HLC INGENIERIA Y CONSTRUCCION S.A.C.

DECLARACIÓN JURADA SOBRE RENTAS DE QUINTA CATEGORÍA PARA TRABAJO

PRESTADO EN FORMA DEPENDIENTE

EJERCICIO: 2018
BASE LEGAL: Ley del impuesto a la Renta: Decreto Legislativo No. 774, Art. 34°
Reglamento de la Ley del Impuesto a la Renta: Decreto Supremo
No. 122-94-EF, modificado por el Decreto Supremo No. 194-99-EF.

I.- Identificación del Trabajador Dependiente:

N° D.O.I.:
Nombres:
Domicilio:
Distrito: Provincia: Departamento:

Fecha de Ingreso: (DD/MM/AA)

II.- Datos para la retención sobre Rentas de Quinta Categoría

1. DESIGNACIÓN DEL AGENTE DE RETENCIÓN

En razón de ser la institución que me abona la mayor retribución calificada por la
Ley del Impuesto a la Renta como la Quinta Categoría, (Base Legal: Artículo 75°,
Reglamento: Artículo 40° al 44°)
Declaro que la institución que indico a continuación, será la ÚNICA encargada de
efectuar las retenciones sobre mis retribuciones que perciba durante el Ejercicio
2019.

(Marque con una X)

( ) Razón Social: HLC INGENIERIA Y CONSTRUCCION S.A.C.
R.U.C.: 20467463684

( ) Otra Institución
R.U.C.:
Razón Social:
1.- En el caso de haber designado a otra institución
Me comprometo a presentar a HLC INGENIERIA Y CONSTRUCCION S.A.C. el cargo
de la declaración recepcionada por dicha institución, a efectos de que practiquen
las retenciones que estuviesen obligados.

2.- En el caso de haber designado a HLC Ingeniería y Construcción S.A.C.

La retribución que percibo de la HLC INGENIERIA Y CONSTRUCCION S.A.C, es la
Única calificada para fines del impuesto a la Renta como de la Quinta Categoría.

(Marque con una X)

( ) Si ( ) No

3.- En el caso de Haber marcado NO:

Declarado a continuación mis otros ingresos
Entidad Pagadora: R.U.C.: Detalle los 3 últimos ingresos:
1.
S/. ……………………………………………
S/. ……………………………………………
S/. ……………………………………………

2. S/. ……………………………………………
S/. ……………………………………………
S/. ……………………………………………

3. S/. ……………………………………………
S/. ……………………………………………
S/. ……………………………………………

4. En el caso de haber declarado otros ingresos y designado a HLC INGENIERIA Y

CONSTRUCCION S.A.C. como Agente de Retención, queda bajo mi responsabilidad presentar
mensualmente las declaraciones juradas indicando las remuneraciones brutas a percibir de mis
otros empleadores.

La presente DECLARACIÓN JURADA, expresa la verdad.

Lima,......... de....................... de 20.....

(Firma del declarante)