DEVOLUCIÓN DE APORTES POR DECRETO

DE URGENCIA Nº 37-94

FECHA Nº CUSPP

NOMBRES Y APELLIDOS DEL AFILIADO

TIPO DE DOCUMENTO Y Nº E-MAIL

SITUACIÓN DEL AFILIADO ACTIVO PASIVO FALLECIDO

Por medio de la presente, en virtud al Oficio Múltiple 13577-2014-SBS, solicito la devolución de los aportes indebidos que
efectuara mi empleador en los periodos cuyo detalle adjunto a la presente (Anexo 1)

FORMA DE DEVOLUCIÓN

PAGO EN VENTANILLA SCOTIABANK CUENTA BANCARIA PERSONAL

SI DESEAS LA DEVOLUCIÓN EN CUENTA BANCARIA PERSONAL, INDIQUE EL BANCO DONDE TIENE LA CUENTA

BANCO DE CRÉDITO BBVA BANCO CONTINENTAL SCOTIABANK INTERBANK

TIPO DE CUENTA AHMN CCMN Nº DE CUENTA

DOCUMENTOS A ADJUNTAR

DOCUMENTOS DE IDENTIDAD

BOLETA DE PAGO (INDICAR PERIODOS)

VOUCHER DE PAGO

RESOLUCIÓN

OTRO DOCUMENTO (ESPECIFICAR)

DECLARO BAJO JURAMENTO :

A. Que, solicito la devolución de las retenciones pagadas sobre la bonificación por DU Nº 37-94 al Fondo de Pensiones,
en mi calidad de afiliado al Sistema Privado de Pensiones por encontrarme dentro de los alcances del Oficio Múltiple
No. 13577-2014-SBS.

B. Que, toda la información y declaración contenida en los documentos adjuntos, responden a la verdad de los hechos
que en ellos se consignan.

C. Que, asumo plena responsabilidad por la documentación e información que proporciono y acompaño a la presente
declaración, y tengo conocimiento que en caso dicha documentación o información fuese falsa o adulterada, incurriría
en actos ilícitos, o en responsabilidad civil o administrativa, conforme a la ley.

Los documentos entregados pasarán por un proceso de validación para su respectiva aprobación. La recepción de los
mismos no garantiza la procedencia del trámite.

AFILIADO REPRESENTANTE AFP

Centro de contacto: Lima 215-2828 / Provincias 0-800-11-434

www.profuturo.com.pe
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DE URGENCIA Nº 37-94

DEVOLUCIÓN DE APORTES POR DECRETO DE URGENCIA Nº 37-94 / ANEXO 1

FECHA Nº CUSPP TIPO Y Nº DE DOCUMENTO

AFILIADO

Detalle de Aportes solicitados DU 37-94

MES O PERIODO DE DEVOLUCIÓN Nº DE DOCUMENTOS

TOTAL

FIRMA DEL AFILIADO

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