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REGISTRO VISITA DOMICILIARIA

Nombre

RUT o RUN

Dirección

Teléfono

Objetivo

Antecedentes de la visita realizada

¿Se ha concretado la visita? Si _____ No_____

Si la respuesta es “No” señale el motivo:

Domicilio no corresponde No acepta la visita

No hay nadie en la vivienda Otro Motivo

Descripción de lo realizado en la visita

Firma Firma Profesional

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