Convenio ISS - ASCOFAME

AUTORES DE LA GUIA

Dr. IVAN MOLINA VELEZ MD.

Médico Internista
Endocrinólogo - Diabetólogo
Coordinador Guía de Práctica Clínica

Dr. ARTURO ORREGO M. MD.

Médico Internista Endocrinólogo

DR. FERNANDO LONDOÑO M. MD.

Médico Internista Diabetólogo

ESTELLA MORENO VELEZ

Nutricionista Dietista

COORDINACION Y ASESORIA

Dr. ALVARO ECHEVERRI BUSTAMANTE

Decano Facultad de Medicina U.P.B.

Dra. MARTHA HELENA BETANCURT

Vicedecana Académica
Coordinadora Guías U.P.B.

Dr. JAIME A. DAVIDSON MD., F.A.C.P.

Endocrinólogo Diabetólogo
Endocrine and Diabetes Associates of Texas
Asesor Internacional

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Diabetes Tipo I

Indice
Introducción
1. DIAGNóSTICO DE LA DIABETES TIPO 1
2. TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 1
2.1. Terapia con insulina
2.1.2. Nivel mínimo
2.1.2. Niveles intermedios de insulina
2.1.3. Terapia convencional con insulina
2.1.4. Nivel intensivo con insulina
2.1.5. Farmacología de la insulina
2.1.6. Terapia intensiva
2.1.7. Autocontrol de la glucemia
2.1.8. Esquemas de insulina en la terapia intensiva
2.1.9. Dosis iniciales de insulina
2.1.10. Tratamiento intensivo con insulina con las bombas de infusión
3. DIETA
4. EJERCICIO
5. ESTRATEGIAS FUTURAS
BIBLIOGRAFIA

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 Convenio ISS - ASCOFAME

Introducción

Las guías clínicas prácticas cada vez se utilizan más en medicina.

Los proponentes esperan que las guias potencialicen el conocimiento,
las actitudes, el comportamiento de los médicos practicantes y que
ayuden a obtener mejores resultados en salud, en los costos y en
las decisiones para evitar demandas por errores médicos, pero la
evidencia científica de estos hechos es limitada(1). Las guías prácticas
pueden mejorar la calidad de la atención de los pacientes porque
resumen las evidencias actualizadas y el concepto de expertos en
la materia, pero ellas también pueden reducir la calidad de la
atención si las recomendaciones no están respaldadas por evidencias
científicas y el racionamiento clínico lógico.(2)

Se buscó específicamente la existencia de guías clínicas prácticas

en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes tipo 1, através de las
fuentes de referencias Medline y no se encontró ningún artículo
relacionado con este tópico, por lo cual se recurrió al estudio de
otras guías clínicas prácticas relacionadas con otros temas, muy
distintos a la diabetes mellitus, para que sirvieran de modelo,
adaptándolas a nuestros propósitos.

Para la realización de la guía clínica práctica en el diagnóstico de la

diabetes tipo 1 y su tratamiento se buscó por medio de Medline, la
bibliografía desde 1993 hasta abril de 1997, relacionada con
revisiones, conferencias del consenso, trabajos controlados
aleatorios, metanálisis y otros, pero al mismo tiempo se utilizaron
revisiones con anterioridad a estos años.

Petititi y asociados (3) encontraron en enero de 1993 a enero de

1996, ocho artículos sobre metanálisis relacionados con diabetes,
uno sólamente relacionado con la terapia intensiva con insulina(4)
y ninguno con el diagnóstico de la diabetes tipo 1. Nosotros
encontramos un estudio de metanálisis relacionado con el
tratamiento de la neuropatía con tolrestat(5) no mencionado por
petititi(3).

En la revisión de la literatura entre 1993 y 1997, se encontraron

varios estudios controlados aleatorios en el tratamiento de la
diabetes tipo 1 (4,6,7,8,9)

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Diabetes Tipo I

Como conferencias del consenso y desarrollo en la revisión de la

literatura relacionadas con el diagnóstico y tratamiento de la
diabetes, se encontraron algunas de 1993 a 1997(10) y algunos
editoriales.(11)

Con base en la literatura revisada se tratará de idear una guía clinica

práctica para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes tipo 1.

1. DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES TIPO 1

La diabetes tipo 1 es una entidad crónica que se origina en una

destrucción autoinmune de las células beta del páncreas que
sintetizan y liberan insulina, mediada por factores de inmunidad celular
y humoral (11).

Desde la clasificación de 1979, propuesta por National Diabetes

Data Group (12,13), la diabetes antes denominada diabetes juvenil o
diabetes de comienzo juvenil, se propuso se debería llamar diabetes
tipo 1 (dependiente de insulina).

La diabetes tipo 1, según ese grupo, tiene las siguientes

características: predisposición a la cetosis, es dependiente de
insulina para evitar la cetosis, se presenta predominantemente en
jóvenes pero puede dar en adultos; se caracteriza por
hipoinsulinismo y la presencia de autoanticuerpos circulantes
dirigidos contra los islotes; generalmente los pacientes son delgados,
pero no siempre.

En las referencias (12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22) se pueden revisar las causas

que motivaron la clasificación de 1979 de la diabetes mellitus, las
nuevas pautas de diagnóstico propuestas con el curso de los años y
los métodos con medición de anticuerpos circulantes contra los islotes
pancreáticos para predecir la presentación de la diabetes tipo 1 en
individuos con alto riesgo de desarrollar la enfermedad.

En 1997 los expertos del comité asesor de la OMS y la ADA

propusieron algunas variaciones en el diagnóstico y clasificación de
la diabetes mellitus, criterios que son los aceptados en el momento
actual.

1) Es diagnóstico de DM un hallazgo de una glucemia en ayunas

> a 126 mg/dL (>7 mmols/L). Esta debe repetirse al menos

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 Convenio ISS - ASCOFAME

una vez, excepto si se acompaña de síntomas clásicos.

2) Es diagnóstico de DM el hallazgo de una glucemia > a 200 mg/
dL (11,1 mmols/L) dos horas después de una carga de 75 g de
glucosa oral (1,75 g/kg de peso). Esta prueba debe ser
reservada preferiblemente para los casos en los cuales la
glicemia en ayunas no es conclusiva, pero puede ser utilizada
como único criterio en estudios epidemiológicos.
3) Se considera como glucemia normal un valor hasta 110 mg/dL
en ayunas (6,1 mmols/L). Valores de glucemia superiores a
esa cifra pero inferiores a 126 mg (7 mmols/L) son diagnósticos
de la etapa de hiperglucemia no diabética. Puede tratarse de
una hiperglucemia de ayuno o de una intolerancia a la glucosa
(ITG).
4) En diagnóstico de diabetes mellitus una glucemia > 200 mg/dL
realizada en cualquier momento del dia sin tener en cuenta la
última comida en un individuo que presente síntomas de
diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia, etc).
5) La intolerancia a la glucosa (ITG) se diagnostica si se encuentra
una glucemia entre 140 mg/dL (7,8 mmols/L) y 199 mg/dL
(11,1 mmols/L) a las dos horas de una carga oral de 75 gr de
glucosa (1,75 gr/kg), siempre y cuando la glucemia basal sea
menor de 126 mg/dL (7mmols/L).
6) El diagnóstico de hiperglucemia de ayuno se reserva para aquellos
casos en los cuales la glucemia basal se encuentra entre 110
(6,1mmols/L) y 126 mg/dL (7mmols/L). Si se practica una prueba
de tolerancia a la glucosa oral, algunos de estos casos pueden
ser reclasificados como ITG (ver numeral 4).

Estas recomendaciones diagnósticas de la diabetes mellitus están

basadas en intervenciones efectivas, niveles III.3, IV (Recomendación
Grado C).

En la guía clínica práctica sobre la diabetes tipo 2 se enfatizará más

sobre la clasificación y el diagnóstico de la diabetes mellitus.

Los valores de glicemia se refieren a muestras de plasma venoso.

2. TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 1

Para la realización de esta parte de la guía clínica práctica, se recopiló

la bibliografía a través del Medline desde 1993 a 1997. Se obtuvieron
referencias de trabajos controlados aleatorios (4, 6, 7, 8, 9, 23, 24, 25, 26, 27, 28,
29)
, trabajos controlados no aleatorios (30), metanálisis (4,5), revisiones(31,
32, 33, 35, 36, 37, 40, 41, 42, 43, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57,

5
Diabetes Tipo I

58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67)
y conferencias de consenso (10). Por la
calidad de las referencias que pueden situarse dentro de los niveles
de validez I, II, III, su valor efectivo puede clasificarse dentro de los
grados recomendados A, B.

De 1950 a 1970, muchos estudios epidemiológicos o clínicos, con

serios problemas en el diseño, por medio de análisis retrospectivo
(31)
, utilizando varios métodos de seguimiento, sugirieron que existía
una correlación entre el grado de hiperglucemia, y la frecuencia,
severidad y el grado de progresión de la retinopatía, la nefropatía y
la neuropatía. Estudios posteriores, como el de Bruselas (64) y el
estudio de Wisconsin (65), demostraron que existía una correlación
fuerte y sostenida entre la hiperglucemia y las complicaciones
diabéticas.

En la década del 80, se iniciaron varios estudios prospectivos

diseñados para examinar la influencia que podría tener la mejoría de
la hiperglucemia en el control de las complicaciones diabéticas. Los
estudios más ampliamente citados fueron : el Steno (23, 24), el Oslo
(25, 26)
, el Kroc (23). Los resultados de estos estudios no fueron lo
suficientemente conclusivos porque todos utilizaron pocos pacientes,
se realizaron por períodos cortos y ninguno utilizó enfermos
tempranamente antes de que se hubieran iniciado el desarrollo de
las complicaciones diabéticas.

El metanálisis de Wang(4) recopiló 16 estudios, aleatorios, seguidos

por un tiempo largo, suficiente para observar las modificaciones de
la retinopatía y la nefropatía. Este metanálisis demostró que el control
sostenido de la glucemia reducía los riesgos para la progresión de la
retinopatía y la nefropatía.

Pero sin discusión, el estudio DCCT (Diabetes Control and

Complication Trial) fue el que demostró, sin lugar a dudas, que
el mantenimiento de una glicemia cercana a lo normal con un
tratamiento intensivo con insulina era capaz de prevenir o evitar
la progresión de la nefropatía, la retinopatía o la neuropatía.
Este megaestudio fue aleatorio, multicéntrico (aglutinó 29 centros
de Estados Unidos). El DCCT estudió 1441 individuos diabéticos,
de los cuales 726 constituyeron el grupo de intervención primaria
sin evidencia de retinopatía, ni excreción de albúmina. Los 715
pacientes restantes (intervención secundaria), eran diabéticos
hasta con 15 años de evolución; presentaban retinopatía leve o
moderada, con normoalbuminuria o microalbuminuria. En forma
aleatoria, a un grupo se le sometió a tratamiento intensivo con

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insulina ya fuera con múltiples dosis o bomba de infusión; se les

sometía a autocontrol de la glicemia varias veces al día, dieta estricta,
visitas mensuales a la clínica, el otro grupo control utilizó la terapia
convencional con insulina. El seguimiento promedio de los pacientes
fue hasta 6,5 años (mínimo 4 años; máximo 9 años). Casi todos los
pacientes terminaron el estudio. En el grupo intensamente tratado
con insulina, se observó una HbA1c con promedio de 7,2%, versus el
9,1% promedio del grupo control. El promedio de la glucemia en el
grupo con insulina intensiva fue de 155 mg/dL y 231 mg/dL en el
grupo control.

Como hechos importantes del DCCT (6, 7, 8, 9, 28) son de destacar, con
el tratamiento intensivo con insulina, los siguientes:

Se observó clínicamente una disminución significativa en la

progresión de la retinopatía diabética en el 70,3% de todos los
pacientes. En el grupo primario, sin retinopatía previa hubo reducción
de esta complicación en el 78% de los pacientes, y un hallazgo similar
en la progresión se observó en el 64% de los pacientes con retinopatía
inicial. En los enfermos con retinopatía al entrar al estudio,
aproximadamente el 50% no tuvieron que visitar oftalmólogos, ni
presentaron neovascularización retiniana, ni tuvieron que ser
fotocoagulados.

La albuminuria clínica (mayor 300 mg/24 h) disminuyó en los

intensamente tratados en un 54% del total.

En los pacientes con daño renal temprano, con una microalbuminuria

mayor de 40 mg/24 h, hubo una reducción de la excreción del 60%.

La incidencia de la neuropatía clínica significativa, con base en el

diagnóstico clínico y de las anormalidades de conducción nerviosa,
disminuyó significativamente; 64% en el total de pacientes, 71% en
los pacientes dentro del grupo cohorte de prevención primaria y de
61% para aquellos pertenecientes al cohorte de intervención
secundaria.

Hubo además una reducción de la prevalencia de la neuropatía clínica

en aproximadamente el 48% del total de los casos; es la cohorte de
prevención primaria de 54% y de 45% en la cohorte de intervención
secundaria.

Los eventos macrovasculares, tanto cardíacos como vasculares

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Diabetes Tipo I

periféricos, no fueron reducidos significativamente. Pero cuando se

combinaron los episodios cardíacos y los eventos vasculares
periféricos, se observó una reducción en el 41%.

Obligatoriamente, después de los resultados excelentes del estudio

DCCT (6, 7, 8, 9, 28) controlado, aleatorio en diabéticos tipo 1 y del
metanálisis de Wang (4), se tienen que sacar como conclusiones que
la manera más efectiva para evitar o retardar las complicaciones
tardías de la diabetes es mantener una glucemia cercana a lo normal
con un tratamiento intensivo con insulina. Pero desafortunadamente
en la práctica médica diaria obtener estos fines es difícil en la gran
mayoría de los pacientes. Este control estricto estaría indicado para
un grupo altamente seleccionado de pacientes con criterios cercanos
a los utilizados por el estudio DCCT.

El DCCT (6, 7, 8, 9, 28) y el metanálisis de Wang (4), cumplen con un

Nivel de Evidencia I ( recomendación Grado A).

Con estas limitaciones en mente, no solamente tenemos que detallar

en esta guía el tratamiento intensivo con insulina, sino también
métodos con niveles mínimos o moderados de terapia con esta
hormona.

2.1. Terapia con insulina

En la práctica médica, en el tratamiento de la diabetes dependiente de
insulina se han utilizado tres diferentes niveles de intensidad en la
administración de insulina (36, 61, 62, 66) (Recomendación Grado C).

2.1.2. Nivel mínimo

Incluye la aplicación de una o dos dosis de insulina al día,
generalmente de acción intermedia (NPH), con automedición de la
glucosuria o de la glucemia, al menos una vez al día. Con este
método no se obtiene la euglucemia, ni la desaparición de la
glucosuria; mejoran o desaparecen los síntomas; la HbA1 o la HbA1c
no regresan a lo normal; es de esperar que la HbA1c oscile entre 9,5
y 12%, la HbA1 entre 11 y 14% y la glucemia entre 230 y 300 mg/
dL. Hoy en día no se recomienda este nivel.

2.1.2. Niveles intermedios de insulina

Este incluye dos dosis de insulina al día, generalmente antes del
desayuno y antes de la comida, utilizando la asociación de insulina

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semilenta o lenta, mezclada con insulina cristalina de acción corta.

La automedición de la glucemia se debe realizar antes del desayuno y
la comida, y en esta forma poder hacer los ajustes de la insulina. La
dieta debe ser fraccionada para evitar la hipoglucemia (véase dieta).
Con este nivel de insulina se esperan HbA1c entre 7,5% y 9,5%, la
HbA1 entre 9 y 11% y las glucemias generalmente oscilan entre 160 y
230 mg/dl. Este nivel, hoy en día, constituye la terapia mínima
convencional.

2.1.3. Terapia convencional con insulina

En la ausencia de enfermedad aguda (cetoacidosis, náuseas y vómito),
la administración convencional de insulina se puede iniciar
ambulatoriamente y hacer los ajustes indicados. El tratamiento
intensivo con insulina debe iniciarse con el paciente hospitalizado,
para niños y adultos (61,62), pero puede realizarse por consulta
externa si existen facilidades.

Durante los primeros meses o años del diagnóstico de la diabetes

tipo 1, en algunos casos, una sola inyección de insulina intermedia
(NPH o lenta) puede ser suficiente para controlar la glicemia dentro
de rangos aceptables. Con el tiempo, a medida que la secreción
pancreática de insulina disminuye, este esquema no es suficiente.
Las dosis iniciales de insulina diaria son iguales a las requeridas en
el régimen intensivo de insulina (0,5 a 1 Ukg/día); se inicia con una
insulina intermedia en la mañana (NPH), antes del desayuno y se va
ajustando la dosis en una a dos unidades diarias de acuerdo a los
niveles de glucemia, cada dos o tres días. Se puede agregar insulina
regular en la mañana a la NPH para controlar la glucemia postprandial
del desayuno; se puede iniciar con una a dos unidades de insulina
regular por cada 50 mg de glucemia por encima de 150 mg/dL y
seguir haciendo ajustes una a dos unidades diarias cada dos o tres
días. Los períodos vulnerables para la hipoglucemia coinciden con el
almuerzo.

En el momento actual para obtener un mejor control de la glucemia

preprandial y postprandial se aconseja en este nivel de terapia
con insulina mezclar la insulina intermedia (NPH o lenta) con
insulina regular antes del desayuno y utilizar además esta mezcla
antes de la comida. La desventaja de esta combinación antes de
la comida es que el pico de máxima acción de la insulina intermedia
puede presentarse durante el sueño produciendo hipoglucemia.
Si se administra la insulina regular de la comida y la insulina
intermedia antes de la merienda, las posibilidades de hipoglicema
en las primeras horas del día disminuyen significativamente porque

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Diabetes Tipo I

en estas condiciones el pico máximo de la insulina intermedia actuaría

a las 3 a.m. período en el cual se observa cierto grado de resistencia
a la insulina por el fenómeno del amanecer (“fenómeno down”).

Los niveles intermedios de terapia con insulina, incluyen dos dosis de

insulina NPH, antes del desayuno y antes de la merienda, para evitar
la hipoglicemia a las 3 a.m. Algunos diabetólogos aconsejan siempre
iniciar este nivel de terapia con dos dosis de insulina al día. Existen
evidencias que el paciente diabético con frecuencia acepta dos dosis
de insulina al día siempre y cuando se le motive y se le expliquen las
razones de tal conducta.

2.1.4. Nivel intensivo con insulina

Con este método se necesitan tres o más dosis de insulina o la
implantación de una bomba de infusión contínua de insulina subcutánea
(ICIS). Las dosis de insulina se incrementan frecuentemente con base
en el autocontrol de la glicemia, la cual debe automedirse cuatro veces
al día, antes de las comidas y al acostarse y ocasionalmente a las 3
a.m. Se deben determinar glicemias después de las comidas, a las
dos horas, si la HbA1c continúa elevada. Se busca con este método
mantener la glicemia entre 70 y 120 mg/dL antes de las comidas
(HbA1c>7,2%). La dieta debe ser fraccionada, seis comidas al día,
vigilando la ingestión de carbohidratos alrededor de 50 a 55%. Debe
regularse el ejercicio. En la tabla 1, se esbozan los diferentes niveles
de aplicación de insulina. Los regímenes con insulina convencionales
(niveles mínimos o intermedios) requieren menos monitoreo de la
glicemia, la dieta y el ejercicio.

Tabla
NIVELES DE APLICACION DE INSULINA
1.
Nivel de Autocontrol de Dosis de
Dieta Ejercicio Riesgo
la glicemia insulina/día
1ó2 (NPH o lenta +
Mínimo 1-2 / día regular) El paciente no Véase Véase
modifica la dosis de dieta ejercicio
insulina
2(NPH o lenta
Intermedio 1-3 día + Regular)
4-7/ día (Antes de
comidas; y al >3 inyecciones (NPH o hipoglicemia
Intensivo acostarse. lenta, ultra lenta y complica-
Ocasionalmente Regular ó bomba de c i o n e s
a las 3 am y infusión continua de propias de la
pospradiales insulina bomba .
según necesidad.

En Colombia, no se consiguen otras insulinas semilentas distintas al NPH, ni se consiguen insulinas

lentas o ultralentas.

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 Convenio ISS - ASCOFAME

2.1.5. Farmacología de la insulina

Aunque la insulina tradicionalmente se ha clasificado de acuerdo a
su acción, existen muchos factores que alteran la absorción de las
diferentes insulinas, haciendo imprevisible su acción en un mismo
paciente hasta en un 50% de día a día (36, 61, 62, 66).

Entre los factores que alteran la absorción de la hormona están: el

tipo de insulina, la adición de aditivos (sangre), el sitio donde se
aplica la inyección: se absorbe mejor en el abdomen que en los
brazos, el ejercicio en las piernas activa su absorción; también su
absorción varía con la profundidad de aplicación, se absorbe más
rápidamente en el músculo que en la grasa; se absorbe mejor cuando
se ejercita la zona donde se administra o se masajea o no está fría.
Los factores que modifican la absorción de la insulina regular son
menos pronunciados con la insulina Lis-Pro.
En la tabla 2, se esbozan las preparaciones de insulina existentes en
Estados Unidos, su acción y duración; entre nosotros únicamente se
consiguen la NPH y la regular, tanto las de origen animal como las
humanas. La insulina humana es la más utilizada en el mundo, porque
produce menos aticuerpos antiinsulina, menos reacciones alérgicas
y su precio ha descendido, hoy en día es la insulina de elección.

Tabla 2.
DIFERENTES PREPARACIONES DE INSULINA, ACCION Y DURACION

INSULINA COMIENZO HORAS PICO DURACION

(HORAS) (HORAS)

Animal
Regular 0,5-2,0 3-4 6-8
NPH 4-6 8-14 20-24
Lenta 4-6 8-14 20-24
Ultralenta 8-14 Mínimo 24-36

Humana
Regular 0,5-1,0 2-3 4-6
NPH 2-4 4-10 14-18
Lenta 4-12 4-12 16-20
Ultralenta 6-10 12-16 20-30

Análogos de Más rápido Más rápido y más alto Aprox. 3

insulina Humana que con la regular
Lis-Pro

Las insulinas de acción rápida son la regular y la Lis-Pro

Las insulinas NPH y lentas son de acción intermedia
La ultralenta es de acción prolongada

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Diabetes Tipo I

2.1.6. Terapia intensiva

Tal como se mencionó con anterioridad, después de los resultados del
estudio DCCT, no queda si no obtener un control estricto de la glicemia
y de la HbA1c (Recomendación Grado A), si se desean evitar o retardar
las complicaciones microangiopáticas de la diabetes tipo 1, pero
desafortunadamente en los diabéticos comunes y corrientes no
inteligentes, no suficientemente motivados, es muy díficil obtener tal
control.

En la tabla 3, se detallan los elementos de la terapia intensiva con

insulina.
Tabla 3.
ELEMENTOS DE LA TERAPIA INTENSIVA CON INSULINA

Multidosis de insulina.

Balance cuidadoso de la ingestión de alimentos, del ejercicio y de la dosis de insulina.

Automonitoreo de la glicemia.

Los pacientes deben ajustar los requerimientos alimenticios, la dosis de insulina de acuerdo a
protocolos estrictos.

Educación del paciente, contactos frecuentes entre el paciente y los médicos tratantes.

Apoyo psicológico.

Mediciones regulares de la hemoglobina glucosilada.

La terapia intensiva no es apropiada desde un principio para todos

los diabéticos tipo 1 diagnosticados. Algunos pacientes necesitan
adaptarse a su nueva enfermedad y asimilar la información existente
sobre la entidad antes de someterse a un control estricto de la
glucemia. El control estricto esta contraindicado en pacientes que
no detecten la reacción de alarma de la hipoglucemia, presenten
angor pectoris u otras complicaciones. Para algunos pacientes vivir
en hipoglucemia es inaceptable. El costo beneficio de la terapia
intensiva con insulina puede ser menos aceptable en niños por debajo
de 13 años, porque la hipoglucemia puede traer efectos adversos
sobre el desarrollo del cerebro, pero debe tenerse en cuenta que la
hiperglucemia hace a los niños menos competitivos socialmente.

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 Convenio ISS - ASCOFAME

2.1.7. Autocontrol de la glucemia

El autocontrol hace parte integral del control de la diabetes mellitus.
Como la terapia con insulina lleva en sí el peligro de la hipoglucemia
y la glucosuria no es capaz de diferenciar los niveles de glicemia
normales de las hiperglucemias leves, ni de diferenciar los varios
grados de hipoglucemia, el autocontrol de la glucemia es el método
más utilizado en el monitoreo de la diabetes tipo 1. En los estudios
que se han realizado se ha demostrado que el autocontrol de la
glucemia es un método eficaz para detectar preventivamente la
hipoglucemia, aún antes de que el diabético presente síntomas; y
que su realización es molesta para el paciente, pero es inocua. El
autocontrol de la glucemia es conveniente realizarlo con los diferentes
niveles de administración de insulina, pero es imperativo con la terapia
intensiva con esta hormona porque gracias a mediciones frecuentes
de la glucemia es posible ajustar la dosis de la insulina una o varias
veces al día, de acuerdo a las necesidades, pudiendo evitar así la
hipoglucemia.

El autocontrol de la glucemia puede realizarse con cintillas

impregnadas de glucoxidasa, que en presencia de diferentes
concentraciones de glucosa circulante producen varias gamas de
colores que pueden ser interpretadas visualmente, comparando los
tonos de colores que trae la etiqueta del frasco de tiras reactivas con
los obtenidos en la cinta investigada. Esta reacción también puede
ser leída por medio de aparatos electrónicos denominados
glucómetros. Parece más ventajoso utilizar los aparatos electrónicos
que la lectura visual; pero sin embargo, algunos diabéticos son
capaces de utilizar la interpretación visual de manera tan efectiva
como con los glucómetros.

La frecuencia con la cual el diabético se debe hacer el control de la

glicemia varía según la cantidad de insulina que se vaya a utilizar.
Con el tratamiento intensivo con insulina, se deben determinar cuatro
o más glicemias por día (tabla1).

2.1.8. Esquemas de insulina en la terapia intensiva

Como esquemas para la administración intensiva de insulina los más
socorridos son : (31, 61, 62, 66, 67, 68) (Recomendación Grado C).

1) Una mezcla de insulina regular y NPH o lenta antes del

desayuno, una dosis de regular antes de la comida y una
segunda dosis de NPH o lenta antes de la comida ligera a las
10 de la noche.

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Diabetes Tipo I

2) La administración de insulina regular antes del desayuno,

almuerzo y comida y NPH o lenta antes de la comida ligera a
las 10 de la noche.

3) Utilización de la bomba de infusión continua de insulina

subcutánea (ICIS). Se viene experimentando la bomba de
infusión de insulina intraperitoneal.

No se ha demostrado con trabajos controlados, aleatorios o no

aleatorios a largo plazo, o con metanálisis que uno de los diferentes
esquemas de terapia intensiva con múltiples dosis de insulina sea
más efectivo en el control de la diabetes que los otros (36, 63, 66, 67).

Antes se utilizó la mezcla de NPH y regular antes de la comida, pero

muy frecuentemente se observaba hipoglucemia a las 3 a.m. del día
siguiente de la aplicación, porque a esa hora aún estaba actuando la
NPH. Con la administración de la insulina regular antes de la comida
y de la NPH antes de la comida ligera a las 10 de la noche,
disminuyeron significativamente las hipoglucemias al amanecer.
Nuevos estudios con Lis-Pro han demostrado una disminución en el
número de eventos hipoglucémicos.

En Estados Unidos se utilizaba con frecuencia la mezcla de insulina

ultralenta e insulina regular, en dosis iguales a mañana y tarde. Estos
esquemas habían caído en desuso, en Estados Unidos porque la
ultralenta es más antigénica que la NPH y además su absorción es
imprevisible. Entre nosotros no se ha utilizado. Pero desde que en
este país se comenzó a utilizar la asociación de la insulina Lis-Pro y la
ultralenta humana, el empleo de esta última insulina ha aumentado
significativamente en diferentes situaciones. La insulina humana tiene
una antigenicidad muy baja.

2.1.9. Dosis iniciales de insulina

Se ha preconizado que la dosis inicial de insulina diaria para los
diabéticos dependientes de insulina debe oscilar entre 0,5 a 1U/kg
(61, 66, 67, 68) (Recomendación Grado C), en todos los regímenes,

excepto en los pacientes en el período de luna de miel o en remisión,

estados en los cuales se requiere menos insulina (tabla 4). Sin
embargo, no existen trabajos controlados, prospectivos, extensos,
que demuestren cuáles son las dosis iniciales de insulina más
adecuadas. En niños prepubeales la dosis puede ser aún más baja,
0,2 - 0,3 U/kg/día.

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 Convenio ISS - ASCOFAME

Tabla 4.
DOSIS DE INSULINA UTILIZADAS PARA TERAPIA

ESTADO DOSIS

Niños prepuberantes 0,2 - 0,3 U/kg/día

Nuevos casos diagnosticados de diabetes tipo 1 0,5 U/Kg/día
Durante la “luna de miel”. 0,1-0,3 U/Kg peso/día
Embarazo (las primeras 4 semanas). 0,6 U/kg/día
Embarazo, último trimestre. 0,7 a 1U/kg/día
Diabetes tipo 1 previamente tratada con. 0,7U/kg/día Dosis iguales

Se ha observado clínicamente que los individuos tratados con

múltiples dosis o con la insulina humana, generalmente no necesitan
más de 0,5 a 0,6 U/kg/día (o un total de una dosis diaria, igual al
peso en libras dividido por 4), (66) (Recomendación Grado C). Los
pacientes tratados con bomba de infusión de insulina pueden necesitar
menos dosis por día.

Se ha considerado que la dosis basal de insulina por día debe constituir

el 40 al 50% del total de la dosis de insulina diaria, dosis que puede
variar entre 0,4 a 1,6U de insulina por hora (66) . Como en las horas
de la noche se puede presentar el fenómeno del amanecer,
caracterizado por cierto relativo grado de resistencia a la insulina,
los requerimientos de insulina basal de la mañana pueden aumentar.
Las condiciones de estrés emocional o por enfermedad, la elevación
de la hormona del crecimiento en la adolescencia, la resistencia a la
insulina observada en el segundo o tercer trimestre del embarazo,
pueden aumentar los requerimientos de insulina.

En ciertos estados, en cambio, el ejercicio en el diabético con glicemias

cercanas a lo normal, debe obligar al médico a disminuir la dosis de
insulina previa al ejercicio, para evitar la hipoglicemia. La insuficiencia
renal puede bajar la depuración de la insulina, por lo cual se deben
disminuir las dosis de esta hormona. Es importante considerar que
parte de la insulina regular dada en múltiples dosis de insulina antes
de las comidas cubre las necesidades de esta hormona hasta la
próxima comida. Si los diabéticos están siendo tratados intensamente
con insulina, aunque no coman normalmente, se les debe administrar
insulina en dosis más pequeñas, o se debe administrar NPH a
intervalos mayores.

1 5
Diabetes Tipo I

La sensibilidad del individuo a la insulina es la que indica la dosis de

insulina que puede necesitar para mantener la glucemia dentro de
los límites deseados (61, 65) . Una unidad de insulina regular puede
descender la glucemia en 100 mg/dL en un paciente sensible a esta
hormona, pero únicamente en 25 mg/dL en otros con cierto grado
de resistencia (tabla 5). Se ha considerado que la respuesta es de
un descenso entre 40 y 50 mg/dL por cada unidad de insulina regular.
Mientras más elevada está la glucemia, más insulina va a necesitar
el paciente para que descienda a niveles deseados.
Tabla 5
EFECTOS METABOLICOS DE 1U DE INSULINA REGULAR

DESCENSO EN
NUTRIENTE MGS/PLASMA, SEGUN PODER DE METABOLIZAR
LA SENSIBILIDAD
DEL DIABÉTICO

Glucosa 100 mg/dL promedio 40 a 10 g rango 4 a 20 g

50 mg/dL, en resistentes (según sensibilidad a
25 mg/dL insulina)

Mezcla de grasas y
proteínas Aprox. 200 g

Los requerimientos de insulina con las comidas se determinan de

acuerdo a la ingestión de carbohidratos. Una unidad de insulina
regular metaboliza 10 g de carbohidratos con un rango entre 4 y 20
g, dependiendo de la sensibilidad a la insulina de cada individuo
(tabla 5). Es probable que por cada 200 Kcal de mezcla de grasas
y proteínas se necesite una unidad de insulina regular.

De los tres esquemas mencionados con anterioridad para la

administración intensiva de insulina, tal vez el más utilizado es el
que emplea insulina NPH más insulina regular, mezcladas antes de la
administración, media hora antes del desayuno, más insulina regular
antes de la comida y NPH antes de la comida ligera a las 10 de la
noche.

Una vez que se ha calculado la dosis diaria de insulina, según los

requerimientos del diabético dependiente de insulina de 0,25 a 1U/
kg/día, se distribuye la dosis así : las dos terceras partes del total
de insulina diaria deben administrarse media hora antes del
desayuno y de esta fracción, aproximadamente las dos terceras
partes deben ser semilenta o NPH y el resto insulina regular. La
otra tercera parte se administra en la tarde, la mitad como insulina

1 6
 Convenio ISS - ASCOFAME

NPH y el resto como insulina regular. Se debe practicar el autocontrol,

mínimo cuatro veces al día, antes de cada comida y al acostarse.
Ocasionalmente, debe chequearse la glucemia a las 3 a.m. De acuerdo
a las glucemias se ajusta la dosis de insulina, según las necesidades
para mantener una glucemia dentro de los criterios de ADA (tabla 6)
o del estudio DCCT. Se prefiere ajustar primero la NPH antes de la
comida ligera a las 10 de la noche. hasta obtener euglucemia en la
mañana, aumentado una a dos U de una vez, cada dos o tres días.
Posteriormente se aumenta la insulina NPH de la mañana en la misma
forma que en la anterior, hasta obtener glucemias entre 70 y 120 mg/
dL antes de la comida. Si la glicemia está elevada antes del almuerzo
se debe ajustar la insulina regular de la mañana, por cada 50 mg de
glucemia por encima de los niveles apetecidos, se deben administrar
de una a dos U diarias de insulina cristalina cada dos o tres días. Si
existe hiperglucemia antes de la merienda, se debe incrementar en la
misma forma la insulina cristalina antes de la comida. No es conveniente
ajustar las varias dosis de insulina de una vez, sino una vez al día, a
menos que la glucemia esté persistentemente por encima de 200 mg/dL
en todas las muestras, caso en el cual se pueden hacer varios ajustes a
la vez.

Tabla 6.
INDICES BIOQUIMICOS PARA EL CONTROL DE LA DIABETES

INDICE NORMAL ACEPTABLE REGULAR MALO

BIOQUIMICO

Glucemia <110 mg/dL <126 mg/dL <200 mg >200 mg

Preprandial (<6,1 mmol/L) (<7,0 mmol/dL) (<11,1 mmol/L) (11,1 mmol/L)

Glucemia <140mg/dL >200 m/dL <235mg/dL <235mg/L

Postprandial (2h) (<7,8 mmol/L) (11,1 mmol/L) (<13,0 mmol/L) (>13,0 mmol/L)

Glucemia al <120mg/dL <140mg/dL <160mg/dL >160 mg/dL

Al acostarse (<6,6 mmol/L) (<7,0 mmol/L) (<8,8 mmol/L) (>8,8 mmol/L)

Hemoglobina <6% <8% <10% >10%

Glucosilada

Adaptada de la Asociación Americana de Diabetes, 1994. La Hb A1c aún necesita adecuada

estandarización en Colombia.
Si la HbA1c, continúa elevada por encima de los niveles esperados
con glucemias preprandiales adecuadas, se debe pensar que las
concentraciones de la glucosa postprandial deben continuar altas,

1 7
Diabetes Tipo I

por lo cual el médico tratante debe sugerir el autocontrol de la

glucemia postprandial, a las dos horas después del desayuno, del
almuerzo y la comida y en las horas de la noche, si en este período
la glucemia sigue elevada. Si la glucemia después del desayuno
está elevada, se debe aumentar la insulina regular de la mañana,
una a dos U de insulina diarias por cada 50 mg de glicemia por
encima de los niveles estipulados cada dos o tres días. Se debe
corregir la glucemia postprandial elevada a las dos horas después
del almuerzo, aumentando en igual forma la insulina regular antes
del desayuno hasta conseguir las glucemias preconizadas, o
disminuyendo la ingestión de carbohidratos en el almuerzo. La
corrección de las hiperglucemias postprandiales debe hacerse
paulatinamente, una cada vez, pero si existen hiperglucemias
indeseables en todas las muestras, se puede tratar de corregirlas
simultáneamente.

Algunos expertos no comienzan con el esquema descrito de NPH y

regular dentro del programa intensivo de insulina, sino que prefieren
la inyección de cuatro dosis de insulina regular antes de cada comida
y antes de acostarse, previa ingestión de la comida ligera a las 10 de
la noche.. La dosis de insulina calculada para el día es igual que en
el esquema anterior; se debe administrar del total de insulina regular
diaria, aproximadamente el 35% antes del desayuno, 20% antes
del almuerzo, 30% antes de la comida y 15% antes de la comida
ligera a las 10 de la noche.. Con frecuencia, los expertos que utilizan
el esquema de las cuatro dosis de insulina regular cuando la glicemia
se estabiliza, aconsejan administrar las dos terceras partes de la
dosis total diaria de insulina antes del desayuno y la otra tercera
antes de la comida en una mezcla de NPH y regular en la mañana,
insulina regular antes de la comida y antes de la comida ligera a las
10 de la noche. NPH, como en el esquema anterior.

2.1.10. Tratamiento intensivo con insulina con las

bombas de infusión
Muchos expertos y pacientes prefieren más la bomba de infusión
contínua de insulina subcutánea que las múltiples dosis de insulina.
En la práctica, las múltiples dosis de insulina pueden ser tan
efectivas como la bomba de infusión, pero sin sus inconvenientes.
No existen trabajos prospectivos que indiquen que la bomba de
infusión, continua de insulina subcutánea tenga mejores efectos
en la prevención y retardo de las complicaciones crónicas de la
diabetes que las múltiples dosis de insulina (6, 7, 8, 9, 61, 62). En el
estudio DCCT, al cual ya nos referimos con anterioridad, se

1 8
 Convenio ISS - ASCOFAME

demostró que tanto la bomba de infusión continua como la

administración de múltiples dosis de insulina eran capaces de
mantener una glucemia cercana a lo normal y que ambos métodos
eran igual de efectivos, el uno como el otro para retardar o impedir
la progresión de la microangiopatía diabética. (Nivel de Evidencia I).
En la tabla 7 se comparan las múltiples dosis de insulina y la bomba
de infusión continua con insulina subcutánea, en el tratamiento
intensivo con insulina.
TABLA 7
COMPARACION ENTRE LAS MULTIPLES DOSIS DE INSULINA (MDI)
Y LA BOMBA DE INFUSION CONTINUA DE INSULINA SUBCUTANEA (BICIS)

BICIS MDI

No insulina de depósito. (regular humana o Lis-Pro Insulina de depósito.

Puede ser más eficaz en la obtención de la normoglicemia. Talvez menos eficaz.

Requiere catéter. Requiere múltiples dosis

GRANDES RIESGOS

Ruptura del catéter. Hipoglicemia *

Complicaciones propias del catéter. (3 veces)

Hipoglucemia (3 veces).

Cetoacidosis diabética.

* Con la utilización de la insulina Lis-Pro en la terapia intensiva con insulina se han obtenido menos
eventos hipoglicémicos que con la insulina regular.

En el estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), los factores de riesgo para la
presentación de la hipoglicemia fueron: disminución de la ingestión alimenticia, la ingestión de
alcohol y el aumento de la dosis de insulina por el paciente.

En Colombia se tiene muy poca o ninguna experiencia con la bomba

de infusión continua de insulina por varias razones, su costo, y en
gran parte, por falta de motivación de los médicos tratantes y
pacientes.

Ultimamente, se ha venido investigando en diabéticos

dependientes de insulina la bomba de infusión continua de insulina
implantada en el peritoneo (44, 69) y no en el tejido celular
subcutáneo. Se ha propuesto esta modalidad por el gradiente
fisiológico que se obtiene entre la periferia y la porta. Con este

1 9
Diabetes Tipo I

método se puede obtener un excelente control metabólico de la

diabetes con HbA1c cercanas a lo normal. En estudios prolongados
en diabéticos dependientes de insulina (69), no se ha demostrado
que la administración de insulina intraperitoneal ofrezca ventajas
sobre otros métodos de terapia intensiva con insulinas, excepto por
la presentación menos frecuente de hipoglicemia con la
intraperitoneal. Con esta bomba de infusión continua de insulina
subcutánea cuando se utiliza la insulina Lis-Pro se obtienen mejores
niveles glucémicos y menos eventos hipoglucémicos que con la
regular.

3. DIETA

Este tema básico en el tratamiento de la diabetes, será tratado en la

Guía “Diabetes y Obesidad”.

4. EJERCICIO

No serían candidatos para la terapia intensiva con insulina y el

autocontrol de la glucemia frecuente los pacientes diabéticos con
complicaciones crónicas establecidas, de las cuales no se espera
mejoría; los viejos y algunos niños por los peligros de la hipoglucemia
y los diabéticos en los cuales no se presenta la reacción de alarma
a la hipoglucemia; en los no colaboradores y en los que no deseen
los beneficios de esta terapia.

5. ESTRATEGIAS FUTURAS

A pesar de los adelantos en el tratamiento de la diabetes tipo 1, no

existe evidencia de que la nefropatía pueda ser curada, o que se
pueda detener la progresión hacia la falla renal. Se necesitan grandes
progresos en la comprensión de las causas que producen la
insuficiencia renal en la diabetes y se necesitarán métodos capaces
de detectar la insuficiencia renal, aun en períodos más tempranos
(10, 40, 49, 60, 61) (Nivel de Evidencia II). Se ha sugerido que se deben
investigar más profundamente ciertas áreas: identificación de los
factores que predisponen a la nefropatía diabética, genéticos,
bioquímicos y anormalidades fisiológicas. Detección del estado de
insuficiencia renal en los diabéticos en períodos más tempranos. Se
necesitan más estudios clínicos que evalúen rigurosamente los
beneficios que puedan traer las terapias existentes sobre la progresión
de la enfermedad renal.

2 0
 Convenio ISS - ASCOFAME

Las investigaciones clínicas deben definir si la combinación de

antihipertensivos, el control estricto de la diabetes asociado con las
modificaciones de la dieta o con ciertas drogas farmacológicas, pueden
reducir la pérdida funcional del riñón (10).

Antes del DCCT, no se había demostrado sin lugar a dudas que el

control estricto de la diabetes disminuyera o retardara la aparición
de la retinopatía proliferativa (59, 74), hecho demostrado con el DCCT
(6, 7, 8, 9) (Nivel de Evidencia I). En la retinopatía diabética, como en

la nefropatía, se deben contestar muchos interrogantes sobre los

factores casuales.

Tabla 8.
ESTRATEGIAS PARA EVITAR HIPO O HIPERGLUCEMIAS CON EL EJERCICIO

1. Ingiera alimentos una a tres horas antes del ejercicio.

2. Ingiera suplementos de carbohidratos durante el ejercicio, al menos cada 30 minutos si

el ejercicio es intensivo y prolongado (30 a 40 g en adultos y la mitad en niños cada 30
minutos).

3. Aumente la ingestión alimenticia por 24 horas después del ejercicio, dependiendo de la

intensidad y duración de éste.

4. Aplíquese insulina, al menos una hora antes del ejercicio. Aplíquesela en las zonas que
no se van a ejercitar.

5. Disminuya la dosis de insulina antes del ejercicio (la regular o la NPH cuando una u otra
van a coincidir con el máximo pico de acción).

6. Altere el esquema de insulina, según las necesidades.

7. Monitorice la glicemia antes, durante y después del ejercicio.

8. Demore el ejercicio si la glicemia es 250 mg/dL y existe cetonuria.

9. Aprenda las diferentes respuestas de la glicemia frente a distintos tipos de ejercicio.

2 1
Diabetes Tipo I

Tabla 9.
RIESGOS POTENCIALES DE LOS PROGRAMAS DE EJERCICIOS A LARGO PLAZO

1. Hipoglicemia en pacientes que reciben insulina.

2. Agravamiento de la hiperglicemia.

3. Se pueden presentar infarto, arritmias, incremento de la hipertensión durante el ejercicio,

hipotensión postural post ejercicio y muerte súbita.

4. Puede agravar la enfermedad microvascular, hemorragias retinales o aumentar la

proteinuria.

5. Activar enfermedades degenerativas articulares.

6. Traumas ortopédicos debidos a neuropatía.

Tabla 10.
RECURSOS PARA PACIENTES DIABÉTICOS

ORGANIZACIONES

ADA (Asociación Americana de Diabetes)

Capítulos locales : existen organizaciones similares en otros países.
Proveen consejos, información, material escrito.

JDF (Fundación de Diabéticos Juveniles)

Capítulos locales y en otros países.
Proveen material escrito, información de referencia.

Información Nacional sobre Diabetes

Provee literatura.

Campos Diabéticos

Grupos de Soporte

2 2
 Convenio ISS - ASCOFAME

FIGURA 1

FLUJOGRAMA POSIBLE EN EL TRATAMIENTO CON

INSULINA
DE LOS DIABÉTICOS TIPO 1

DIABÉTICO TIPO 1
Recién Diagnosticado

Se debe iniciar el TII si el Si le paciente no acepta

paciente acepta ó está el TII ó existen
indicado contraindicaciones

Si desea TII y no exixten contraindicaciones

Tratamiento con
TII Abandono del TII
Insulina N2

MDI BICIS

Mantener glucemia promedio en

Mantener glucemia promedio
<200mg/dl (11,1 mmol/dl) ó
en ayunas<150mg/dl (HbcA1c,
HbcA1c, <8%
alrededor de 7,2% o menos)

Abreviaciones

TII Tratamiento intensivo con insulina

N2 Nivel 2 de terapia con insulina (nivel intermedio)
M D I Múltiples dosis de insulina
BICIS Bomba de infusión continua de insulina subcutánea

El DCCT demostró que mientras más temprano en la evolución

de la diabetes mellitus tipo 1, se consiga el control estricto
de la glicemia menos posibilidades existen de la presentación
de la nefropatía y retinopatía progresivas.

2 3
Diabetes Tipo I

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