Esquizofrenia y neurodesarrollo

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Trastornos por estrés y sus repercusiones

neuropsicoendocrinológicas
Juan Francisco Gálvez1

Resumen

Los trastornos relacionados con el estrés han acompañado al hombre desde los principios de
su interacción con el ambiente, así como ante las propias respuestas fisiológicas de su cuerpo,
manifestadas en muchas de las enfermedades crónicas de mayor interés en el área de la
salud. La diversidad de alteraciones neurobiológicas, al igual que su correlato clínico, nos
permiten acercarnos más al entendimiento de tan complejas patologías. La gran mayoría de
estudios disponibles en la actualidad se ha enfocado en las poblaciones expuestas a estrés de
combate y desastres naturales. No obstante, cabe resaltar que de forma muy rápida la inves-
tigación se inclina por ampliar el espectro de pacientes que son afectados por las alteraciones
asociadas al estrés crónico. En el artículo se realiza una breve revisión de todas aquellas
disfunciones biológicas asociadas con el estrés, como las alteraciones en ejes neuroendocrinos,
sistema nervioso autónomo, cascadas de inflamación, neurotrasmisores, imágenes diagnósticas
y signos neurológicos blandos. También se revisarán las interacciones existentes en el funcio-
namiento de estructuras, como corteza prefrontal, amígdala e hipocampo y su asociación a
ejes neuroendocrinos, tan afectados por las respuestas fisiológicas ante el estrés. Tener en
consideración todos estos hallazgos en otras poblaciones expuestas nos permitiría realizar
intervenciones más seguras y eficaces, así como brindar tratamientos complementarios que
puedan mejorar la calidad de vida y enlentecer la progresión de algunas enfermedades. Esto
podría ser beneficioso al disminuir los índices de psicopatología en individuos vulnerables,
según los resultados de los diferentes estudios realizados hasta el momento, que a pesar de su
bajo poder, nos sirven de guía para futuras investigaciones.

Palabras clave: estrés agudo, estrés postraumático, estrés crónico, eje hipotálamo-hipófisis-
adrenal, psicoinmunología, neuropsicoendocrinología, sistema nervioso autónomo, amígdala,
hipocampo, neurobiología del miedo.

Title: Stress Disorders and their Neuropsycoendocrinological Repercussions.

Abstract

Stress Disorders have been among us since the beginning of humanity. Now a Days, we find
them in a wide spectrum of population affected by stress, such as the classic stress disorders
due to severe and extreme stress reactions, as well as on those submitted to the suffering of a

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

1
Psiquiatra, fellow en Psiquiatría de Enlace, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia
Universidad Javeriana.

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005 77

 Gálvez J.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

cronical medical illness. The Neurobiological toria y existencia del hombre en este
and clinical correlates found until now, planeta, generalmente mediados por
associated with stress and its manifestations,
will help us understand the complexity be-
los conflictos internos y externos
hind the severe disruption in the psycholo- que pueden surgir ante cualquier
gical functioning of individuals affected chro- hecho traumático. Los relatos ini-
nically. The great majority of longitudinal stu- ciales acerca de cómo el estrés afec-
dies and clinical trials have been conducted
ta al ser humano se remontan a
with Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)
and a few with Acute Stress Disorder (ASD) recuentos históricos de la literatura
patients in combat, natural disasters and cri- mundial más antigua y primitiva.
minal violence situations. Increased numbers En la actualidad, sabemos que no
of publications worldwide are focusing on sólo produce trastornos mentales en
other groups affected by stress, making more
la población afectada por conflictos
and more emphasis on the medically ill
patient. The following article summarizes the armados y desastres naturales, sino
results of most of the studies done so far on también en aquellos que aquejan
the subject, concerning primarily with the enfermedades médicas crónicas co-
functioning of the neuroendocrine and sym- mo cáncer, epilepsia, VIH-sida, en-
pathetic nervous systems, Inflammation cas-
cades, implicated neurotransmitters, imaging
fermedad arterial coronaria, trauma
studies and soft neurological signs findings. craneoencefálico y eventos cerebro-
A follow up on the multiplicity of interactions vasculares, por nombrar algunas de
between amygdala, hippocampus, neuroendo- las más frecuentes.
crine systems and the significant dysregula-
tion associated with stress will be thourghouly
revised as well. These findings should bring Historia
new sights on better and safer quality inter-
ventions, also making complementary treat- Las primeras narraciones de
ment available in order to slow the progression patologías relacionadas con estrés
of the disorder and improve the quality of life
las podemos encontrar en piezas
of a larger number of patients. This Knowledge
will help us understand and control some of clásicas como la Ilíada, Las cartas
the psychiatric manifestations magnified by de Cicerón a sus amigos, en la Épica
stress in vulnerable individuals. In spite of de Gilgamesh y en múltiples obras
the limited evidence, hopefully in the future, shakesperianas, como Macbeth y el
this will be an area of clinical research for a
larger spectrum of disorders.
propio Hamlet, donde el trauma
causado ante la muerte de un ser
Key words: acute stress disorder (ASD), pos- querido crea estados de estrés inso-
traumatic stress disorder (PTSD), chronic
stress, hypotalamic-pituitary-adrenal axis
portables para los protagonistas en
(HPAA), psychoinmmunology, neuropsycho- mención (1). Más adelante en el
endocrinology, sympathetic nervous system tiempo aparece la narración fasci-
(SNS), amygdala, hippocampus, neurobiology nante en el Diario de Samuel Pepys
of fear.
acerca del terrible incendio de la
ciudad de Londres en 1966 que dejo
Los trastornos por estrés han su «huella psicológica» en todos
estado presentes a lo largo de la his- aquellos expuestos a la tragedia (1).

78 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005

 Trastornos por estrés y sus repercusiones neuropsicoendocrinológicas
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

En cuanto a su aparición como cias traumáticas sexuales que fue-

entidad clínica ante los ojos del ron reprimidas en la infancia la per-
mundo, su primera descripción fue sona desarrolla un funcionamiento
hecha durante la Guerra Civil esta- neurótico que dificulta su desenvol-
dounidense, cuando los soldados vimiento en la vida cotidiana.
caídos en combate, así como allega-
dos de la tropa que vivían estos mo- Con el venir de la Primera Gue-
mentos de angustia, desarrollaban rra Mundial se le dio el nombre del
un síndrome particular que consis- shock de las bombas o más conocido
tía principalmente en la presencia como Shell shock. Se creía en este
de alteraciones del sistema cardio- momento que el trastorno de estrés
vascular, que recibió el nombre del resultante se debía a lesiones cere-
corazón del soldado (1). Se creía que brales traumáticas causadas por la
era principalmente de etiología car- explosión de las bombas en cercanía
dioneurológica y presentaban sín- de los individuos (1). Muchas perso-
tomas como debilidad generalizada, nas involucradas en las batallas li-
palpitaciones, taquicardia, sudora- bradas durante este momento his-
ción y fatiga física, patrones encon- tórico del mundo desarrollaron este
trados en lo que hoy en día llama- trastorno. Los veteranos de la Segun-
mos trastornos por estrés, cada vez da Guerra Mundial, todos aquellos
restringidos menos al área militar y que fueron víctimas del holocausto
de desastres, y que de manera peli- nazi y los afectados directamente por
grosa se correlacionan con el desa- las bombas de Hiroshima y Nagasaki
rrollo y mantenimiento de patologías desarrollaron síntomas similares, a
medicas crónicas y sus comorbili- los cuales se les dio el nombre neuro-
dades psiquiátricas respectivas. sis de combate o síndrome de fatiga
Más adelante, en 1871, Jacob da operacional (1).
Costa describió en su artículo pu-
blicado «On Irritable Heart» el pa- Entre las dos guerras mundia-
decimiento fisiológico de predomi- les, el desarrollo de las vías férreas y
no cardiovascular de los soldados los posteriores accidentes en sus ini-
que sufrían del síndrome de Da Cos- cios trajeron un nuevo grupo de pa-
ta (1). Al comenzar el siglo XX, las cientes víctima de los accidentes que
corrientes psicoanalíticas influyeron presentaban dolor crónico, ansiedad
de una manera importante en la generalizada e invalidez, como resul-
práctica psiquiátrica en Estados tado del trauma. En ese momento,
Unidos, por lo cual se le dio el nom- algunos expertos consideraron que
bre de neurosis traumática a la en- esta sintomatología era atribuible a
tidad que presentaban estos indivi- una lesión neurológica secundaria al
duos (1). La teoría psicoanalítica trauma y se le dio el nombre de
sostiene que basados en experien- railway spine . Otras fuentes de

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005 79

 Gálvez J.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

investigación sostenían que estos pa- Grove, en la ciudad de Boston, ex-

cientes presentaban simplemente perimentaron sintomatología dada
compensaciones neuróticas ante la por un incremento en su nerviosis-
gravedad del trauma, manifestadas mo, palpitaciones, taquicardia, fati-
de forma predominante a través de ga y pesadillas asociadas con el
procesos de somatización (1). evento traumático, es decir, muchos
de los síntomas encontrados en las
Posterior al desenlace de la Se- descripciones actuales de los tras-
gunda Guerra Mundial aparecen tornos por estrés (1). El colapso de
nuevas descripciones en diversos la represa de Buffalo Creek en los
estudios médicos acerca de este sín- meses venideros también se relacio-
drome, pero desde enfoques nosoló- nó con sintomatología similar en
gicos distintos. Grinkle y Spiegel aquellos que lo vivieron en vivo, con
describieron el síndrome «como si a pérdida de todas sus pertenencias
estos individuos que sufren esta en- y en muchos casos, de seres queri-
tidad les hubieran inyectado adre- dos muy cercanos (1).
nalina». No obstante, sus estudios
no avanzaron más en el descubri- En los años sesenta y setenta,
miento de la etiología del trastorno los veteranos de la guerra de Viet-
(1). Cabe agregar que en este punto nam desarrollaron trastornos rela-
en el tiempo ya se asomaba la afec- cionados con los traumas y pérdidas
tación multifactorial y heterogénea humanas en combate, con impor-
que destaca a los trastornos relacio- tantes limitaciones e incapacidades
nados con el estrés. En 1940, Kard- para su funcionamiento en la vida
ner describe la clínica presentada cotidiana (1). Presentaban reexperi-
por los pacientes como psiconeuro- mentaciones del trauma vivido ha-
sis, al demostrar un componente cía más de una década y los descri-
primariamente psicológico en estos bían como «si estuviera sucediendo
pacientes, que desencadenaba cua- en vivo y en directo». Su aparición
dros de manifestación orgánica, ba- era directamente proporcional con
sados en las interacciones de origen la gravedad del factor estresante,
traumático con el ambiente por par- desde la muerte de la tropa hasta
te del individuo que lo padecía (1). haber sido capturado y encarcelado
Por obvios motivos, esta concepción como prisionero de guerra (2). Su
teórica cayó en desuso y descrédito calcula que más o menos 75% de
con el devenir de los años y los avan- los combatientes desarrollaron en
ces de las investigaciones biológicas mayor o menor grado un trastorno
actuales. relacionado con el estrés del comba-
te (3). La aparición de este trastorno
En 1941, aquellos supervivien- en estos veteranos, las pérdidas de
tes del incendio en el club Coconut tiempo productivo y la incapacidad

80 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005

 Trastornos por estrés y sus repercusiones neuropsicoendocrinológicas
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

global en el funcionamiento llevaron Nosología

a desarrollar la nosología utilizada
hoy en día de trastorno de estrés La nosología de estos trastornos
postraumático (TEPT), introducida se inicia con la aparición del DSM-
por primera vez en 1980, con la I, en 1952, donde se le da el nombre
aparición del DSM-III (4). de gross stress reaction. Se descri-
bía como una reacción ante el com-
Pero la historia no para aquí. bate o catástrofes que podría progre-
En la bibliografía médica actual sar en un momento dado a una re-
existe la descripción del síndrome acción neurótica franca si persistía
de la guerra del golfo Pérsico, que el estímulo de una forma importan-
desarrollaron un porcentaje signifi- te. Con la aparición del DSM-II, en
cativo de aquellos que acudieron a 1968, aparece la expresión transient
las filas en la Tormenta del Desierto situational disturbance, que lo redu-
(1). Aproximadamente unos 50.000 cía únicamente a experiencias aso-
soldados presentaban problemas de ciadas con trauma. Más adelante,
salud física y mental a su retorno a con la llegada de los veteranos de la
casa. Las quejas más frecuentes guerra de Vietnam, los clínicos no-
fueron síndromes de fatiga crónica, taron que la nosología diagnóstica
olvidos frecuentes, incapacidad pa- era muy limitada para la gravedad
ra concentrarse, insomnio, dolores de los síntomas presentados por
osteoarticulares, dificultad respira- estos pacientes (1).
toria. Muchos de los afectados sos-
tienen que la etiología de su cons- Esto llevó a la inclusión de una
telación de síntomas se debía a la variabilidad importante de sintoma-
exposición a gases químicos y agen- tología en el DSM-III de 1980, don-
tes biológicos, como los gases ner- de se le dio el nombre que lleva hoy
viosos y de mostaza (5). Se cree que en día trastorno de estrés postrau-
pueden ser el resultado de la expo- mático. Se incluían las exposiciones
sición a toxinas no identificadas, a cualquier tipo trauma, no única-
pero en la mayoría de los casos cabe mente los relacionados con comba-
resaltar que la sintomatología y su te. En el DSM-III de 1987 se aclaró
gravedad estaban estrechamente que debía ser un estresor grave que
asociadas con encontrarse en un se saliera de las experiencias comu-
área de combate. Más de cuatro mil nes a la especie humana con la apa-
veteranos de esta guerra han soli- rición de los tres grupos sintomato-
citado subsidios de incapacitación lógicos: síntomas intrusivos, de evi-
al Departamento de Estado por este tación y reactivación, que den pau-
síndrome, pero desafortunada- tas de tiempo a partir del primer
mente más del 95% han sido recha- mes posterior a la exposición del
zadas (1). evento traumático.

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005 81

 Gálvez J.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

En 1994, con la aparición del prospectivos longitudinales en la

DSM-IV, se formuló la nosología población médicamente enferma,
diagnóstica contemporánea a la así como más experimentos clínicos
cual se ciñen la mayoría de centros en los cuales se demuestre la efica-
especializados en el estudio de esta cia y seguridad de los psicofármacos
patología crónica e incapacitante, en esta población en particular (6).
que afecta a un número importante
de la población mundial. En el DSM-
IV se incluyó una nueva categoría Epidemiología
diagnóstica, el trastorno por estrés
agudo, que ocurre entre las prime- La epidemiología de los trastor-
ras 48 horas y cuatro semanas de nos relacionados con el estrés es
exposición al trauma, con un signi- muy variable. La prevalencia a lo lar-
ficativo componente de sintomato- go de la vida en las diferentes latitu-
logía disociativa (4). Aquí también des oscila entre 1%-12,3%. Los
se hizo distinción de especificadores números pueden ser mayores, de-
de curso y se distribuyeron en cua- pendiendo de la gravedad, intensi-
tro grupos dad y duración del estresor, así como
de los factores asociados al trauma,
I) Trastorno por estrés agudo. por ejemplo, la presencia de comor-
II) Trastorno por estrés postrau- bilidades médicas asociadas (7).
mático agudo.
III) Trastorno por estrés postrau- Los estudios mundiales reflejan
mático crónico. una posibilidad de estar expuesto
IV) Trastorno por estrés postrau- al trauma en hombres de aproxima-
mático de inicio tardío. damente 61%, mientras en las mu-
jeres es de 51%. Se cree que aque-
La asociación entre estrés, dis- llos individuos en mayor riesgo pue-
funciones neuroinmunológicas y den eventualmente desarrollar el
neuroendocrinas en ambas pobla- trastorno en aproximadamente un
ciones, tanto en aquellos médica- 30%-40% (1),(8). Se sabe que exis-
mente enfermos como los que han ten importantes diferencias entre
estado expuestos a estrés, haría géneros. Las mujeres, a pesar de es-
pensar que las mismas intervencio- tar expuestas en menor porcentaje,
nes de tipo biológico que han de- tienen una vulnerabilidad mayor
mostrado alguna eficacia en los para desarrollar el trastorno rela-
segundos podrían beneficiar a los cionado con estrés. Además de esto,
primeros, en especial cuando exis- se sabe que los estresores en cada
ten antecedentes o manifestaciones género son distintos. Por ejemplo,
psiquiátricas en el cuadro clínico del las mujeres que desarrollan estos
enfermo. Falta esperar más estudios trastornos generalmente son vícti-

82 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005

 Trastornos por estrés y sus repercusiones neuropsicoendocrinológicas
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

mas de abuso físico y sexual, así realizar cualquier tipo de interven-

como de asaltos criminales. Por otro ción clínica.
lado, los hombres que han estado
expuestos a combate y que han sido A medida que disminuye la gra-
víctimas de atentados criminales vedad del trauma, las tasas de estrés
contra su integridad física son mas tienden a bajar (8). El paso del tiem-
vulnerables que aquellos expuestos po parece ser un factor fundamental,
a otros estresores, al compararlos pues muestra que las prevalencias
con la población general (1). pueden disminuir hasta un 10% en
poblaciones afectadas (1),(11). Asi-
En víctimas de estresores ma- mismo, existen otros traumas o es-
yores intensos, las tasas son incluso tresores en los cuales las prevalen-
más elevadas (8). Se cree que las cias no son tan altas, lo cual en nin-
prevalencias de aquellos que en gún momento quiere decir que no
tiempo de guerra o conflicto son víc- sean significativas. Entre ellos po-
timas de torturas, secuestros o to- demos incluir accidentes automovi-
mados como prisioneros de guerra lísticos; quemaduras de más del 30%
pueden llegar a ser de más o menos de la superficie corporal o en regio-
del 90% (2),(3). En los estudios rea- nes importantes para la autoestima,
lizados por estadounidenses con como cara, manos, zonas expuestas
veteranos de Vietnam se encontra- en la interacción social (12),(13);
ron prevalencias en el rango de 30% abuso y maltrato infantil, y estre-
(3). En los infantes, en los refugios sores médicos que van desde los
en Camboya, éstas oscilaban entre cuadros de dolor craneofacial hasta
un 38%-50%, a seis años (2). Parece infartos agudos del miocardio (1).
ser que los menores y los ancianos
ocupan un puesto especial dentro Factores de riesgo
de la población afectada, a los cua-
les no se pueden generalizar los ha- • Tipo y gravedad del estresor.
llazgos experimentales y epidemio- • Duración.
lógicos (10). Los expertos sugieren • Lo extremo de la experiencia.
estudiarlos por separado y con más • Estrés agudo.
detenimiento para evitar sesgos de • Gravedad de síntomas disocia-
selección y medición en los estudios tivos.
realizados. Asimismo, el reconoci- • Respuesta fisiológica inicial.
miento de patologías médicas inca- • Respuestas subjetivas de horror
pacitantes y catastróficas como de- y miedo.
sencadenantes de cambios biológi- • Pobre red de apoyo posterior al
cos asociados con estrés en esta trauma.
población tendrán que ser factores • Historia familiar de trastornos
tenidos en cuenta en el futuro al relacionados con el estrés.

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005 83

 Gálvez J.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

• Historia personal previa de conductas antisociales y suicidas,

trauma. que aumentan sustancialmente la
• Comorbilidades psiquiátricas. comorbimortalidad de este trastor-
• Comorbilidades médicas. no, así como el de las patologías del
• Pobre control. Eje III asociadas (6),(15).
• Poca capacidad de adaptación.
• Nivel educativo bajo.
Genética
• Coeficientes intelectuales bajos.
• No instaurar tratamiento precoz. No existen suficientes estudios
• Factores posteriores al trauma. desde el punto de vista genético
Todos estos factores de riesgo acerca de los trastornos relaciona-
dos con estrés (16). Es muy compli-
han sido reproducidos en estudios
epidemiológicos llevados a cabo en cado establecer patrones de heren-
diferentes poblaciones afectadas por cia familiar, por la dificultad de lle-
trastornos asociados con estrés. var acabo estudios que dependen
principalmente de un factor am-
biental desencadenante; sin embar-
Curso go, se encuentran datos muy intere-
santes en la bibliografía mundial.
En el curso de esta entidad pue- Parece que la heredabilidad para
den encontrarse cuadros subclí- este trastorno es de aproximada-
nicos en aproximadamente 25% de mente 30% desde el punto de vista
las personas afectadas que se ma- transgeneracional, para cada uno
nifiestan en clínica caracterizada de los tres grupos sintomáticos prin-
por fatiga, debilidad, astenia y adi- cipales (16). Esto se logró a través
namia, sin el grupo sintomático ca- de los pocos estudios en gemelos
racterístico (1),(14). Su curso es que se han realizado con los vetera-
fluctuante, variado y prácticamente nos de la guerra de Vietnam. Jona-
ninguno de los afectados vuelve a than Davidson, en la Universidad de
su nivel de funcionamiento previo. Duke en Durham, Carolina del Nor-
Queda una huella psicológica-orgá- te, ha llevado a cabo estudios fami-
nica que se evidencia en el amplio liares donde no ha podido mostrar
espectro de personas afectadas por una asociación causal entre los fa-
las entidades clínicas asociadas con miliares de personas con TEPT y el
estrés. Las incapacidades van des- desarrollo de la sintomatología en
de dificultades en el aprendizaje, las generaciones subsecuentes (16).
problemas de memoria anterógrada,
inadecuado manejo del estrés emo- Los investigadores han pro-
cional, suspicacia, falta de confian- puesto diversas teorías acerca de
za y hostilidad hasta cambios alteraciones en el neurodesarrollo
permanentes de la personalidad, como posible etiología para que se

84 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005

 Trastornos por estrés y sus repercusiones neuropsicoendocrinológicas
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

presenten estos trastornos de es- y miedo ante cualquier situación

trés, una vez expuestos los indivi- involucran múltiples sistemas que
duos a los distintos tipos de estre- interactúan para buscar la adapta-
sores. Por ejemplo, se sostiene que ción más adecuada ante el estímulo
el ir a combate viene genéticamente (10),(18). Tales respuestas fueron
predispuesto. Se encontró heredabi- primero descritas por Walter
lidad del 36% para enrolarse en las Cannon, en 1917, cuando propuso
tropas que viajaron a Vietnam y un el esquema de fight or flight ante
47% para exposición a combate. Es estímulos sensoperceptivos para to-
decir, no se exponen al combate y das las especies reinantes en el pla-
desarrollan TEPT los que quieren, neta (10). Más adelante, aparece
sino los que pueden, según los re- Iván Pavlov, con sus estudios de los
sultados de estos estudios (1). Se estímulos condicionados, que han
han estudiado también los rasgos sido la base y columna vertebral de
de personalidad de corte ansioso, los estudios para la comprensión de
heredables en un 30%-60% de los las respuestas maladaptativas que
casos como factores predisponentes presentan los pacientes con TPET y
trastornos de pánico (10). Se cree
para desarrollar trastornos de estrés
que las respuestas de los humanos
una vez expuestos al estresor (14),
ante el estrés, representado por el
(17). Estos factores heredables son
horror y miedo ante determinadas
cinco: neurotisismo, grado de intro-
situaciones, se asemeja a las de
versión, amabilidad, apertura y con-
otras especies, ya que los neurocir-
cientización de los individuos (16).
cuitos que las determinan en cada
una son muy similares (10).
Desde el punto de vista genético-
molecular, existen pocos estudios. Se En estos trastornos por estrés
ha evidenciado un polimorfismo del se presenta una disregulación de
receptor Taq DRD2 relacionado con todos los sistemas de neurotrans-
TEPT, el cual no ha podido ser re- misión involucrados en las respues-
producido en estudios posteriores tas al miedo y horror ante eventos
(16). Existe mucho terreno por ex- traumáticos (19),(20). A pesar que
plorar en el ámbito genético, que la respuesta neurobiológica al estre-
podría resolver enigmas acerca de la sor es necesaria y funciona como
aparición de trastornos de estrés en línea de defensa protectora prima-
las poblaciones susceptibles. ria, parece que las respuestas cróni-
cas, prolongadas en el tiempo,
llevan a la instauración de patrones
Neurobiología maladaptativos persistentes, que
repercuten en el estado general de
Desde hace mucho tiempo se salud y calidad de vida de estos
conoce que las respuestas de horror individuos (7)(18).

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005 85

 Gálvez J.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Norepinefrina otros han demostrado también au-

mento significativo de las variables
El estrés maladaptativo crónico de respuesta noradrenérgica al es-
altera la norepinefrina (compuesto trés cuando se exponen a estímulos
neurotransmisor) de forma signifi- que recuerdan el trauma (15),(22).
cativa, así como sus interacciones
con el sistema nervioso central autó- Existen más pruebas de la dis-
nomo (19). Perry ha demostrado una regulación noradrenérgica. Kosten,
regulación a la baja de los recepto- en estudios enfocados a la función
res α-2-adrenérgicos en un 40%, de los ejes tiroideos y adrenales, ha
principalmente en las plaquetas, así encontrado más metabolitos (MHPG)
como la disminución de los recep- en la orina y en sangre de pacien-
tores beta-adrenérgicos postsináp- tes con TEPT que en controles con
ticos en aquellos afectados (1). Esto diagnósticos confirmados de depre-
es un indicio de procesos de desen- sión mayor y esquizofrenia, con las
sibilización en esta zona en pacien- que ha llegado a obtener diferencias
tes con trastornos relacionados con estadísticamente significativas (23).
estrés, inducidos por el aumento de McFall, por su parte, demostró que
disparos en el locus coeruleus (19), el mantenimiento de concentracio-
(21). El autor sostiene que esto ocu- nes aumentadas de catecolaminas
rre en respuesta a la elevada tasa circulantes se relacionan directa-
de catecolaminas circulantes, con mente con la hiperactividad fisioló-
la consecuente regulación hacia la gica presentada por estos pacientes
baja de los receptores (7),(19). Esta (24). La mayoría de los estudios
alteración en la relación puede ex- mencionados ha demostrado cam-
plicar las respuestas de reactivación bios periféricos. En la actualidad
evidenciadas en estos pacientes existen diversos estudios que dan
(15),(22). importancia a la regulación nora-
drenérgica en la zona central como
Estudios realizados comparan- fundamental en la neurobiología de
do aquellos expuestos al combate esta entidad (19). Dinan demostró
que desarrollaron TEPT con aquellos respuestas disminuidas al test de
que no presentan el trastorno de- estimulación de la hormona de cre-
muestran frecuencias cardiacas ba- cimiento con desimipramina, que se
sales aumentadas con hiperactiva- normalizaba con la mejoría clínica
ción autonómica en reposo, que les de los pacientes (25). A partir de
impide reaccionar adecuadamente estos resultados, el autor sostiene
ante aquellas remembranzas asocia- que existe una actividad noradre-
das al trauma (22). Sin embargo, es- nérgica central aumentada con una
tos resultados han sido inconsisten- regulación hacia la baja de recepto-
tes en los diferentes estudios, ya que res noradrenérgicos en aquellos

86 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005

 Trastornos por estrés y sus repercusiones neuropsicoendocrinológicas
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

pacientes con criterios clínicos para dizaje en todos los individuos (28).
patologías asociadas a estrés (25). En diversos estudios en aquellos pa-
cientes que desarrollan estrés pos-
A partir de los estudios realiza- terior a escenas de combate se han
dos con yohimbina-lactato de Rin- encontrado déficits en memoria epi-
ger en estos pacientes, se ha demos- sódica (29). Parece ser que la inten-
trado que hasta un 70% puede pre- sidad y magnitud del estrés y haber
sentar ataques de pánico con estas sido expuesto a estrés intenso pre-
pruebas farmacológicas, así como viamente determinan el potencial de
40% de flash backs (15),(26). Esto disregulación en la neuromodula-
da pie para pensar que la neurobio- ción sobre la cual convergen las
logía de estos dos trastornos de an- acciones de las catecolaminas y los
siedad están íntimamente relacio- glucocorticoides a lo largo de todo
nadas en lo concerniente a la afec- el eje neuroendocrino (29),(30). Se
tación del componente noradrenér- han encontrado los siguientes ha-
gico asociado con ellas (10). Asimis- llazgos en las distintas pruebas
mo, sabemos que se producen cam- neuropsicoendocrinológicas realiza-
bios estructurales y funcionales en das en esta zona:
el hipocampo, acompañado de un
importante aumento en las tasas de • Disminución de la excreción de
abuso de sustancias psicoactivas y cortisol en 24 horas.
alcohol en esta población (14). • Concentraciones basales de
cortisol disminuidas.
• Aumento del número de recep-
Eje hipotálamo-hipófisis- tores linfocitarios para gluco-
suprarrenal corticoides.
• Respuestas aumentadas a la
El eje hipotálamo-hipófisis- prueba de supresión con dexa-
suprarrenal es un sistema que se metasona con disminución de
retroalimenta constantemente, con prolactina secundaria.
el fin de no producir toxicidad a tra- • Prueba de la hormona adreno-
vés de la acción de glucocorticoides corticotropa (ACTH) embotada
en órganos blanco, por ejemplo, el o disminuida.
sistema nervioso central (27). Al pa- • Hallazgos en TEPT diferenciados
recer, existe una grave disregulación sustancialmente, generalmente
en su funcionamiento en pacientes contrarios de los encontrados en
con trastornos asociados con estrés trastornos depresivos mayores,
que lleva principalmente a producir por lo cual se cree que sus
efectos nocivos en el hipocampo, es- implicaciones neurobiológicas
tructura fundamental en los proce- son completamente diferentes, a
sos cognitivos de memoria y apren- pesar de su alta comorbilidad.

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005 87

 Gálvez J.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

• CRF en LCR aumentada. ción entre funcionamiento tiroideo

• Retroalimentación negativa del y potenciación a largo plazo en es-
eje hipotálamo-pituitario-adre- tructuras hipocampales, lesionadas
nal (HPA), aumentada con re- por estrés (32).
percusiones en el hipocampo,
hipotálamo, amígdala y estría
terminalis, zonas de actividad Opiáceos
de CRF central.
• Pruebas con yohimbina y m- Está demostrado que las con-
clorofenilpiperazina (m-cpp) centraciones de opiáceos aumentan
muestran patrones distintos de en respuesta a estrés agudo, lo cual
presentación-respuesta, por lo causa potenciación analgésica en
cual se deduce que pueden ha- todas las especies (33). Existe una
ber dos subtipos de trastornos, relación importante entre estrés,
uno primariamente de disregu- opiáceos y analgesia, demostrada a
lación noradrenérgica y otro través del bloqueo de la analgesia
donde la disregulación serotoni- inducida por estrés con la adminis-
nérgica puede cumplir un pa- tración de antagonistas de los recep-
pel importante. tores opiáceos o tipo naloxona-nal-
trexona (8). No obstante, en condi-
ciones de estrés crónico, su funcio-
Eje hipotálamo-hipófisis- namiento es menos comprendido (7).
tiroideo Se cree que por medio de sensibili-
zación del sistema, los pacientes ex-
Las similitudes de la enferme- puestos a estrés crónico desarrollan
dad de Graves con las manifestacio- analgesia ante estímulos con menor
nes fisiológicas y neurovegetativas producción de estrés, por medio de
de los trastornos asociados con respuestas asociadas a condicio-
estrés impulsó la investigación del namiento clásico y operante (10).
eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo.
Con respecto a ensayos clínicos que Esta analgesia pareciera envol-
correlacionaron este eje neuroendo- ver todas las esferas del funciona-
crino, se encuentran los siguientes miento del individuo, al disminuir
hallazgos: aumento de la T3 circu- los umbrales de sensibilidad, capa-
lante y de la hormona estimulante cidad de respuesta y expresión en
de la tiroides (TSH) disminuida o las esferas cognoscitivas y afectivas
embotada por medio del test de esti- de su vida (30). Por esto se ha postu-
mulación con terapia de reemplazo lado que la vía opiácea puede estar
hormona (TRH) (31). Si bien es cierto involucrada en la instauración de
que faltan estudios, existen algunos la sintomatología de evitación, en
hallazgos que muestran una rela- especial el embotamiento afectivo

88 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005

 Trastornos por estrés y sus repercusiones neuropsicoendocrinológicas
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

(anhedonia-alexitimia), que invade Serotonina

a esta población de pacientes, tan
difícil de tratar en la práctica (7). La serotonina ha sido estudia-
Su alteración se asocia de manera da por los diferentes efectos que ejer-
importante con el abuso de sustan- ce su manipulación farmacológica en
cias psicoactivas y el alcoholismo, aquellos animales sometidos a estrés
como una forma de ‘terapia autome- en diferentes estudios. En primer
dicada’, que potencia aún más la lugar, se sabe que ante el estrés agu-
aparición de comorbilidades desde do, se incrementa el recambio sero-
el punto de vista médico, relaciona- toninérgico, aumentando la libera-
das con estrés. ción de serotonina en la zona pre-
frontal medial, núcleo accumbens,
En otros estudios con resulta- hipotálamo lateral y amígdala (35).
dos estadísticamente significativos No obstante, a medida que este es-
se han encontrado concentraciones trés se vuelve crónico, se disminuye
basales disminuidas de metaencefa- la cantidad de serotonina almacena-
linas y beta-endorfinas mediadas da en la zona presináptica. Esto au-
por la CRF (34). A partir de este ha- menta la expresión del autorreceptor
llazgo se argumenta una posible 5HT1A, que continuara eliminando
disregulación hacia el hiperfuncio- la serotonina restante, disminuyen-
namiento del sistema opiáceo, de la do aún más la neurotransmisión
misma forma que ocurre con la del serotoninérgica (39).
eje hipotálamo-hipófisis-suprarre-
nal, que se expresa en una diversi- En estrés crónico, los glucocor-
dad de signos y síntomas clínicos ticoides circulantes tienden a poten-
en las poblaciones afectadas, que ciar la transmisión serotoninérgica,
complican así aún más su diagnós- que puede en un momento dado
tico y manejo a largo plazo (15). servir de efecto compensatorio no
sostenido en el tiempo (27); sin em-
A pesar de los resultados ex- bargo, más adelante, en el curso de
puestos, algunos de ellos estadísti- la enfermedad, una vez se fatigan
camente significativos, éstos son los sistemas neurohormonales com-
contradictorios entre sí, lo cual da pensatorios se producen cuadros de
pie para continuar pensando que desesperanza aprendida, con dismi-
pueden existir dos subtipos de nución de la expresión de recepto-
cuadros crónicos asociados con res 5HT1A hipocampales implicados
estrés. Ambos presentarían distin- en la ansiolisis inicial, así como el
tas alteraciones en la neurotrans- aumento de la expresión de los re-
misión, curso, respuesta a los ceptores 5HT2A en la zona postsi-
tratamientos, así como pronóstico náptica en corteza, relacionados con
a largo plazo (26). la producción de ansiogénesis (29).

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005 89

 Gálvez J.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Esto explicaría la asociación clíni- Glutamato

ca y en estudios de los bloqueadores
del receptor 5HT2, tipo nefazodona Los hallazgos científicos obteni-
y trazodona, con buenas respuestas dos hasta la fecha parecen indicar
clínicas y terapéuticas (8). Como se el rol importante que desempeñan
mencionó, parece existir un subtipo las vías glutamaérgicas en la toxici-
de estrés crónico relacionado con al- dad hipocampal mediada por gluco-
teraciones predominantemente de corticoides (35). Los receptores de
esta vía de neurotransmisión, que NMDA (N-metil-D-aspartato) se en-
responde de una manera diferente cuentran en concentraciones signi-
al tratamiento somático con inhibi- ficativas en el hipocampo (37). Las
dores selectivos de la recaptación de áreas más afectadas parecen ser las
serotonina y moléculas en relación zonas Ca1 y Ca4 (27). Sin embargo,
con el funcionamiento serotoninér- este hallazgo no concuerda con las
gico central y periférico (26). zonas demostradas en estar más
afectadas en individuos con estrés
son las zonas Ca2, Ca3, Ca3b (27).
Dopamina Por esto lo que se sostiene en la bi-
bliografía actual es una acción tóxica
La información acerca de la primaria de los glucorticoides poten-
interacción de las vías dopaminér- ciada por la acción glutamaérgica,
gicas y el estrés es muy escasa (10). que afecta el hipocampo tanto en lo
El estrés parece aumentar la sensi- referente a estructura como a funcio-
bilidad de la neurotransmisión do- nes de potenciación a largo plazo y
paminérgica en la zona mesolím- neurogenia asociada (37). De aquí
bica-prefrontal (20). Se han encon- deriva la idea que los diferentes efec-
trado concentraciones aumentadas tos ejercidos por estas sustancias en
de dopamina en plasma y orina en el hipocampo son responsables de
pacientes víctima de traumas graves los efectos neurocognoscitivos del
en combate (36). También se han estrés a largo plazo (30). Puede pen-
encontrado cambios en la concen- sarse que aquellas drogas nuevas y
tración de dopamina beta-hidroxi- en fase experimental que actúan mo-
lasa en pacientes con síntomas psi- dulando este efecto glutamaérgico en
cóticos dentro de su cuadro de es- el hipocampo tienen la posibilidad
trés postraumático, así como algu- de mejorar la sintomatología de la
nos polimorfismos en los recepto- depresión, de la enfermedad de
res dopaminérgicos (26),(36). Faltan Alzheimer, de la esquizofrenia, de la
muchos más estudios con dopa- ECV y, por qué no, también influir
mina para saber a ciencia cierta su en modular el curso del estrés cróni-
verdadero rol en la presentación de co, impidiendo una insuficiencia en
esta patología. el hipocampo (26),(38).

90 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005

 Trastornos por estrés y sus repercusiones neuropsicoendocrinológicas
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Además de su íntima relación alostérica de los ejes neurohormo-

con alteraciones hipocampales, nales-inflamatorios implicados en
también se ha visto implicada, al estrés (32). Se conocen alguna ha-
igual que vía opiácea, con las alte- llazgos científicos en estudios expe-
raciones en los umbrales del dolor rimentales en animales, donde la
en estos pacientes (32). De hecho, ansiedad producida por colecistoci-
durante experimentos clínicos se nina puede ser bloqueada por la ad-
han encontrado respuestas favora- ministración de benzodiacepinas,
bles a la administración de antago- betabloqueadores e imipramina, mo-
nistas glutamaérgicos, como la léculas que han demostrado efica-
dizocilpina (mk-801), que reduce los cia clínica y experimental en patolo-
efectos analgésicos inducidos por el gías asociadas con estrés desde hace
trauma (39). Con respecto al gluta- más de dos décadas (41).
mato, falta mucha investigación
para verdaderamente dilucidar su
rol en el estrés ambiental, así como Psicoinmunología
el potencial terapéutico de las mo-
léculas desarrolladas hasta el Las modificaciones en la modu-
momento. lación de los sistemas inmunes, así
como las anormalidades y cambios
en las cascadas de inflamación do-
Colecistocinina cumentados en las diferentes pato-
logías médicas crónicas —como
La colecistocinina actúa como cáncer, VIH-sida, esclerosis múlti-
neuromodulador hormonal en las ple, enfermedad arterial coronaria,
patologías asociadas con estrés (40). enfermedad cerebrovascular, enfer-
Su acción es predominantemente medades neurodegenerativas, etc.—
ansiógena, con significativas reper- han llevado a los investigadores en
cusiones en el tubo digestivo, donde estrés a pensar que la repercusión
se secreta (aumento del tránsito in- de las alteraciones en tales sistemas
testinal, espasmos, cólicos y diarrea), y su comprensión podrían dar pau-
pues acompaña la descarga adrenér- tas más sólidas y estables para en-
gica presentada al ser sometidos a tender la fisiopatología, curso y
situaciones estresantes abruptas respuesta al tratamiento de pacien-
(40). En el sistema nervioso central tes sometidos a estrés (42).
existen receptores para su acción en
la corteza, el hipocampo y la amíg- Los cambios, así sean mínimos,
dala, donde predomina un efecto son muy significativos en la presen-
excitatorio en la neurotransmisión cia de estrés simple asociado con
global, que altera e influye de mane- comorbilidades médicas y psiquiá-
ra importante en la modulación tricas de base, que combinadas

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005 91

 Gálvez J.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

llevan a desencadenar cambios bio- tos secundarios compatibles con

lógicos crónicos asociados con es- estrés crónico (42).
trés, en la gran mayoría de casos
irreversibles y poco recuperables, in-
cluso utilizando las intervenciones Neurobiología del miedo
con mejores pruebas en estudios de
buena calidad (42). Los cambios en Existen estímulos sensoriales
la expresión de citocinas se han aso- que llegan al tálamo, que es la esta-
ciado con modificaciones de los esta- ción de relevo más importante en
dos emocionales y psicológicos de los las vías que llevan la información a
individuos con patologías crónicas. la corteza cerebral. La información
La gran mayoría de estudios viene es procesada por dos vías de relevo,
de la población enferma con cáncer una rápida (que pasa la información
y VIH-sida, en los cuales se han do- directamente hacia la corteza cere-
cumentado alteraciones en la expre- bral) y otra lenta (que lleva la infor-
sión y porcentajes de interleucina mación sensorial al núcleo basola-
dos, cuatro, seis, diez, factor de ne- teral de la amígdala, que recibe in-
crosis tumoral, VSG, con cambios en formación sensorial de todas las
la expresión de la inmunidad celular, regiones del cuerpo). La amígdala,
cargas virales y conteo de CD4-CD8. localizada en la parte medial del
lóbulo temporal, recibe toda esta in-
Todos estos resultados han lle- formación a través de vías subcorti-
vado a proponer el estrés como fac- cales de integración (10).
tor determinante en la progresión
de las enfermedades médicas cróni- La mayoría de estudios sostiene
cas citadas (30),(38). Muchos de es- que la amígdala debe permanecer
tos cuadros crónicos cursan con el intacta para poder lograr un adecua-
conocido sickness syndrome, pro- do acondicionamiento al horror y al
puesto por algunos investigadores miedo ante cualquier circunstancia
como el equivalente en pacientes vital (43),(44). Su núcleo central es
médicos del TEPT de la población el encargado de enviar las eferencias
sometida a trauma y desastres na- (respuestas) a los distintos centros
turales (42). Asimismo, muchos de reguladores entre los cuales se en-
los tratamientos antineoplásicos, cuentran las siguientes estructuras:
inmunosupresores, quimioterapéu-
ticos y de radioterapia producen • Núcleo parabraquial: regula la
cuadros sindromáticos similares a frecuencia respiratoria.
los producidos por estrés. El ejem- • Hipotálamo lateral: activa la
plo clásico se ha dado en aquellos descarga simpática.
pacientes que reciben interferón • Locus coeruleos: da respuesta
gama, que produce cuadros de efec- adrenérgica de activación.

92 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005

 Trastornos por estrés y sus repercusiones neuropsicoendocrinológicas
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

• Núcleo paraventricular: activa En este caso se extrapolan los ha-

ejes neuroendocrinos. llazgos observados en pacientes con
• Sustancia gris periacueductal: síndrome de Cushing, al ser some-
activa el dolor y las conductas tidos a terapia con esteroides exóge-
defensivas. nos de forma prolongada (37),(39).

Davis ha demostrado que las Déficits en la función hipocam-

respuestas al miedo dependen fun- pal generan una pobre discriminación
damentalmente de las funciones ambiental de los estímulos, con la
integradas de los núcleos basolate- respuesta exagerada de miedo ante
rales-centrales de la amígdala, en cualquier estímulo pasajero (35). Los
especial en el núcleo del tabique la- investigadores en la materia propo-
teral (48). Ellos se encargan de de- nen diversas teorías para explicar
terminar el tiempo de respuesta al estos cambios, basadas en alteracio-
miedo basándose en el estímulo pre- nes de índole endocrina. Algunos ar-
sentado, asociando siempre la carga gumentan que una endocrinopatía
emocional relacionada con el evento ‘adrenal’ en aquellos sometidos a
estrés intenso lleva al desarrollo de
ante el cual se reacciona.
una cascada de glucocorticoides
endógenos que producen toxicidad
hipocampal en su sitio de acople (32).
Hipocampo
Otros apoyan el concepto de modu-
lación alostática y la influencia que
El hipocampo se encarga del
tienen las lesiones hipocampales en
procesamiento de la información
ésta, en casos asociados a estrés cró-
acerca del ambiente/contexto en el
nico, que impiden a la gran mayoría
que se da el estímulo y lo asocia con de los individuos retornar a su fun-
la huella némica que deja la expe- cionamiento previo. Ellos sostienen
riencia (45). Al ser sometido a estrés que las alteraciones en la neurogenia,
prolongado, disminuye de manera longitud dendrítica, volumen neuro-
significativa la plasticidad dinámica nal y pérdida glial son los componen-
y de esta forma aumenta la vulne- tes esenciales implicados en la
rabilidad psicobiológica, la cual se alteración de la modulación alostérica
relaciona con alteraciones neuroen- y alostasis, relacionados con las es-
docrinas que tienen nexos con el tructuras hipocampales (39).
cortisol, los estrógenos, los andróge-
nos, la función ovárica, etc. (27). Si Recientemente se habla de los
bien las alteraciones funcionales fenómenos de potenciación a largo
pueden verse de manera precoz, los plazo, asociados de forma compleja
cambios estructurales del hipocam- con las diferentes vías de neuro-
po son visibles cuando el estrés se transmisión alteradas en los trastor-
prolonga por más de doce semanas. nos relacionados con estrés, como

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005 93

 Gálvez J.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

la norepinefrina, serotonina, acetil- tarían implicados en las respuestas

colina, glutamato y eje tiroideo (29). a estrés cuando es excesivo o anor-
Los cambios en esta estructura, tan mal (48). Su núcleo vasolateral pare-
importante en el aprendizaje, memo- ce ser el centro de relevo y regulador
ria y funciones vegetativas, se gene- más importante en las patologías por
ran con estrés crónico multifactorial, estrés, a partir del cual se generan
según el material genético existente, las múltiples señales en el sistema
así como con la interacción que estos nervioso central necesarias para pro-
genes tengan con el ambiente (39). ducir una respuesta adaptativa al
estrés agudo, las mismas que se con-
dicionan de manera desfavorable,
Amígdala cuando el estrés ha sido muy grave
en magnitud o excesivamente pro-
La amígdala es fundamental longado en el tiempo (46),(48).
para la regulación emocional asocia-
da con la experiencia estresante o
traumática (45),(46). Se ha implicado Corteza prefrontal medial
su disfunción en la disregulación
emocional observada en diferentes La corteza prefrontal medial
cuadros clínicos vinculados con un parece mediar la respuesta entre las
gran componente de ansiedad o le- dos anteriores —el hipocampo y la
sión estructural en este sitio (33). amígdala— (10),(45), es decir, actúa
Con respecto a lo anterior, en el sín- como estructura cortical modulado-
drome de Kluber-Bucy, descrito en ra de la reacción ante el estímulo.
1939, se observan importantes alte- Se cree que la función intacta de la
raciones, así como en el síndrome corteza frontal es indispensable
de Urbach-Wiethe, donde la escle- para este control y la extinción de
rosis y calcificación de las estructu- respuestas condicionadas previa-
ras amigdalinas cerebrales de forma mente por experiencias pasadas
bilateral impide a los individuos el (30). Se ha visto en estudios funcio-
reconocimiento de las caras de las nales que ambas estructuras, tanto
personas a quienes conocen décadas la amígdala como la corteza prefron-
atrás, generalmente asociados por tal medial, se modulan una a otra
un estrecho vínculo emocional (47). de forma sinérgica ante los estímu-
los sensoriales. En pacientes con
La función reguladora de la trastornos por estrés se pierde esta
amígdala incluye la interacción de modulación y se produce un dese-
múltiples sistemas de neurotrasmi- quilibrio de funciones, que lleva a
sión (43),(46). En ésta se han encon- las respuestas exageradas de horror
trado receptores opiodes, gabérgicos, y miedo que observamos en diferen-
para CRF y neuropéptido Y, que es- tes cuadros clínicos (30),(45).

94 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005

 Trastornos por estrés y sus repercusiones neuropsicoendocrinológicas
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Esquema 1. Amígdala (46)

Hipotálamo Activación
Lateral simpática

Núcleos Activación
Dorsal M/Ambiguo parasimpática

Núcleo Aumento Frecuencia

Parabraquial Respiratoria

ATV/LC
DA/NA/ACH
Núcleo Dorsal Lateral
AMÍGDALA
N. Reticularis Reflejos
Pontis Caudalis Aumentados

Sustancia Gris Comportamiento

Periacueductal Dolor

N. Motor Músculos
Facial Trigémino Boca/Mandíbula

N. Paraventricular ACTH
Hipotálamo

ATV: área tegmental ventral; LC: locus coeruleos; DA: dopamina; NA: noradrenalina; ACH:
acetilcolina; ACTH: adrenocorticotropina.

Interacción amígdala-hipocampo- se desarrollan los hechos y la ubica-

corteza prefrontal ción exacta del estímulo desencade-
nante de la respuesta. Así, en cir-
Las memorias de aquellos acon- cunstancias normales, la integración
tecimientos que nos producen mar- de ambos componentes es viable y
cada ansiedad llevan un componente cumple una función adaptativa. Un
afectivo y cognitivo respectivamente aspecto de la experiencia lleva a re-
(6). El primero, que al parecer está cordar toda la experiencia en sí
muy relacionado con la función de la misma y ayuda a reconocer y evitar
amígdala, es capaz de retener en la el peligro, así como reaccionar a éste
memoria la cascada de eventos fisio- como es debido (30),(45),(46). Cuando
lógicos y comportamentales que se estos estímulos sobrepasan los um-
expresan ante un estímulo (30) (46). brales o se asocia con ellos un compo-
Por su lado, el hipocampo se encarga nente afectivo de experiencia extre-
del componente cognitivo, que con- ma, llevan a condicionamientos con
siste en grabar en la memoria las ca- características maladaptativas, como
racterísticas del ambiente en el cual los evidenciados en los trastornos

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005 95

 Gálvez J.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

crónicos por estrés (10). Por esto se mática (50). Esto explicaría el desa-
sostiene que este trastorno de rrollo de la enfermedad, a partir de
ansiedad puede ser considerado un mecanismo esencialmente pro-
como uno más de los trastornos re- tector que es insuficiente para el con-
lacionados a la memoria (30),(49). Al trol de una adecuada huella némica
parecer, durante la respuesta al ante un factor estresor (30), (45). Se
estrés, existe una liberación sustan- recuerdan muy bien, pero desgracia-
cial de neuromoduladores que poten- damente no se pueden olvidar.
cian la codificación, el almacenamien-
to y la capacidad de retención de la
memoria traumática, como la Neuroimágenes estructurales
epinefrina, norepinefrina y algunos
péptidos opiáceos (38). Los reportes de imágenes es-
tructurales se basan en pocos estu-
Generalmente, en la vida diaria dios por las limitaciones de acceso
del hombre, únicamente se conser- a las diferentes poblaciones que pa-
va una mínima parte de la informa- decen trastornos por estrés, lo cual
ción necesaria, por lo cual se calcula trasciende en estudios con mues-
que menos del 10%-15% de la infor- tras insuficientes, limitaciones me-
mación es guardada en la memoria todológicas y, en general, un escaso
(30),(45). Entonces surge la pregun- poder. Sin embargo, los pocos estu-
ta del por qué los individuos con dios existentes hasta la fecha mues-
experiencias traumáticas recuerdan tran una tendencia principalmente
el evento como si volviera a suceder. a la disminución significativa de los
La respuesta es compleja y difícil, volúmenes hipocampales en los pa-
pero se cree que aquellas experien- cientes con trastornos por estrés
cias cargadas emocionalmente se crónico. Bremmer reportó 8%-
retienen más fácil y de manera más 12,5% mientras Stein reporta 7% de
precisa en la memoria procedimen- indicios de reducciones hipocampa-
tal o no declarativa cuando el orga- les en mujeres víctima de abuso
nismo está más atento, más alerta sexual (38),(51). Estos hallazgos
a lo que pasa a su alrededor y en su explicarían en parte la alteración de
propio interior. Le Doux sostiene memoria anterógrada relacionada
que aquellas huellas némicas que con el trauma en estos pacientes.
se codifican por medio de las vías Gurvits, en 1996, demostró dismi-
tálamo amigdalinas son indelebles nución de hipocampos derecho e
(33). Pitman propone el fenómeno izquierdo en aquellos que estuvieron
de supracondicionamiento que exis- en combate (14). Algunos sostienen
te ante experiencias traumáticas ex- que estos resultados pueden ser se-
tremas como factor decisivo en la cundarios a una afectación neuroló-
consolidación de la memoria trau- gica previa en estos pacientes, que

96 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005

 Trastornos por estrés y sus repercusiones neuropsicoendocrinológicas
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

los haría vulnerables a desarrollar Roxana Galeno, con veteranos de la

el trastorno en un futuro, ante si- guerra de las Malvinas. En otras
tuaciones estresantes (14),(17). latitudes, existen los estudios fun-
cionales realizados por Bremmer-
Rauch (2000) en ex combatientes
Neuroimágenes funcionales estadounidenses (43). Todos los es-
tudios coinciden en afirmar la exis-
Las neuroimágenes funcionales tencia de hiperactividad amigdalina
son estudios realizados con reso- con disociación frontomedial, al ser
nancia magnética nuclear funcional expuesto a estímulos que recuerden
(RMNF) y tomografía por emisión de el trauma (4). Hay hallazgos de dis-
positrones (TEP). En Suramérica, función del cíngulo anterior, estruc-
únicamente se han estudiado las turas prefrontales laterales y ante-
poblaciones del sur, principalmente riores y de las estructuras para-
en Mendoza, Argentina, por parte de límbicas derechas (2),(3),(9),(48).

Esquema 2. Corteza prefrontal (49)

CORTEZA
NLA
NPB
TÁLAMO NB
CNA LC
NBA
NPV/HL

HIPOCAMPO
ESTÍMULO
SGP
SENSORIAL

NLA: núcleo lateral amígdala; NB: núcleo basal; NBA: núcleo basolateral de la amígdala;
CNA: núcleo central de la amígdala; NPB: núcleo parabraquial; LC: locus coeruleos; NPV/
HL: núcleo paraventricular/hipotálamo lateral; SGP: sustancia gris periacueductal.

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005 97

 Gálvez J.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Signos neurológicos momento se adquieren más conoci-

mientos neurobiológicos, neurohor-
Gurvits, en sus estudios de monales e inmunomodulatorios
1997-2000, demostró la afectación acerca de estas patologías, hallazgos
neurológica previa en pacientes con que permitirán en un futuro estrate-
trastornos por estrés crónico (14), gias más efectivas y eficientes de in-
(17). Encontró un número mayor de tervención para evitar la maladap-
problemas del desarrollo y signos tación temprana de los sistemas
neurológicos blandos en aquellos neuromoduladores. Fomentar la in-
que desarrollaban TEPT posterior a vestigación de estos aspectos puede
la exposición (17). A partir de estos contribuir al desarrollo de múltiples
resultados, este grupo de investiga- intervenciones de corte neurobioló-
ción propone las siguientes explica- gico, para prevenir de forma tempra-
ciones para el desarrollo de patolo- na alteraciones irreversibles de los
gías asociadas a estrés: circuitos implicados. Esto contribui-
ría de forma significativa a disminuir
• Vulnerabilidad premórbida des- su comorbimortalidad a largo plazo,
de el punto de vista biológico. así como las complicaciones devasta-
• Consecuencia de la exposición doras que acompañan su curso.
al trauma y desarrollo de un
trastorno de estrés crónico.
• Resultado de las comorbilida- Bibliografía
des, como el abuso de sustan-
1. Kaplan H, Sadock B. Comprehensive
cias, principalmente alcohol. texbook of psychiatry. New York: Lippin-
• Bajo coeficiente intelectual co- cott Williams and Wilkins; 2001. p.
mo factor de vulnerabilidad 1441-503.
2. Allodi F. PTSD in hostages and victimis
para desarrollar TEPT posterior of torture. Psychiatr Clin North Am. 1994
a exposición a combate. Jun;17(2):279-88.
• Alguna de las anteriores predis- 3. Friedman M. PTSD in the military vete-
ran. Psychiatr Clin North Am. 1994
pone a un curso crónico y
Jun;17(2);265-78.
recidivante. 4. American Psychiatric Association. Diag-
nostic and Statistic Manual of Mental
Disorders. 4th ed. Washington: Ameri-
can Psychiatric Press; 1994.
Conclusión 5. Haley RW, Kurt TL. Self-reported neuro-
toxic chemical combinations in the gulf
Definitivamente desde el punto war. JAMA. 1997;227:232.
6. Southwick S, Bremner D. Psychobiolo-
de vista clínico, los trastornos por gic research in PTSD. Psychiatr Clin
estrés son heterogéneos y multifac- North Am. 1994 Jun;17(2):251-64.
toriales en su etiología, biología y 7. Yehuda R. Biological factors associated
with susceptibility to Postraumatic Stress
presentación, lo cual hace muy difícil disorder. Can J Psychiatry. 1999
su estudio y diagnóstico. A cada Feb;44:34-9.

98 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005

 Trastornos por estrés y sus repercusiones neuropsicoendocrinológicas
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

8. Meltzer-Brody S, Hidalgo R. PTSD: pre- 23. Kosten TR. The dexamethasone su-
valence, health care use and costs, and ppression test and the thyrotropin-relea-
pharmacologic considerations. Psychia- sing hormone stimulation test in PTSD.
tr Ann. 2000 Dec;30(12):722-30. Biol Psychiatry. 1990:28;657-64.
9. Green B. PTSD in victims of disasters. 24. McFall ME, Veith RC. Basal sympa-
Psychiatr Clin North Am. 1994 Jun;17(2): thoadrenal function in PTSD. Biol Psy-
301-10. chiatry. 1992;31:1050-156.
10. Kent J, Sullivan G, Rauch S. The neuro- 25. Dinan TG. A pilot study of a neuroendo-
biology of fear: relevance to panic crine test battery in PTSD. Biol Psychia-
disorder and PTSD. Psychiatr Ann. 2000 try. 1990;28:665-72.
Dic;30(12):733-42. 26. Arthur B. Clinical detection, diagnosis, and
11. Goenjian A, Steinberg A. Prospective differential diagnosis of PTSD. Psychiatr
study of postraumatic stress, anxiety Clin North Am. 1994 Jun;17(2): 351-38.
and depresive reactions after earth- 27. Gould E, Woolley C, McEwen B. Short-
quake and political violence. Am J term glucocorticoid manipulations affect
Psychiatry. 2000 Jun;157:911-6. neural morphology and survival in the
12. Bryant R. Relationship between acute adult dentate gyrus. Neurosciences.
stress disorder and PTSD following mild 1990;37:367-75.
traumatic brain injury. Am J Psychiatry. 28. Roozendaal B. Glucocorticoids and the
1998;155:625-9. regulation of memory consolidation.
13. Ilechukwu S. Psychiatry of the medica- Psychoneuroendocrinology. 2000;(25):
lly ill in the burn unit. Psychiatr Clin North 213-38.
Am. 2002;25(1). 29. Golier J, Yehuda R. Neuroendocrine ac-
14. Gurvits T. Magnetic resonance imaging tivity and memory related impairments
study of hippocampal volume in chro- in postraumatic stress disorder. Dev Psy-
nic, combat related PTSD. Biol chopathol. 1998;(10):857-69.
Psychiatry. 1996;40:1091-9. 30. Nelson C, Carver L. The effects of stress
15. Tomb D. The phenomenology of PTSD.
and trauma on brain and memory: a
Psychiatr Clin North Am. 1994 Jun;17(2):
view from developmental cognitive neu-
237-50.
roscience. Dev Psychopathol. 1998;10:
16. Spivak B. Elevated levels of serum in-
793-809.
terleukin-1b in combat related PTSD.
31. Mason JW, Yehuda R. Elevation of serum
Biol Psychiatry. 1997;42:345-8.
17. Gurvits T. Neurologic soft signs in chro- free triiodothyronine, total triiodothyroni-
nic PTSD. Arch Gen Psychiatry. 2000 ne, thyroxine-binding globulin, and total
Feb;57:181-5. tiroxine levels in combat-related PTSD.
18. Casada J, Amdur R. Psycophysiologic Arch Gen Psychiatry. 1994;51: 629-41.
responsivity in postraumatic stress di- 32. Alarcon R, Glover S. The cascade mo-
sorder: gemeralized hyperesponsive- del: an alternative to comorbidity in the
ness versus trauma especificity. Biol pathogenesis of PTSD. Psychiatry.
Psychiatry 1998;44:1037-44. 1998;62:114-24.
19. Southwick S, Bremner D. Role of nore- 33. Le Doux JE, Iwata J. Different projectio-
pinephrine in the pathophysiology and ns of the central amygdaloid nucleus
treatment of PTSD. Biol Psychiatry. mediate autonomic and behavioral co-
1999;46:1192-1204. rrelates of conditioned fear. Journal of
20. Nestler E, Steven H, Malenka R. Mole- Neurosciences. 1998;8:2517-29.
cular neuropharmacology: a foundation 34. Bremner D, Owens M, Nemeroff C,
of clinical neurosciences. New York: Charney D. Elevated CRF concentratio-
McGraw-Hill; 2001. p. 327-34. ns in PTSD. Am J Psychiatry. 1997;154:
21. Cohen H. Analysis of heart rate variabi- 624-9.
lity in PTSD patients in response to a 35. McEwen B, Gould E. Stress and brain:
trauma-related reminder. Biol Psychia- a paradoxical role for adrenal steroids.
try. 1998;44:1054-9. In: Vitamins and hormones. San Diego:
22. Shalev A. Auditory startle response in trau- Academic Press; 1995. p. 371-402.
ma survivors with PTSD: a prospective 36. Hamner M, Gold P. Plasma dopamine
study. Am J Psychiatry. 2000;157: 255-61. beta-hidroxilase activiy in psycotic and

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005 99

 Gálvez J.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

non-psycotic PTSD. Psychiatry Res. 47. Kluver H, Bucy PC. Preliminary analysis
1998;77:175-81. of functions of the temporal lobes in
37. Pavlides C, Wanatabe Y, Magarinos AC, monkeys. Arch Neurol Psychiatry.
McEwen B. Opposing role of adrenal 1939;42:979-1000.
steriods type I and type II receptors in 48. Davis M. Neurobiology of fear responses:
hippocampal long-term potentiation. the role of the amygdala. J Neuropsy-
Neurosciences. 1995;68:387-94. chiatry Clin Neurosci. 1997;9:382-402.
38. Bremmer D. Does stress damage the 49. MacLean PD. The limbic sistem and
brain. Biol Psychiatry. 1999;45:797-805. emortional behavior. Arch Neurol.
39. Pavlides C, Watanabe Y, Magarinos AM, 1955;73:130-4.
McEwen B. Hippocampal homosynap- 50. Pitman RK, Orr SP. Test of the
tic long-term depresion-depotentiation conditioning model of neuroses: diffe-
induced by adrenal steroids. Neuros- rential aversive conditioning of angry
ciences. 1995;68:379-85. and neutral facial expressions in anxie-
40. Hano J, Vasar E. Cholecystokinin in ani- ty disorder patients. J Abnorm Psychol.
mal and human research on anxiety. 1986;95: 208-13.
Trends Pharmacol Sci. 1993:14;244-9. 51. Bremmer D, Charney D. MRI-based
41. Bradwejn J, Koszychi D. Imipramine an- measurement of hippocampal volume
tagonism of panicogenic effects on in patients with combat related PTSD.
CCK-4 in panic disorder patientes. Am Am J Psychiatry. 1995;152:973-81.
J Psychiatry. 1994;151:261-3. 52. Smoller J, Finn C, White C. The gene-
42. Ader R, Felten DL, Cohen L. Psychoneu- tics of anxiety disorders: an overview.
roinmunology. New York: Academic Psychiatr Ann. 2000 Dec.;30(12):745-53.
Press; 1991. 53. Goenjian A, Yehuda R, Steinberg A. Ba-
43. Rauch S. Exaggerated amygdala res- sal cortisol, dexametasone suppression
ponse to masked facial stimuli in PTSD: of cortisol, and MHPG in adolescents
a functional MRI study. Biol Psychiatry. after 1988 earthquake in Armenia. Am J
2000;47:769-76. Psychiatry. 1996 Jul;153(7):929-34.
44. Hodges H, Green S, Glenn B. evidence 54. Grossman R, Yehuda R. Prolactin res-
that the amygdala is involved in ponse to low-dose dexamethasone
benzodiacepine and serotoninergic challenge in combat-exposed veterans
effects on punished responding but not with and without PTSD and normal con-
on discrimination. Psycopharmacology. trols. Biol Psychiatry. 1996;40:1100-105.
1997;92: 491-504. 55. Yehuda R. Low cortisol and risk for PTSD
45. Toth S, Cicchetti D. Remembering, for- in adult offspring of holocaust survivors.
getting, and the effects of trauma on Am J Psychiatry. 2000;157:1252-9.
memory: a developmental psycopatho- 56. Davis G. PTSD in Victims of civilian trau-
logy perspective. Dev Psychopathol. ma and criminal violence. Psychiatr Clin
1998;10:589-605. North Am. 1994 Jun;17(2);289-300.
46. Davis M. the role of the amygdala in fear 57. Papez JW. A proposed mechanism of
and anxiety. Ann Rev Neurosciences. emotion. Arch Neurol Psychiatry.
1992;15:353-75. 1937;38:726-43.

Recibido para publicación: 30 de noviembre de 2004

Aceptado para publicación: 10 de febrero de 2005

Correspondencia
Juan Francisco Gálvez
Unidad de Salud Mental, Hospital Universitario San Ignacio,
Pontificia Universidad Javeriana, Carrera 7 Nº 40-62

100 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005