAD en 4 mmHg

Manejo del colesterol

40 mg Simvastatina

Endarterectomía carotidea
Sobre 70% de estenosis (sintomáticos).

Donnan GA et al.. Stroke.

Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612–1623.
Warlow C et al. Stroke.
Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
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 Crisis isquémica transitoria

Sindrome de déficit cerebral focal o global, de Inicio súbito, que dura menos de 24 hrs,
atribuible únicamente a causa vascular.

Sindrome de déficit cerebral focal o global, de Inicio súbito, que dura menos de 1 hr,
atribuible únicamente a causa vascular, sin cambios radiológicos demostrables.

Warlow C et al. Stroke.

Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224.
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 En suma...

Las neuroimágenes son esenciales para definir la etiología y decidir el tratamiento.

El objetivo principal de la terapia es rescatar la zona de penumbra.

Las tres estrategias que han demostrado utilidad en ACV isquémico son el manejo en
unidades especializadas, la trombolisis y el uso de aspirina.

Sindrome de déficit cerebral focal o global, de Inicio súbito, que dura menos de 24 hrs,
atribuible únicamente a causa vascular.

sábado 27 de agosto de 11
 Tiempo es cerebro

Accidente
Cerebrovascular

Catalina Tobar B.
sábado 27 de agosto de 11