Caso Clinico

DATOS PERESONALES:

Nombres y Apellidos: Ana Monsalve

Fecha de admisión: 25- 04- 08

Edad: 28 Años

Fecha y lugar de nacimiento:

Ocupación:

MOTIVO DE ADMISIÓN: “Dolor en riñón derecho y fiebre”

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente femenino de 28 años de edad,

natural de caracas procedente de la localidad quien refiere inicio de enfermedad actual
el día martes 22/04/08 cuando comienza a presentar dolor en región lumbar derecha de
aparición progresiva, de fuerte intensidad, de carácter punzante, irradiado a región
abdominal, sin ningún tipo de acalmia, concomitantemente fiebre cuantificada en 40ºC,
malestar general, nauseas, vómitos, disuria e intolerancia oral; motivo por el cual acude
a la emergencia de este hospital donde previa valoración se decide su ingreso.

Antecedentes personales:

Niega Diabetes, HTA, Asma y alergia a medicamentos.

Niega quirúrgicos.

Antecedentes familiares:

Madre viva de años de edad aparentemente sana.

Padre vivo de años de edad aparentemente sano.
2 hijos de y años de edad aparentemente sanos.

Hábitos psicobiologicos:

Niega hábitos tabáquicos.

Refiere hábitos alcohólicos ocasionales llegando a la embriagues.
Refiere hábitos cafeicos una taza diaria.
Niega consumo de ilícitos.

Examen funcional:

 General: refiere perdida de peso de 4 Kg aproximadamente en los últimos 20

días.
 Piel: NO REFIERE.
  Cabeza: Refiere cefalea esporádica.
 Ojos: NO REFIERE.
 Oídos: NO REFIERE.
 Boca: NO REFIERE.
 Respiratorio: NO REFIERE.
 Cardiovascular: NO REFIERE.
 Gastrointestinal: Refiere una evacuación diaria de consistencia normal.
 Genitourinarios: Refiere de 3 a 4 micciones diarias.
 Extremidades: NO REFIERE.
 Neurológico: NO REFIERE.

Examen físico de ingreso a la emergencia:

Paciente en regulares condiciones generales, febril, con signos de deshidratación

leve.

Boca: Labios simétricos, se evidencia sequedad de la mucosa oral.

Tórax: Simétrico normo expansible, no doloroso a la palpación, murmullo

vesicular presente en ambos hemitorax sin presencia de agregados.

Cardiovascular: Ruidos cardiacos regulares sin soplos. Ápex no visible ni

palpable.

Abdomen: Plano blando doloroso a la palpación superficial y profunda en

hipocondrio derecho; puño percusión positiva en fosa lumbar derecha.

Urinario: Puño percusión positiva en fosa lumbar derecha.

Neurológico: Conservado.

Examen físico de ingreso a piso:

T.A: 120/70mmHg F.C:78xmin F.R:18xmin Peso:39,3Kg Talla:1.60m IMC:15.3kg/m

 Paciente en regulares condiciones generales febril al tacto, eupneico hidratada.

 Cabeza: normocefala cabello normoimplantado no dolorosa a la palpación sin

presencia de reblandecimientos ni tumoraciones

 Ojos: simétricos pupilas isocoricas normo reactivas a la luz reflejo fotomotor

consensual y de acomodación presentes; con presencia de exoftalmos y
retracción palpebral

 Oídos: pabellón auricular normoimplantado conducto auditivo externo

permeable.

 Rinofaringe: tabique nasal central fosas nasales permeables sin presencia de

secreciones.
  Boca: Labios simétricos, mucosa oral hidratada, lengua central sin lesiones.

 Cuello: Cuello móvil tanto activa como pasivamente, sin presencia de

adenomegalia.

 Tórax: Simétrico no doloroso a la palpación ruidos respiratorios presentes en

ambos hemitorax sin presencia de agregados.

 Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares no ausculto soplos.

 Abdomen: Plano, ruidos hidroaereos presentes blando deprimible, doloroso a la

palpación superficial y profunda en hipocondrio derecho no se palpan
viceromegalias.

 Urinario: Puño percusión positiva en región lumbar derecha.

 Extremidades: Simétricas, eutróficas, no se evidencian lesiones.

 Neurológico: Conservado orientado en tiempo espacio y persona, lenguaje

coherente, marcha estable sensibilidad superficial y profunda conservada. RO:
2/4 Fuerza muscular: 5/5.

Radiografía de tórax:

 Radiografía de tórax de proyección postero- anterior bien penetrada, sobre

inspirada ligeramente rotada hacia la derecha estructuras blandas y Oseas dentro
de los limites normales, arcos costales anterior con tendencia a la
horizontalizacion y aumento de los espacio intercostales.

Electrocardiograma:

 Ritmo sinusal.
Frecuencia 75 xmin
PR: 0,16
QRS: 0,08
Eje: +30º
 Conclusión: Trazo normal.

Planteamiento y análisis por problema.

1. Infección del tracto urinario tipo Pielonefritis Aguda.

Se plantea este problema en contexto de paciente femenino de 28 años de edad

el cual presenta factores de riesgo como:

Sexo
Antecedente de Litiasis renal
 Tomando en cuenta que existen otros factores de riesgo que no están presentes
en nuestro paciente tales como:
Reflujo vesicouretral
Patología de base como la diabetes mellitus.
Defectos a nivel de la anatomía renal.
Tumores.
Pacientes con sondas permanentes
Antecedentes de cistitis
Embarazo

Y el cual presento una clínica característica en momento del ingreso de dolor en

región lumbar derecha de aparición progresiva, de fuerte intensidad, de carácter
punzante, irradiado a región abdominal, sin ningún tipo de acalmia, concomitantemente
fiebre cuantificada en 40ºC, malestar general, nauseas, vómitos, disuria e intolerancia
oral.
Posteriormente presento laboratorios patológicos los cuales reportaron:

Leucocitosis a predominio de segmentados los cuales nos orientan hacia una

infección bacteriana. Y un examen de orina patológico el cual reporto:

Ecosonograma renal el cual indico como conclusión: “Pielonefritis aguda

Bilateral”
Por todo lo antes expuesto llegamos a la conclusión de Infección del tracto
urinario tipo Pielonefritis Aguda.

Haciendo diagnostico diferencial con:

Absceso perinefriticos(lesión agudas, entre a capsula renal y fasia perirenal)
Absceso pararrenal(infección de tejido graso por órganos vecinos)
Pionefrosis(infección del parénquima renal con retención purulenta en cavidades)
Colecistitis
Apendicitis
Neumonía del lóbulo inferior derecho.

Plan diagnostico:
Historia clínica. Hematología completa.
Examen de orina. Urocultivo.
Radiografía de abdomen simple. Ecosonograma renal.
TAC abdominal. Evaluación por el servicio de urología.

Plan terapéutico:
Antibiotecoterapia
Hidratacion parenteral.
Antiemeticos.
Analgesicos

1.1 Microlitiasis renal derecha.

 2. Bajo peso grado 2
Se plantea el siguiente problema en el contexto de paciente femenino de 28 años
de edad el cual presenta Peso: 39.3kg Talla: 1.60mts IMC: 15.3kg/m2. Estos
parámetros nos ubican a la paciente en el renglón de Bajo peso grado 2.

Plan Diagnostico:
Medidas antropométricas
Peso.
Talla.
IMC.
Evaluación por el servicio de nutrición.

Plan terapéutico:
Dieta hiperproteica, hipercalórica, normosodica.
• Pacientes con signos de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis severa o shock
séptico.

• Pacientes con vómito, deshidratación y signos de hipovolemia.

• Pacientes con sospecha clínica de complicación local, a juzgar por los

siguientes síntomas y signos: dolor lumbar intenso, hematuria franca, masa
renal, insuficiencia renal aguda.

• Pacientes con condiciones especiales o enfermedades subyacentes, tales como

edad avanzada, diabetes, falla renal, cirrosis, neoplasias, trasplante o
antecedentes de inmunosupresión.

• Pacientes que no se estabilizan luego de 6 horas de manejo en el servicio de

urgencias o tienen limitaciones para tolerar la vía oral.