Hiperglicemia Neonatal

Definición y contexto clínico

Se define hiperglicemia como la concentración de glucosa en sangre superior a 125

mg/dl o la concentración plasmática de la misma, mayor o igual a l50 mg/dl. Este valor
de glucemia está relacionado con el umbral renal de la glucosa a partir del cual aparece
glucosuria. Entendemos que cuando nos referimos a concentración en sangre, nos
referimos a muestra capilar, bien sea tomada con tira reactiva o analizada directamente
en el laboratorio. Dado el carácter cualitativo de la tira reactiva, siempre se deberá
verificar el resultado con determinación plasmática, sin que esto sea causa para retardo
en el tratamiento.

La hiperglicemia es más común durante la primera semana de vida. Su incidencia es

inversamente proporcional a la edad gestacional, siendo mucho mayor en los
prematuros extremos (18 veces mayor en neonatos con pesos al nacer menores de
1.000 g que en aquellos con peso menor de 2.000 g, presentando hasta el 86% de ellos
glucemias plasmáticas superiores a 125 mg/dl y el 72% glucemias sanguíneas
superiores a 300 mg/dl). En cifras, se acerca a más del 68% en el prematuro extremo y
menos del 5% en el recién nacido a término. Se ha encontrado una relación directa,
igualmente con la edad posnatal, siendo más frecuente en las primeras 72 horas de
vida, aunque puede aparecer posteriormente como consecuencia de otras patologías,
como los procesos infecciosos. Otras etiologías encontradas en estudios, incluyen la
hipoxia neonatal y el tratamiento farmacológico con corticosteroides, infusión
endovenosa de glucosa a tasa por encima del rango considerado como normal (6-8
mg/k/min), uso de catecolaminas, cafeína o cualquier evento estresante que produzca
elevación de las hormonas contrareguladoras (cortisol, glucagón y catecolaminas en
general).

Otra Patología menos frecuente, pero que merece mención, es la diabetes mellitus
neonatal, transitoria o permanente, que se define como una hiperglucemia detectada
durante el primer mes de vida, de más de dos semanas de duración y que precisa
tratamiento con insulina. Ocurre en uno de cada 500.000 recién nacidos y sólo el 30%
de los casos es permanente. Esta patología se genera por una situación de
hipoinsulinismo o resistencia a la insulina. Se han postulado varias hipótesis sobre su
etiología, tales como inmadurez pancreática, isodisomía del cromosoma 6 paterno es
decir existencia de un gen localizado en la región cromosómica 6 q 22-23, sometido a
impregnación y de expresión exclusivamente paterna. Los recién nacidos con ésta
entidad se caracterizan por ser de difícil tratamiento, bajo peso para su edad
gestacional y no se detectan anticuerpos antiinsulina ni antiislotes. Algunos, pueden
presentar sordera neurosensorial asociada, casos en los cuales se debe sospechar
enfermedad mitocondrial; sin embargo, en éstos pacientes la hiperglucemia aparece
posterior al primer mes de vida. La mayoría de los casos de diabetes mellitus neonatal,
se resuelven antes de los 18 meses de edad.

Al igual que la hipoglicemia, la hiperglicemia sostenida puede tener consecuencias

funestas, ya que conlleva a pérdida urinaria de glucosa (diuresis osmótica) con
deshidratación, pérdida de peso e hiperosmolaridad con contracción del espacio
intracelular, la cual aumenta el riesgo de sangrado cerebral.

Fisiopatología

En el caso del prematuro extremo, en el que se encuentra la mayor incidencia, el

grado de inmadurez juega un papel principal en la fisiopatología de la hiperglucemia.
Al contrario de los recién nacidos a término, en los prematuros no hay supresión de la
producción de glucosa hepática regulada por niveles séricos de la misma o de insulina,
además de que hay una pobre respuesta de las células B pancreáticas, aparentemente,
debido a disminución en la expresión de ciertos transportadores de glucosa (los GLUT-
2 y GLUT-4). A ésto se agrega que la alimentación enteral en los prematuros extremos,
frecuentemente no se inicia sino hasta el final de la primera semana de vida, por
riesgos de enterocolitis e intolerancia, lo que lo hace completamente dependiente de
la nutrición parenteral y susceptible a la variación en las infusiones de glucosa.

Las otras causas relacionadas con hiperglicemia, que se presentan tanto en el recién
nacido a término como en el prematuro, incluyen cualquier evento de estrés, bien sea
producido por inducción anestésica, cirugía o enfermedad sistémica severa (síndrome
de dificultad respiratoria, falla cardíaca, sepsis, enterocolitis necrotizante, entre otras),
con la consecuente elevación de los niveles circulantes de cortisol, glucagón,
catecolaminas y otros factores como son: farmacoterapia con dexametasona,
metilxantinas (aminofilina) y catecolaminas (dopamina, y dobutamina), los cuales
favorecen la glicólisis.

Existen estudios que mencionan la administración de lípidos endovenosos con o sin

aminoácidos como factor predisponente por reducción del uso de glucosa, pero éstos
son debatidos por otros estudios que atribuyen a los lípidos un efecto protector con
menor requerimiento de infusiones altas de glucosa.

Recomendaciones diagnósticas invasivas y no invasivas

Ante niveles de glucosa estimados por encima de 125 mg/dl mediante tira reactiva,
se debe confirmar el valor con muestra plasmática, dado el carácter cualitativo de éste
método diagnóstico. En cuanto al seguimiento, todo paciente con nutrición parenteral
debe tener controles de glucometría como mínimo c/8 h y si se diagnostica
hiperglicemia puede aumentarse la frecuencia a cada cuatro o seis horas, según criterio
médico y la circunstancia especial que se presente (necesidad de tratamiento con
insulina, labilidad e hiperglicemia refractaria o hipo e hiperglicemia).

Evaluación inicial y manejo de urgencias

 Una vez confirmada la hiperglicemia con determinación plasmática de glucosa, lo
más importante es identificar los factores de riesgo: infusión de dextrosa o NTP, estrés
(cirugía, SDR, infección), medicamentos. El tratar las condiciones asociadas y minimizar
así los factores de riesgo, son conceptos básicos en el manejo de la hiperglicemia.

Generalmente, el neonato con hiperglicemia se encuentra hospitalizado con infusión

de dextrosa o nutrición parenteral (NTP). Inicialmente, mientras se identifican factores
de riesgo, se debe disminuir la infusión de glucosa, debido al riesgo de
hiperosmolaridad y sangrado de SNC. Se sabe que cada l8 mg/dl de glucosa, aumenta
la osmolaridad en 1 mOsm/L. 25 mOsm/L, que corresponden a 250 mg/dL de glucosa
son el nivel máximo permisible. Cuando se confirma la hiperglicemia, entonces, se debe
disminuir secuencialmente la infusión de carbohidratos en 1mg/k/min, haciendo
control de glicemia central a los 30- 60 min.

Ante niveles altos sostenidos se hace necesario en ocasiones, manejo con SSN al
0,9%, mientras se identifica el factor causante. Durante este período, una vez
normalizada la glicemia, es necesario realizar controles cada seis a ocho horas con
glucometrías.
Es importante anotar que la reducción del aporte de glucosa debe ser transitoria. Es
decir, por períodos de tiempo de 24 a 48 horas máximo, ya que la disminución en el
aporte calórico del neonato, no sólo de carbohidratos, sino también de lípidos y
proteínas, al suspender o disminuir la NTP, puede ejercer un efecto deletéreo durante
este período crítico de crecimiento rápido y desarrollo, con efectos a largo plazo.

Manejo hospitalario general

Una vez confirmado el diagnóstico de hiperglicemia, se procede a disminuir

transitoriamente la infusión de glucosa en un 10-15% (generalmente de uno en uno
mg/k/min). Se recomienda hacer control con glicemia central a los 30-60 min. de
disminuida la infusión. En caso de niveles de riesgo-superiores a 250 mg/dL o
persistencia de hiperglicemia, a pesar de disminución secuencial, se remplazará la
mezcla por SSN al 0,9%, hasta obtener niveles inferiores a 125 mg/dL.

Es importante revisar la historia clínica y hacer un examen físico completo en busca

de factores de estrés o farmacológicos relacionados. El realizar exámenes
complementarios como CH, hemocultivos, dependerá del criterio médico,
fundamentado en el estudio de la historia clínica y examen físico del paciente.

Se continuarán controles con glucometría cada cuatro, seis y ocho horas según
persistencia de hiperglicemia, labilidad de hipo a hiperglicemia o tratamiento con
insulina.

El manejo del factor desencadenante, como se ha mencionado anteriormente, es el

pilar en el tratamiento de la hiperglicemia.

El tratamiento con insulina, debe considerarse en casos concretos de prematuros de

muy bajo peso con mala tolerancia a infusiones de glucosa por encima de seis a ocho
mg/k/min y concentración plasmática de glucosa superior a 250 mg/dL en forma
persistente, habiendo descartado otros factores predisponentes.

Aún en la actualidad, el tratamiento con insulina es controversial. Algunos estudios

sugieren que dicho tratamiento es seguro y benéfico, mientras que otros mencionan
riesgos potenciales como hipoglicemia y convulsiones, presencia de acidosis láctica al
asociarse con concentraciones altas de glucosa, como también de hígado graso, lo cual
debe tenerse en cuenta, sopesando riesgo-beneficio.

En caso de requerir infusión de insulina para el tratamiento de hiperglicemia

prolongada, se recomienda el uso de infusiones iniciales de 0,5 mU/k/min. que
pueden incrementarse gradualmente hasta cuatro mU/kg/min. Algunos autores
recomiendan una dosis de mantenimiento de dos a cuatro mU/k/min, dada la
resistencia intrínseca a la insulina del prematuro, pero siempre iniciando la perfusión a
dosis bajas para probar la sensibilidad de cada paciente al fármaco. Se debe tener en
cuenta que la insulina humana regular debe ser mezclada con SSN al 0.9% o al 0,45%
más albúmina al 1%, para prevenir su adherencia al plástico del buretrol y del equipo
de bomba. Además debe “purgarse” el equipo antes del inicio de la infusión, con tres a
cinco mL de la preparación.

Manejo médico intensivo

Se manejará el paciente en UCI o cuidado intermedio, con controles de glucometría

cada cuatro, seis y ocho horas, según el caso, hasta que se logren obtener niveles
estables de glucosa con el tratamiento instaurado. En el caso especial que se requiera
infusión de insulina, el paciente debe ser monitorizado en cuidado intensivo.

Generalmente, el tratamiento y seguimiento está supeditado a la condición

precipitante de hiperglicemia. El objetivo del tratamiento debe ser el mantener valores
normales de glicemia, por debajo de 150 mg/dL.

Recomendaciones al alta/salida

Como se ha comentado anteriormente, esta patología es frecuente en prematuros y

recién nacidos a término, hospitalizados con otras patologías especiales. El alta se dará
según la resolución de las condiciones asociadas. En cuanto a la hiperglicemia, niveles
plasmáticos por debajo de l50 mg/dL o en sangre periférica bajo 125 mg/dL en forma
sostenida, indican control de la misma.
Cuidado ambulatorio

Se conoce que los sensores de glucosa en los diferentes órganos en general y en el

páncreas en particular, se programan durante los estadios tempranos del desarrollo. La
exposición del neonato en desarrollo por períodos prolongados de tiempo a
concentraciones altas de glucosa, puede conllevar a alteraciones significativas en su
edad adulta, como riesgo de desarrollar diabetes por homeostasis defectuosa de la
glucosa, además del riesgo a corto plazo de sangrado en SNC e hidrocefalia y lesiones
neurológicas. Es importante tener lo anterior en cuenta para un mejor seguimiento.
 Siendo la mayor incidencia de esta patología en el prematuro, los controles serán
encaminados a evaluar desarrollo psicomotor y neurosensorial (potenciales auditivos y
visuales, eco transfontanelar, TAC cerebral), en forma interdisciplinaria por
neuropediatría y neonatología.

Bibliografía

1. GuoJ, Xu Q, Liu F. Risk factors on hyperglycemia in newborn infants. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1995; 30 (11): 684-
6.
2. Farrag HM, Cowet RM.Glucose homeostasis in the micropremie. Clin Perinatol 2000; 27 (1): 1-22.
3. Monasterolo CR, Carretero Bellón J. Hiperglucemia en el recién nacido prematuro. An ESP Pediatr 2001; 54: 431-434.
4. Giralt Muiña P, Sánchez del Pozo J y cols. Diabetes neonatal permanente asociada a hipotiroidismo, sordera y rasgos
dismórficos. An ESP Pediatr 2001; 54 (5): 502-505.
5. Sunehag AL, Haymond MW. Glucose extremes in newborn infants. Clin Perinatol 2002; 29: 245-260.
 Siendo la mayor incidencia de esta patología en el prematuro, los controles serán
encaminados a evaluar desarrollo psicomotor y neurosensorial (potenciales auditivos y
visuales, eco transfontanelar, TAC cerebral), en forma interdisciplinaria por
neuropediatría y neonatología.

Bibliografía

1. GuoJ, Xu Q, Liu F. Risk factors on hyperglycemia in newborn infants. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1995; 30 (11): 684-
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dismórficos. An ESP Pediatr 2001; 54 (5): 502-505.
5. Sunehag AL, Haymond MW. Glucose extremes in newborn infants. Clin Perinatol 2002; 29: 245-260.