Caso clínico

Mujer de 20 años, que acude a la consulta por un cuadro de disuria y aumento de flujo
vaginal tras contacto sexual de riesgo. El diagnóstico microbiológico reveló la presencia de
Chlamydia trachomatis en exudado endocervical, tratada con doxiciclina, 100 mg/12 h vía
oral durante 1 semana. Dos meses después acude al Servicio de Urgencias por dolor
abdominal en región hipogástrica de 5 días de evolución que no mejora con analgésicos.
En la analítica destaca un aumento de los reactantes de fase aguda, con una proteína C
reactiva de 49 mg/L (normal: 0-5 mg/L). La exploración ginecológica fue normal,
tomándose muestras de exudado vaginal y endocervical. El TAC abdominal reveló la
presencia de abundante líquido libre en saco de Douglas y perihepático. Se realizó una
laparoscopia exploratoria en la que no se objetivó la causa del líquido libre y se tomó una
muestra de líquido ascítico que se envió al laboratorio. Los cultivos del exudado vaginal,
endocervical y del líquido ascítico fueron negativos, mientras que la PCR del exudado
endocervical fue nuevamente positiva para C. trachomatis. Ante este hallazgo, el
laboratorio realizó PCR del líquido ascítico, detectándose también C. trachomatis.

1. Por qué los cultivos fueron negativos?

Este microorganismo es un patógeno intracelular obligatorio, por lo cual no crece
en medios de cultivo bacteriológico de uso común , por lo cual, en los últimos años
se ha recomendado el uso de técnicas de amplificación de ácidos nucleicos para el
diagnóstico de infección por Chlamydia y se considera que su sensibilidad es
superior a las técnicas de cultivos
2. Cuál es el diagnóstico diferencial y los principales agentes etiológicos de la
enfermedad inflamatoria pélvica?

En caso de origen infeccioso, los principales agentes etiológicos son Neisseria

gonorrhoeae y C. trachomatis, y en menor medida, otros como Escherichia coli (y
otras enterobacterias), Mycoplasma genitalium, estreptococos del grupo A y B, así
como microorganismos anaerobios (especies de Peptococcus y Peptostreptococcus,
Bacteroides fragilis). Aproximadamente el 15% de las infecciones no tratadas por
N. gonorrhoeae y C. trachomatis cursan con enfermedad inflamatoria pélvica.
El diagnóstico diferencial de la enfermedad inflamatoria pélvica es amplio e incluye
otras patologías pélvicas (endometriosis, embarazo ectópico, rotura de quiste
ovárico), del tracto urinario (cistitis) y del tracto gastrointestinal (diverticulitis,
síndrome del intestino irritable, apendicitis).
Una de las complicaciones asociadas es el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que
ocurre en el 10-12% de los casos. Es necesaria por tanto una diferenciación de
otras patologías que cursan con síntomas similares como absceso hepático,
colelitiasis/colecistitis o úlcera duodenal.
3. En que se basa el diagnostico microbiológico y el genotipado de C. trachomatis?
el diagnóstico de la infección por C. trachomatis se realiza fundamentalmente por métodos
moleculares (PCR).

Las técnicas comerciales disponibles utilizan una o dos dianas, siendo una cromosómica
(gen ompA, 16SrDNA o genes que codifican para el lipopolisacárido) y otra en el plásmido
críptico; o bien dos dianas diferentes en el plásmido.

Los distintos genotipos de C. trachomatis se pueden distribuir en tres patotipos,

responsables cada uno de un cuadro clínico característico. A, B y C están
fundamentalmente asociados a infecciones oculares (tracoma), D-K a infección urogenital
no invasiva y L1, L2 y L3 a infección urogenital invasiva (LGV). Sin embargo, esto está
cambiando en los últimos años debido a los casos de LGV, que requieren un tratamiento
más prolongado. Hoy en día el principal reto es el diagnóstico de los genotipos asociados a
LGV (L1-L3). En este sentido, se han publicado recientemente diversas pruebas caseras,
basadas en tecnología de PCR en tiempo real (qPCR), cuyo fundamento es la detección de
una deleción de 36 pb en el gen pmpH presente exclusivamente en los genotipos
asociados a LGV. Recientemente se ha comercializado una prueba diagnóstica para
discriminar los genotipos asociados a LGV del resto de los genotipos de C. trachomatis
basada también en el gen pmpH. Esta estrategia identifica correctamente el 100% de las
cepas no causantes de LGV y el 96,36% las cepas de LGV.

4. Cuáles son los tratamientos disponibles para la infección por C. trachomatis? Es

adecuado el tratamiento que recibió nuestra paciente

Los antibióticos de primera línea para el tratamiento de la infección urogenital por C.

trachomatis son azitromicina (dosis única de 1 g), de elección en mujeres embarazadas, y
doxiciclina (100 mg/12 h, durante 7 días) aunque la doxiciclina tiene un beneficio mayor
que azitromicina

En el caso de infecciones por genotipos asociados a LGV debe prolongarse el tratamiento

con azitromicina a 1 dosis por semana durante 3 semanas, o con doxiciclina a 100 mg/12
h durante 3 semanas.

El tratamiento de segunda línea lo constituyen las fluoroquinolonas (todas excepto

ciprofloxacino) y eritromicina

El tratamiento si fue el adecuado pero la duración fue muy corta ( 1 semana ) lo que llevo
a un desarrollo de la enfermedad inflamatoria más grave. También que los genotipos
asociados a este cuadro clínico sean L1, L2 y L3 causantes de infección urogenital invasiva
los cuales están relacionados con Linfogranuloma venereo por lo tanto el tratamiento
debió ser de 3 semanas con doxiciclina a 100 mg/12 h
 5. Cuál es la epidemiologia de la infección por C. trachomatis y el LGV
(Linfogranuloma venéreo)

Actualmente C. trachomatis constituye la primera causa de infección de transmisión sexual

(ITS) de origen bacteriano a nivel mundial, siendo el grupo principalmente afectado
mujeres jóvenes de entre 15-25 años, sexualmente activas.

En el año 2015 se notificaron 3.563 diagnósticos de Chlamydia trachomatis. El 57,1%

(2.030 casos) se produjeron en mujeres.

Conforme al último informe de la OMS, en el periodo entre 2005 y 2008 se observa un

aumento global de la incidencia de la infección por C. trachomatis del 4,1%. Según el
ECDC, el aumento de las infecciones por C. trachomatis en Europa fue del 49%, y en
EEUU, según el CDC, del 21,8% para el mismo periodo de tiempo.

El contagio de LGV ocurre más frecuentemente en la segunda y la tercera década de la

vida, coincidiendo con la mayor actividad sexual. Su incidencia es baja en los países
desarrollados, y está disminuyendo en todo el mundo, pero sigue siendo endémica en
muchos países, especialmente de Asia, África y América.

En los países desarrollados es más frecuente en varones, y ocurre especialmente en

homosexuales y en personas que han estado en las regiones endémicas. El hombre es
probablemente el principal reservorio de esta enfermedad

A partir del año 2003, primero en Europa y luego en Estados Unidos y Australia, comenzó
a verse un creciente número de LGV en HSH, en quienes la enfermedad debutaba en
forma de proctitis, con escasa repercusión en los ganglios regionales